1

Central Japan Industries Association

Nakayama Kenichi Tomiza Yuuko

İNSAN HATALARINI ÖNCEDEN ÖNLEME YÖNTEMİ

A - K O M I K

Kaizen suru

Kaizen yapmak

Ijoo o mitsukete shochi suruAnormal durumu bulup, müdahale etmek

Oşieru

Öğretmek

MamoraseruUygulatmak

Kimegoto o kimeruBelirlenmesi gerekeni belirlemek

Aimaisa o mitsukeru

Belirsizlikleri bulmak

Derleyen:Taner KUZU

Kalite Müdürü10/05/2010

2

Neden insan hataları artıyor?

1. İşyerinin acemiler grubu haline gelmesi

2. Yönetimin Genchi, Genbutsu, Genjitsu dan

uzaklaşması

3. Sadece sonuca önem verilip, sürecin hafife alınması

anlayışı

4. Profesyonel bilincin zayıflaması

5. Tehlikeliyi öngörme yeteneğinin bodurlaşması

6. Açıkça söylenmese de bilinen şeyleri iletmede

eksiklik

7. Liderlik yeteneğindeki düşüş

Kadrolu personel oranında düşme vs

Kalite güvence sistemi uygulanmadığından oluyor

Başarı tecrübesi olmadığından, yapıp gösteremiyorlar

Başarısızlığa ilişkin know-how ları iletme sistemi ortadan kalkmış

Son zamanlarda kalite hataları, olağanüstü hatalar ve düşük önemde hatalar şeklinde 2 ana grupta oluşuyor.

3

İnsan hatasına sebep olan etkenler

1. İşyeri karışık olduğundan hükme varmak için gereken malzeme aşırı fazla.

2. Resim, Resimli İş talimatı vs yeterli değil, anlaşılması zor

3. Operatörün kabiliyet ve know how unda eksiklikler4. Standart dökümanlarda belirsizlikler, kullanılmazı

zor, görsel değil5. Dökümanlarda kişinin kendi yorumunu yapabileceği

çok sayıda boşluk var.6. Ekipman, jig vs de aşınma, bozulmaya dönme, arıza7. Aniden oluşan sorunlar sebebiyle ritmin bozulması8. Komplike iş, sinir bozucu iş9. İşteki tekdüzelik (monotonluktan) dolayı işi eksik

yapma, canı sıkılma, düşünmenin durması

Operatörün seviyesine uygun değil

Eğitim yapılmadan iş yaptırılıyor.

4

Yapısı itibariyle hata yapmaya müsait

insan tipleriBeyaz tahtaya 30 cm çapında daireyi peşpeşe 10 sefer çizemez.Golfteki backswing den sonra tam vuruşu yapacağı an yüksek sesle çağrıldığında ıskalar.20 kg lık hammaddeyi havada diğer eline alıp kaba dökme işini peşpeşe yaptığında, hatalı iş yapmaya müsaittir.Hiç düşünmeden, özen göstermeden rahatlıkla yapılabilecek bir işte bile, başkası ona baktığında üzerinde bir baskı hisseder ve hareketleri bozulur.30 cm lik kare taşla döşenmiş bir zeminde yürüyebilir ama 10 m yükseklikte aynı ebatta döşenmiş yerde yürüyemez.Monoton bir işi tekrar tekrar yapa yapa bıkar, konsantrasyonu dağılır. Uzun süre düz yolda gitse kaza yapmaya müsaiittir.

5

İnsan hatası oluşturan mekanizmalar

Sebep

Yönetim sistemi, iş talimatı, parametreler, ürün kalitesi ve hatta işyerinin standart durumu belirsiz durumdayken,

operatöre,1. Ezberlettirilip2. Düşündürttürüp3. Hüküm verdirtip4. Özel dikkatini talep

edip5. Baskı yapıp Operatörün kendi duygu,hafıza ve

vereceği hükme aşırı bağlı

kalınıyor.

Süreç (İnsan hatası oluşturan mekanizmalar)

Önlenemeyen alanlar

Bilinç 1. Bakarak öğrenme2. Fazla bilmek3. Artimaj - işletme körlüğü 4. Gereğinden fazla düşünme5. Kurnazlık6. Dikkati başka yerde7. Siniri bozulmak

Bilinç dışı

8. Görme hatası, Duyma hatası, Yanlış anlama

Beden, ruhsal

9. Yorgunluk, Gerginlik , Dalgınlık

Sonuç

Hatalı bellek

Hatalı hüküm

Hatalı hareket

Eksik yapma

Dikkatsizlikten

dolayı nutma

vs gibi insan

hataları

oluşuyor.

Oluşmadan önleme (A-KOMIK)

Anlaşılması kolay, basit istasyonlar oluşturmak

Münferit önlemler

Kişilerin normal halini etkileyen etkenler olması halinde hata daha kolay oluşur.

6

Hataya götüren 9 mekanizma

1 Bakarak öğrenme

Oldukça sığ bir gözle görerek edindiği tecrübeyi baz alarak, kendi işine geldiği gibi davranıyor.

2 Fazla bilmek Karar verme malzemesi ne kadar fazla olursa, o kadar konsantrasyon dağılır ve sonuçta karar verme unutulur, kararsız kalınır veya yanlış karar alınarak davranılır.

3 Artimaj (Afterimage)

Geçmişte olmuş olanları; tekrar tekrar yapmaktan kaynaklanan alışmanın doğurduğu bellek aşırı kuvvetli olduğundan, yeni bilgi girdisi olsa bile eski bilgi onun yerini alıyor.

4 Gereğinden fazla düşünme

Mümkün olduğunca “Bir sonrakini de yapayımda rahat edeyim” şeklinde hissi kuvvetli olduğundan, o an yapmamasında sakınca olmayan işe kadar yapıyor, böylece ön koşullardan uzaklaşıldığında oluşur

Örnek: Sağa sola fazla bakmadan yola atlandığında oluşan kaza

Örnek: Fazla muayene

Yöneticinin, hata oluşturan mekanizmalar oluşmayacak şekilde, bunları işletmeden safdışı etme gayreti içinde olması gerekir.

İşin, her seviyedeki operatörün hatasız bir şekilde yapabileceği halde olup olmadığını, her an aşağıdan başlayarak gözden geçirmek gerekir.→Basitleştirmeye gidilmezse, sonrası çok zor olur.

7

5 Kurnazlık “Ben işimi eksik yapsam da, bunu başkası bilmediği müddetçe sonuçta bana etkisi olmaz.” diye düşünerek kendi işine geldiği gibi davranıyor.

6 Dikkati başka yerde Sonraki işe olan endişesinden, şu anda yapmakta olduğu işi bilinç dışı yapıyor.

7 Siniri bozulmak “Of..Puf, ne can sıkıcı şey” şeklindeki ruh halinden dolayı işe eli varmama•Karmaşıklıktan dolayı•Tehlikeden dolayı•Yapılması zor olmaktan dolayı•Hüküm vermekten dolayı•İş ortamından dolayı

Hataya götüren 9 mekanizma

Hata oluşturan mekanizmaların büyüklerinden. Bu bilginin işletmeden alınması lazım.

Ciddi tedbir alınması gerekir.

8

Hataya götüren 9 mekanizma

8 Görme hatasıDuyma hatası

Yanlış anlama

Göz yanılması(ilüzyon)5 ile 6’yı, 6 ile 8’i, Q, O ve 0 ıHaga san la Hada sanı karıştırmaJapon Havayolları uçaklarının az kalsın havada çarpma ramak olayıJAL 958’i JAL 907 diye anlamaJAL 958’i JAL 957 diye anlamaJAL 908’i JAL 907 diye anlamaJAL 908’i JAL 958 diye anlama

9 YorgunlukGerginlikDalgınlık

Konsantrasyon dağılır.Bir anda yüklü miktarda bilgi gelince, kafanın içi bembeyaz oluyor.Monoton bir tekrar devam ede ede, yılgınlıktan dolayı bilinçsiz harekete başlar.

9

İnsan hatalarının önlemi-1

Münferit önlemler→Oluşmuş olan insan hatasının direk sebebine karşı önlem olarak, belirsizlikleri ortadan kaldırmak

ADIMLAR1. Akla gelen tüm hata mekanizmalarını varsayım olarak

dökmek

2. Hata yapılmış olan durumu bizzat operatörden dinleyerek,

varsayımların çerçevesini daraltmak

3. Hatanın çıktığı vakit, mevcut sistemin durumu bizzat

operatörden dinleyerek, direkt sebep üzerine yoğunlaşmak

4. Belirlenmesi gerekenleri belirlemek

Sebep Sonuç

İnsan hatalarının önüne geçmek için, kendini operatörün yerine koyarak düşünmek gerekir.

10

Sebep

Oluşmadan önleme tedbiri → A-KOMIK 　 döngüsü işletilerek, iş içerisindeki her türlü belirsizlik ortadan kaldırılıp kurala bağlanmalıdır.

İnsan hatalarının önlemi-2

Sonuç*Hataların altında belirsizlikler yatar. Belirsizlikler, ayrıntısına kadar kurala bağlanıp, açığa kavuşturulmalı ve öğretilip uygulatılmalıdır.

A K K

I

O

M

Belirsizlik bulunur

Uygulatılır

Anormal durum tespit, müdahale

edilir.

Öğretilir

Kaizen → Koyulan kural revize edilir.

Belirlenmesi gereken, belirlenir.

Yönetici &Amirlerin uygulatma kabiliyeti düşmüş durumda.

11

【 Belirsizlik 】 örnekleri

Makinenin slide kısmındaki aşınmadan dolayı oluşan gevşeklikRafta A’ya benzer bir parça var, A diye alınıp kullanıldığında aslında B imiş.Sadece ürün resmiyle yetinilip, montaj yönteminin operatörün insiyatifine terkedilmesiMontaj zamanı, o işi yapan operatör ve desteğe gelen operatör arasında %50 farkediyor.Kesici bıçak ve jig değişikliğinden dolayı, istenen ebatı sağlayabilmek için ince ayar gerekiyor.Kaynak sebebiyle montajlı üründe 0,5 mm lik büyüklük oluştuğundan, çekiçle vurularak düzeltiliyor.

*Düşük seviyedeki problemlerin, sebepleri de düşük olur.

*Tuning, duruma göre ayar yapma gibi işleri ortadan kaldırmak gerekir.

12

【 A 】 Belirsizlikleri bulmak

Belirlenmiş olan kurallar en uygun şekilde ise, teorik olarak bu

kurallara uyulmaya devam edilirse %100 iyi ürün üretilmeye

devam eder. Ama % bir kaçlık kalite uygunsuzluğunun çıkması,

üretim parametreleri içerisinde belirsiz bir kısım olup, bunun

insani hatalara sebep olmaktadır diye düşünülebilir.

Hatalı ürün çıkması, bir belirsizlik olduğunu gösterir.

Hatlardaki anormal durumlardan hareketle belirsizlikler bulunmaya çalışılır.

*Standart dökümanın içeriğinde, gerçek amaçtan uzaklaşma olup olmadığına bakılıp, amaç tartışılarak döküman revize edilmelidir.

*Burası çok önemlidir. Belirsizlikleri görebilme kabiliyeti gereklidir.

13

【 K 】 Belirlenmesi gerekenleri belirlemek

3 tane operatöre aynı iş verildiğinde, her seferinde aynıkalitede mal çıkmasını sağlamak için “Yazılı metin”,

“Parametreverisi”, “Alet edevat sağlama” dan istifade edilip, belirlenmesi gerekenler inceden inceye belirlenerek

boşlukkalmaması sağlanır.

Kafanın içindeki talimat yazıya dökülür.Karışık iş düzene sokularak, “Düzenli iş” ve “Düzenli olmayan iş” şeklinde ayrılır.Sadece “Düzenli iş” ler değil, “Düzenli olmayan iş” ler de standartlaştırılır.Mümkün olduğunca standardize edilen konularda ayrıntıya inilerek, kişinin kendi yorumunu yapabileceği alan sıfıra çekilmeye çalışılır.Belirlenmiş olan içerikler, görsel hale getirilerek, “Operatörce anlaşılması kolay, basit istasyon” idealine yaklaşılmaya çalışılır.

*Operatör ritmik bir şekilde çalışabilecek şekilde basitleştirmeye gitmek

gerekir.

14

Neden yazılı birşeyler gereklidir?

Kişinin sahip olduğu incelik bilgisi, his ve tecrübeyi %100 ortaya koymak zordur. Bunu diğer insanlara %100 doğru aktarmak daha da zordur. İnsan hafızasında mutlaka “eksiklik”, “unutma”,”hata” olur. Bilhassa eklenen ayrıntılı kuralların unutulması kolaydır.Dil oldukça belirsiz bir şeydir.Bazı içerik vardır ki, şekil / resim kullanılmadıkça anlaşılması zordur.Sözlü olarak kişiden kişiye aktarıla aktarıla, içerikte eksilmeler, kişilerin kendi havasının içeriğe karışması olur.Tecrübeli adamın yapış tarzında bile “Temel ilke ve prensip” ten uzaklaşıldığı olur.Geçmişte yaşanmış olan başarısızlıklar ve deneme yanılma sonuçlarının sadece kişinin hafızasına yazılması halinde, gerektiğinde o bilginin yerinden çıkartılıp, kullanılması zordur.Her seferinde başa döne döne bilgi (know-how) havuzu oluşturulmaz.

15

【 O 】 Belirlenmiş olanları öğretmek

Yaparak göster(Örnek ol)

Sonucu toparla.

Ona yaptır.(Ona bırak)

Anlat dinlesin.(İkna et)

Operatör tamamen kendine mal edene kadar rehberlik ve eğitim verilir ve ondan sonra hatta geçirilir.

16

Yönetici /Amirin işinin temelinde diyalog vardır

1. Adım: Karşılıklı konuşma imkanı oluşturulur.

(Prepare)

2. Adım: Can kulağıyla dinlenir. (Assimilate)

3. Adım: Duygularına hitap edilir. (Sympathy)

4 . Adım :Düşünceyi benimsemesi sağlanır.

(Presentation)

5 . Adım: Karşı tarafın anlayıp anlamadığı teyid edilir.

(Ask)

6 . Adım: Teşekkür edilerek, gayretlendirilir. (Support)

*Karşılıklı konuşmanın ruhu ticaretle aynıdır.

*Yönetici &Amirin diyalog kabiliyeti edinmesi gerekir.

Emrederek değil konuşarak→İkna

17

【 M 】 Belirlenmiş olanlara uydurtmak

İnsanın doğasında, koyulmuş olan kurallara uymama içgüdüsü vardır. Uygulatmanın püf noktası, kurala uymayan kişinin, uymadığının başkalarınca görülebilmesini sağlayacak sistem ve cihaz koymaktır. (Yani başkalarının gözünü kullanarak adamı kısıtlamaktır)

Belirlenmiş olan kuralı görselleştirmek

Amirin standarda uygunluğu kontrol etmesi

Cihazlaştırarak sınırlamak

18

【 I 】 Anormalliği bulup müdahale etmek

Belirlenmiş olan içerikte, bir boşluk olup da oraya

kişinin kendi yorumu girdiğinde, insan hatası

oluşmaya müsaittir.

Herhangi bir sebepten dolayı, belirlenmiş olan içeriğe

uyulmadığında, insan hatası oluşmaya müsaittir.

Parametreleri belirlenmiş ekipman, jig vs nin “Kaliteyi

etkilen kısımlar” ında aşınma, yıpranma olduğunda,

insan hatası oluşmaya müsaittir (Parametrenin zamanla

değişimi)

*”Anormal durum” un tanımı: Üretim parametresi veya üründe (Kalite hatasına varmamış) herzamankinden farklı bir durum olması

Parametrede anormallik

Üründe anormallik

Kalite hatası

19

Anormal durum tespit hissi geliştirme yöntemleri

1. Anormal durum örnekleri kitabı oluşturma, çalışma toplantılarıŞirketimizde yaşadığımız anormal durum kitabı + Anlayış derecesi sınavı

2. Anormal durum tespit tecrübelerinden öğrenmeAnormal durum raporu oluşturtup, sunum yaptırma

3. Sabah kontrolleri Haftada bir Q,C,D,S den birini konu olarak belirleyip, işletmede tur atarak kontrol etme

4. Anormal durum sunum toplantısıAnormal durum tespit güçlendirme ayı vs yoluyla, çok miktarda anormal durum ortaya koydurtmak

5. 5 dakikalık “Anormal durum müdahale örneği sunumu”Amir sınıfı (TL,STL vs) ye Mesai başlangıcındaki toplanmalarda 5 dak.+ 1 dak olmak üzere “Yapılmış gerçek anormal durum müdahale örneği” rapor ettirme

*Tüm katılanların el kaldıracağı, anormal durum tespit hissi eğitimleri ara sıra yapılsa iyi olur.

20

【 K 】 Kaizen yapmak

Anormal durum oluştuğunda, Yönetici & Amir başta

olmak üzere mümkün olduğunca çabuk şekilde

müdahalde bulunulup, durmuş olan hattın devreye

alınması gerekir.

Fakat, anormal durumlar içerisinde, gerçek sebebi

bulup, önlem almanın zaman tutacağı durumlar da

vardır. Bu yüzden “Geçici tedbir” ve “Tekrarını

Önleyici tedbir” şeklinde ayrı düşünmek gereklidir.

*Herkesin uyabileceği şekilde kaizen yapmak gerekir.

21

【 K 】 Kaizen yapmak

Müdahale ve Kaizen ile alakalı düşünce tarzı

Müdahale

Bıçak parmağı kesti.

Parmakla mendille sıkıca bastırılır.

Yaralı kısımdan akan kan bez kullanılarak durdurulur.

Yaralı hastaneye götürülür.

Kaizen

Doktor yaraya bakarak diker.

Doktor yaraya merhem yazar.

İyileşene kadarki süreçte durumu kontrol eder.

22

“Sıfır insan hatası” sağlamak için ideal durum

Her bir operatörün

hatırlamadan,

düşünmeden,

karar vermeden,

refleksle,

ritmik bir şekilde iş yapabildiği için

gönül rahatlığıyla

iyi ürün üretmeye devam etmesini sağlayan hatlar

oluşturulmalıdır.

23

Şirketler, insani hataları oluşturan sebepleri önlesin diye Yönetici ve Amirler istihdam eder

1. İnsani hataların oluşması, Yönetici & Amirlerin

sorumluluğudur

2. Yönetici & Amirler, dikkatini operatörlerin elinin ucuna,

ayak ucuna yönelterek problemleri bulur.

3. Belirsizlikleri bulur, kurala bağlar ve operatöre verir.

4. A-KOMIK ‘i doğru uygulayıp, belirlenmesi gerekenleri

mümkün olduğunca ayrıntıya inerek belirler.

5. 【 Ben yapmazsam kim yapar ki?】 şeklinde güçlü bir

misyon duygusuna sahip bir şekilde işyerini iyileştirirler

*İşletmeye gidip, A-KOMIK uygulanıp, ayrıntılı olarak kaizenler yapılırsa kalite büyük oranda iyileştir.