48
EDITORIAL BOARD Editor-in-chief Prof. Tzvetan Markov, DSc Co-editor-in-chief Acad. Prof. Pravoslava Guguchkova- Ianchuleva, DSc Еditor in charge Ass.Prof. Borislav Dabov, MD, PhD Еditorial manager Christina Vidinova, MD, PhD Administrative secretary Lubomir Denchev, MD Review and computer design editor Rumen Cvetanov Treasurer Irenna Demircheva, MD EDITORIAL COUNCIL Ass. prof. Lachezar Voinov, MD, PhD - Sofia Prof. Marieta Konareva, MD, PhD - Plovdiv Prof. Chavdar Balabanov, MD, PhD - Pleven Prof. Iva Petkova, MD, PhD -Sofia Ass. Prof. Zornica Zlatarova, MD, PhD - Varna Ass. Prof. Georgi Yordanov, MD, PhD - Stara Zagora ISSN 1311 - 0624 БЪЛГАРСКИ ОФТАЛМОЛОГИЧЕН ПРЕГЛЕД BULGARIAN REVIEW OF OPHTHALMOLOGY ГОД. LVIV СОФИЯ 2015 БРОЙ 1 Издание на БЪЛГАРСКО ДРУЖЕСТВО ПО ОФТАЛМОЛОГИЯ Prof. Pravoslava Guguchkova-Ianchuleva DSc GSM: 0888 72 64 08 E-mail: [email protected] РЕДАКЦИОНЕН БОРД Главен редактор Проф. д-р Цветан Марков, д.м.н. Заместник главен редактор Акад. Проф. д-р Православа Гугучкова- Янчулева, д.м.н. Отговорен редактор Доц. д-р Борислав Дъбов, д.м. Отговорен секретар Д-р Христина Видинова, д.м. Административен секретар Д-р Любомир Денчев Литературен редактор и уеб дизайн Румен Цветанов Касиер Д-р Иренна Демирчева РЕДАКЦИОНЕН СЪВЕТ Доц. Лъчезар Войнов, д.м. Проф. Мариета Конарева, д.м. Проф. Чавдар Балабанов, д.м. Проф. Ива Петкова, д.м. Доц. Зорница Златарова, д.м. Д-р Георги Йорданов, д.м. За контакти: Проф. Цветан Марков, д.м.н. Prof. Tzvetan Markov DSc GSM: 0894 36 98 07 E-mail: [email protected] Проф. Православа Гугучкова-Янчулева, д.м.н. Печат:

Spisanie 1-2015-final

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Spisanie 1-2015-final

- 1 -

EDITORIAL BOARD

Editor-in-chiefProf. Tzvetan Markov, DSc

Co-editor-in-chiefAcad. Prof. Pravoslava Guguchkova-Ianchuleva, DSc

Еditor in chargeAss.Prof. Borislav Dabov, MD, PhDЕditorial managerChristina Vidinova, MD, PhDAdministrative secretaryLubomir Denchev, MD

Review and computer design editorRumen CvetanovTreasurerIrenna Demircheva, MD

EDITORIAL COUNCILAss. prof. Lachezar Voinov, MD, PhD - SofiaProf. Marieta Konareva, MD, PhD - PlovdivProf. Chavdar Balabanov, MD, PhD - PlevenProf. Iva Petkova, MD, PhD -SofiaAss. Prof. Zornica Zlatarova, MD, PhD - VarnaAss. Prof. Georgi Yordanov, MD, PhD - Stara Zagora

ISSN 1311 - 0624

БЪЛГАРСКИ ОФТАЛМОЛОГИЧЕН ПРЕГЛЕДBULGARIAN REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

ГОД. LVIV СОФИЯ 2015 БРОЙ 1

Издание на БЪЛГАРСКО ДРУЖЕСТВО ПО ОФТАЛМОЛОГИЯ

Prof. Pravoslava Guguchkova-Ianchuleva DScGSM: 0888 72 64 08

E-mail: [email protected]

РЕДАКЦИОНЕН БОРД

Главен редакторПроф. д-р Цветан Марков, д.м.н.

Заместник главен редакторАкад. Проф. д-р Православа Гугучкова-

Янчулева, д.м.н.

Отговорен редакторДоц. д-р Борислав Дъбов, д.м.

Отговорен секретар Д-р Христина Видинова, д.м.Административен секретар

Д-р Любомир Денчев

Литературен редактор и уеб дизайн Румен Цветанов

Касиер Д-р Иренна Демирчева

РЕДАКЦИОНЕН СЪВЕТ Доц. Лъчезар Войнов, д.м.

Проф. Мариета Конарева, д.м. Проф. Чавдар Балабанов, д.м.

Проф. Ива Петкова, д.м.Доц. Зорница Златарова, д.м.

Д-р Георги Йорданов, д.м.

За контакти:Проф. Цветан Марков, д.м.н.

Prof. Tzvetan Markov DScGSM: 0894 36 98 07

E-mail: [email protected]

Проф. Православа Гугучкова-Янчулева, д.м.н.

Печат:

Page 2: Spisanie 1-2015-final

- 2 -

Клинична офталмология - ДиагностикаКРАЙНИ КРЪВОНОСНИ КАПИЛЯРИ В ОКОТОМаждракова И.

Лекарствена терапия ЛЕЩИ ЗА ЕДНОКРАТНА УПОТРЕБА ОТ ХИПЕР ГЕЛ – ВЪЗМОЖНОСТИ, СУБЕКТИВНА ОЦЕНКА И КЛИНИЧНИ ХАРАКТЕРИСТИКИГрупчева Хр., Симова Ж., Бояджиев Д., Манолова Я.,

Клинична офталмология - Оперативно лечениеФЕМТОСЕКУНДНА ЛАЗЕРАСИСТИРАНА КАТАРАКТАЛНА ХИРУРГИЯ - СЪЩНОСТ И ПРИНЦИПИТопов А., Косталевска В., Стоянова С.

КОМБИНАЦИЯ ОТ ОПЕРАТИВНИ ТЕХНИКИПРИ ПРОЛИФЕРАТИВНА ДИАБЕТНА РЕТИНОПАТИЯДъбов Б.

ОфталмогенетикаДИСТРОФИЯ НА КОНУСЧЕТАТА И ПРЪЧИЦИТЕ/CONE – ROD ДИСТРОФИЯ/Облашка М., Илиева E., Мургова С. , Георгиев Р.

Литературен обзорПРОФЕСИОНАЛНИТЕ ВРЕДНОСТИ КАТО РИСКОВ ФАКТОР ЗА МЕЛАНОМ НА УВЕЯТАТрифонова К. З., Джелебов Д., Славейков К., Трифонова К. Й., Пракова Г.

В помощ на специализиращия офталмологПРОЛИФЕРАТИВНИТЕ ПРОЦЕСИ В ОЧНОТО ДЪНО - PVR, PDR И ТРАВМАТИЧНА PVRВидинова Х.

ТЕСТ – ПРОЛИФЕРАТИВНИ ПРОЦЕСИ В ОЧНОТО ДЪНО

Академично развитие

Конференции, Симпозиуми, КонгресиXIII СИМПОЗИУМ НА НАЦИОНАЛНАТА ГЛАУКОМНА АСОЦИАЦИЯ - Покана

Обяви - Предлагам-Търся

CONTENTSСЪДЪРЖАНИЕ

Clinical Ophthalmology - DiagnosticsENDING BLOOD CAPILLARIES IN THE EYE

Majdrakova I.

Medical TherapyONE DAY, DISPOSABLE HYDROGEL CONTACT LENSES -

OPPORTUNITIES, EVALUATION, CLINICAL CHARACTERISTICS

Grupcheva H., Simova J., Boyadjiev D., Manolova Y.

Clinical Ophthalmology - Surgery treatmentFEMTOSECOND LASERASSISTED CATARACT SURGERY-

POINT AND PRINCIPLESTopov A., Kostalevska V., Stoyanova S.

COMBINATION OF OPERATION TECHNIQUES IN DIABETIC RETINOPATHY

Dabov B.

OphthalmgeneticsCONE - ROD DYSTROPHY

Oblashka M., Ilieva E., Murgova S., Georgiev R.

SurveyOCCUPATIONAL HAZARDS AS A RISK FACTOR

FOR UVEAL MELANOMATrifonova K., Djelebov D., Slaveikov K., Trifonova K.Y.,

Prakova G.

Helping the Resident Ophthalmologist PROLIFERATIVE PROCESSES IN THE FUNDUS - PVR, PDR

AND A TRAUMATIC PVRVidinova H.

Academic development

Conferences, Symposia, CongressesXIII SYMPOSIUM OF THE NATIONAL GLAUCOMA

ASSOCIATION - Invitation

3

8

16

22

33

37

42

44

47

25

40

Page 3: Spisanie 1-2015-final

- 3 -

Клинична офталмология - Диагностика Clinical Ophthalmology - DiagnosticsБългарски офталмологичен преглед брой 1, 2015 (3-7) Bulgarian review of ophthalmology

КРАЙНИ КРЪВОНОСНИ КАПИЛЯРИ В ОКОТОМаждракова И.

Ending blood capillaries in the eyeMajdrakova I.

Резюме

При оглед на видеозаписи на лимфографии на конюнктивата се видя, че използуваното багрило Па-тентблау-В освен в лимфните съдове попада и в кръвоносните съдове на конюнктивата. Освен другите находки се установи, че при кръвоносните капиляри, които стигат до лимба, стените на върха на примката им имат повишен пермеабилитет и пропускат бързо и интензивно багрилото.Подобно явление е наблюда-вано при близо разположени възпалителни огнища, при новообразувани съдове, при кръвоносни съдове на лимба от носене на контактни лещи.Тук обаче няма нито една от тези причини. Поради постоянното съществуване на този феномен на видеозаписите, се прие, че повишената пропускливост на кръвоносните съдове към върха до лимба е нормално трайно състояние. Дължи се на необходимостта от тези кръвонос-ни капиляри да се осигуряват метаболизма на безсъдовата роговица. Със сигурност подобно е положение-то и в други сходни ситуации – при капилярите, достигащи до ръба на макулата в ретината и др.

Ключови думи – капиляри, лимб, макулна дегенерация, свързана с възрастта.

Abstract

When we observed a videorecords of lymphographies of the conjunctiva, we saw, that the dye Patentblau V droped down simultaneously in the lymphatic and blood vessels. Apart from other findings, we fixed that when the blood capillaries reach the limbus, the walls of the loop had increased permeability and intensivly admit the dye. Analogical phenomenon is observed, when there is a close inflammatory focus or neovascularisation after wearing of contact lenses. But we did`not find the above mentioned condition here.Because we observe this finomen very freguently on the videorecords, we considerd that the increased permeability of the blood vessels at the apex, near the limbus is a normal condition. It is due to the necessity of these blood capillaries to nourish the cornea, because there are no vessels. For sure the situation is similar to other circumstances of the capillaries, that reaches the edge of the macula in retina and etc.

Key words: capillaries, limbus, age related macular degeneration. ВъведениеКръвоносните капиляри на конюнктивата

са изучавани доста подробно /1,3/, но рядко са ползвани багрила при тези наблюдение.Това обяснява „случайната”находка при направени лимфографии на конюнктивата с цел изучава-не на лимфните съдове .

ЦелДа се установи, дали наблюдавания пови-

шен пермеабилитет на върха на кръвоносните капиляри, достигащи лимба се дължи на пато-логични промени или е нормално състояние.

Материал и методика Направени са видеозаписи /видеокамери

„Panasonik” / при лимфографии на конюнк-тивните лимфни съдове на пациенти с раз-лични очни заболявания /катаракта, глаукома и др./. Използувано бе лимфотропното багри-

Page 4: Spisanie 1-2015-final

- 4 -

Клинична офталмология - Диагностика Clinical Ophthalmology - DiagnosticsБългарски офталмологичен преглед Bulgarian review of ophthalmology

ло Патентблау В 2,5% р-р по приетия метод. РезултатиПри многократно оглеждане на видеозапи-

сите на лимфографиите направи впечатление, че използуваното лимфотропно багрило Па-тентблау-В прониква и в кръвоносните съдо-ве.Често започва да дифундира извън стените както на лимфните, така и на кръвоносните съдове с различна скорост и интензивност, което беше отчитано и докладвано в други трудове.Това, което се открои от пъстрата картина на лимфографиите бе, че винаги вър-хът на кръвоносните капиляри, които дости-гат лимба и са в контакт роговицата, е с по-вишен пермеабилитет и багрилото дифундира най-бързо и най-интензивно от върха.Това се наблюдава при всички случаи, при които е за-снет лимба при лимфогрофиите.

Снимка 1./Субконюнктивно депо от па-тентблау-в. Крайните кръвоносни капиляри, отиващи към лимба, са изпълнени с багрило.Най-интензивна е дифузията от върха на ка-пилярите в роговицата.Има arcus senilis/

При флуоресцеинова ангиография на не-осъдове в роговица при зайци при експери-мент също се оказва, че само върхът на рас-тящия неосъд пропуска бързо и интензивно багрилото /2/. Като се съпоставят данните от флуоресцеиновата ангиогрофия на рого-вичните неосъдове с ултраструктурната им характеристика се оказва, че неосъдовете пропускат обилно флуоресцеина там, където ендотелните клетки са още млади и показват недиференцирана пермеабилитетна функция с трансцелуларен пренос на макромолекули от плазмен произход и с непълноценна ба-зална мембрана.Когато се оформи диферен-цирана везикуларна транспортна система и типичните фенестри, затворени с характерна еднослойна мембрана, тогава този съд вече не пропуска флуоресцеина /2/.

От патофизиологията се знае, че ако кръ-

воносен съд минава близо до възпалително огнище, то най-близо разположената част от стената на съда повишава пермеабилитета си под влияние на растежни фактори, дифунди-рали от възпалената тъкан и от тази част на кръвоносния съд започват да проникват в интерстициалното пространство течности, левкоцити и др.съставки на кръвта/1/. Често там започва да нараства неосъд в посока на възпалението.Но това повишаване на пер-меабилитета на съдова стена е временно и с овладяване на възпалението неосъдът може да изчезне /апоптоза/, а пермеабилитетът се нормализира.

При носене на контактни лещи конюнк-тивните съдове на лимба често започват да нарастват към роговицата и естествено от върховете на тези неосъдове багрилата също дифундират бързо и интензивно.Но при сва-ляне на контактните лещи тези неосъдове търпят обратно развитие, ако са млади.

Явно е, че и в двата случая, на повишен пермеабилитет при неосъдове и при възпа-ление, състоянието е временно и е възможно да бъде променено. Не е така при нормалните конюнктивни кръвоносни съдове, които дос-тигат до лимба.Те трябва постоянно да оси-гуряват транспорта на кръвни съставки към безсъдовата роговица и обратно –на отпадни продукти от метаболизма на роговицата към кръвоносното русло .

Поради тази причина върховете на тези ка-пиляри са много пропускливи и то не само спрямо нормалните съставки на кръвта, но и към метални соли, лекарства и др.

ОбсъжданеБезсъдови тъкани в окото са роговица,

леща, стъкловидно тяло, макула, а в целия организъм са още хрущяли, сухожилия, аор-та и епител на кожата. Всички те съдържат някои вещества /кератан-сулфат, дерматан-сулфат, хондроитин 4/6 сулфат, хиалуроно-

Page 5: Spisanie 1-2015-final

- 5 -

Клинична офталмология - Диагностика Clinical Ophthalmology - DiagnosticsБългарски офталмологичен преглед Bulgarian review of ophthalmology

ва киселина и др./, за които се приема, че не допускат навлизането на кръвоносни съдове в съответната тъкан.Все пак метаболизма на тези тъкани се осъществява от достигащите до тях кръвоносни капиляри и за да се улесви преминаването на серумни съставки и клетки от кръвта, логично е стената на капиляра на върха на примката да е свободно пропускли-ва за тях. Това осигурява осъществяването на нормалния метаболизъм на съответната тъ-кан.При предните слоеве на роговицата раз-бира се в този процес участвуват сълзите, при задните слоеве - преднокамерната течност, при вътрешните слоеве на аортата – премина-ващата през нея кръв и т.н., но основното из-хранване на безсъдовите тъкани в организма се осъществява от върховете на достигащите до тях капиляри.

По-голямата пропускливост на върха на кръвоносните капиляри, достигащи до лимба обяснява отлагането на липиди под формата на старческа дъга /arcus senilis/ в роговицата, отлагането на органични медни отложения при пръстена на Кайзер-Флайшер, отлагане на метални соли при халкоза и сидероза, на злато при лечение със златни препарати, на кристали на пикочна киселина при подагра, на амилоид при амилоидоза и на много лекар-ства, които дават кератопатии.

Като се вземе в предвид, че кръвоносните капиляри, разположени в парамакуларната зона също са крайни и трябва да изхранват безсъдовата част на макулата със сигурност имат връх с висок пермеабилитет. Естествено тук има условия да преминават течни състав-ки от серума и да се получава лесно оток, да преминават групи от еритроцити, които имат вид на микрохеморагии, да се отлагат липиди, тежки метали, медикаменти и др.

И когато се прибави фактора възраст, често настъпват типичните за сенилната дегенера-ция на макулата патологични промени.С въз-растта крайните капиляри на тялото започват

да получават недостатъчно кръв, някои от тях от време на време се изпълват с кръв, а по-някога остават празни, някои от тях облите-рират и започват атрофичните процеси на не-дохранените тъкани.И ето че крайниците на възрастните хора са вече студени, функциите им са затруднени и размерите на тялото бавно намаляват.

Същите промени настъпват сигурно при крайните капиляри край макулата.Недоста-тъчният приток на кръв към тези капиляри води до исхемия и недостиг на хранителни съставки.Като компенсаторна реакция от съ-седни капиляри започват да приминават гру-пи от еритроцити, които проявяват таксис към хипоксични тъкани и там отдават кислорода си.Тези еритроцити могат да се върнат обра-тно в кръвоносното русло и тогава наблюда-ваната от офталмолозите микрохеморагия из-чезва. Но исхемията само временно може да бъде преодоляна от тези еритроцити. Персис-тиращата исхемия и недостига на хранителни вещества от своя страна водят до загиване на клетки в слоевете на ретината.А разрушената органична материя е източник на васкулоген-ни растежни фактори. Когато тези фактори дифундират в оточната тъкан и достигнат до запазени капиляри в парамакуларната зона, те стимулират развитието на неосъдове, които да се справят.с хипоксията и изхранването на безсъдовите слоеве на макулата.Тези неосъ-дове никога не могат спонтанно да изчезнат, както става при сваляне на контактни лещи или при прорастване на неосъдове след едно-кратно васкулогенно изгаряне на роговицата при зайци. При експериментът с роговична васкуларизация когато възстановителният процес в роговицата след еднократно изга-ряне е завършен, всички неосъдове изчезват, макар и след дълго време. Може да останат само някои по-едри, застаряли съдове.Но при дегенерация на макулата, свързана с възрас-тта първопричината за настъпилата неовас-

Page 6: Spisanie 1-2015-final

- 6 -

Клинична офталмология - Диагностика Clinical Ophthalmology - DiagnosticsБългарски офталмологичен преглед Bulgarian review of ophthalmology

куларизация персистира /възрастта е налице, дори напредва/.Унищожаване на неосъдо-ве в макулата с лазер или с медикаментозно повлияване също не може да е ефикасно по подобна причина – факторите за появата им продължават да съществуват.Такива съдове могат да изчезнат, само ако цялата безсъдова тъкан на макулата се унищожи. Тогава няма тъкан, която да се нуждае от изхранване и при офталмоскопия офтамологът може да види оголената склера без съдове по нея като при старо хориоидно огнище.

Ако приемем описаните механизми за по-лучаване на някои от промените при макулна-та дегенерация свързана с възрастта, можем да се насочим и към съответно въздействие /лечение/при това тежко напоследък зачестя-ващо заболяване. Още щом се появят оток и микрохеморагии може да се опита лечение с някои средства, стимулиращи кръвотворе-нето, за да се подобри притокът на кръв към крайните капиляри. Така напр. вит В 12 пови-шава броя на кръвните клетки и волумена на кръвоносните съдове, помага при алкохолна енцефалопатия, полиневрит, диабетна невро-патия и др. Може би да помогне при макулна-та дегенерация, свързана с възрастта. Но и да не помогне, в никакъв случей няма на навре-ди т.е. първото правило на медицината ще е спазено – primum non nocerе. А има и съвре-менни препарати като фибробластни актива-тори, които действуват в посока на расраства-не на кръвоносни съдове. И ако възрастните хора прибягват до грейки, ръкавици и др.за да предизвикат затопляне на крайниците си и локална хиперемия, тук в очното дъно тези средства не могат да се ползват. Но може да се надяваме, че специалистите по лазерите могат да конструират лазерен апарат, с който в очното дъно температурата да достига 39-40 градуса, а не да предизвиква коагулация на белтъците.И ако с него се въздействува върху крайните капиляри на парамакуларната зона,

може би ще има ефект, да се получи локална хиперемия.

ЗаключениеСъвременното лечение на болестите трябва

да е насочено в същата посока, в която приро-дата е изградила компенсаторни механизми, а не да се противопоставя на тях.

Сн.1. Депо от Патентблау-В подконюнк-тивно, кръвоносните капиляри, отиващи към лимба са изпълнени с багрило.Най-интензив-на е дифузията на върха на капиляра към ро-говицата.Има аркус сенилис.

***Този труд е резултат от многогодишна

работа на двете авторки, които са майка и дъщеря. Проф. Маждракова е публикувала в годините няколко статии върху наблюдени-ята си на лимфните съдове на конюнктива-та в сп.”Български офталмолоичен преглед” Обсъждана е и една в Klinische Monatsblatter fur Augenheilkunde. Д-р Демерджиева за три години подготви и защити дисертация на тема „Сифилис и системни дерматози- про-мени в конюнктивните лимфни и кръвоносни съдове”-2006. След пенсионирането на проф. Маждракова, заедно с д-р Демерджиева об-общават данните си, прибавят нови случаи, преглеждат многократно видеозаписите за неотчетени още данни. С предстоящата мо-нография те ще направят достояние на пове-

Page 7: Spisanie 1-2015-final

- 7 -

Клинична офталмология - Диагностика Clinical Ophthalmology - DiagnosticsБългарски офталмологичен преглед Bulgarian review of ophthalmology

че колеги интересните си находки при лимф-ните и кръвоносни съдове на конюнктивата.

Книгопис1. Ичев Кирил – Ултраструктурни основи

на капилярния пермеабилитет- Медицина и физкултура, София, 1978

2.Маждракова Искра –Неоваскуларизация на роговицата и кератопротезиране – Ди-сертация- Плевен, Висш Медицински Инсти-тут, 1987

3.Kunitomo Noboru – Microcirculation of Human conjunctiva – 1974, Igaku Tosho Shupan LTD , Tokyo

Page 8: Spisanie 1-2015-final

- 8 -

Лекарствена терапия Medical TherapyБългарски офталмологичен преглед брой 1, 2015 (8-15) Bulgarian review of ophthalmology

ЛЕЩИ ЗА ЕДНОКРАТНА УПОТРЕБА ОТ ХИПЕР ГЕЛ – ВЪЗМОЖНОСТИ, СУБЕКТИВНА ОЦЕНКА И КЛИНИЧНИ ХАРАКТЕРИСТИКИ

Групчева Хр., Симова Ж., Бояджиев Д., Манолова Я., Специализирана Болница по Очни Болести за Активно Лечение - Варна

Катедра Очни болести и зрителни науки –Медицински университет „Проф. д-р П. Стоянов“ – Варна

Специални благодарности на участниците събиращи данни: Д-р Галя Христова – гр. София, Д-р Виолета Петрова - гр. София, Д-р Галина Петрова – гр. София, Д-р Нелидия Танева – гр. София, Д-р Елена Кръстева – гр.

София, Д-р Бойко Ангелов – гр. Пловдив, Д-р Иванка Ципоркова - гр. Пазарджик, Д-р Андрей Бакърджийски – гр. Пловдив , Д-р Георги Дачев – гр.Хасково, Оптика Нова – гр. Варна и на студентите обработващи данните

Младена Раева и Димитър Групчев

One day, disposable hydrogel contact lenses - opportunities, evaluation, clinical characteristics

Grupcheva H., Simova J., Boyadjiev D., Manolova Y.

Резюме

Цел: Целта на настоящото национално, мултицентрично, проспективно проучване е анализ на оцен-ката на пациентите и корелацията и с обективните клинични характеристики на еднократни контактни лещи, изработени от хипергел.

Методи: В проучването са поканени 11 контактологични, индивидуални или групови практики, за проспективно набиране на 10 пациента на специалист. За целта на проучването са разработени 2 форму-ляра с по 2 части, съответстващи на 4-те стъпки на проучването. Формулярите съдържат въпросници за пациентите и карта за отразяване на клиничните наблюдения и въпросници за специалистите. Картите са унифицирани заради мултицентровия характер на проучването, като е създаден и алгоритъм за прецизно извършване на всички стъпки.

Резултати: В проучването са включени 9 специалиста и 2 специализирани практики. Набрани са общо 116 пациента, като 106 досиета са попълнени съобразно изискванията. Средната възраст на изследваните пациенти е 25 години (18-46), като 64% от пациентите са от женски пол, и преобладаваща рефракционна грешка миопия (79%). Общата оценка за непосредствен комфорт и зрение при преминаване или адап-тиране (първични пациенти 70%) на еднократни лещи от хипергел е отлична 5.86 (от максимална 6.00). Само 11 пациента са дали много добра оценка и един добра. Предварителната оценка на лекарите показва подобрение на зрителната острота (без промяна на диоптъра) при 16 очи (14%), което вероятно се дължи на по-доброто овлажняване. При 100 % от изследваните очи е отчетена отлична центрация. Първоначал-ната оценка на лекарите по отношение на напасването, качеството на зрение и комфорт на пациента е отлична за 105 пациента (90.5%). Финалната оценка на лекарите и пациентите е отлична, както по отно-шение на комфорта, така и по отношение на зрението за 108 пациента (93%). Извършени са регресионен и корелационен статистически анализ.

Заключение:Хипергелът е вероятното бъдеще на еднократните контактни лещи поради съчетаването на висока кислородна пропускливост, постоянно водно съдържание и отлична омокряемост. Това пилот-

Page 9: Spisanie 1-2015-final

- 9 -

Лекарствена терапия Medical TherapyБългарски офталмологичен преглед Bulgarian review of ophthalmology

но проучване показа отлични отзиви както от страна на пациентите, така и на контактолозите. Еднократ-ните лещи са най-безопасният и удобен начин за контактна корекция и навлизането им в Българската контактологична практика открива нови възможности за подобряване на качеството на живот, независи-мо от възрастта.

Abstract

Purpose: The purpose of this nationwide, multicentre, prospective study is to perform a trial of one day lenses manufactured from a new material – hypergel, and to analyze the subjective evaluation of patients and specialists, and correlate those with the objective findings.

Methods: Eleven practices were invited in the study with maximum entry per specialist of 10 patients. For unification reasons a special algorithm together with two questionnaires and 2 examination sheets were custom made for the 4 steps of the evaluation process.

Results: The study was based on 11 practices, 9 of which individual. A total of 116 were recruited, 106 of which were with fully finalized paperwork. The mean age was 25 years (18-46), with female predominance 64%. Most of patients had myopia (79%). The mean score for comfort when re-fitted or adapted (new patients 70%) to one day disposable Bio true lenses was excellent 5.86 (maximal mark 6.00). Only 11 patients evaluated comfort as very good, and 1 good. Preliminary evaluation of the doctors highlighted improvement of visual acuity, without changing the dioptric power in 16 eyes (14%), which is probably related to lubrication. Doctors reported excellent centration in all eyes 100 %. Initial score of the specialists was excellent for 105 patients (90.5%). Final score (at 2 weeks visit) was excellent for vision and comfort for 108 patients (93%). Results were analysed using regression and correlation methods.

Conclusions: Hypergel is probably the near future of daily disposable lenses as a results of combination of high oxygen permability, constant water content and excellent lubricity. This pilot study provided excellent feed back from patients and contact lens specialists. Daily disposable lenses are the safest and most convenient modality for contact lens wear and their introduction to Bulgarian contact lens practice, might have a significant impact on improving quality of vision and life, regardless of the age.

Проучването е извършено с безплатни за пациента лещи, предоставени от Ленсоптикал ООД.УводКонтактните лещи са метод на оптична

корекция, която заема между 10-15 % от сег-мента в зависимост от редица етнически, икономически и други условия. По данни на Евроленс рисърч, за последните 8 години в България има тенденция за напасване на лещи с все по-кратък живот (1,2). Ако през 2009 година са превалирали тримесечните, следвани от годишните лещи, за 2012-13 го-дина месечните лещи са над 70% от лещите на избор. (1) Това показва повишаване на кул-турата на потребителите и професионалисти-

те по отношение на предимствата, осигурени от лещите с кратък живот. Друга положител-на тенденция е увеличаване на относителния дял на силикон-хидрогелните лещи, което е в съответствие със световната практика. (1-2) През 2013 година силикон-хидрогелните лещи са 88% от лещите, предписвани на пър-вични пациенти. (3)Трябва да се има предвид, че Евроленз е базирано на практиките на оф-талмолози. (1-3) Изборът на лещите, режимът на носене и грижите за тях би трябвало да са приоритет на офталмолозите със специали-зация в областта на контактната корекция, но

Page 10: Spisanie 1-2015-final

- 10 -

Лекарствена терапия Medical TherapyБългарски офталмологичен преглед Bulgarian review of ophthalmology

реалността в България е много различна. Го-ляма част от хората с рефракционни аномалии са склонни да потърсят рефрактивно решение в оптическите магазини, където с изключение на големите оптически вериги и специализи-раните практики, обичайно липсват дори за-дължителните условия за напасване на лещи като биомикроскоп и кератометър. Още по-тревожна е тенденцията в световен мащаб за поръчка на лещи по електронен път без никаква професионална констултация. Това е допустимо само, ако пациентът вече носи този определен тип лещи и спазва условието за годишни прегледи при специалист. (4)

Въвеждането на еднократните лещи в кли-ничната практика е революционна концепция, позволяваща независимост и отлична хигиена без нужда от грижи. (5) Концепцията за нова леща всеки ден е много привлекателна, но в началото компрометирана от технологични проблеми в осигуряването на повтаряемост при изработката и получаване на еднакви като параметри лещи. Понастоящем тези проблеми са преодолени, благодарение на автоматизи-раните производства с роботизиран контрол, но остава проблемът с относително високата цена. В стандартната практика, еднократни-те лещи се предпочитат за корекция на деца, бременни, алергични пациенти, след услож-нения, тежки нарушения на слъзния филм. (5)

Независимо, че еднократните лещи са с висока цена по отношение на дълги пери-оди – месеци и години, те са идеалният вари-ант за проба на този вид оптична корекция, както и за инцидентно носене. Това разбира се, поражда множество въпроси, свързани с влиянието на тези лещи върху предната очна повърхност. Независимо, че има теоретични доказателства, че тези лещи не намаляват ри-ска от инфекции, те носят много по-малко ри-скове за увреждане на предната очна повърх-ност, ако се носят според предписанията. (6) Остава въпросът кой е най-добрият материал

за този тип лещи. В миналото те бяха изра-ботвани само от хидрогелни материали, но в последните години силикон-хидрогелните контактни лещи имат все по-значимо място в сегмента. (7) Един от основните недостатъци на силикон-хидрогелите е тяхната липофил-ност и склонност да натрупват ендогенни и екзогенни липидни депозити, като това заед-но с по-високия модул (твърдост) е причина за намаления комфорт. Пациентите избрали еднократни лещи са обичайно или с много-високи изисквания, или носят лещите инци-дентно и комфортът е ключово изискване към продукта, който те биха употребявали. (7) Ве-роятно това е движещата сила за технологич-ни търсения на нови материали. Един сравни-телно нов материал е хипергелът на Бауш анд Ломб, който обещава безопасност и комфорт.Ето защо целта на настоящото национално, мултицентрично, проспективно проучване е анализ на оценката на пациентите и корелаци-ята и с обективните клинични характеристи-ки на еднократни контактни лещи изработени от хипергел.

МетодиПроучването е с проспективен, мултицен-

тричен дизайн, с включването на множество специалисти и практики от цялата страна. Задачата е всеки от специалистите да набе-ре максимум 10 пациента, които могат да са както първични, така и вторични (вече носи-ли лещи). Проучването се състои от четири стъпки. С цел унификация на проучването са разработени 2 формуляра с по 2 части, съот-ветстващи на 4-те стъпки. Първата и третата стъпка са субективна оценка на пациента. Вто-рата и четвъртата стъпка е обективна оценка от контактолога. Тези стъпки се извършват по време на 2 визити – начална и оценъчна (след 2 седмици).

Стъпка 1 (визита 1)Идентификация на подходящи пациенти:

Page 11: Spisanie 1-2015-final

- 11 -

Лекарствена терапия Medical TherapyБългарски офталмологичен преглед Bulgarian review of ophthalmology

Възраст над 18 години, по възможност под 45 и без пресбиопия, без очни заболявания, без алергии, без предхождащи усложнения от контактните лещи, зрителна корекция до 0.9 на всяко око и астигматизъм под 0.75.

Стъпка 2 (визита 1)Ако пациентът се съгласи доброволно да

участва в този безплатен тест на одобрени за употреба контактни лещи, получава въпрос-ник с различни опции за попълване ако е пър-вичен пациент или вече е носил контактни лещи.

След поставяне на лещи-те в очите на пациента, се извършва начален преглед и последващ преглед след 30 мин. Преди втората част на прегледа и след като вече има първоначален опит с лещите, пациентът попълва останали-те 3 въпроса от втората част на въпросника, използвайки шестобална система.

Стъпка 3 (визита 2)Пациентите, пропуснали

тази визита, се изключват от проучването. Визитата е след като контактни-те лещи са престояли максимално дълго – на-пример на късна визита след обяд, при лещи поставени сутринта. Преди прегледа пациен-тът попълва втория въпросник.

Стъпка 4 (визита 4)Лекарят извършва контролния преглед с ле-

щите и дава обективна оценка, използвайки формуляра.

Формулярите съдържат въпросници за па-циентите и карта за отразяване на клиничните наблюдения и въпросници за специалистите. Въпросниците са базирани на предишен опит и имат за цел да оценят предишни причини за дискомфорт (фигура 1). Картите са унифи-цирани заради мултицентровия характер на проучването, като е създаден и алгоритъм за

прецизно извършване на всички стъпки. За набиране на специалисти/практики е разрабо-тена и специална покана, както и алгоритъм за извършване на проучването, с което участ-ващите специалисти се запознават предвари-телно и заявяват готовност за стриктно спаз-ване на стъпките.

Фигура 1Карта за оценка от пациента на симпто-

мите свързани с дискомфорта.

Събраните досиета са анализирани след обработка на данните от записите при пълна анонимност, от сътрудници с нужната обща техническа и медицинска култура. За срав-няване на субективните и обективните резул-тати е използван корелационнен анализ, а за сравняване на резултатите на специалистите от попълнения въпросник с клиничните бе-лежки е използван регресионен анализ.

Резултати: В проучването са включени 9 специалиста

и 2 специализирани практики. Набрани са общо 116 пациента, като 106 досиета са по-пълнени съобразно изискванията. Средната възраст на изследваните пациенти е 25 години (18-46), като 64% от пациентите са от женски

Page 12: Spisanie 1-2015-final

- 12 -

Лекарствена терапия Medical TherapyБългарски офталмологичен преглед Bulgarian review of ophthalmology

пол, като преобладава миопия (79%). Обща-та оценка за непосредствен комфорт и зрение при преминаване или адаптиране (първични пациенти 70%) на еднократни лещи от хипер-гел е отлична 5.86 (от максимална 6.00). Само 11 пациента са дали много добра оценка и 1 добра. (фигура 2) Периодът на комфортно но-сене, посочен от пациентите на контролната визита, е над 12 часа при 70% от пациентите, като трябва да се има предвид, че само 82% от тях носят лещите повече от 12 часа. Инте-ресен е фактът, че повече от половината па-циенти (59%) са заявили желание да закупят същите лещи след приключване на участието им в проучването. Предварителната оценка на лекарите показва подобрение на зрителната острота (без промяна на диоптъра) при 16 очи (14%), което вероятно се дължи на по-доброто овлажняване. Един от центровете е приложил ОСТ изследвания на преден очен сегмент, по-казващ позицията на ръба. (фигура 3) При 100 % от изследваните очи е наблюдавана отлична центрация. Първоначалната оценка на лека-рите по отношение на напасването и позиция-та на лещата(фигура 4), качеството на зрение и комфорт на пациента е отлична за 105 паци-ента (90.5%). Финалната оценка на лекарите и пациентите е отлична, както по отношение на комфорта, така и по отношение на зрението за

108 пациента (93%).Корелационният анализ показа коефици-

ент на Пиърсън R=0.9, което е почти линей-на зависимост и дава основание да смятаме, че тези лещи имат отлични характеристики както за пациентите, така и за специалистите. Хипотезата на регресионния анализ от своя страна показа зависимост между стабилност-та на лещата и отличната обща оценка на спе-циалистите. Това от своя страна е доказател-ство за обективност на цялостната оценка на специалистите от всички центрове.

Фигура 2Оценка на началния комфорт (70%)

първични пациенти, отлична 90% (синьо), много добра 10% (червено) и добра 1% (зе-лено)

Фигура 3 Позиция на контактна леща от хипергел, визуализирана чрез предносегментно ОСТ. Демонстрирана е позицията на ръба по от-ношение на лимба без компресия или луфт.

Фигура 3

Позиция на контактна леща от хипергел, визуализирана чрез предносегментно ОСТ. Демонстрирана е позицията на ръба по отношение на лимба без компресия или луфт.

Фигура 4 Леща от хипергел в око на пациент, непосредствено след премигване. Демонстрирана е стабилна и центрирана позиция.

Series1; 1; 94; 89%

Series1; 2; 11; 10%

Series1; 3; 1; 1%

Оценка по шестобална система

Page 13: Spisanie 1-2015-final

- 13 -

Лекарствена терапия Medical TherapyБългарски офталмологичен преглед брой 4, 2014 (27-32) Bulgarian review of ophthalmology

Фигура 4 Леща от хипергел в око на пациент, непо-средствено след премигване. Демонстрира-на е стабилна и центрирана позиция.

ДискусияНезависимо, че голяма част от лекарите и

пациентите разбират нуждата от честа под-мяна на контактните лещи, за много държа-ви между които и България, те заемат много малък пазарен сегмент.(1-3) Нашата държа-ва се нарежда на едно от последните места,а държави като Дания, Норвегия и Великобри-тания имат над 50% пенетрация на лещите за еднократна употреба (фигура 5). Интересен е фактът, че тази тенденция важи основно за хидрогелните, и много по-малко за силикон-хидрогелните еднократни контактни лещи. Причините за това могат да са различни, като независимо че се спекулира с по-висока цена, вероятно усещането на лещата (комфорта) непосредствено след поставяне е водещо при избора на пациентите. (5) Това е и причината за търсене на нов материал, какъвто е хипер-гелът. (7) Това не е обикновен хидрогел, тъй като осигурява постоянно водно съдържание независимо от условията на предната очна повърхност, но има хлъзгавост, еластичност и нисък модулус като хидтрогелните матери-али. Така този материал се превръща в желан

субстрат за изработка на контактни лещи за еднократна употреба.

Фигура 5Тенденция за изписване на еднократни

лещи и мястото на България. (С разреше-ние на Евроленз)

Когато на даден пазар се появи ново меди-цинско изделие, независимо че то отговаря на стандартите, има известен период на изу-чаване на ефекта от изделието. Появата на лещите Биотру, изработени от хипергел, се предшества от настоящото мултицентрично проучване. Беше обхваната цялата страна с фокус върху опитни контактолози. Беше по-ставено ограничение за сравнително малък брой пациенти (максимум 10 на специалист), за да се осигури достатъчно внимание на де-тайлите. Прецизно попълнените анкети в 91% от случаите говори за голямата ангажираност към проучването. Интересен е фактът, че мне-нието на пациентите и това на специалисти-те съвпада, като ключовата дума е комфорт и възможност за носене през целия ден без не-приятни усещания.

Производителите на лещите Биотру твър-дят, че това е линия от продукти взаимствана от природата, в конкретния случай от рого-вицата и слъзния филм. Основна задача при създаването на материала е високото му во-дно съдържание, което да не се променя по

Page 14: Spisanie 1-2015-final

- 14 -

Лекарствена терапия Medical TherapyБългарски офталмологичен преглед Bulgarian review of ophthalmology

време на целия период на употреба на едно-кратната леща. (8). Изследвания на Bausch and Lomb показват вариации в границите на 2%; от 78% , което е съдържанието в опаков-ката, до 76% след 12 часов престой в окото. Настоящото проучване потвърди тези резул-тати по индиректен път. Първо незабавното подобрение на зрението, без промяна на ди-оптъра при 14% от очите, е доказателство за по-добрите оптични качества. В контекста на еднократните лещи, това е истинска револю-ция. Второ, това е периодът на комфортно но-сене, което при коригиран коефициент е над 90% за всички пациенти, носещи лещите над 12 часа. Теоретичното обяснение на този фе-номен е в сърфактанта, добавен в материала на лещата, който имитира липидния слой на слъзния филм. Това е може би и причината за подобрените оптични качества на тези лещи.

Високото водно съдържание беше „заклей-мено” в силикон-хидрогелната ера, като ус-ловие за „консумация” на водата от очната повърхност и създаване на дискомфорт. (4) Новата технология на хипергел променя тази концепция, като фактът, че лещите са едно-кратни, е гаранция за нова качествена леща ежедневно. Това от своя страна е предпос-тавка за комбинация от трите основни изиск-вания за всяко напасване на контактна леща: здраве, зрение и комфорт.

Еднократните лещи не са популярни, осо-бено в България, като често се смята че при-чина за това е цената. Вероятните причини обаче са по-скоро психологически, отколко-то икономически, като бариерите са не само за пациентите, но и за специалистите. Много пациенти приемат, че еднократните лещи са с по-лошо качество заради масовото произ-водство. Има и други крайности, при които пациентите използват повторно еднократните лещи. (9) Ролята на специалиста за разясня-

ване на риска от такива действия е ключова. За подобряване на производителността и пов-таряемостта тези лещи често се произвеждат от материали за конвенционални лещи, но чрез технология която ги прави нестабилни на многократни манипулации. Хипергелът е още една революция в тази насока, като уни-кален материал, създаден специално за про-изводство на еднократни лещи със свойства близки до тези на очната повърхност.

Няма по-здравословна леща от новата, а най-добрият вариант е нови лещи всеки ден. Освен здравни предимства, еднократните лещи имат и икономически такива. Изчисле-но е, че ако лещите се носят до 3 пъти сед-мично е икономически по-изгодно да се но-сят еднократни контактни лещи. (5) Това са лещите, които дават изключителна гъвкавост и позволяват неограничено редуване на лещи с очила. За практиката на контактолозите ед-нократните лещи имат също много предим-ства. Те позволяват експерименти от типа на монокулярна корекция, модифицирана монокулярна корекция, напасване на малки отклонения в диоптрите и най-вече проба на контактни лещи. Доказано е, че повечето па-циенти имат грешна представа за контактни-те лещи смятайки, че те се поставят трудно и създават дискомфорт. Пробата на еднократни лещи може да подобри опита и да допринесе за увеличаване на пенетрацията на контакт-ните лещи като средство за оптична корекция.

ЗаключениеХипергелът е вероятното бъдеще на едно-

кратните контактни лещи поради съчетава-нето на висока кислородна пропускливост, постоянно водно съдържание и отлична омо-кряемост. Това пилотно проучване показа от-лични отзиви както от страна на пациенти-те, така и на контактолозите. Еднократните лещи са най-безопасният и удобен начин за

Page 15: Spisanie 1-2015-final

- 15 -

Лекарствена терапия Medical TherapyБългарски офталмологичен преглед Bulgarian review of ophthalmology

контактна корекция и навлизането им в Бъл-гарската практика открива нови възможности за подобряване на качеството на живот, неза-висимо от възрастта. Бъдещи проспективни проучвания както и Евроленз в следващите години ще допренесе за обогатяване на опита и познанието в тази област.

Книгопис:1. An international survey of toric contact

lens prescribing. Morgan PB1, Efron N, Woods CA; International Contact Lens Prescribing Survey Consortium. Eye Contact Lens. 2013 Mar;39(2):132-7.

2. An international analysis of contact lens compliance.Morgan PB1, Efron N, Toshida H, Nichols JJ. Cont Lens Anterior Eye. 2011 Oct;34(5):223-8.

3. Demographics of international contact lens prescribing.Morgan PB1, Efron N, Helland M, Itoi M, Jones D, Nichols JJ, van der Worp E, Woods CA. Cont Lens Anterior Eye. 2010 Feb;33(1):27-9.

4. Contact lens user profile, attitudes and level of compliance to lens care.Wu Y1, Carnt N, Stapleton F. Cont Lens Anterior Eye. 2010 Aug;33(4):183-8. doi: 10.1016/j.clae.2010.02.002. Epub 2010 Mar 15.

5. Patient and practitioner compliance with silicone hydrogel and daily disposable lens replacement in the United States.Dumbleton K1, Woods C, Jones L, Fonn D, Sarwer DB. Eye Contact Lens. 2009 Jul;35(4):164-71.

6. Assessment of corneal morphological changes induced by the use of daily disposable contact lenses. Del Águila-Carrasco AJ1, Domínguez-Vicent A2, Pérez-Vives C2, Ferrer-Blasco T2, Montés-Micó R2. Cont Lens Anterior Eye. 2014 Sep 19. pii: S1367-0484

7. Impact of manufacturing technology and material composition on the surface characteristics of hydrogel contact lenses. Maldonado-Codina C1, Efron N. Clin Exp Optom. 2005 Nov;88(6):396-404.

8. Bausch and Lomb (data on file)9. Contamination risk of reusing daily

disposable contact lenses. Boost M1, Poon KC, Cho P. Optom Vis Sci. 2011 Dec;88(12):1409-13.

Page 16: Spisanie 1-2015-final

- 16 -

Клинична офталмология - Оперативно лечение Clinical Ophthalmology - Surgical treatmentБългарски офталмологичен преглед брой 1, 2015 (16-21) Bulgarian review of ophthalmology

ФЕМТОСЕКУНДНА ЛАЗЕРАСИСТИРАНА КАТАРАКТАЛНА ХИРУРГИЯ- СЪЩНОСТ И ПРИНЦИПИТопов А., Косталевска В., Стоянова С.

Болница „Токуда”

Femtosecond laserassisted cataract surgery-point and principlesTopov A., Kostalevska V., Stoyanova S.

„Tokuda” hospitalРезюме

Цел: Да се представи и опише същността и принципите в използването на фемтосекунден лазер в на-шата ежедневна практика.

Материал и методи: Литературни данни. За период от 1 година в Очно отделение на болница „Токуда”-София, са извършени 91 операции с фемтосекунден лазер до днешна дата-Януари 2015г..

Изводи: Клиничните изпитвания показват, че този лазер може да направи най-точният капсулорексис и да намали времето на ултразвука в сравнение при стандартната факоемулсификация. По-прецизният капсулорексис води до точна центрация на ВОЛ в сравнение с мануалните техники, използвани до сега. Рискът от интра и постоперативни усложнения е сведен до минимум /<2%. /.

Abstract

Aim: To present and describe the nature and principles using femtosecond laser in our clinical practice.Material and methods: Lettered datas. For a period of one year, till January 2015 91 operations were

performed with femtosecond laser in Tokuda Hospital.Conclusion: The clinical trials show us, that this technique can do the perfect rexis, can reduce the ultrasound

time in contrast to the standart facoemulsification. The accurate rexis lead to better position of IOL in contrast to manual techniques. The risk of complications is very low (<2%. ).

Иновативна технология от бъдещето, оси-гуряваща по-добър контрол на хирурга и по-висока надеждност за пациента, при извърш-ване на отделните стъпки при операцията на катаракта.

Тази авангардна система е предназначе-на да осигури по-голяма точност, отколко-то мануалните техники при интервенциите. Фемтосекундните лазери излъчват оптични импулси с изключително малка продължител-ност в размер на фемтосекунди /1 квадрили-он от секундата/. Тези ултра-къси импулси не предизвикват топлина и колапс на тъканите, както могат да предизикат мануалните проце-дури. Тази технология се разработва още от 90-те години на миналият век. Сега с изпита-

ни и прецизни резултати, можем да достигнем до съвършенството в наши дни.

Лазерът осигурява гъвкавост, прецизност, качество, визуализация, създаден предимно да подобри комфорта на пациента и по-бърз, ранен възстановителен следоперативен пери-од.

Лазерът действа посредством приспособле-ние, наречено „интерфейс-конус”. Анатомич-но проектиран , стерилен, за еднократна упо-треба, намалява апланацията на роговицата и контрол върху налягането,/ фиг.1/.

За кореспонденция:E-mail : [email protected]

Page 17: Spisanie 1-2015-final

- 17 -

Клинична офталмология - Оперативно лечение Clinical Ophthalmology - Surgical treatmentБългарски офталмологичен преглед Bulgarian review of ophthalmology

фиг.1.

Операцията на катаракта включва премах-ване на естествената леща на окото, заме-няйки я с изкуствена вътреочна леща (IOL). Досега се приемаше за златен стандарт ул-тразвуковата факоемулсификация, при която успеваемостта на опитен хирург е над 99%.

Вече разполагаме с технология, която може да направи процедуратата по-ефективна, кон-тролируема и безопасна: фемтосекунден лазер. В нашата практика използваме модел на Алкон- LenSx. Фемто-лазерът е хирургич-но изобретение, използвайки принципите на YAG-лазерът. Това е част от т.нар. нанотехно-логия, която е с дължина на вълната от 1,028-1,053 nm, малко преди спектъра на YAG-лазе-рът /1,064 nm/. Той се използва за разкъсване на прицелната тъкан-фотодеструктивен лазер. YAG-лазерът и фемто-лазерът имат подобна дължина на вълната, респ. 1.064 nm, и 1.030-1.060 nm, но фемто-лазерът предизвиква по-малко термична увреда на съседните тъкани. , тъй-като импулсите са по-краткотрайни.

Освен това енергията , използвана при фем-то-лазерът, е от скалата на микро J, и енерги-ята е между 1 -3 micro J, като максималната енергия не надвишава 15 micro J. Микроекс-плозиите генерират малки въздушни мехур-чета- кавитационни мехурчета: тези импул-си са много кратки за трансфер на топлина и генерират възбуждане на материала, за да бъде третиран, и същевременно предпазен. Благодарение на тази технология и компютъ-ризиран контрол, е възможно създаването на точни геометрични форми, съответствайки с индивидуалните клинични случаи. Това е ре-волюция в микрохирургията.

Използването на фемто-лазерът в офталмо-логията е одобрено от FDA, през 1999г. за ле-чение на роговични патологии и рефрактивни аномалии. Използването на фемто-лазерът води до намаляване на ултразвуковото време, предпазвайки ендотела от увреда, както и по-бързото постоперативно възстановяване, на-малявайки рисковете от усложнения.

През 2009г. , Alcon за LenSx е първата ком-пания одобрена от FDA за изпълнение на кап-сулорексис, по-късно и за другите манипула-ции. До днешна дата в световната практика са направени над 200 000 процедури.

Нашият едногодишен опит с фемтосекунд-на асистирана лазерна хирургие е на 91 очи, при 60 пациента.

Едно от предимствата на фемто-лазерът е, че хирургът сам преценява спрямо клинични-ят случай кои стъпки да включи-sideport, глав-на инцизия, капсулорексис, фрагментация на ядрото,/фиг.2/. Може да се определи диаметъ-рът на капсулорексиса, енергийното ниво, да се коригира астигматизмът без използване на торична леща, както и прилагането на релак-сиращи инцизии. В зависимост от желанията на хирурга и очакванията на пациента, може да се достигне максимален резултат при ми-нимум риск.

Page 18: Spisanie 1-2015-final

- 18 -

Клинична офталмология - Оперативно лечение Clinical Ophthalmology - Surgical treatmentБългарски офталмологичен преглед Bulgarian review of ophthalmology

фиг.2.От доброто поведение на пациента и пер-фектният докинг /доброто адаптиране на интерфейсът към предната повърхност на окото/, дават възможност зададените про-цедури да бъдат извършени с изключител-на прецизност.

LenSx има своя собствена ОСТ система, която показва в реално време-in vivo окото, сканирайки от роговичният епител до задна-та лещена капсула с HD-резолюция,/фиг.3/. С лилави линии се изобразява дебелината на предната капсула, а с жълт цвят-дебелината на лещеното ядро. Параметрите се задават за всяко око индивидуално при всеки пациент.

фиг.3.

Зоната на действие на лазера при извърш-ване на капсулорексисът варира между 250 – 400 микрона, за да бъдат избегнати капсу-ларните мостчета. В нашата клинична прак-тика използваме 300 микрона. Диаметърът на капсулорексиса е между 4-8-5.2 мм. Стремим се рексисът да бъде на разстояние най-малко 1 мм от зеничният ръб. Осредняваме диаме-търът между 4.8 -5.2 мм. , за добра постопера-тивна възпроизводимост.

Извършваме факофрагментация на ядро-то на 4 сегмента при по-твърдите катаракти.фиг.4.

При пациенти с начална катаракта и „clear lens exchange”, разделяме ядрото на две поло-вини.

Силата на енергията и разделянето на лазерните импулси, помагат в оптимизацията и ефективността на резрезите. По-големият брой фрагменти води до по-голяма лазерна активност, по-голяма продължителност на времето, и повишаване на вътреочното на-лягане. Нараства и активността на миозата и постоперативната конюнктивна инекция.

Page 19: Spisanie 1-2015-final

- 19 -

Клинична офталмология - Оперативно лечение Clinical Ophthalmology - Surgical treatmentБългарски офталмологичен преглед Bulgarian review of ophthalmology

Фиг.5

Точните корнеални инцизии- имат някои характерискики-точен размер, бързо адапти-ране, като главната инцизия може да се из-върши на едно , две или три нива с различна дължина. Може да се програмира и дълбо-чината на разреза. Благодарение на ОСТ / в реално време/, инцизията винаги се съпоста-вя с програмираната корнеална пахиметрия. Позиционирането на главната инцизия, се извършва спрямо преоперативната корнеална топография., /фиг.6/.

фиг. 6.

Предоперативно можем да определим мяс-тото, размерите и позицията на инцизията, спрямо стръмния меридиан на роговицата, в случай, че има наличен роговичен астигма-тизъм, когато не е необходимо поставяне на

торична вътреочна леща. Всички аркуатни ин-цизии могат да се поставят и местят на 360О на лимба спрямо изчисленията на оператора. Тези аркуатни инцизии са предимство при ро-говичен астигматизъм до 1.50 D. Когато не използваме торични ВОЛ, можем да кориги-раме астигматизма по време на екстракцията на лещата с релаксиращи инцизии, с фемто-лазерът. Релаксиращите инцизии могат да бъ-дат 1 или повече, в зависимост от диоптрич-ната сила на астигматизма и очакванията на пациента. Тези инцизии, както всички, се от-препарират с шпатула. Дълбочината на инци-зията трябва да бъде на отстояние 60 мн от ендотела, и 100 мн от епитела на роговицата-т.нар. конична интрастромална релаксираща инцизия. На фиг.7 са показани релаксиращите инцизии за корекция на астигматизъм. Пока-зано е ОСТ-изображението с предната кап-сула и ендотелът. Изобразено е ядрото на ле-щата и дълбочината на разчупване /в жълто/, фиг.7

В последните години все повече нараства интересът към използването на фемтосекун-ден лазер в катарактната хирургия.

От особено важно значение е изчислението на ВОЛ. Използването на лазерът дава голямо предимство в използването на премиум лещи-те не само за възстановяване на зрителната острота. Качеството на зрение може да бъде постигнато по-лесно с поставяне на ВОЛ в капсулният сак / PCL /, за което допринася

Page 20: Spisanie 1-2015-final

- 20 -

Клинична офталмология - Оперативно лечение Clinical Ophthalmology - Surgical treatmentБългарски офталмологичен преглед Bulgarian review of ophthalmology

точният и центриран капсулорексис. По този начин се намаляват увреждането на рогович-ният ендотел, намалява се процентът макулен оток след катарактна хирургия, и опасифика-циите на задна лещена капсула, т.е. употреба-та на YAG-лазер-капсулотомия във времето.

Нарастващата ни клинична практика към днешна дата със системата LenSx, ни показва че лазерната катарактна хирургия предлага много възможности за заместване на мануал-ните процедури.

Катарактната хирургия става все по-безо-пасна, и работата с фемтосекундният лазер, ни позволява да привлечем все повече паци-енти с начална катаракта, и да задоволим все-ки тип нужда от „очакваното” зрение.

Съществуват няколко компании в света, които предлагат фемтосекунден лазер, одо-брени от FDA- LenSx® (Alcon -Лабора-тория, Инст,

Fort Worth, TX, USA), C A T A L Y S ® , Abbott Medical Optics Инстн,

Santa Ana, CA, USA), the LensAR (LENSAR Inc., Orlando,

FL, USA), и Victus® (TECHNOLAS Perfect Vision

GmbH, Munich, Germany; Bausch & Lomb Incorporated,

Rochester, NY, USA). Всички те притежават ОСТ-система, действаща в реално време. В най-критичните фази на операцията, лазерът действа безотказно и безопасно. Това е и най-голямото предимство на фемтосекундният ла-зер.

Много важно условие за крайният резултат от използването на лазерът е точният подход и избор на правилният пациент с правилната катаракта, за да бъде резултатът успешен.

Съществуват индикации и контраиндика-ции за изборът на правилен пациент.

Най-важните клинични индикации за фемтолазерна катарктна хирургия са :

- Начална катаракта-рефрактивна смяна на лещата-травматична катаракта /с руптура на пред-

на капсула/-зонуларни дехисценции / с-м на Марфан/-закритоъгълна глаукома-конгенитална катаракта-РЕХСъществуват и контраиндикации, възпре-

пятстващи изпозването на фемтолазерът:-тясна зеница-брунесцентните катаракти-роговични дистрофииНай-важното предимство на фемтолазерът

в катарактната хирургия е това, че всички стъпки могат да бъдат персонализирани, из-вършени на високо ниво, с голяма повтаряе-мост и съгласуваност на резултатите, в срав-нение с традиционната факоемулсификация. Това повишава безопасността , ефикасността и предсказуемостта на операцията. Хирур-гичните умения и знания на хирурга все още са необходима част от ежедневната практика, за да бъдат избегнати евентуални усложнения по време на оперативната интервенция. Цена-та е от изключително важна по значение, като определящ фактор, колко бързо тази техноло-гия ще се развива в бъдеще. Но застаряващото население и увеличаващият брой операции за катаракта , са несъмнено условие за нараства-щата необходимост от тази иновативна техно-логия. Днес, ние целим да увеличим качест-вото наред с безопасността при изпълнението на интервенциите in vivo, и сме отворени за нови предложения и резултати при използва-нето на фемтолазерът в нашата практика.!

Книгопис1. Federica Gualdi, Luca Gualdi-

Femtolaser Cataract Surgery first edition 2014 Alcon LenSx, Inc(2011).

Page 21: Spisanie 1-2015-final

- 21 -

Клинична офталмология - Оперативно лечение Clinical Ophthalmology - Surgical treatmentБългарски офталмологичен преглед Bulgarian review of ophthalmology

2. Hutauruk J, Soekardi I, Riyanto S, et al. Corneal endothelial cell counts following femtocataract surgery. ESCRS, Milan, September, 2012.

3. Naggy ZZ, Kranitz K, Takacs Al, et al,. Comparison of intraocular lens decentration parameters after femtosecond and manual

capsulotomies.4. Nagy Z, ISRS Symposium. How has

the femtosecond laser made difficult cataract case easier. The role of femtosecond in traumaticcataract cases. 30 th ESCRS, Milan, September, 2012.

Page 22: Spisanie 1-2015-final

- 22 -

Клинична офталмология - Оперативно лечение Clinical Ophthalmology - Surgical treatmentБългарски офталмологичен преглед брой 1, 2015 (22-24) Bulgarian review of ophthalmology

КОМБИНАЦИЯ ОТ ОПЕРАТИВНИ ТЕХНИКИПРИ ПРОЛИФЕРАТИВНА ДИАБЕТНА РЕТИНОПАТИЯ.

Дъбов Б.УМБАЛ „Св.Анна”

Combination of operation techniques in diabetic retinopathyDabov B.

Universanal Hospital „St.Anna“

Адрес за кореспонденция:София, бул.”България” 55, бл. 5e-mail: [email protected]

For correspondence:55, Bulgaria blvd., bl.5, Sofia

e-mail: [email protected]

Резюме

За периода януари 2010 – януари 2014г. с комбинация от техники бяха оперирани 158 диабетно болни с различни стадий на витреална тракция. Различните конфигурации бяха разпределени по следния начин:

1. Тракция по дъгите без отлепване на ретината -432. Тракционно отлепване тип „палатка”- 583. Тракционно отлепване на макулата- 264. Комбинирано отлепване на ретината- 31Използвани бяха 3 техники:1. Деламинация съчетана с “en bloc”2. Бимануална техника- ендоосветление с кука и пинсет.3. СегментацияАнализирани са резултатите и предимствата на всеки вид техника.

Ключови думи: деламинация, сегментация

Abstract

In the period January 2010 – January 2014, 158 diabetic eyes were operated. The vitreоus traction has the following configuration:

1. Traction on the arquades without retinal detachment- 432. “Tent” like retinal detachment- 583. Tractional detachment of the macula- 264. Combined retinal detachment- 31 Three techniques were used:1. Delamination combined with “en bloc’’ excision.Delamination is separation of retina from epiretinal vascular membranes. It must be done in the “correct”

plane and is usefull to use the anterior-posterior tractions of the posterior hyaloidea as a “second” hand.2. Bimanual techniqueIn this technique the anterior-posterior traction is done by the second hand of the surgeon through vitreal

forceps.3. SegmentationThe bridges between the proliferations are cut through vertical scissor.The results and positives and negatives of each technique are analised.

Key words: delamination, segmentation.

Page 23: Spisanie 1-2015-final

- 23 -

Клинична офталмология - Оперативно лечение Clinical Ophthalmology - Surgical treatmentБългарски офталмологичен преглед Bulgarian review of ophthalmology

ВъведениеПролиферативната диабетна ретинопатия

се характеризира с разрастване на неосъдо-ве върху ретината (под и над MLI /membrana limitans interna/) и в задния кортекс на стъкло-видното тяло. Два са основните фактора при PDR:

Площа на исхемичните ретинални зони (Kohner 1976) (1) и състоянието на стъкло-видното тяло. При диабет стъкловидното тяло намалява по обем (Davis 1965) (2), задната хиалоидея се свива и се отделя от ретината в средната периферия. Сепарация няма в об-ластта на базата и по съдовите дъги, където са обикновенно витреоретиналните адхезии. Смята се, че сепарация се получава и в облас-тта на макулата в т.нар. Bursa нa Worst, но в последните години с въвеждането на ОСТ се установиха директни витреомакуларни адхе-зии, които промениха представите ни за пато-генезата на PDR.

ЦелЦелта на проучването бе въз основа на

постоперативните резултати да се изтъкнат предимствата и недостатъците на трите из-ползвани оперативни метода – „Деламинация и en blok, бимануална техника и сегментация”.

Материал и методикаЗа периода януари 2010 - ануари 2014 с ком-

бинация от техники бяха оперирани 158 диа-бетни очи с различни стадии на витреорети-нална тракция.

Различните конфигурации бяха разпределе-ни по следния начин:

1. Тракция по дъгите с парциално отлеп-ване на ст. тяло, без отлепване на ретината - 43.

2. Тракционно отлепване на ретината по дъгите тип „палатка“- 58

3. Тракционно отлепване на макулата - 264. Комбинирано тракционно- регматоген-

но отлепване на ретината - 31

Оперативни техники:Използвани бяха 3 техники:1. Мономануална „деламинация“ съче-

тана с “en bloc” техника- използвахме я при 43 очи без отлепване на ретината и 58 очи с отлепване тип „палатка“.

2. Бимануална техника: комбинация на ендоилюминация с кука и пинсет. По този на-чин оперирахме 26 очи с тракционно отлепва-не на макулата и 31 очи с комбинирано отлеп-ване на ретината.

3. Сегментация - 8 от 31 очи с комбини-рано отлепване на ретината.

РезултатиПри I гр. пациенти – тракции по дъгите без

отлепване се използва техниката „деламина-ция“ съчетана с “en bloc“. Добър анатоми-чен и функционален резултат се получи при 100%. При 12/43 ( 27,9 % ) се получи времен-но кървене в периода 12-36 дни постопера-тивно, което отзвуча с резорбтивна терапия за 18-48 дни. При 3 очи поради персистиращ хемофталм се наложи реоперация със силико-нова тампонада.

При II гр. пациенти -тракционно отлепва-не тип „палатка“ се приложи деламинация с “en bloc“ при 30 очи. При други 28-бимануал-на техника. При тези 58 пациенти, при 40 се направи чиста витректомия, при 18 се съчета със силиконова тампонада поради появата на ятрогенни руптури. При всички 58 очи се по-лучи анатомично слягане.

При III гр. пациенти- тракционно отлеп-ване на макулата, бе приложена бимануална хирургия. Важно бе влизането под допълни-телната епиретинална мембрана. Прецизната деламинация с осветената пика е задължи-телна. Получиха се 4 ятрогенни руптури. При всички 26 пациенти се наложи тампонада със силиконово масло.

Page 24: Spisanie 1-2015-final

- 24 -

Клинична офталмология - Оперативно лечение Clinical Ophthalmology - Surgical treatmentБългарски офталмологичен преглед Bulgarian review of ophthalmology

При IV гр. пациенти – комбинирано трак-ционно – регматогенно отлепване на ретина-та -31 очи. Приложи се бимануална техника с осветена пика или сегментация. При 9 очи поради скъсена ретина тампонирания сили-кон мина субретинално.

ДискусияКратко описание на видовете техники:I Мономануална „деламинация“ , съчетана

с “en bloc“ техника.

1. Деламинацията има за цел отстранява-нето на епиретинални мембрани, които при диабета са неоваскуларизирани. Тъй като в оформянето им значение има и частично отлепеното стъкловидно тяло, трябва да се влезе в „правилното“ ниво между ретината и мембраната отчитайки факта, че понякога има две мембрани- главна и допълнителна поради често срещаното „витреосхизис”(Z.Gregor-персонално съобщение). Деламинация се осъ-ществява с хоризонтални витреални ножич-ки. Тъй като тук се манипулира с една ръка, полезно е да се използват предно-задните тракции от частично отлепеното стъкловидно тяло, т.е. то не се изрязва в началото, а накрая “en bloc“ заедно с деламинираните мембрани ( Abrams 1987) ( 3). Премахването на стъкло-видното тяло обикновенно спира екстрарети-налните фиброваскуларни пролиферации. (R. Michels 1986)(4). За значението от премахва-нето на задната хиалоидеа и епиретиналните мембрани и промяна в клиничния ход на ди-абетната ретинопатия публикуват и други ав-тори – Thanpson (1987)(5) и Packer (1987)(6).

2. Бимануалната техника има предим-ството на активна деламинация в течно ниво, като тук предно-задната тракция се осъщест-вява не от отлепеното ст. тяло,а от ръката на хирурга. Има две модификации:

а) отделен вход за ендоосветление и две

свободни ръце- за пинсет и хоризонтална но-жичка. Предимство-голяма ефективност на ножичката. Недостатък- недостатъчно освет-ление.

б) комбинация фиброоптика-кукичка в едната ръка и пинсет в другата. Предимства- добро локално осветление. Недостатък- не-достатъчна ефективност на режещата повърх-ност на кукичката.

3. СегментацияВ случайте, когато масивни фиброваскулар-

ни пролиферации не могат да бъдат отделени „en bloc” от ретината, или това би довело до големи ятрогенни руптури се пристъпва към изолиране на отделни островчета на изход-ните места на фиброваскуларните мембрани. С вертикални ножички се срязват мостовете между корените на пролиферациите , като по този начин се неутрализират тангенциалните тракции и ретината се отпуска. Предимство -по- малък риск от ятрогенни руптури. Недос-татък- изходните места на пролиферациите остават извор на репролиферации.

Комбинираните тракционно – регматоген-ни отлепвания изискват комбинация от тех-ники (Деламинация, Сегментация, Биману-ална хирургия, Декалино-силиконов обмен).(Gonvers 1990)(7).

Книгопис1. Kohner EM et al.: The role of avascular retina in

new vesel formation.Metab ophth., 1976,1:152. Davis MD:Vitrems contraction in PDR Arch.

ophth., 1965,74,1:7413. Abrams G. et al. “en bloc’’ excision of diab.

membrana.Am. J.ophth,1987,103,3024. Michels R: Vitrens Surg. for PDR eds

Blankenship,Fidia, Res.series.Vd.II,263,19865.Thampson JT et al:Arch et ophth. 1987;105:497-5026. Packer AJ et al: Arch et ophth. 1987; 105:1679-

16837. Gonvers M. Graeves Arch Clin. Exp. Ophth.

1990; 228:415

Page 25: Spisanie 1-2015-final

- 25 -

Офталмогенетика OphthalmogeneticsБългарски офталмологичен преглед брой 1, 2015 (25-32) Bulgarian review of ophthalmology

ДИСТРОФИЯ НА КОНУСЧЕТАТА И ПРЪЧИЦИТЕ/CONE – ROD ДИСТРОФИЯ/

Облашка М., Илиева E., Мургова С. *, Георгиев Р. ** ГПСМП ДЛЛОЗ „Светлина“ –гр. София

*Очна клиника при МУ гр. ПлевенМБАЛ „ Александровска“ – Очна клиника, гр. София

Cone - rod dystrophyOblashka M., Ilieva E., Murgova S., Georgiev R.

Eye Hospital Svetlina*Eye clinic UM - Pleven

**MBAL "Alexandrovska" - Eye clinic, SofiaРезюме

Cone – rod дистрофиите (CRDs) са група наследствени заболявания, принадлежаща към пигментните тапето-ретинни дегенерации. Състоянието засяга и двата вида фоторецептори – конусчета и пръчици, има прогресивен ход и често води до слепота. Поради малкия брой болни с CRD, както и поради генотипното и фенотипно разнообразие на заболяването си поз-воляваме да представим един сравнително рядък казус на 34- годишен мъж с горепосочената ретинна дегенерация.

Ключови думи: тапето-ретинни дегенерации, дистрофия на конусчета и пръчици, пигмент-на дегенерация, никталопия, дисхроматопсия

AbstractCone rod dystrophies (CRDs) (prevalence 1/40,000) are inherited retinal dystrophies that belong to the group of

pigmentary retinopathies. CRD is characterized by primary cone involvement, or, sometimes, by concomitant loss of both cones and rods.

Having in mind the very low number of patients with CRD and the gene and phenotypic variety, we would like to present a rare case of 34 year old man with the above mentioned degeneration.

Key words: Tapeto-retinal degeneration, Cone rod dystrophies, Retinitis pigmentosa, nictalopia, dischromatopsia.

Определение: Cone – rod дистрофиите (CRDs) са група наследствени заболявания, принадлежаща към пигментните ретинопа-тии. Състоянието засяга и двата вида фото-рецептори – конусчета и пръчици, има про-гресивен ход и често води до слепота.

Описание /характеристики/: За удобство и прегледност в изложението, както и според появата и последователността на доминира-

щите симптоми, заболяването може да се раз-дели в два стадия.

В първият стадий основният симтом е намаляване на зрителната острота, който се проявява още в първата декада на живота. Оп-тичната корекция с очила е незадоволителна. Децата често имат втренчен поглед в опитите си да фокусират с парафовеоларни области от ретината, които са по-слабо увредени. Дру-

Page 26: Spisanie 1-2015-final

- 26 -

Офталмогенетика OphthalmogeneticsБългарски офталмологичен преглед Bulgarian review of ophthalmology

гите симптоми са нарушено цветоусещане /дисхроматопсия/ в различна степен и подчер-тано абнормална свръхчувствителност към светлина /фотофобия и никтолопия/. В този начален стадий пациентите имат запазено пе-риферно зрение и нямат трудости при прид-вижване. /1,6,9 /

На този етап е важно отдиференцирането на заболяването от макулните дистрофии - Stargardt, дистрофия на конусчетата и други по-редки заболявания на макулата /вж.ДД/. Вторият стадий се характеризира с прогре-сивна загуба на периферно зрение и нощна слепота /хемералопия/. Симптомите настъп-ват обикновено след 20-годишна възраст. /6,9/

Субективните оплаквания следват логич-ния од на първична увреда на конусчетата и по-късното включване на пръчиците в пато-логичния процес. Според някои автори е въз-можна и едновременна увреда на двата вида фоторецептори. /1/ Тези случаи също се раз-глеждат като CRDs, макар, че имат частично припокриване с други нозологични единици /вж. ДД/.

Хистология: Хистологичните проучвания показват регионална загуба на фоторецептори и ретинен пигментен епител с акумулация на липофусцин. /8/

Честота: Средната честота на заболяването е 1/40 000, т.е. около 10 пъти по-рядко среща-но от пигментния ретинит. /1, 6,9/

Асоциации: В литературата не намерихме описани системни заболявания, асоциира-ни с CRDs. CRDs, обаче могат да бъдат част от други синдроми /синдромна CRD/ като Bardet-Biedl Syr, спиноцеребеларна атаксия тип 7, неврофиброматоза тип1./ 4,5,10/

Някои ектодермални заболявания включват в клиничната си картина CRD : автозомно – рецесивна амелогенезис имперфекта с CRD /Jalili Syr/, хипотрихоза с ювенилна макулна дистрофия и алопеция, spondylometaphyseal dysplasia /1,4, 5,10,11 /

Метаболитни нарушения при които се на-блюдава CRDs са заболяването на Refsum /with phytanic acid abnormality/ и Alport синд-ром. /1,4,5,10/

Генетичен профил: Не - синдромните CRDs са генетично хетерогенни – унасле-дяват се както автозомно- доминтно така и автозомно-рецесивно и Х-свързано. Според повечето проучвания до момента са установе-ни 13 различни гени, свързани със заболява-нето. /1,4, 5,9,10,11 /. Тези гени могат да бъдат класифицирани в няколко категории.

Към първата категория се отнасят гени, ос-новно отговорни за CRDs.

Мутации в CRX / ген, кодиращ производ-ството на протеин, отговорен за развитието на фоторецепторите/ причинява 5-10% от ав-тозомно-доминантната CRD. Има съобще-ния за доминантна конгенитална амавроза на Leber и пигментен ретинит с късно начало, свързани с мутации в същия този ген.

Два други гена са намерени само при CRD: RIM1 /съобщен при фамилия с автозомно-до-минанта CRD/ и HRG4 /съобщен при друга фамилия с неопределен тип на унаследяване/.

Към втората категория се отнасят гени, ос-новно отговорни за макулни дистрофии. Ка-сае се основно за един ген ABCA4, включен в метаболизма на ретиноидите и причиняващ Stargardt. Мутации в този ген са отговорни и за 30 до 60% от случаите на автозомно-реце-сивна CRD. Към тази категория се причисля-ват и мутации в GUCA1A – ген кодиращ про-теин, активиращ гуанилат-циклазата /описан при фамилия с автозомно-доминантна CRD/, докато друг вид мутации в този ген причиня-ват дистрофия на конусчетата.

Към третата категория се отнасят 2 гена, основно откривани при пациенти с пигментен ритинит – RDS / доминантна CRD / и RPGR /Х-свързана CRD/.

Четвъртата категория включва гени, участ-ващи в патогенезата на конгениталната амав-роза на Лебер / LCA/ - RPGRIP1, AIPL1,

Page 27: Spisanie 1-2015-final

- 27 -

Офталмогенетика OphthalmogeneticsБългарски офталмологичен преглед Bulgarian review of ophthalmology

GUCY2D. Все още съществуват множество засегнати

локуси /описани при различини фамилии с CRD /, чийто гени остават да бъдат клонира-ни и картографирани. Може би тук е място-то да отбележим и приносът на българските учени от 2012г , установили нов локус за ав-тозомно-доминантна CRD – 10q26. /5/

Както става ясно от гореизложените данни, множество от гените отговорни за появата на CRD са включени и в патогенетичните меха-низми на други ретинни дистрофии. Ясно е, че мутации в горепосочените гени причиня-ват тежки ретинни дистрофии, включително и CRD. Все още, обаче не е ясно защо в някои фамилии, едни от членовете имат пигментен ретинит или макулна дистрофия, а други със същите мутации в гените развиват CRD.

Диагноза: Диагнозата се базира на анамнеза, изслед-

ване на очно дъно, данни от електроретино-грамата / ERG/ и по възможност генетично типизиране . /1 6,9/

Офталмоскопия – очното дъно в начал-ния стадий може да изглежда нормално. Най-често , обаче се установява макулопатия; възможно е да липсват или да има слаби пиг-ментни промени в ретинната периферия до настъпване на напредналите стадии, при кои-то се откриват пигментни струпвания тип остеокласти, изтъняване на съдовете, восъчно побледняване на ДЗН и ретинна атрофия.

Периметрия – при компютърна периме-трия се установяват начални централни ско-томи с единични разхвъряни периферни дефе-кти, последвани от обширни такива в късните стадии.

FA and FAF- демонстрират картина на раз-личностепенна атрофична ретинопатия, за-почваща като макулопатия.

SD OCT- предлага визуализация на атро-фичните зони

AOSLO – неинвазивна in vivo техника, поз-воляваща количествено измерване на загуби-те на фоторецептори. /8/

ERG / full-field, multifocal/ - full-field ERG е ключов тест, особено за случайте без промени във фундуса в началните стадии. Показател-но е първично и преимуществено засягане на фотопичните отговори и по-късно настъпва-щи скотопични промени.Значително са нама-лени амплитудите на a- и b-вълните. Мулти-фокалната ERG е полезна при проследяване функцията на централната ретина. /1,3/

Генетични изследвания – към настоящият момент системни молекуларни тествания не се извършват рутинно, поради изключително-то генетично многообразие на заболяването. Много генетични лаборатории, обаче разпо-лагат с бързи и широкообхватни скрининг- техники, което позволява търсенето на му-тации в най-често засегнатите гени - ABCA4, CRX, GUC1A. Молекуларна диагноза може да бъде направена само за някои от гените, но генетичната консултация винаги е препоръ-чителна и резонна, особено с оглед бъдещо поколение.

Пренаталната диагностика – амниоценте-за или биопсия на хорион , повдига етични въпроси и не е рутинна процедура при тези случаи.

Диференциална диагноза:1.Пигментен ретинит /RP/ -типичен RP, RP

с ранно включване на макулата, ранно начало на RP и късни стадии на RP.

От дидактична гледна точка е редно да се отбележи разликата с rod- сone дистрофии-те /пигментен ретинит/ при които типичните първични пигментни промени са в пръчи-ците и именно тяхната увреда дава началния симптом - хемералопия. По-късно настъпва вторична загуба и на конусчета, отразяващо се на субективните усещания на пациента. В крайните фази клиничната картина и при две-те тапето-ретинни дегенерации е еднаква, но качеството на живот и скоростта на прогресия на заболяването са различини и от съществе-но значение за пациентите. Клиничният ход на CRDs по правило е по-тежък и бърз в срав-нение с пигментния ретинит. /1,3,4,5/ Паци-

Page 28: Spisanie 1-2015-final

- 28 -

Офталмогенетика OphthalmogeneticsБългарски офталмологичен преглед Bulgarian review of ophthalmology

ентите по-рано губят своята самостоятелност, поради драстично влошеното зрение.

2. Конгенитална амавроза на Лебер 3. Макулопатии - Stargardt, конусчева ди-

строфия4. Стационарни заболявания на ретината

като есенциална ахроматопсия – засегнати са само конусчетета, няма еволюция и промени в очното дъно.

Лечение, поддръжка и прогноза:Днес в световен мащаб не съществува ле-

чение, което да спре заболяването и да доведе до възстановяване на зрението. В резултат на това зрителната прогноза е лоша. Терапевтич-ните мерки целят забавяне хода на дегенера-цията, третиране на усложненията и помощ на пациентите при справяне със социалната и психологическа страна на драстично влоше-ното зрение /ако и когато те имат нужда от това/. /1,10/

Препоръчително е носенето на слънчеви очила и при необходимост – специализирани корекционни средства за ниско зрение /телес-копична корекция/.

Налице са научни проучвания за приложе-нието на антиоксиданти /в частност шафран/ и интраокуларен имплант с цилиарен неврот-рофичен фактор при множество наследствени дегенерации, засягащи по един или друг на-чин функцията на фоторецепторите – пигмен-тен ретинит, синдром на Usher type 2, конус-чева дистрофия, начална AMD. /2,7/

Прилага се и генна терапия при мишки и кучета, без това за момента да е приложимо при хора.

Представяне на клиничен случайПоради малкия брой болни с CRD, както и

поради генотипното и фенотипно разнообра-зие на заболяването си позволяваме да пред-ставим един сравнително рядък казус на 34- годишен мъж с гореописаната тапето-ретинна дегенерация.

При набирането на информацията за кон-кретния случай са използвани данни от кли-ничните офталмологични и невроофталмо-

логични прегледи на пациента и резултатите от нашите изследвания.

1. Офталмологичното изследване включва - анамнеза; зрителна острота и рефракция; био-микроскопия; оглед с триогледалната леща на Голдман; флуоресцеинова ангиография, FAF, ERG, цветоусещане.

2. Параклинични изследвания.3. Консултации с невроофталмолог, вирусо-

лог и консултация в очна клиника в Хайдел-берг.

От анамнезата: С.К.А., мъж на 34гОт ранна детска възраст пациентът съобща-

ва за проблем с цветното виждане и изклю-чителна чувствителност към слънчева свет-лина, достигаща до непоносимост. От 2006г забелязал значителни трудности при адапта-ция от тъмно към светло , а от 2г. – драстич-но влошаване на цветоусещането в сравнение с периода 1995- 2000г. С годините зрението бавно намалявало, без пациентът да си дава ясна сметка, колко точно вижда. От 2012г се появяват тъмни подвижни мътнини пред две-те очи.

През всички изминали години на пациента са направени множество консултации от оф-талмолози и невроофталмолози. От проведе-ните изследвания са констатирани: намалена зрителна острота с предписана оптична коре-кция /без практическа употреба от пациента/; нарушено цветоусещане; ФА-промени в ма-кула, диагностицирани като макулопатия или хориоретинит; ЕРГ – тапето-ретинна дегене-рация. От консултациите с колеги -невролози и невроофталмолози са назначени съдораз-ширяващи медикаменти. Към м.март, 2013г пациентът не е наясно със състоянието си.

Page 29: Spisanie 1-2015-final

- 29 -

Офталмогенетика OphthalmogeneticsБългарски офталмологичен преглед Bulgarian review of ophthalmology

Офталмологичен статус:Ортофория, Ковър тест – без установъч-

ни движения; без нистагъмВизус за далече: VOD=0.5 н.к VOS=0.3 н.кРефракция след циклоплегия с цикложил 1%:ДО:+2.5dsph +0.25dcyl 92ЛО: +1.75dsph +1.0dcyl 89Цветоусещане / Ishihara 's Test/ – нарушеноТОД – 9 mmHg; ТОС - 11 mmHgПОС: без особености

ЗОС: Оглед с триогледалната леща на Гол-дман - промените в двете очи са еднотипни: витреуси с микрофибрилерна деструкция. Заден полюс – ДЗН – б.о, относително по-тесни съдове и макули без ясен фовеоларен рефлекс, шагренирани. В ретинните перифе-рии - силно раздвижен пигмент, без типични пигментни отлагания тип“ осеокласти“, ек-ваториални друзи и дискретна скрежовидна дегенерация.

На фиг.1 и 2 са представени офталмоскоп-ският изглед на промените в задния полюс и картината при автофлуоресценция; на фиг.3 и 4 е представена флуоресцеиновата ангиогра-фия.

Фиг. 1а, б – офталмоскопски изглед на ДО и ЛО

Фиг. 2а,б FAF- ДО/ЛО – хипофлуоресцент-ни зони, поради увреда на ПЕ

Page 30: Spisanie 1-2015-final

- 30 -

Офталмогенетика OphthalmogeneticsБългарски офталмологичен преглед Bulgarian review of ophthalmology

Фиг. 3а,б –флуоресцеинова ангиография на ДО /ранна и късна фаза/- хипрфлуорес-центни лезии в макула и дифузна слабост на пигментния епител

Фиг. 4а, б –флуоресцеинова ангиография на ЛО /ранна и късна фаза/- ФА-промени , аналогични на тези в ДО.

На фиг. 5 и 6 са представени резултатите от проведените ЕРГ.Фиг.5а,б - ЕРГ ДО/ЛО от 14.09.2012 - оста-тъчна биоелектрична активност, изчерп-ваща се в хода на изследването

Page 31: Spisanie 1-2015-final

- 31 -

Фиг. 6- ЕРГ от 26.04.2013г- ретинограмата е с понижена биоелектрична активност из-разена повече за сметка на „в“-вълната в скотопични условия, отколкото във фото-пични.

На фиг. 7а,б са представени резултатите от компютърната периметрия на двете очи.

Офталмогенетика OphthalmogeneticsБългарски офталмологичен преглед Bulgarian review of ophthalmology

Фиг. 7 а, б - налице са обширни обла-сти с намалена до липсваща светло-чувствителност в централните и пе-риферните части на зрителното поле /повече в ДО/.

Проведените параклинични изследвания включват - MRI на главен мозък от 2.10.2012г – без патологични находки ; клинично-ла-бораторни изследвания – повишени титри на антителата IgG спрямо Варицела Зостер

/1676 mlU/ml /, цитомегало-вируси /117 U/ml / и Херпес симплекс /64 U/ml/ .

Пациентът подлежи на консултативен преглед от специалист по медицинска генетика.

Терапевтично поведение към момента: хранителни добавки с лутеин, макси-малнo количество шафран, като подправка към храната, качествени слънчеви очила , ергономични условия при работа с компютър.

В заключение можем да кажем, че е необходимо да мислим и за това заболяване /колкото и малка да е често-тата му/ при всички случай на нарушения в цветоусе-щането, съпроводени с по-вишена чувствителност към светлина.

Page 32: Spisanie 1-2015-final

- 32 -

Офталмогенетика OphthalmogeneticsБългарски офталмологичен преглед Bulgarian review of ophthalmology

Книгопис: 1. Christian P, Cone rod dystrophies, Orphanet

J Rare Dis. 2007; 2: 7. 2. Falsini B., M.Piccardi, A.Minnella at all,

Influence of Saffron Supplementation on Retinal3. Fujii N, T Shiono, Y Wada, et al.,Br J

Ophthalmol 1995 79: 916-921, Autosomal dominant cone-rod dystrophy with negative electroretinogram.

4. Hamel CP. Cone rod dystrophies. Orphanet J Rare Dis. 2007 Feb 1;2:7. Review.

5. Kamenarova K., Cherninkova S., Romero Duran M., et all. A novel locus for autosomal dominant cone-rod dystrophy maps to chromosome 10q. Eur J Hum Genet.2012 Aug 29, Doi:10.1038/ejhg.2012.158.

6. McKusick, VA., Mendelian Inheritance in Man., A Catalog of Human Genes and Genetic Disorders. 12th ed. Baltimore:Johns Hopkins University Press, 1998

7. Talcott KE., K. Ratnam et all, Longitudinal Study of Cone Photoreceptors during Retinal Degeneration and Response to Ciliary Neurotrophic Factor Treatment, IOVS, 2011 April;52(2):2219-2226

8. Wolfing JI.,Mina Chung,Joseph Carroll,and all., High-Resolution Retinal Imaging of Cone–Rod Dystrophy, Ophthalmology 2006;113:1014–1019 by thе AAO.

9. Yanoff, Myron and Jay S. Duker. Ophthalmology. St. Louis:Mosby, 2000

10.ht tp: / /d isorders .eyes .ar ixona.edu/disorders/cone-rod-dystrophies-ad Flicker Sensitivity in Early AMD, IOVS, December 2010,vol.51,№12

11. http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?Lng

Page 33: Spisanie 1-2015-final

- 33 -

Литературен обзор SurveyБългарски офталмологичен преглед брой 1, 2014 (33-36) Bulgarian review of ophthalmology

ПРОФЕСИОНАЛНИТЕ ВРЕДНОСТИ КАТО РИСКОВ ФАКТОРЗА МЕЛАНОМ НА УВЕЯТА

Трифонова К. З., Джелебов Д., Славейков К., Трифонова К. Й., Пракова Г. Катедра по „Офталмология и Обща медицина“, Медицински Факултет,

Тракийски Университет, Стара Загора

Occupational hazards as a risk factor for uveal melanomaTrifonova K., Djelebov D., Slaveikov K., Trifonova K.Y., Prakova G.

Department of Ophthalmology, Tracian University, Stara Zagora

Адрес за кореспонденция: Кирил Стефанов Славейков Стара Загора 6000, бул. Майор Кавалджиев 145, вх.0, ет.3, ап.8тел. 0886712078,

Резюме

Увод: Меланомът на увеята, макар и рядко заболяване, е най-честият вътреочен тумор. Заболяването е с лоша прогноза и крайно неясна етиология. Анализирането на професиите, при които се наблюдава повишена честота на меланом на увеята, би ни помогнало да научим повече за етиологията на това забо-ляване.

Цели и задачи: Да се систематизират професионалните етиологични фактори, водещи до завишена честота на меланом на увеята.

Материали и методи: Извършен е литературен обзор на статии чрез свободно търсене, Pubmed, Embase.

Резултати: Най-много доказателства има за връзката между меланома на увеята и професията електро-женист, заради вредното влияние на изкуствената УВ-светлина. Завишена честота на меланом на увеята се наблюдава при фермери и работещи с агрокултури, при готвачи и работещи с химични агенти. Радио-магнитните лъчения при професиите, свързани с увеличено използване на мобилни телефони, засега не са доказани като етиологичен фактор.

Заключение: Изучаването на различни професионални вредности като евентуални етиологични при-чинители за меланом на увеята биха ни помогнали да подобрим превенцията спрямо развитието на това заболяване.

Ключови думи: тумори, офталмология, професионални вредности

Abstract

Introduction: Melanoma of the uvea, although a rare disease, is the most frequent intraocular tumor. The disease has a poor prognosis and extremely unclear etiology. Analysis of professions which show an increased incidence of melanoma of the uvea, would help us to learn more about the etiology of this disease.

Aims and tasks: To systemize professional etiological factors, leading to increased frequency of melanoma of the uvea.

Materials and methods: A literature review of articles via free search, Pubmed, Embase.Results: Most evidence support the connection between melanoma of the uvea and the profession electric

welder, because of the harmful effect of artificial UV light. Increased incidence of melanoma of the uvea is also observed in farmers and people working in agriculture, chefs and those working with chemical agents. Radio-

Page 34: Spisanie 1-2015-final

- 34 -

Литературен обзор SurveyБългарски офталмологичен преглед Bulgarian review of ophthalmology

magnetic radiation related professions and increased use of mobile devices are not yet proven as an etiological factor.

Conclusion: Study of different professional hazards as potential etiologic agents for development of melanoma of the uvea could help improve prevention of this disease.

Key words: tumors, ophthalmology, умори, офталмология, професионални вредности, professional risks

Увод: Малигненият меланом на увеята най-често се локализира в хориоидеята, следван от цилиарното тяло и ириса. (1) Макар че причи-ните за развитието му все още не са изяснени, важна информация бихме могли да получим като проучваме епидемиологичните характе-ристики на заболяването. Обикновено се ди-агностицира през шестата декада от живота и е по-често срещан при мъжете (29). Описани са спорадични случаи на фамилна проява, но се счита, че не е наследствено заболяване. (8) Въпреки че е рядко заболяване, 5,3-10,9 забо-лели на 1 милион, (24) меланомът на увеята е най-честият първичен злокачествен вътрео-чен тумор при възрастните. От установените рисковите фактори за меланом на увеята се счита, че е специфичен за европейската раса - хора със светъл цвят на кожата, руса коса и сини очи (19). Расовата предиспозиция се дължи на по-голямата податливост на европе-идната раса към онкогенния ефект на слънце-то. (23). По-често се среща при хора с очни и кожни меланоцитни лезии. (20)

Много от рисковите фактори на средата мо-гат да бъдат уточнени чрез установяване на работната експозиция на различни агенти, но рядкостта на самото заболяване изключител-но затруднява тази задача. Съществуват реди-ца проучвания върху увеличената честота на меланом на увеята при някои професии, чии-то резултати е полезно да бъдат анализирани.

Цели и задачи: Да се систематизират про-фесионалните етиологични фактори, водещи до повишена честота на меланом на увеята.

Материали и методи: Беше извършен ли-тературен обзор на статии чрез свободно тър-

сене, Pubmed, Embase за периода 1980 г. до 2012 г.

Резултати: Най-често проучваният фактор на работната среда, свързан с увеличена чес-тота на меланом на увеята, са УВ-лъчите. В десет административни области във Франция е извършено популационно проучване за пе-риода 1995-1996 г. върху влиянието на УВ-лъчите при професии, в които има изкуствена УВ радиация, както и при работници, които се излагат дълго време на естествена светли-на. Оказва се, че рискът е силно завишен при работещи с изкусвени УВ-лъчи, най-вече за-варчици (OR=7,3, интервал на доверителност 2,6-20,1), но не и при работещите на открито. Наблюдавана е дозо-зависима взаимовръз-ка. (10) Според друго проучване, проведено в шест европейски страни, изкуствените УВ лъчи също са по-опасни от излагането на естествена светлина. (13) Това заключение се потвърждава и от метаанализ на събрани статии, според който работата на открито е граничен рисков фактор за развитие на мела-ном на увеята и не може да бъде потвърден с достатъчно доказателства. (21) Австралийско, както и американско проучване също доказ-ват завишения риск от меланом на увеята при заварчиците. (11,28). Според проучване, про-ведено в Германия, има етиологичен синерги-зъм между светлия цвят на ириса и по-честото излагане на УВ лъчи, като това се отнасяло особено за хора, работещи повече от 4 часа на ден на открито. (18).

Съществуват редица проучвания, разглеж-дащи възможната взаимовръзка между про-фесията готвач и повишения риск от меланом

Page 35: Spisanie 1-2015-final

- 35 -

Литературен обзор SurveyБългарски офталмологичен преглед Bulgarian review of ophthalmology

на увеята. (10,19,27). Тъй като резултатите са противоречиви, екип от китайски учени съ-бира данните от всички проучвания и прави метаанализ. В резултат се потвърждава, че при готвачите има по-голям риск за развитие на меланом на увеята, без разлика от пола. (9) Редица рискови фактори от работната среда в кухнята се разглеждат като възможна причина за увеличената честота на меланом на увеята при готвачите: пари на канцерогенни веще-ства при готвенето, силна светлина от някои видове фурни (напр. incandescent- с нажежа-еми жици), инфрачервена радиация и микро-вълнови лъчи. (18). При разграждането на захарите, аминокиселините и мастите, при-чинено от високите температури при готвене, могат да се отделят вредни субстанции, които също се обсъждат като възможен етиологичен фактор. (14,16)

Влиянието на повишеното използване на мобилни телефони като рисков фактор за ме-ланом на увеята при някои професии е разгле-дано от A. Stang и екип, 2001 г., но няколко години по-късно те опровергават собственото си твърдение като представят по-задълбочено проучване. (25,26) Тази вероятна връзка не е потвърдена и от проучване, проведено в Гер-мания. (12)

Правени са и редица проучвания и върху риска от меланом на увеята при хора, рабо-тещи с различни химични агенти. Мащабно случай-котрола проучване в 9 европейски страни обхваща влиянието на различни хи-мични агенти като рисков фактор за меланом на увеята. Въпреки че някои професии са окачествени като рискови (без доза-отговор зависимост), за работници в химическо по-чистване и стъклопроизводство, агент-спе-цифичен риск не е потвърден. Повишен ве-роятен риск е наблюдаван при работещите с органични разтворители (OR=1,31) (6). Тях-ното влияние се потвърждава и от още едно проучване. (2) Същите автори разглеждат в

друга статия влиянието на пестицидите, из-ползвани от фермери и горски работници, като рисков фактор за меланом на увеята. Единствено статистически значимо влияние показали химични торове при горските работ-ници (OR=8,93;CI=1,73-42,13) (5). Повишен риск за меланом на увеята при фермерите и работещите с агрокултури се доказва и в дру-ги две проучвания (2,15). Повишен риск от меланом на увеята се наблюдава и в две про-учвания, включващи работници в химическа-та промишленост, (4,11) но и в двата случая изводите им се базират на малък брой изслед-вани лица. При второто проучване азбестът бил изолиран като вероятен етиологичен агент. D. Albert и екипът му изследват влия-нието на различни химични агенти, които ин-дуцират меланоцитни тумори при животни, включително никел, платина, радий и др. (3)

Професиите, свързани с повишено излага-не на електромагнитни лъчи, също са разгле-дани като вероятен рисков фактор за меланом на увеята. Жените, които били изложени на високоволтажни електрически излъчвания, се оказали с увеличен риск (OR=5,81) (7).

Заключение: В резултат от обобщените дан-ни бихме могли да заключим, че има редица професии със завишена честота на меланом на увеята като заварчици, фермери, работещи с агрокултури, готвачи и работници в химиче-ската промишленост.

Освен изкуствените УВ-лъчи, които със сигурност са доказан етиологичен фактор при заварчиците, професионалните вредности, рискови за меланом на увеята, при останалите професии, подлежат на допълнително проуч-ване.

Изучаването на различни професионални вредности като евентуални етиологични при-чинители на меланом на увеята биха ни по-могнали да подобрим превенцията срещу раз-витието на това заболяване чрез въвеждане на необходимите защитни средства, намаляне на

Page 36: Spisanie 1-2015-final

- 36 -

Литературен обзор SurveyБългарски офталмологичен преглед Bulgarian review of ophthalmology

експозицията и ранни профилактични прегле-ди при някои професии.

Книгопис 1. Маждракова И., Учебник по очни болести,

2008, м.изд Болид2. Ajani U, Seddon J, Hsieh C et al, Occupation

and risk of uveal melanoma. An exploratory study, Cancer, 15;70(12):2891-900,1992

3. Albert D, Shadduck J, Lin H. Animal models for the study of uveal melanomas, Int Ophthalmol Clin; 101 :177–85, 1980

4. Albert D, Puliafito C, Fulton A et al, Increased incidence of choroidal malignant melanoma occurring in a single population of chemical workers. Am J Ophthalmol, 89:323–337, 1980

5. Behrens T, Lynge E, Cree I, Lutz J et al, Cancer Causes Control, Pesticide exposure in farming and forestry and the risk of uveal melanoma, 23(1):141-51, 2012

6. Behrens T, Lynge E, Cree I, Lutz J, et al, Scand J Work Environ Health Occupational exposure to endocrine-disrupting chemicals and the risk of uveal melanoma, 38(5):476-83, 2011

7. Behrens T, Lynge E, Cree I, Sabroe S et al., Occup Environ Med, Occupational exposure to electromagnetic fields and sex-differential risk of uveal melanoma,67(11):751-9, 2010

8. Egan K, Seddon J, Glynn R, Gragoudas E, Albert D. Surv Ophthalmol., Epidemiologic aspects of uveal melanoma, 32(4):239-51, 1988

9. Ge Y, N. Tang, Y. Lu et al, Occupational cooking and risk of uveal melanoma: a Meta-analysis, Asian Pacific J Cancer Prev, 13(10), 4927-4930 , 2012

10. Guenel P, Laforest L, Cyr D, et al, Occupational risk factors, ultraviolet radiation, and ocular melanoma: a case-control study in France. Cancer Causes Control, 12, 451-9, 2001

11. Holly E, Aston D, Ahn D, Smith A. Intraocular melanoma linked to occupation and chemical exposures. Epidemiology,7:55–61, 1996

12. Johansen C, Boice J, McLaughlin J, Christensen H, Olsen J, Mobile phones and malignant melanoma of the eye. Br J Cancer, 86(3):348–349, 2002

13. Lutz J, Cree I, Sabroe S et al, Cancer Causes Control,Occupational risks for uveal melanoma results from a case-control study in nine European countries, 16(4):437-47, 2005

14. Pan C, Chan C, Wu K, Effects on Chinese restaurant workers of exposure to cooking oil fumes: a cautionary note on urinary 8-hydroxy-2’-deoxyguanosine, Cancer Epidemiol

Biomarkers Prev, 17, 3351-7, 200815. Saftlas A, Blair A, Cantor K, Hanrahan L, Anderson

H, Cancer and other causes of death among Wisconsin farmers. Am J Ind Med, 11:119, 1987

16. Santibanez M, Alguacil J, de la Hera MG, et al, Occupational exposures and risk of stomach cancer by histological type. Occup Environ Med, 69, 268-75, 2012

17. Saornil M., Can J Ophthalmol, Iris colour and uveal melanoma, 39(4):448-52, 2004

18. Schmidt-Pokrzywniak A, Jockel K, Marr A, et al, A case-control study: occupational cooking and the risk of uveal melanoma. BMC Ophthalmol, 10, 26, 2010

19. Schmidt-Pokrzywniak A, Jöckel K, Bornfeld N, Sauerwein W, Stang A., Ophthalmology, Positive interaction between light iris color and ultraviolet radiation in relation to the risk of uveal melanoma: a case-control study, 116(2):340-8, 2009

20. Seddon J., Young T, “Epidemiology of uveal melanoma,” in The Retina, S. J. Ryan, Ed., pp. 691–698, Elsevier-Mosby, 4th edition, 2006

21. Shah C, Weis E, Lajous M, Shields J, Shields C., Ophthalmology, Intermittent and chronic ultraviolet light exposure and uveal melanoma: a meta-analysis, 112(9):1599-607, 2005

22. Shields J., Shields C., “Posterior uveal melanoma: clinical and pathologic features,” inIntraocular Tumours—A Text and Atlas, pp. 117–136, W.B. Saunders, Philadephia Pa, USA, 1992

23. Singh A., Rennie I., Seregard S, Giblin M, McKenzie J., Surv Ophthalmol, Sunlight exposure and pathogenesis of uveal melanoma, 49(4):419-28, 2004

24. Singh A., Topham A., “Incidence of uveal melanoma in the United States: 1973–1997,”Ophthalmology, vol. 110, no. 5, pp. 956–961, 2003

25. Stang A, Ahrens W, Baumgardt-Elms C, et al, Cooking and uveal melanoma risk: results from two German case-control studies. Cancer Causes Control, 14, 377-80, 2003

26. Stang A., Schmidt-Pokrzywniak A., Lash T. et al, Мobile Phone Use and Risk of Uveal Melanoma: Results of the Risk Factors for Uveal Melanoma Case-Control Study, J Natl Cancer Inst. Jan 21, 101(2): 120–123, 2009

27. Stang A, Anastassiou G, Ahrens W et al, Epidemiology, The possible role of radiofrequency radiation in the development of uveal melanoma, 12(1):7-12, 2001

28. Vajdic C, Kricker A, Giblin M et al, Int J Cancer., Artificial ultraviolet radiation and ocular melanoma in Australia, 112(5):896-900, 2004

29. Virgili G., Gatta G, Ciccolallo L. et al., “Incidence of uveal melanoma in Europe,” Ophthalmology, vol. 114, no. 12, pp. 2309–2315, 2007

Page 37: Spisanie 1-2015-final

- 37 -

ПРОЛИФЕРАТИВНИТЕ ПРОЦЕСИ В ОЧНОТО ДЪНО - PVR, PDR И ТРАВМАТИЧНА PVR

Видинова Х. Клиника по Офталмология, ВМА, София

Proliferative processes in the fundus - PVR, PDR and a traumatic PVRVidinova H.

Clinic of Ophthalmology, Military Medical Academy, Sofia

Пролиферативните процеси в очното дъно се развиват на граничната витрео-ретинна по-върхност. Вече все повече се приема, че зад-на хиалоидея не съществува , а имаме обща витрео-ретинна повърхност като колагенните фибрили от стъкловидното тяло директно се вплитат в membranа limitans interna и клетъч-ната мембрана на клетките на Muller.

Пролиферативните процеси в очното дъно са хетерогенна група от заболявания, ха-рактеризиращи се с миграция на клетки на тази гранична повърхност, тяхната пролифе-рация и оформянето на различни по големи-на витрео-ретинни мембрани. Най-типичен представител е пролиферативната витреоре-тинопатия (PVR). Характеризира се с про-лиферация на клетки в стъкловидното тяло и образуване на мембрани по двете повърхно-сти на ретината, които в последствие се кон-трахират и водят до тракционни отлепвания и трайно увреждане на зрителната острота.

Развива се най-често в резултат на старо не-оперирано отлепване или като усложнение на конвенционалните склеровгъващи операции

Има различни класификации на ПВР като дълго време в практиката беше използвана класификацията на Retina Society – 1987 на Retina Society – 1991 год. год,, при която със-тоянието беше класифицирано в 4 стадия- А,В, С, D. Стадий D отговаряше на тотално отлепване на ретината тип затворена фуния. В последните години с цел по-голяма точност при локализация на промените в очното дъно се използва новата класификация при която заболяването има само три стадия- А,В,С, но С стадий се разделя на две за лезии пред и зад

екватора.Класификация на Retina Society от 1991

година Стадий А- начален: витреални

мътнини и пигментни струпвания в ст. тяло,”тютюнев дим”.

Стадий В- умерен-ретрахиране на ст.тяло, фини гънки на витрео-ретинната повърхност,завити ръбове на руптрата, на-гъвания на кр. съдове.

Стадий С-изявен стадий:CP 1-12-задна ПВР с пролиферации назад

от екватора; с локално, с дифузно засягане или с циркумферентни гънки на ретината.

CA 1-12-предна ПВР с пролиферации напред от екватора; с локално, с дифузно засягане или с циркумферентни гънки на ретината.

Началният стадий А съответствува на на-влизането на клетки в кухината на стъкловид-ното тяло. Пациентите имат неспецифични оплаквания от леко замъгляване на зрението, до мъгла пред окото, воал или тютюнев дим както често го описват. Обективно се наблюда-ва леко кондензиране на структурата на стък-ловидното тяло, единични мътнини в него. Много рядко се открива заболяването в този стадий имено поради доброто зрение и нес-пецифични оплаквания. При умерения стадий В на повърхността на ретината започва да се формира начална пролиферативна мембрана, която все още не е видима с офталмоскоп, но за нейното съществуване може да се съди по косвени белези. Такива са умерено ретрахи-ране на стъкловидното тяло, фини гънки по витреоретинната повърхност, завити ръбо-

В помощ на специализиращия офталмолог Helping the Resident Ophthalmologist Български офталмологичен преглед брой 1, 2015 (37-39) Bulgarian review of ophthalmology

Page 38: Spisanie 1-2015-final

- 38 -

ве на руптурата, придръпване и нагъване на кръвоносните съдове. При развития стадий С се вижда добре офталмоскопски витрео-ре-тинната пролиферация и наличие на гънки в цялата ретинна дебелина . Лезиите могат да се разполагат пред екватора и тогава това е стадий С –А, предна пролиферативна витре-оретинопатия, с локални, дифузни лезии или циркумферентна гънка. Могат да са и зад ек-ватора като стадият тогава е С- Р задно про-лиферетивна, с локално, дифузно засягане или циркумферентна гънка в цяла ретинна дебелина. Използват се и цифрите от 1-12 за да се посочи в колко сектора по часовнико-вата стелка се разполагат пролиферациите. Рисковите фактори за развитие на ПВР са следните:

Руптура на ретината по- голяма от 3pd. Гигански руптури. Клапанно разкъсване. Хемофталм. Афакия. Отлепване на ретината над 3 месеца. Втора или следваща операция по повод

отлепване на ретината.

Известно е, че втора операция по повод от-лепване на ретината увеличава риска от ПВР с 18 %.

Патогенезата на ПВР минава през след-ните етапи:

1. Нарушаване цялостта на витрео-ре-тинните структури.

2. Клетъчна миграция.3. Клетъчна пролиферация.4. Контрактилна фаза.5. Синтетична фаза.

През фазата на клетъчната миграция, клет-ки от ретината, предимно РПЕ и фибробла-сти мигрират към кухината на стъкловидното тяло под въздействието на специфични хе-мотаксични вещества. Такива са цитокините,

левкотриените, фибронектините, трансферин и хемосидерин, растежен фактор В, матриксни маталопротеинази. Попадайки в стъкловид-ното тяло клетките се свързват с колегенните влакна от него, чрез повърхностноклетъчни-те малки протеини-фибронектин и витронек-тин. По този начин те използват колагена като „скеле“ върху което клетките пролиферират. В средата на стъкловидното тяло клетките променят своите характеристики, някой при-добиват миофибробластни свойства, предиз-виквайки контракцията на мембраните.

През последната синтетична фаза в мем-браните активно се синтезират елементи на междуклетъчния матрикс- колаген и протео-гликанови комплекси, при което мембраните придобиват механична здравина, понякога достигаща до хрущялна плътност.

В началните етапи от своето развитие епи-ретинните мембрани са богати на клетъчни елементи и бедни на елементи на междукле-тъчния матрикс.

Най-голям е броя на РПЕ и фибробластните клетки, доста по-малко са преходните клетъч-ни форми, макрофагите и глиалнита клетки.

С течение на времето състава на мембра-ните се променя, като клетките намаляват и в тях се наблюдават дегенеративни промени, увеличава се значително количеството на еле-

В помощ на специализиращия офталмолог Helping the Resident Ophthalmologist Български офталмологичен преглед Bulgarian review of ophthalmology

Page 39: Spisanie 1-2015-final

- 39 -

В пролиферативната тъкан се увеличава количеството на фибробластите, като това са вече зрели фибробласти, които активно син-тезират колаген и матриксни елементи. На-малява количеството на РПЕ клетки за сметка на увеличения брой на преходните клетъчни форми. Процентното съотношение на глиал-ните клетки и макрофагите си остава едно и също. Поради активната синтетична дейност на фибробластите и други клетъчни форми мембраните са богати на колагенни влакна и елементи на междуклетъчния матрикс, които им придават механична здравина. С това се обяснява и трудното отделяне на мембрани-те, престояли повече от 5 месеца в окото на пациента. В исторически план са предлагани различни терапевтични средства за подтис-кане на пролиферативните процеси.

За съжаление, нито едно от тези фармаколи-гична агенти не дава достатъчно добър ефект като самостоятелно средство и те само под-помагат в различна степен витреалната хи-рургия. В много клиники и до днес се използ-ват нискомолекулни хепарини и анти- VEGF преди или по-време на витреалната хирургия, като профилактика на репролиферациите.

В последните години много актуална стана ензимната витреолиза с Окриплазмин.

Окриплазмина е рекомбинантна форма на плазмина с тегло 29 к DA и протеолитични свойства към ламинин, фибронектин и кола-ген тип IV, свързващи стъкловидното тяло с ILM.

Препаратът известен под името JETREA се прилага интравитреално и предизвиква ликвефикация на стъкловидното тяло, отделя-нето му от ретината и изкуствено предизви-кано задно отлепване на стъкловидното тяло с колапс. Предполагаше се , че този препарат ще е особено полезен при витрео-макулните синдроми, диабетна ретинопатия, ПВР, макул-ни дупки. Направените проучвания показват, че интравитреалното приложение на JETREA предизвиква отлепване до 30 минути, а мак-сималното му действие се проявява до 28 ден. Доказано ефективен е при затваряне на макул-ни дупки 2 стадий и води до подобряване на зрителната острота с до 11 знака. За съжале-ние при по-голяма площ на пролиферациите се оказва не достатъчно ефикасен. Все още сме в очакване на нови по-ефикасни медика-менти, които разводнявайки и премахвайки скелета на стъкловидното тяло ще допринесат за стопиране на пролиферативните процеси в човешкото око.

ментите на междуклетъчния матрикс.

В помощ на специализиращия офталмолог Helping the Resident Ophthalmologist Български офталмологичен преглед Bulgarian review of ophthalmology

Page 40: Spisanie 1-2015-final

- 40 -

ТЕСТ – ПРОЛИФЕРАТИВНИ ПРОЦЕСИ В ОЧНОТО ДЪНО

1. Пролиферативната витреоретинопатия се характеризира с: А- пролиферация на клетки в стъкловидното тяло и формиране на мембрани по двете

повърхности на ретината. В- пролиферация на клетки на витрео-ретинната повърхност и формиране на мембрани

по двете повърхности на ретината. С- пролиферация на клетки в стъкловидното тяло и формиране на мембрани по витрео-

ретинната повърхност.

2. ПВР се развива при: А- старо, неоперирано отлепване. В- усложнение на конвенционалните склеровгъващи операции. С- при перфоративни наранявания на очната ябълка. Д- всичко от гореизброеното.

3. В класификацията на Retina Society – 1991 год. : А –има 4 стадия на ПВР, А,В,С,Д. В- стадий В е разделен на два подстадия. С- стадий С е разделен на СА и СР в зависимост от разположението на лезиите пред или

зад екватора.

4. Кое от изброените не е рисков фактор за ПВР: А- руптура над 3 папилени диаметъра, гигантски руптури. В- давност на отлепването над 3 месеца. С- афакично око. Д- латисова дегенерация с кръгли дупки в нея.

5. Патогенезата на ПВР преминава през следните етапи: А- Нарушаване цялостта на витрео-ретинните структури, Клетъчна миграция, Клетъч-

на пролиферация,Контрактилна фаза, Синтетична фаза. В- Клетъчна миграция, клетъчна пролиферация, контрактилна фаза. С- Нарушаване цялостта на витрео-ретинните структури, Клетъчна миграция, Клетъч-

на пролиферация,Контрактилна фаза, Механична фаза.

6. В началните фази на ПВР: А- мембраните са богати на клетъчни елементи и бедни на елементи на междуклетъч-

ния матрикс. В- мембраните са богати на елементи на междуклетъчния матрикс и бедни на клетъчни

елементи.

В помощ на специализиращия офталмолог Helping the Resident Ophthalmologist Български офталмологичен преглед брой 1, 2015 (40-41) Bulgarian review of ophthalmology

Page 41: Spisanie 1-2015-final

- 41 -

7. Втора операция след неуспешна конвенционална операция по повод отлепването на ретината увеличава риска от ПВР с:

А-10 % В- 40% С- 18%

8. Най-често срещаните клетъчни елементи в ПВР мембраните са: А- РПЕ и фибробласти В- РПЕ и глиални клетки. С- РПЕ и макрофаги.

9. Кое от изброените не е вярно за Окриплазмина: А- предизвиква индуцирана ензимна витреолиза. В- има протеолитични свойства към ламинин, фибронектин и колаген тип IV. С- предизвиква отлепване на стъкловидното тяло след 3 час от прилагането му.

10. JETREA е най- ефективна при: А- ПВР В- диабетна ретинопатия. С- макулни дупки до 1 и 2 стадий.

ОТГОВОРИ ТЕСТ „Пролиферативни процеси в очното дъно“:

1. А2. Д.3. С.4. Д.5. А.6. А.7. С.8. А.9. С.10. С.

В помощ на специализиращия офталмолог Helping the Resident Ophthalmologist Български офталмологичен преглед Bulgarian review of ophthalmology

Page 42: Spisanie 1-2015-final

- 42 -

Академично развитие Academic developmentБългарски офталмологичен преглед брой 1, 2015 (42-43) Bulgarian review of ophthalmology

На 13 януари 2015 г. се състоя публичната защита на дисер-тационния труд на д-р СТРАХИЛ ГАЗЕПОВ, докторант на са-мостоятелна подготовка към Клиниката по офталмология на ВМА – София на тема: „Промени на автоматична компютърна пери-метрия и оптична кохерентна томография в начален стадий при болни от откритоъгълна глаукома“ за присъждане на обра-зователната и научна степен „доктор“.

Дисертантът работи като Началник на отделение по очни болести при Клинична болница гр. Щип, Република Македония.

Научен ръководител: Доц. Лъчезар Войнов, д.м.

ЗАЩИТА НА ДИСЕРТАЦИЯ

Научно Жури:Акад. Проф. д-р. Православа Гугучкова – Янчулева, д.м.н.Проф. Д-р. Марието Конарева – Костянева, д.м.Доц. Д-р. Лъчезар Войнов, д.м.Доц. Д-р. Руска Христова, д.м.Доц. Д-р. Анета Мишева, д.-м.Резервни членове: Доц. Венцеслав Цветков, д.м.Проф. д-р. Цветан Марков, д.м.н.Рецензенти:Академик Проф. д-р. Православа Гугучкова, д.м.н.Проф. д-р. Мариета Конарева- Костянева, д.м.

С 5 гласа „Да“ на д-р Страхил Газепов беше присъдена образователната и Научна сте-пен „ДОКТОР“.

„Промени на автоматична компютърна периметрия и оптична кохерентна томогра-фия в начален стадий при болни от откритоъгълна глаукома“

РезюмеИзвършено е клинично изследване на първична откритоъгълна глаукома и очна хипертенсия , с

двата най-нови методи за ранна диагностика на глаукомата с отворен ъгъл, оптичната кохерентна томо-графия и стандартната автоматична периметрия.

Изследвани са общо 105 лица 210 очи. От тях 69 жени и 36 мъже, при това болни с ПОЪГ 45 лица (90 очи) с ОХ - 30 лица (60 очи) и здрави - 30 лица (60 очи), разпределени в три възрастови групи:

I група до 40 г. II група от 41 до 59 г.и III група над 6о г. С помощта на стандартната автоматична периметрия, потвърдихме че 25.8 % от пациентите са с очна хипертенсия с висок риск и 20 % от паци-ентите практично с промени в проявената откритоъгълна глаукома. С помощта на оптичната кохерент-на томография потвърдихме че 38.8 % от пациентите са с висок риск в сравнение с групата на очната хипертенсия за получаване на oткритoъгoлнa глаукома, а 33.8% с налични промени на вече доказана oткритoъгълнa глаукома. Всичко това показва голямата роля на оптичната кохерентна томография в ранната диагностика на първичната oткритoъгълнa глаукома и необходимостта този метод да стане задължителен в протокола за диагностика на всеки съмнителен пациент за първична oткритoъгълнa глаукома. Потвърждава се и много важната и безспорна роля на стандартната автоматична периметрия в ранната диагностика на oткритoъгълнaта глауком и необходимостта от по-често и непрекъснато из-ползване и сравняване на получените резултати с цел да поддържаме добра зрителна острота.

Page 43: Spisanie 1-2015-final

- 43 -

Академично развитие Academic developmentБългарски офталмологичен преглед Bulgarian review of ophthalmology

ЗАЩИТА НА ДИСЕРТАЦИЯ

На 08 12 2014 г.се състоя публичната защита на дисертационния труд на д-р БИНКА НИКОЛАЕВА НЕНЧЕВА свободен докторант към Катедрата по очни болести и зрителни науки Медицински Универси-тет Варна на тема „Слепота и слабо зрение в Източна България-съ-временен подход“ за присъждане на образователната и научна степен „доктор“.

Научен ръководител: Доц. Д-р. Борислав Дъбов, д.м.Научно жури:Проф. Д-р. Ива Петкова, д.м.Проф. Д-р. Христина Групчева, д.м.н.

Доц. Д-р.Лъчезар Войнов, д.мДоц. Д-р. Зорница Златарова. д.м.Доц. Д-р.Борислав Дъбов, д.м.

Рецензенти:Проф. Д-р. Ива Петкова, д.м.Проф. Д-р. Христина Групчева, д. м.н.Останалите членове на журито със становища.С 5 гласа „Да“ на д-р Бинка Ненчева беше присъдена образователната и научна

степен„доктор“ по научна специалност Офталмология.

„Слепота и слабо зрение в Източна България -съвременен подход”

РезюмеНиското зрение и слепотата са едни от важните компоненти на здравето, имащи висока социална

цена. Демографското състояние, социално- икономическия статус и културни различия имат дълбоко влияние върху преобладаване и разпределение на модела на инвалидизация, както и върху причините за тяхното въздействие и вариации в различните възрастови групи.

Анализът на първичната инвалидност за периода 2005 -2012г . разделени в два четири годишни пе-риода с цел проследяване на динамиката, позволи да се определят водещите причини във възрастовата група от 20 - 80г. (глаукома, диабетна ретинопатия, катаракта и МДСВ) и от 0- 20 г.(РН, амблиопия) тяхната тежест, да се направи демографска характеристика. Очертаха се рисковите групи –лица над 60 г. възраст, мъже и жители на малки населени места. Изводите от направения анализ насочват усилията към социално значимите заболявания, характерни за този район на България. Високата първична инва-лидност в някои области и малки населени места на Източна България поставят въпроса за подобря-ване на професионалните стандарти.

Инвалидността отнема възможността за независимост при вземане на решение и ограничава пери-метъра на възможностите. Оценката на качеството на живот е резултат на цялостна преценка на инди-вида, отразяваща широк кръг от фактори, като всеки човек носи своята индивидуалност. Затова отно-шението към инвалидността и породените от това проблеми е различно. Голям процент от инвалидите, анкетирани за оценка на качество на живот показват лоши показатели (82,20%). На фона лошите данни от анкетите само 7,9% са лицата ползват помощни средства, факт, който говори за лоша информираност или липса на мотивация.

Проведеният тест за оценка на скоростта на четене при лица с намалено зрение показа необходи-мостта от запознаване на инвалидите с възможността за рехабилитация и разкриване на специализи-рани кабинети.

Page 44: Spisanie 1-2015-final

- 44 -

Конференции, симпозиуми, конгреси Conferences, Symposia, CongressesБългарски офталмологичен преглед брой 1, 2015 (44-45) Bulgarian review of ophthalmology

НАЦИОНАЛНА ГЛАУКОМНА АСОЦИАЦИЯ /НГА/ www.ngabg.eu

ПОКАНА XIII СИМПОЗИУМ НА НАЦИОНАЛНАТА ГЛАУКОМНА АСОЦИАЦИЯ

Уважаеми колеги,Ръководството на Националната глаукомна асоциация /НГА/ има удоволствието да Ви по-

кани да участвате в XIII Симпозиум на НГА, който ще се проведе на 20 март /14:00-18:00 ч./ и 21 март /08:00 – 18:00ч./ 2015 г. в хотел Sheraton, пл. „Света Неделя” 5, София.

Основна тематика на симпозиума е ”ЗАКРИТОЪГЪЛНИ ГЛАУКОМИ: патогенеза, диагностика и лечение”.

Основни лекции и доклади ще бъдат изнесени от български и чуждестранни глаукомни специалисти и офталмолози.

Срокът на изпращане на заглавия и резюмета на български и английски, до 20 стандартни машинописни реда е до 01.02.2015 г.

Награда „млад учен” ще бъде присъдена на участници до 35 ненавършени години, с най- добре представена и оформена презентация на завършен самостоятелен труд в областта на глаукомата, представляваща научен интерес. Желаещите да участват за тази награда трябва да я изпратят, представена на 5-6 стандартни машинописни страници (кратко въведение, цел, материал и методи , резултати, кратко обсъждане, заключение, книгопис и резюмета с клю-чови думи на български и английски ) до 01.02.2015 г. Изпращането на резюмета и доклади е на следните електронни адреси:

[email protected]@hotmail.com

Ще бъде организирана богата фирмена изложба с участие на различни фирми.

Място на провеждане на симпозиума: зала Средец на хотел ШератонОфициален език: български, английскиРегистрация на място: регистрационно бюро, фоайе, хотел Шератон : на 20 март : 12:00 -

16:00 ч. и на 21 март : 08:00 – 10:00 ч.

Такса за регистрация:Регистрация до 01.02.2015 г. : на място:Членове на НГА: 80 лв 100 лвНечленове на НГА : 90 лв 110 лвСпециализанти: 30 лв 50 лвПенсионери: 0 лв 0 лв

които да бъдат преведени на банковта сметка на НГА:

Page 45: Spisanie 1-2015-final

- 45 -

Конференции, симпозиуми, конгреси Conferences, Symposia, CongressesБългарски офталмологичен преглед Bulgarian review of ophthalmology

СДРУЖЕНИЕ НАЦИОНАЛНА ГЛАУКОМНА АСОЦИАЦИЯIBAN: BG68FINV915012BGN0LB20 BIC: FINVBGSF

Официална вечеря: 20 март 2015 г: Бална зала „ Роял” от 19,00 ч.Резервация и заплащане на нощувка в хотел: Шератон за 20-21 март, 2015 г. с преферен-

циални цени за участници в симпозиума:Единична стая :60 EU със закуска;Двойна стая : 65 EU със закуска

Бланка за резервация :ще се изпрати по електронна поща. Краен срок за резервация : 28 02.2015г, като за въпроси относно резервацията се свържете чрез е-mail: [email protected] - www.luxurycollection.com/sofia

Отговорник : Г-жа Невена ПоповаНадяваме се предстоящата среща да е ползотворна и приятна .

С уважение:доц.Наталия Петкова

/Председател на НГА/

Page 46: Spisanie 1-2015-final

- 46 -

MARCH

The 6 World Congress on Controversies inOphthalmology (COPHY)Sorrento, Italy,26-29 March 2015

Femosecond Later Eye Surgeries CongressCairo, Egypt20 - 22 March 2015

JUNE

SOE European Society of Ophthalmology2015Vienna, Austria,6-9 June 2015

The 6 WORLD GLAUCOMA CONGRESSHon Kong, Hon Kong,6-9 June 2015

JULY

ISOPT ClinicalBerlin, Germany,9-12 July 2015

Конференции, симпозиуми, конгреси Conferences, Symposia, CongressesБългарски офталмологичен преглед Bulgarian review of ophthalmology

МЕЖДУНАРОДНИ ОФТАЛМОЛОГИЧНИ ПРОЯВИ ЗА 2015 г.

SEPTEMBER

6th Eu Cornea CongressBarcelona, Spain4 - 5 September 2015

XXX III Congress of the ESCRS,Barcelona, Spain,5-9 September 2015

3th Word Congress of Paediatric Ophthalmology and StrabismusBarcelona, SpainBarcelona, Spain 20154 - 6 September

15th Euroretina CongressNice, France,17-20 September

OCTOBER

DOG 2015Berlin, Germany,1-4 October 2015

Page 47: Spisanie 1-2015-final

- 47 -

Уважаеми колеги,В новата рубрика на списанието ПРЕДЛАГАМ - ТЪРСЯ ще имате възможност да публику-

вате съобщения за предлагане и търсене на офталмологична апаратура, инструменти, таблици, учебници, офталмологична литература и други очни пособия.

1. Пълен набор пробни стъкла- Китайски

2. Зрителна таблица

2. Блефаростат колибри

3. Пинсет за капсулорексис

Предлагам - Търся Български офталмологичен преглед брой 1, 2015 (47) Bulgarian review of ophthalmology

4. Халацион пинсет

5. Лупа за фокално осветление

6. Бинокулярна лупа

Телефон за контакт:0894 36 98 07

Page 48: Spisanie 1-2015-final

- 48 -

Уважаеми колеги,

Посетете : www.ophthalmreviews.com

В него ще намерите интересни научни статии и изследвания, представени от вашите колеги.Ще видите защитените в последните години дисертации, избори на новите доценти и профе-сори.Подготвящите се колеги за специалност ще намерят изпитният материал и изпитните тестове с верните отговори.Вижте мнението на колегите ви за тази предоставена възможност.Научните обзори ще обогатят вашите знания.Ще намерите въпроси с историческо съдържание и стойност.Разделите на този сайт са: уводна част, за нас, мнения за сайта, наука - академично развитие, публикации, архив БДО, видео и др.

Имате възможност да:Популяризирате в него Вашите научни изследвания.

Публикувате вашите статии преди отпечатването им в списание „Български офталмологичен преглед“.По този начин те ще намерят достъп не само до българската, но и задграничната офталмоло-гична обществености, ще бъдът на разположение на читателската аудитория по всяко време.

Сайтът ophthalmreviews.com е предназначен и за реклами от Фармацевтичните фирми.