Spisanie 2-2015-final

- 1 -

EDITORIAL BOARD

Editor-in-chiefProf. Tzvetan Markov, DSc

Co-editor-in-chiefAcad. Prof. Pravoslava Guguchkova-Ianchuleva, DSc

Еditor in chargeAss.Prof. Borislav Dabov, MD, PhDЕditorial managerChristina Vidinova, MD, PhDAdministrative secretaryLubomir Denchev, MD

Review and computer design editorRumen CvetanovTreasurerIrenna Demircheva, MD

EDITORIAL COUNCILAss. prof. Lachezar Voinov, MD, PhD - Sofi aProf. Marieta Konareva, MD, PhD - PlovdivProf. Chavdar Balabanov, MD, PhD - PlevenProf. Iva Petkova, MD, PhD -Sofi aAss. Prof. Zornica Zlatarova, MD, PhD - VarnaAss. Prof. Georgi Yordanov, MD, PhD - Stara Zagora

ISSN 1311 - 0624

БЪЛГАРСКИ ОФТАЛМОЛОГИЧЕН ПРЕГЛЕДBULGARIAN REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

ГОД. LVIV СОФИЯ 2015 БРОЙ 2

Издание на БЪЛГАРСКО ДРУЖЕСТВО ПО ОФТАЛМОЛОГИЯ

Prof. Pravoslava Guguchkova-Ianchuleva DScGSM: 0888 72 64 08

E-mail: [email protected]

РЕДАКЦИОНЕН БОРД

Главен редакторПроф. д-р Цветан Марков, д.м.н.

Заместник главен редакторАкад. Проф. д-р Православа Гугучкова-

Янчулева, д.м.н.

Отговорен редакторДоц. д-р Борислав Дъбов, д.м.

Отговорен секретар Д-р Христина Видинова, д.м.Административен секретар

Д-р Любомир Денчев

Литературен редактор и уеб дизайн Румен Цветанов

Касиер Д-р Иренна Демирчева

РЕДАКЦИОНЕН СЪВЕТ Доц. Лъчезар Войнов, д.м.

Проф. Мариета Конарева, д.м. Проф. Чавдар Балабанов, д.м.

Проф. Ива Петкова, д.м.Доц. Зорница Златарова, д.м.

Д-р Георги Йорданов, д.м.

За контакти:Проф. Цветан Марков, д.м.н.

Prof. Tzvetan Markov DScGSM: 0894 36 98 07

E-mail: [email protected]

Проф. Православа Гугучкова-Янчулева, д.м.н.

Печат:

- 2 -

Клинична офталмология - ДиагностикаЗРИТЕЛНИ СКРИНИНГОВИ ПРОГРАМИ ПРИ ДЕЦАТА- ПО СВЕТА И У НАСКирилова Й., Василева П.

OCT ПРИ ПАЦИЕНТИ С ТРАБЕКУЛЕКТОМИЯБузаровска К.

ОТНОВО ЗА КРАЙНИТЕ КРЪВОНОСНИ КАПИЛЯРИ В ОКОТОМаждракова И., Демерджиева З.

Клинична офталмология - Оперативно лечениеЕНДОСКОПСКА ЦИКЛОФОТОКОАГУЛАЦИЯТанев Ив., Бумбарова С., Колева С., Танев В.

РОЛЯ НА ПРЕДОПЕРАТИВНИТЕ ФАКТОРИ ВЪРХУ ХИРУРГИЧНИЯ ОТГОВОР (Δ/ММ РЕЦЕСИЯ) НА ДВУСТРАННИТЕ СИМЕТРИЧНИ РЕТРОПОЗИЦИИ ПРИ ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА АЛТЕРНИРАЩА/АЛТЕРНИЗИРАНА ЕСОТРОПИЯДимитрова Г.

ПЕРФОРАТИВНО НАРАНЯВАНЕ НА ЗАДНИЯ ОЧЕН СЕГМЕНТ- ОПЕРАТИВНО ПОВЕДЕНИЕДъбов Б.

В помощ на специализиращия офталмологКЛИНИЧНИ ХАРАКТЕРИСТИКИ НА ДИАБЕТНАТА РЕТИНОПАТИЯГугучкова П., Видинова Х.

ТЕСТ – ДИАБЕТНА РЕТИНОПАТИЯ

Указания към авторите

CONTENTSСЪДЪРЖАНИЕ

Clinical Ophthalmology - DiagnosticsVISUAL SCREENING PROGRAMS IN CHILDREN-

WORLDWIDE AND IN BULGARIAKirilova Y., Vassileva Р.

OCT IN PATIENTS WITH TRABECULECTOMYBuzarovska K.

AGAIN FOR ENDPOINT BLOOD CAPILLARIES IN THE EYE

Maжdrakova I., Demerdжieva Z.

Clinical Ophthalmology - Surgery treatmentENDOCYCLOPHOTOCOAGULATION

Tanev Iv. , Boumbarova S., Koleva S. , Tanev V.

ROLE OF PREOPERATIVE FACTORS ON THE SURGICAL RESPONSE (Δ/MM RECESSION) OF BMRR

FOR ALTERNATING/ALTERNATED ESOTROPIA

Dimitrova G.

PERFORATIVE INJURY OF THE POSTERIOR SEGMENT OF THE EYE - SURGICAL TREATMENT

Dubov B.

Helping the Resident Ophthalmologist CLINICAL CHARACTERISTICS OF DIABETIC

RETINOPATHY Guguchkova P., Vidinova Ch.

3

10

14

15

25

31

42

20

39

- 3 -

Клинична офталмология - Диагностика Clinical Ophthalmology - DiagnosticsБългарски офталмологичен преглед брой 2, 2015 (3-9) Bulgarian review of ophthalmology

ЗРИТЕЛНИ СКРИНИНГОВИ ПРОГРАМИ ПРИ ДЕЦАТА- ПО СВЕТА И У НАСКирилова Й., Василева П.

СОБАЛ “Акад. Пашев” - София

Visual Screening programs in children- worldwide and in BulgariaKirilova Y., Vassileva Р.

Eye Hospital "Acad. Pashev" - Sofi a, Bulgaria

Резюме:Цел: Да проведем скрининг за зрение при деца в училищна и предучилищна възраст и да

сравним получените резултати с такива получени от скринингови програми по света и у нас.Метод: Скринингът е извършен в един от районите на град София - “Подуене” за период

от три години (2010-2012). Изследвани са от 1 437 деца, които са разпределени в две групи според възрастта им: I-ва група от деца в предучилищна възраст (3-6 години) и II-ра група от деца в училищна възраст (7-14 години). При децата са изследвани едноочно и двуочно зрение с преносими апарати- “Scolatest” и “Visiotest”. Взето е информирано съгласие с подпис от ро-дителите за прегледите на всички деца. Направена е статистическа обработка на получените резултати и литературна справка за честотата на амблиопията.Резултати: Изследвани са 1 437 деца (710 момчета и 727 момичета) на възраст от 3 до 14

години (средна възраст 7.88 ± 3.23 години). Първата група включва 629 деца (3 - 6 години), а във втората група са включени 808 деца, (7 - 14 години). При 1 266 деца (88,1%) установихме нормална зрителната острота -от 0,8 до 1,2. От всички изследвани деца при 65 (4,52%) устано-вихме намалена зрителна острота на двете очи и при 106 (7,38) - едноочно намалено зрение и риск от амблиопия.Заключение: Честотата на амблиопията в България е по-висока в сравнение други страните

и е необходимо да се създаде национална програма за извършване на профилактични прегледи в детската възраст.

AbstractAim: To conduct vision screening for preschoolers and school-aged children and to compare the

results with date from similar programs in the world and in our country.Methods: Screening was conducted in one of the districts of Sofi a - "Poduene"- for period of three

years (2010-2012). All 1437 children were divided into two groups according to their age: I-st group of preschoolers children (3-7 years) and II-nd group of school-aged children (7-14 years). Visual acuity (VA) was examined with portable equipments- "Scolatest" and "Visiotest" . Written informed consent was obtained from parents of all included children. An statistical analysis and search on literature for incidence of amblyopia were done.

Results: 1437 children (710 boys and 727 girls) aged from 3 to 14 years (mean age 7.88 ± 3.23 years) were examined. The fi rst group included 629 children (3-6 years), while the second group included 808 children (7-14 years). Normal VA (from 0.8 to 1.2) was found in 1266 children (88.1%). Decreased VA was established in 171 childrens: In both eyes in 65 (4.52%) and unilateral decrease of

- 4 -

Клинична офталмология - Диагностика Clinical Ophthalmology - DiagnosticsБългарски офталмологичен преглед Bulgarian review of ophthalmology

VA and risk of amblyopia- in106 (7.38%).Conclusion: The incidence of amblyopia in Bulgaria is higher than in other countries and it is

necessary to establish a national program of regular examinations in childhood.Опазването на детското зрение е приоритет

на множество международни организации и програми, като международната инициатива „Право на зрение - Vision 2020” на Световна-та здравна организация (СЗО). То е и сред ос-новните цели на Международната агенция за предпазване от слепота. Амблиопията е най-честата причина за ед-

нострано намалена зрителна острота и вло-шено качество на живот във възрастовата група между 20 и 70 години [10, 25]. Голямо предизвикателство пред офталмолозите е ле-чението на заболявания, които възникват по- късно в живота на възрастните, които имат амблиопия на едното око. Повече трудности се срещат при операция на единствено око, с частчна загуба на зрението от очно заболява-не (например катаракта, глаукома, дегенера-ция на макулата свързана с възрастта и т.н.) при пациенти с амблиопично второ око [28].Установено е, че амблиопията е състояние,

което засяга 1-5% от населението [5,25]. Ам-блиопията е състояние, което може да бъде открито със скрининг, защото се среща с ви-сока честота сред населението, може да се открие лесно и да се лекува успешно, ако се диагностицира навреме [5, 13, 21, 25]. Голямата част от специалистите отговор-

ни за първичната здравна помощ при децата - ОПЛ и педиатри, нямат необходимите опит, квалификация и апаратура за извършване на преглед на очите и зрителен скрининг.Зрителни скринингови програми за откри-

ване на амблиопия се провеждат в много стра-ни по света. Литературните данни сочат, че честотата на амблиопията намалява значител-но след въвеждане на скринингови програми за ранното ú откриване [73]. За съжаление, не съществува единна система и приети между-

народни стандарти за извършване на зрителен скрининг сред децата.Резултатите от зрителна скринингова про-

грама в САЩ през 2008 г. показват, че от 4 132 изследвани деца, по-малки от 6 години: 25% - са със рефракционни аномалии, 2,2%- са с амблиопия и 0,5%- са със страбизъм [7].При скрининг за зрение при 45 087 деца в

училищна възраст в Индия е установено, че: 4,11 % от скринираните деца имат зрителна острота по-ниска или равна на 0,5; 4,03 % от учениците са с установени различни рефрак-ционни аномалии; с миопия са 2,85 % от де-цата, а с амблиопия 0,10% [3].Автори от Бразилия докладват резултати-

те от скрининг сред 2 441 деца в училищна възраст (6-15 години): 4,82% са с намалено зрение; 76,8% са с установени рефракционни аномалии, 11,4% от децата са с амблиопия, при 5,9% са установили заболявания на ре-тината, а при 2,7% - други очни заболявания [23].При скринингова програма в Египет която

обхваща 5 839 ученици на възраст от 7 до 15 години е установено, че: 22,1% от ученици-те са с намалено зрение под 0,5, а при 12,5% - зрението е под 0,3. Сред скринираните уче-ници най-голяма е честотата на миопията – 55,7%, следвана от хиперметропия – 27,3% и астигматизъм – 17,0% [11].Данни от литературата демонстрират, че в

Швеция и Израел честотата на амблиопия е намаляла значително след въвеждане на по-пулационни скринингови програми за амбли-опия при деца на 4-годишна възраст [11, 15]. След въвеждане на скринингови програми за изследване на зрението при децата в САЩ се отчита намаляване честотата на амблиопията на 1.0% от 2.6%. [20,26]. Schmuckler и сътруд-

- 5 -


ници също докладват за намаляване на често-тата на амблиопията на 0.9% от 1.6% в Герма-ния след въвеждането на масови скринингови програми. [24]

В България няма функционираща система

за профилактични прегледи на зрението на деца в предучилищна и училищна възраст. От друга страна поради икономически причини или поради недостатъчна информираност, ро-дителите не водят децата си на очни прегледи. В настоящия момент опазването на детското зрение е в компетенцията на общопрактику-ващите лекари и грижите на родителите. За съжаление, извършването на зрителен

скрининг при децата е трудно, поради нуж-дата от скъпоструваща апаратура и обучен персонал. Затова голяма част от децата със зрителни смущения се откриват много късно, когато възможностите за лечение са по-малки.

Цел: Да проведем скрининг за откриване на деца с риск от амблиопия в училищна и пре-дучилищна възраст.Метод: Проведохме зрителен скрининг на

деца в предучилищна и училищна възраст на територията на един от районите на град Со-фия - район “Подуене”.Програма е извършена за период от три го-

дини (2010-2012). Всички регистрирани деца в район “Поду-

ене” на възраст между 3 и 14 години са 6 848 деца. На тази територия се намират 11 начал-ни училища и 13 детски градини. От всичките деца в района посещаващи

държавни детски заведения - училища и дет-ски градини, е взета случайна извадка от 1 437 деца, при които е проведено скринингово из-следване. Децата са разделени са в две групи според възрастта им: I-ва група от деца в пре-дучилищна възраст (3-6 години) и II-ра гру-па от деца в училищна възраст (7-14 години). Прегледите са осъществени в 4 училища и 5

детски градини. Зрителният скрининг е съгла-суван с кмета на общината и ръководството на съответните детски заведения в района. Чрез писмо до учебните заведения всички родите-ли бяха информирани за скрининга и бе взето информирано съгласие с подпис от родители-те на прегледаните деца.Прегледите се осъществиха от екипи съста-

вени от лекар офталмолог, лекари специали-зиращи офталмология и медицински сестри, които участваха напълно доброволно. Скри-нинговите прегледи се извършваха на място, в съответните учебни заведения и са напълно безплатни. Изследването на зрителната острота бе съо-

бразено с възрастта на скринираните деца. При децата от 3 до 6 години са изследвани

едноочно и двуочно зрение с преносим апарат “Scolatest”. Фигура 1При децата в училищна възраст (7-14 годи-

ни) зрителната острота е изследвана за далеч с цифрова таблица за дясно и за ляво око по-отделно и таблица за двуочно зрение, които са включени към апарата “Visiotest”. Фигура 2.

Фигура. 1 “Scolatest” тест- прожекционен преносим апарат за изследване на зрител-ната острота на деца между 3 и 6 години.

- 6 -


Фигура 2. Преносим апарат за зрителен скрининг „Визиотест” за изследване на зрителните функции при по-големите деца (7-14 години).

Данните от изследванията на всяко дете са записани в специално разработени карти, ре-зултатите са обработени и предоставени на родителите, чрез училищното ръководство. При установени отклонения в зрителните

функции на детето са дадени препоръки за по-подробен офталмологичен преглед, чрез писмо адресирано до родители или настояте-ли.

За обработка на данните и представяне на резултатите са използвани математико-ста-тистически методи.

Резултати:Изследвани са 1 437 деца - 710 момчета

(49%) и 727 момичета (51%) на възраст от 3 до 14 години (средна възраст 7.88 ± 3.23 го-дини). Първата група включва 629 деца във въз-

растта от 3 до 6 години (средна възраст 4.92 ± 1.08 години). Втората група е от 808 деца, обхващаща децата във възрастта от 7 до 14 го-дини (средна възраст 10.2 ± 2.3 години). Получените резултати за зрителната остро-

та сред скринираните деца показват, че 1 266 деца (88,1%) нямат нарушение в зрението: зрителната острота, изследвана на съответни-те за възрастта на децата зрителни таблици, е от 0,8 до 1,2. Останалите 171 (11,9%) деца

имат намалено зрение на едното или на двете очи. Разпределението на двустранно намале-ното зрение при децата от двете групи е пред-ставено подробно в таблица I. Таблица I: Разпределението на двустран-

но намалена зрителна острота по групи

Група 1 (3-6г)(n=629)

Група 2 (7-14г.)(n=808)

общо (n=1437)

1.2-1.0 498 566 1064 (74,1%)

0.9 42 64 106 (7,4%)0.8 26 39 65 (4,5%)0.6 19 17 36 (2,5%)0.4 4 10 14 (1,0%)≤0.2 3 12 15 (1,0%)

Установихме 137 деца (37- от група 1 и 100- от група 2) с разлика в зрението на двете очи повече от 1 ред на зрителната таблица. Като при 106 от тях (7,38%) (29 – от група 1 и 77- от група 2) тази разлика е 2 и повече реда и зрението на едното око ≤ 0,6. Това са децата с риск от амблиопия. Останалите 31 деца имат зрителна острота на едното око 1,0, а на дру-гото 0,8, като сме приели това зрение за нор-мално.При по-малките деца (3 до 6 години) уни-

латерално намалена зрителна острота имат 29 (2,02% от 1437) деца (VA≤ 0.6) - те са в риск от наличие на амблиопия и това е възрастта, в която лечението с оклузия дава най- добри резултати.Едностранно намалено зрение (VA≤ 0.6 )

в група II сме установили при 77 (5,36% от 1437) деца и вероятно те имат риск за амбли-опия, която в тази възрастова група трудно се лекува.

ДискусияРезултатите от скрининговите програми за

изследване на зрителните функции при деца-

- 7 -


та показват висока честота на амблиопията в света и това налага предприемането на мерки за намаляването ú [2, 25].Направихме сравнителен анализ на данни

от литературата за честотата на амблиопията, установена от скринингови програми по света. Сред децата в предучилишна възраст, тя е по- висока у нас в сравнение със страни от Западна Европа и Азия, но по- ниска от Великобрита-ния и Канада. При скринингови програми за зрението на деца под 6 години в страни като САЩ и Австралия са установили честота на амблиопията от 2,2- 2,3%, което е сравнимо с получените от нас резултати- 2,02% риск от амблиопия (таблица II). При подобна скринин-

Страна Година Литера-тура

Брой Въз-раст

Ам-бли-опия

Велико-британия

2008 [Williams, 2008]

14 541 < 6 г 3,6%

Германия 2002 [König, 2002]

1 181 3 г 1,9%

САЩ 2008 4132 < 6 г 2,2%Канада 2008 [Drover,

2008]946 < 6 г 4,7%

Сингапур 2010-2013

[Dirani, 2010, Chia, 2013]

3009 < 6 г 0,6%

Южна Корея

2004 [Lim, 2004]

36 973 3-5 г 0.4%

Австралия 2013 [Afsari, 2013]

2090 1,5-6 г 2,3-4%

България 2010 [Черно-дринска, 2010]

2 060 3-7 1.97%

При сравняване на данните за честотата на амблиопията при деца в училищна възраст установяваме, че в страни като Бразилия и Египет тя е много висока съответно 11,4% и 22,1%, а при скринингова програма от Индия е установена честота на амблиопията само 0,1%. Тези големи разлики в представените данни вероятно се дължат на методиката, по която са изследвани учениците. В настоящото проучване установихме, че рискa от амбли-опия сред учениците е 5,36%. В програма по 2014 г. за изследване на зрението при деца от 6 до 12 години от България е намерена често-та на амблиопия 4,3%, а в подобен скриниг в Ирландия- 3,6% (таблица III).

Страна Година Литература Брой Възраст Амбли-опия

Ирландия 2005 [Donnelly-2005] 1582 8-9г 3,6%Бразилия 2009 [Salomao-2009] 2441 6-15г 11,4%Египет 2007 [El-

Bayoumy-2007]5839 7-15г 22,1%*

Индия 2008 [Bacchi-2008] 45 087 7-15г 0.1%България 2014 [Oscar-2014] 2 054 6-12 4,3%

*едноочно намалено зрениеТаблица III: Сравнителен анализ

на данни от литературата върху чес-тотата на амблиопия/риск от амбли-опия при деца в училищна възраст.Сред децата в предучилищна възраст

установихме намалено зрение на двете очи по-ниско от 0,6 при 1,8%, а сред уче-ниците този процент е 2,71%. В рамките на скрининговата програма не е изслед-вана рефракцията на децата, но вероятно двуочно намалената зрителна острота се дължи на рефракционни аномалии. По литературни данни най-честите причи-ни за двустранно намалено зрение при деца в предучилищна възраст са висо-костепенното далекогледство и астигма-тизъм, а в училищна възраст- миопия и астигматизъм [17, 20, 22, 29].

гова програма през 2010 годнина от България е установено, че честота-та на амблиопията е 1,9% при деца в предучилищна възраст [1].Таблица II: Сравнителен ана-

лиз на честотата на амблиопия/риск от амблиопия при деца в предучилищна възраст

- 8 -


Заключение: С проведената програма установихме, че

риска от амблиопията в нашата страна е по-висока в сравнение с честотата ú по света. Това вероятно се дължи на разрушената сис-тема за профилактични прегледи за зрение сред децата след 1989г. За 95% от децата това е първият очен преглед. С нормална зрител-на острота са 88,1% от децата, като 4,52% от всички изследвани деца имат намалена зри-телна острота на двете очи и 7,38% от всички децата са с едноочно намалено зрение и риск от амблиопия. Данните от проведената про-грама показват нуждата от изграждане на сис-тема за профилактични прегледи при децата в България.

Книгопис:1. Чернодринска В., Велева Н., Алексиева

Г. Скринингова програма за изследване на ре-фракция и ортоптичен статус при деца на възраст от 3 до 7 години на територията на град София. Български офталмологичен пре-глед, 2010,1.

2. Afsari S, Rose KA, Gole GA, Philip K, Leone JF, French A, Mitchell P. Prevalence of anisometropia and its association with refractive error and amblyopia in preschool children. Br J Ophthalmol. 2013 Sep; 97(9):1095-9.

3. Bacchi K, Sarcar SN. Vision screening programme among school children--evaluation of the outcome in a selected urban locality. J Indian Med Assoc. 2008 May;106(5):283-6, 288.

4. Chia A, Lin X, Dirani M, Gazzard G, Ramamurthy D, Quah BL, Chang B, Ling Y, Leo SW, Wong TY, Saw SM. Risk factors for strabismus and amblyopia in young Singapore Chinese children. Ophthalmic Epidemiol. 2013 Jun; 20(3):138-47.

5. Chua B, Mitchell P. Consequences of amblyopia on education, occupation, and long term vision loss. Br J Ophthalmol 2004;88:1119-

1121 6. Dirani M, Chan YH, Gazzard G,

Hornbeak DM, Leo S, Selvaraj P, Zhou B, Young TL, Mitchell P, Varma R, Wong TY, Saw SM., Prevalence of Refractive Error in Young Singaporean Children (STARS) Study. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2010 Mar; 51(3):1348-55.

7. Donahue SP, Baker JD, Scott WE, Rychwalski P et. al. Lions Clubs International Foundation Core Four photoscreening: Results from 17 programs and 400,000 preschool children. J AAPOS 2006;10:44-48

8. Donnelly UM, Stewart NM, Hollinger M. Prevalence and outcomes of childhood visual disorders. Ophthalmic Epidemiol. 2005 Aug; 12 (4): 243-50.

9. Drover JR, Kean PG, Courage ML, Adams RJ. Prevalence of amblyopia and other vision disorders in young Newfoundland and Labrador children. Can J Ophthalmol. 2008 Feb;43(1):89-94.

10. Eibschitz-Tsimhoni M, Friedman T, Naor J, Eibschitz N, Friedman Z. Early screening for amblyogenic risk factors lowers the prevalence and severity of amblyopia. J AAPOS 2000;4:194-199.

11. El-Bayoumy BM, Saad A, Choudhury AH. Prevalence of refractive error and low vision among schoolchildren in Cairo- Health journal Volume 13, 2007

12. Friedman DS, Repka MX, Katz J, et al. Prevalence of decreased visual acuity among preschool-aged children in an American urban population: the Baltimore Pediatric Eye Disease Study, methods, and results. Ophthalmology 2008;115(10):1786-1795.

13. Groenewoud JH, Tjiam AM, Lantau VK at al. Amblyopia Screening Effectiveness Study: detection and causes of amblyopia in a large birth cohort. Invest Ophthalmol Vis Sci Jan 2010

14. König HH.,Barry JC., Leidl R., Zrenner E. Economic Evaluation of Orthoptic Screening: Results of a Field Study in 121 German

- 9 -


Kindergartens. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. October 2002 vol. 43 no. 10 3209-3215

15. Kvarnstrom G, Jakobsson P, Lennerstrand G. Screening for visual and ocular disorders in children, evaluation of the system in Sweden. Acta Paediatr 1998; 87: 1173-1179

16. Lim HT, Yu YS, Park SH, Ahn H, Kim S, Lee M, Jeong JY, Shin KH, Koo BS. The Seoul Metropolitan Preschool Vision Screening Programme: Results from South Korea. Br J Ophthalmol. 2004 Jul; 88(7):929-33.

17. Maul E, Barroso S, Munoz SR, Sperduto RD, Ellwein LB. Refractive Error Study in Children: results from La Florida, Chile. Am J Ophthalmol 2000;129(4):445-54.

18. Multi-ethnic Pediatric Eye Disease Study Group. Prevalence of amblyopia and strabismus in African American and Hispanic children ages 6 to 72 months. Ophthalmology 2008;115(7):1229-1236.

19. Oscar A, Cherninkova S, Haykin V, Aroyo A, Levi A, Marinov N, Kostova S, Elenkov C, Veleva N, Chernodrinska V, Petkova I, Spitzer J. Amblyopia screening in Bulgaria. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2014 Sep-Oct; 51(5): 284-8.

20. Polnay L. Health needs of school age children. London: British PaediatricAssociation, 1995.

21. Preslan MW, Novak A. Baltimore vision screening project. Ophthalmology 1996;103:105–109.

22. Rahi JS, Williams C, Bedford H, Elliman D. Screening and surveillance for ophthalmic disorders and visual defi cits in children in the

United Kingdom, Br J Ophthalmol 2001;85:257–259)

23. Salomão SR, Mitsuhiro MR, Belfort Jr R.Visual impairment and blindness: an overview of prevalence and causes in Brazil. Anais da Academia Brasileira de Ciências (2009) 81(3): 539-549

24. Schmuckler C, Grosselfi nger R, Riemsma R, Antes G, Lange S, Lagrèze W, Kleijnen J. Effectiveness of screening preschool children for amblyopia: a systematic review. BMC Ophthalmol 2009 Jul 16; 9: 3.

25. Thompson JR, Woodruff G, Hiscox FA, Strong N, Minshull C. The incidence and prevalence of amblyopia detected in childhood. Public Healh 1991;105:455–462.

26. US Preventive Services Task Force. Screening for visual impairment in children younger than age 5 years: recommendation statement. Ann Fam Med 2004;2(3):263-266.

27. Williams C, Northstone K, Howard M, Harvey I, Harrad RA, Sparrow JM, Prevalence and risk factors for common vision problems in children: data from the ALSPAC study. Br J Ophthalmol. 2008 Jul;92(7):959-64. doi: 10.1136/bjo.2007.134700. Epub 2008 May 14

28. Williamson TH, Andrews R, Dutton GN, Murray G, Graham N. Assessment of an inner city visual screening programme for preschool children. Br J Ophthalmol 1995;79:1068-1074.

29. Zhao J, Pan X, Sui R, Munoz SR, Sperduto RD, Ellwein LB. Refractive Error Study in Children: results from Shunyi District, China. Am J Ophthalmol 2000;129(4):427-35.

Рецензент: Проф. Д-р. Ива Петкова, д.м.

- 10 -

Клинична офталмология - Диагностика Clinical Ophthalmology - DiagnosticsБългарски офталмологичен преглед брой 2, 2015 (10-13) Bulgarian review of ophthalmology

OCT ПРИ ПАЦИЕНТИ С ТРАБЕКУЛЕКТОМИЯБузаровска К.

Очна клиника Скопие, Македония

OCT IN PATIENTS WITH TRABECULECTOMYBuzarovska K.

University Eye Clinic. Skopje, Macedonia

Резюме Глаукомата е оптична невропатия, свързана със загуба на ганглийни клетки и техните аксони . Най-

важните рискови фактори при нея са повишено вътреочно налягане,фамилна обремененост, миопия. Представеното проучване се фокусира върху промените в ретинния неврофибрилерен слой, макулната дебелина и ВОН след трабекулектомия.

Представят се резултатите от пациенти, дошли за преглед и оперативно лечение в Очна клиника Ско-пие. Те са подробно подбрани според включващи и изключващи критерии. Направени са изследвания с периметър Optopol , а ОСТ изследването се провежда с Topcon 2000 OCT .

Дискутират се данните от зрителната острота, пред и пост оперативно ВОН и дебелината на RNFL. Обсъждат се и промените във периметъра преди и след операцията.

Резултатите от проучването показват увеличаване дебелината на RNFL след ТЕ , което корелира с намаляването на ВОН след филтрационната хирургия.. Все още е рано да се каже дали тези изменения ще имат значение при едно по-продължително проучване и ще се запазят във времето.

Ключови думи: ОСТ, Глаукома, RNFL

AbstractThe normal range of IOP is 16-21 mm of Hg. Most important risk factors for glaucoma are raised intraocular

pressure, advanced age, positive family history, myopia, corneal thickness. Glaucoma is an optic neuropathy characterized by loss of retinal ganglion cells and their axons. Loss of retinal nerve fi ber layer precedes measured optic nerve head changes. Visual fi eld damage can be observed before any detectable visual fi eld loss in glaucoma.

Detection of optic nerve head and retinal nerve fi ber layer damage is therefore, crucial for the early diagnosis and management of glaucoma. With the above background in mind, this study was conducted to assess changes in retinal nerve fi ber layer (RNFL) thickness, macular thickness, and IOP after fi ltration surgery

Materials and Methods

Established glaucoma patients, who attended the Glaucoma clinic during the study period and were appropriate for filtration surgery, were taken in this study.

Inclusion Criteria: Snellens chart visual acuity testing,

intraocular pressure measurement, slit lamp stereo-bio-microscopy, fulfilling the criteria of operability with consent were included.

Exclusion Criteria: Extreme age, unwilling to follow-

up examination, patients with diabetic retinopathy, age-related macular degeneration, advanced cataract, ocular pathology which

- 11 -


can affect visual field, and retinal nerve fiber thickness other than glaucoma were not included in the study

Optic disc was examined after dilating each pupil.

Asymmetry of the vertical cup to disc ratio between two eyes, narrowing of the neuro-retinal rim, notching at the cup margin, laminar dot sign, loss of nerve fiber layer, disc pallor, and hemorrhages were noted.

Peripapillary atrophy, nasal displacement of the vessels, narrowing of the peripapillary retinal vessels, baring of the circumlunar vessels, disc pallor and disc hemorrhage were depicted.

Filtration surgeryFiltration surgery which was performed

in this study was standard trabeculectomy with intraoperative use of 5-Fu. Some post-operative complications encountered included shallow anterior chamber (4%), and post-operative hyphema (4%).

Visual field examinationAn automated visual field (Optopol) analysis

was scheduled on the following indications: intraocular pressure (IOP) >21 mm of Hg, CD ≥0.5 in either eye, or difference in VCDR >0.2 between the two eyes and the presence of glaucomatous features. Unreliable fields were repeated during another session.

If an advanced field defect precluded a successful 30-2 examination, the macular program was used.

Field defects considered suggestive of glaucoma included; isolated paracentral scotoma, nasal step, Siedel's scotoma, altitudinal defect, temporal wedge, generalized depression of field, arcuate scotoma, and advanced constriction of fields.

OCT scanAverage and quadrant RNFL thickness

measurements,vertical integrated rim area, horizontal integrated rim width, disc area, cup area, and rim area were measured using Topcon 2000 OCT within a week before surgery and 6 months postoperatively.

Main outcome measures were change in RNFL and ONH parameters.

Pre- and postoperative values were analysed using the Wilcoxon signed-rank test.

The RNFL analysis used an automated computer algorithm to identify the anterior and posterior margins of the band of reflectance representing the RNFL, making the margins with white lines in the visual display. (6)

The distance between the margins made up the RNFL thickness. The analysis algorithm reported 17 RNFL thickness values: Mean RNFL thickness around the entire circumference, average thickness within the 4 quadrants (temporal, superior, nasal, inferior), and average thickness in each of 12 clock-hour sectors. Each of this scans consisted of 512 A-scan measurements taken in a single circular path around the optic disc with a standard diameter of 3.4 mm

The fast scan obtained; consisted of three successive circular sub-scans around the disc with A-scan measurements at 256 locations per revolution.

Although these three scans can be examined separately for research or quality control purposes, they are usually simply averaged to report the thicknesses as a combined set of 768 A-scans in a circle of 3.4 mm diameter around the disc.

- 12 -


Results The mean age of

the patients was 61,5 years.30% of patients were woman.

The mean pre-operative IOP (mm of Hg) was 26.90 ± 5.38, and the mean post-operative IOP (mm of Hg) was found 16.82 ± 5.08. This was signifi cantly different. Signifi cant correlations between mean RNFL thickness changes, age and mean IOP were found. Using linear regression, the mean RNFL was thicker by 0.42 μm with each mmHg of decreased IOP after surgery. For each mmHg reduction of IOP, RNFL thickness increased 0.25 μm.

The visual acuity was 6/12 (Snellen's chart) or better in 17 (33%) eyes preoperatively and in 29 (57%) eyes postoperatively from the 51 eyes.

Similarly, it was worse than 6/12 (Snellen's chart) in 34 (67%) eyes preoperatively and in 22 (43%) eyes postoperatively among the 51 eyes. The visual acuity was statistically

signifi cant. There was increased RNFL thickness in all

quadrants, but more changes were found in nasal quadrant.

The measures were:Superior quadrant:4.40 ± 6.51 μm; nasal quadrant 6.3 ± 10.19 μm;

inferior quadrant 6.57 ± 11.16 μm, and temporal quadrant 3.27 ± 12.32 μm)

- 13 -


The RNFL thickness changes among the patients of pre-operative and post-operative glaucoma (50.56 ± 17.40 and 56.48 ± 20.20,) cases were statistically signifi cant.

In 47 (80%) patients RNFL average thickness in 12 sectors and disc parametars remain the same. Due to lowering of the IOPin 11 patients we found better values of AT than before the surgery.

The improvement was confi ned to the nasal quadrant and the adjacent RNFL thickness, because this area might be least affected by the disease.

The reliable VF tests were made for 36 eyes among the 51 eyes pre-and post-operatively.Preop PostopMD: -10.36 ± 5.02 -9.58 ± 4.99 dB andPSD: 7.03 ± 3.05 dB. 6.58 ± 2.75 dB.

The visual fi eld (MD) changes were statistically signifi cant.

DiscussionThe physiologic basis of the improvement in

ONH appearance and RNFL thickness with IOP reduction is not clear.(1)

It has been suggested that IOP reduction results in less posterior bowing of the lamina cribrosa.(3)

This theory may explain changes in ONH parameters, such as the decrease in cup volume and cup area and the increase in rim volume and rim area.

The clinical implications of the ONH topography and RNFL thickness improvement are unclear, although previous studies have shown that there may be an associated improvement of visual function that corresponds to this changes.(2,4)

However, this study noted a signifi cant change in the mean visual fi eld (mean deviation)

ConclusionThe study showed an increase in RNFL

thickness after glaucoma fi ltration surgery that was correlated to IOP reduction.

The improvement is yet to be evaluated whether it have any clinical signifi cance in long-term follow-up.

OCT is a usefull tool for the follow up of glaucoma patients after trabeculectomy .

References1. Raghu N1, Pandav SS, Kaushik S, Ichhpujani

P, Gupta A. Effect of trabeculectomy on RNFL thickness and optic disc parameters using optical coherence tomography. Eye (Lond). 2012 Aug;26(8):1131-7

2. Yoshikawa M, Akagi T, Hangai M, Ohashi-Ikeda H, Takayama K, Morooka S, KimuraY, Nakano N, Yoshimura N. Alterations in the neural and connective tissue components of glaucomatous cupping after glaucoma surgery using swept-source optical coherence tomography. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2014 Jan 23;55(1):477-84.

3. Kumaresh Chandra Sarkar, Palash Das,1 Ranabir Pal,2 and Chattaranjan Shaw3. Optical coherence tomographic assessment of retinal nerve fi ber layer thickness changes before and after glaucoma fi ltration surgery. Oman J Ophthalmol. 2014 Jan-Apr; 7(1): 3–8.

4.Chang PT1, Sekhon N, Budenz DL, Feuer WJ, Park PW, Anderson DR. Effect of lowering intraocular pressure on optical coherence tomography measurement of peripapillary retinal nerve fi ber layer thickness. Ophthalmology2007 Dec;114(12):2252-8.

5. Maneesang S1, Jatutong O,Iemsomboon W. The assessment of retinal nerve fi ber layer

thickness changing after glaucoma surgery by optical coherence tomography, Phramongkutklao Hospial. J Med Thai.2012 May;95 Suppl 5:S75-9.

6. Rebolleda G1, Muñoz-Negrete FJ, Noval S. Evaluation of changes in peripapillary nerve fi ber layer thickness after deep sclerectomy with optical coherence tomography. 2007 Mar;114(3):488-93. Рецензент: Акад. д-р Православа Гугучкова, д.м.н.

- 14 -

Клинична офталмология - Диагностика Clinical Ophthalmology - DiagnosticsБългарски офталмологичен преглед брой 2, 2015 (14) Bulgarian review of ophthalmology

ОТНОВО ЗА КРАЙНИТЕ КРЪВОНОСНИ КАПИЛЯРИ В ОКОТОМаждракова И., Демерджиева З.

Again for endpoint blood capillaries in the eyeMaжdrakova I.*, Demerdжieva Z.*

Резюме Обсъжда се патогенетичния механизъм на повишената пропускливост на върховете на крайните ка-

пиляри /мястото, където приводящият капиляр сменя посоката си и се превръща в отводящ /. Допускат се механични причини. При смяна посоката на движение на кръвта в капиляра се получава „удар” върху ендотелните клетки на съдовата стена и забавяне на скоростта на движение на кръвните елементи.Ключови думи: капиляри, лимбAbstractWe discussed the pathogenetical mechanism of increased permeability of the apex of endpoint capillaries

(a place where the incoming capillary turns the direction and became an outcoming one). We supposed a mechanical reasons. When the direction of the movement of the blood in the capillaries is changed, we obtain “shock” upon the endothelial cells of the vessel walls and retardation of the speed of movement of the blood elements.

Key words: capillaries, limbus

Към обсъждането в статията „Крайни кръвоносни капиляри в окото”, пубикувана в брой 1 на „Български офталмологичен пре-глед”- 2015.Повишеният пермеабилитет на върховете на

крайните кръвоносни капиляри /мястото, къде-то приводящият капиляр сменя посоката си и преминава в отводящ/ може да се дължи на мор-фологични промени/1,2,5/, но се допуска и на-месата на механични моменти. Кръвта, която се движи в кръвоносното русло/4/, трябва на върха на капиляра да „вземе завоя”, да смени посоката си на движение/3/, което неминуемо е свързано с „удар” на по-тежките съставки върху стените на съда и забавяне на скоростта на движение. Така молекулите на тежките метали /желяза, мед, злато и др./ и тези на някои лекарства при такъв”удар”могат по-лесно да преминат между ендотелните клетки и да попаднат в околната тъ-кан. Формените елементи на кръвта – левкоци-ти, еритроцити, тромбоцити пък се улесняват и от забавянето на движението на кръвта. Те имат време и възможност да се долепят до ендотелни-те клетки и като пластични да преминат между тях навън от съда. В клиниката това явление на-блюдаваме при катаралната язва и маргиналния кератит – левкоцити от крайните капиляри пре-минават в периферните части на роговицата и се струпват в инфилтратчета.

Сн.1. Депо от патентблау-В подконюнктив-но на 12 ч.Кръвоносните капиляри, отиващи към лим-

ба са изпълнени с багрилоНай-интензивна е дифузията на върховете

на капилярите към роговицата.

Книгопис1. Ичев Кирил - Ултраструктурни основи на ка-

пилярния пермеабилитет – Медицина и физкулту-ра, София, 1978

2. Маждракова Искра - Неоваскуларизация на роговицата и кератопротезиране – Дисертация – Плевен, Висш Медицински Институт, 1987

3. Kunitomo Noboru - Microcirculation of Human conjunctiva – 1974, Igaku Tosho Shupan LTD, Tokyo

4. Iskra P. Mazhdrakova, Tschavdar B.Balabanov- Videoaufnahme nach Visualisierung der konjunktivalen Lymphgefasse-Klin.Monatsbl.Augenheilkd1997;211:335-337

5. I. Mazhdrakova, Z. Demerdjieva - Neovaskula-risation der Hornhaut-Klin. Monatsbl. Augenhkd 2005;222:1-7*ж - A letter of the Cyrillic alphabet. It has no equivalent

in the Latin alphabet. It is pronounced es j in jardin (Fr.), g in trangiren (Fr.)

- 15 -

Клинична офталмология - Оперативно лечение Clinical Ophthalmology - Surgical treatmentБългарски офталмологичен преглед брой 2, 2015 (15-19) Bulgarian review of ophthalmology

ЕНДОСКОПСКА ЦИКЛОФОТОКОАГУЛАЦИЯТанев Ив.1, Бумбарова С.2, Колева С.2, Танев В.2

1Катедра по офталмология, Медицински Факултет, 1Медицински Университет-София

2Очна Клиника “Зрение”

EndocyclophotocoagulationTanev Iv.1 , Boumbarova S.2, Koleva S. 2, Tanev V.2

1Medical University-Sofi a, Department of Ophthalmology2Eye Hospital “Zrenie” – Sofi a

Резюме

Циклокоагулацията намалява вътреочното налягане чрез аблиране на цилиарните израстъци, намалявайки продукцията на вътреочна течност. Традиционно, циклоаблацията се извършва тран-ссклерално и се приема за процедура на терминалните глаукоми, без зрителен потенциал, поради невъзможност за визуализация на цилиарните приизрастъци. Страничните ефекти включват болка, възпаление, хронична хипотония, макулен едем, хеморагии и в някои случаи до фтиза. Напоследък ендоскопската циклофотокоагулация (ЕЦФ) с приложение на диоден лазер набира популярност. Ди-ректната визуализация на цилиарните израстъци позволява по-селективен и минимално инвазивен подход. Хистологичните проучвания потвърждават по-селективното действие на ЕЦФ спрямо тран-ссклералното приложение. Експерименталните изследвания върху зайци показват оклузивна васку-лопатия при трансклералното приложение с характер на хронична липса на перфузия на цилиарното тяло. При зайците с ЕЦФ се наблюдава реперфузия без трайни последици от коагулацията.

Abstract

Cyclophotocoagulation lowers intraocular pressure by ablating the ciliary processes; thereby, lowering the production of aqueous humor and subsequently the intraocular pressure (IOP).

Traditionally, cycloablation was performed transclerally and was reserved for refractory or end stage glaucomas because direct visualization of the targeted ciliary processes was not possible. Side effects include pain, inflammation, chronic hypotony, macular edema, vitreous hemorrhage and phthisis. Recently, endoscopic cyclophotocoagulation (ECP) using a diode laser equipped with an endoscope has been introduced. Direct visualization of the ciliary processes permits a more targeted approach.

Histologic studies confirm that there is less tissue disruption associated with ECP than transcleral on cyclophotocoagulation. A study on rabbit eyes showed that the endoscopic route is associated with late reperfusion and therefore less chronic nonperfusion. ВъведениеЕндоскопска Циклофотокоагулация (ЕЦФ)

е единствената хирургична процедура, която намалява производството на вътреочна теч-ност, чрез коагулация на цилиярните израс-тъци. Намаляване на вътреочното налягане

чрез деструкция на цилиярното тяло е опи-сана за първи път през 30-те години 1, 2,3,4. Различните циклодеструктивни техники в

миналото са свързани с редица недостатъци и усложнения. Отлепването на цилиарно-то тяло е било с малка прецизност и труд-

- 16 -

Клинична офталмология - Оперативно лечение Clinical Ophthalmology - Surgical treatmentБългарски офталмологичен преглед Bulgarian review of ophthalmology

но предсказуем резултат. Демонстрираните компликации са били продължителна хипо-тония, хеморагии, болка, хороидна ефузия, увеити, продължителен хроничен макулен едем 5,6. Използваните техники за циклодеструк-

ция са: диатермия, циклодиализа 7, криоа-пликация, ултразвук 8 и различни лазери 9. Най-подробният обзор върху съществуващи-те циклодеструктивните процедури са пуб-ликувани през 2001 г. 10 .

Лазерна циклофотокоагулацияРазвитието на лазерните технологии пре-

достави на пазара лазерна система от семи-кодукторен лазер с 810 nm. Тези лазери се характеризират с висока степен на абсорб-ция към меланина, намиращ се в цилиярният епител. Съвременният етап на циклофотокоагу-

лация върху цилиярното тяло включва два основни начина на приложение – транс-склерална циклофотокоагулация (ТС-ЦФ) и ендоскопска циклофотокоагулация (ЕЦФ). Транс-склерална циклофотокоагулация

(ТС-ЦФ)ТС-ЦФ се извършва под перибулбарна

анестезия и лазерната енергия се доставя чрез фиброоптика и накрайник. Популярен накрайник е т.нар. “G-probe“, поради удоб-ната форма и възможността да се преценяват местата за апликация. В накрайника е вклю-чено кварцово влакно с размер 600 μm, което завършва гладко и проминира 0,7mm. Тази проминенция осигурява притискане на по-върхностните тъкани (конюнктива, склера) за по-добра трансмисия на лазерната енер-гия. Контактната повърхност е овална, което позволява добра адаптация към склералната кривина. Различните практики включват от 18 до 40

изстрела за 180 до 360О. Препоръчва се, да се избягва меридианите 3 и 9ч. поради разпре-делението на цилиарните нерви. Дозирането

на мощността става с увеличение по 250mW до чуването на “пук“ – звукът представлява експлозия на цилиарен израстък, корена на ириса или периферна ретина. Постоператив-ната терапия е свързана със степента на на-блюдаваната възпалителна реакция (капкова и инжекционна терапия).

Ендоскопска циклофотокоагулация (ЕЦФ)През 90-те години на 20 в. Урам популяри-

зира приложението на ендоскоп за директна фотокоагулация на цилиярните израстъци. Иновационната технология включва ен-доскопска система за директно наблюдение на цилиарните израстъци 11,12 , чрез включе-на видеокамера във фиброоптика, лазерна фиброоптика за 810nm, 175W ксеноново ос-ветление и He-Ne лазер за водещ лъч. Тези 4 канала са инкорпорирани в накрайници с размери 19G, 20G, 23G и 25G според предпо-читанията на хирурга. Ръкохватката може да бъде права или с кривина за удобство. Интервенцията се извършва в условията

на операционна зала и периочна анестезия. Лазерната апликация може да се извърши през безшевен роговичен разрез или през парс плана чрез безшевна трокарна систе-ма. Контролът върху осветлението и лазера се провежда посредством многофункциона-лен педал. Лазерната коагулация се насочва върху цилиарните израстъци при стратегия “един по един“ в постоянен режим на рабо-та. Продължителността на експозицията се контролира зрително и се титрира за всеки отделен израстък с начало 250mW (фиг 1). Обичайният протокол за лечение е трети-

ране цилиарните израстъци в зона на 300О. Постоперативните грижи не се различават от тези при катарактна екстракция. Ако е про-ведена, като комбинирана процедура не се налага допълнителна терапия. Антиглауком-ната капкова терапия се намалява постепен-но.

- 17 -


Фиг. 1. Типичен “цилиарен“ поглед върху израстъците преди (А) и веднага след тре-тиране (Б). Прави впечатление характер-ния белезникав изглед, познат от ретинна-та коагулация.

А БСравнение на ТС-ЦФ и ЕЦФОбщото между двете техники е приложе-

нието на 810nm лазерна система и периочната анестезия. Техниката на ТС-ЦФ се извършва в зона, където се предполага разположението на цилиарните израстъци. Може да се подобри техниката “на сляпо“, чрез трансилюминация за известна визуализация на цилиарната коро-на. Този жест е неприложим при неравномер-но прозрачни очни среди. Редица проучвания посочват, че приложе-

ната лазерната енергия при ТС-ЦФ, до ци-лиарния епител достига едва ок. 30%13,14,15 . Дозирането на лазерната мощност до “пук“, представлява разкъсване на кръвно-водната бариера и създаване на условия за развитие на увеит в постоперативния период 16. ЕЦФ позволява директно наблюдение и лечение на цилиарните израстъци, което осигурява се-лективна терапия. Интересен факт, е че може да се прилага след една или няколко неуспеш-ни ТС-ЦФ 17. Лазерната енергия се прилага титрирано и селективно върху произвеждащи вътреочна течност цилиарни израстъци. Хистологичните проучвания посочват се-

лективно отлепване на цилиарния епител без засягане на мускулите и васкулатурата на ци-лилиарното тяло 18,19,20. Описаните хистологични промени подчер-

тават възможността за различните механизми на действие при ТС-ЦФ и ЕЦФ. Промените настъпили в цилиарното тяло при ТС-ЦФ се

дължат предимно на силно намалена кръв-на перфузия в самото цилиарно тяло. Докато промените в цилиарното тяло след ЕЦФ са основно в цилиарния епител. Това твърдение се потвърждава и от експерименталните про-учвания върху зайци18. Някои автори поставят въпроса дали ендоскопската циклофотокоагу-лация изобщо е циклодеструктивна процеду-ра 21,19 ?

Тази селективна характеристика обяснява факта, че има значително по-малко комплика-ции свързана с процедурата. Високата специ-фичност на ЕЦФ е особено добре подчертана при случай с няколко предхождащи хирургич-ни намеси или очи с променена анатомия 22. Ефективността на процедурата е потвър-

дена многократно. Това променя позицията на ЕЦФ от процедура за случаи без зрителна перспектива в алтернативна процедура за гла-укомна терапия. Особено атрактивна възмож-ност е комбинативността на ЕЦФ с катаракт-на хирургия 23. Публикувани са сравнения за период по-

вече от 20 месеца, между ЕЦФ и Дренажни импланти (Клапа на Ахмед) показват еквива-лентна ефективност в намаляване на вътреоч-ното налягане 24, 25, 26, 27.

ЗаключениеТС-ЦФ и ЕЦФ са процедури с доказана

ефективност. ЕЦФ се очертава с по-безопасен профил и от процедура на рефрактерните гла-укоми се ориентира към хроничните средно изразени глаукоми. Минимално инвазивната характеристика на ЕЦФ позволява комбина-тивна хирургия на преден сегмент (катаракта, роговична трансплантация) и ретинна хирур-гия (макулна хирургия, отлепване на ретина-та). ЕЦФ се очертава като хирургия с безопа-сен профил, с възможности за комбинарани процедури и алтернативна интервенция за ре-фрактерни глаукоми, заболявания на конюнк-тивата и очната повърхност.

- 18 -


Книгопис

1. Weve H. Die zyklodiatermie das corpus ciliare bei glaukom. Zentralbl Ophthalmol. 1933;29:562-569.

2. Vogt A. Versuche zur intraokularen druckherabsetzung mittelst diather-mieschaer digung des corpus ciliare Zyklodiathermiestichelung). Klin Monatsbl Augenheilkd 1936;97:672–3.

3. Meyer SJ. Diathermy cauterization of ciliary body for glaucoma. Am J Ophthalmol. 1948;31:1504-1507.

4. Weekers L, Weekers R. Nonperforating thermometric cyclodiathermy in treatment of hypertensive uveitis. Arch Ophthalmol. 1948;40:509-517.

5. Allingham RR, Damji K, Freedman S, Moroi S, Shafranov G. Shields Textbook of Glaucoma. 5th ed. Baltimore, MD: Lippincott, Williams and Wilkins; 2005. Chapter 43. Cyclodestructive Surgery; pp. 644–61.

6. Kahook MY, Noecker RJ, Schuman JS. Albert and Jakobiec's Principles and Practice of Ophthalmology. 3rd ed. Saunders Elsevier; 2008. Cyclophotocoagulation; pp. 2871–4.

7. Bietti G. Surgical intervention on the ciliary body; new trends for the relief of glaucoma. JAMA 1950;142:889–97.

8. Coleman DJ, Lizzi FL, Driller J, et al. Therapeutic ultrasound in the treatment of glaucoma. II. Clinical applications. Ophthalmology 1985;92:347–53.

9. Beckman H, Kinoshita A, Rota AN, Sugar HS. Transscleral ruby laser irradiation of the ciliary body in the treatment of intractable glaucoma. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1972;76:423–36

10. Pastor SA, Singh K, Lee DA, et al. Cyclophotocoagulation: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology 2001;108:2130–8.

11. Uram M. Endoscopic cyclophotocoagulation

in glaucoma management. Curr Opin Ophthalmol 1995;6:19-29.

12. Uram, M. Ophthalmic laser microendoscope ciliary process ablation in the management of neovascular glaucoma. Ophthalmology. 1992; 99: 1823–1828.

13. Vogel A, Dlugos C, Nuffer R. et al Optical properties of human sclera, and their consequences for transscleral laser applications. Lasers Surg Med 1991. 11331–340.340

14. McKelvie P A, Walland M J. Pathology of cyclodiode laser: a series of nine enucleated eyes. Br J Ophthalmol 2002. 86381–386.386

15. Scott A Pastor, Kuldev Singh, David A Lee, Mark S Juzych, Shan C Lin, Peter A Netland, Ngoc T.A Nguyen. Cyclophotocoagulation: A report by the american academy of ophthalmology . Ophthalmology 2001, Vol. 108, Issue 11, p2130–2138.

16. Rebolleda, G, Munoz, F.J, and Murube, J. Audible pops during cyclodiode procedures. J Glaucoma. 1999; 8: 177–183

17. Barkana Y, Morad Y, Bennun J. Endoscopic photocoagulation of the ciliary body after repeated failure of transscleral diode laser cyclophotocoagulation. Am J Ophthalmol 2002. 133405–407.407

18. Lin S C, Chen M J, Lin M S. et al Vascular effects on ciliary tissue from endoscopic versus transscleral cyclophotocoagulation. Br J Ophthalmol 2006. 90526–530.530

19. Pantcheva MB, Kahook MY, Schuman JS, Noecker RJ. Comparison of acute structural and histopathological changes in human autopsy eyes after endoscopic cyclophotocoagulation and trans-scleral cyclophotocoagulation. Br J Ophthalmol. 2007 Feb; 91(2):248-52.

20. Schlote T, Beck J, Rohrbach JM, Funk RH. Alteration of the vascular supply in the rabbit ciliary body by transscleral diode laser cyclophotocoagulation. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2001 Jan; 239(1):53-8.

21. Huang G, Lin SC. When should we give

- 19 -


up fi ltration surgery: indications, techniques and results of cyclodestruction. Dev Ophthalmol. 2012 ;50:173-83.

22. Neely, D.E. and Plager, D.A. Endocyclophotocoagulation for the management of diffi cult pediatric glaucomas. J AAPOS. 2001; 5: 221–229

23. Uram, M. Combined phacoemulsifi cation, endoscopic ciliary process photocoagulation, and intraocular lens insertion in glaucoma management. Ophthalmic Surg. 1995; 26: 346–352

24. Lima F E, Magacho L, Carvalho D M. et al A prospective, comparative study between endoscopic cyclophotocoagulation and the Ahmed drainage implant in refractory glaucoma. J Glaucoma 2004. 13233–237.237.

25. Gayton, J.L. Combined surgery with

an endoscopic laser. in: J.L. Gayton (Ed.) Maximizing Results; Strategies in Refractive, Corneal, Cataract and Glaucoma Surgery. Slack, Thorofare, NJ; 1996

26. Gayton, J.L., Van Der Karr, M., and Sanders, V. Combined cataract and glaucoma surgery: trabeculectomy versus endoscopic laser cycloablation. J Cataract Refract Surg. 1999; 25: 1214–1219

27. Francis, B. A., Berke, S. J., Dustin, L., & Noecker, R. (2014). Endoscopic cyclophotocoagulation combined with phacoemulsifi cation versus phacoemulsifi cation alone in medically controlled glaucoma. Journal of Cataract & Refractive Surgery, 40(8), 1313-1321.

Рецензент: Проф. д-р Мариета Конарева, д.м.

- 20 -


РОЛЯ НА ПРЕДОПЕРАТИВНИТЕ ФАКТОРИ ВЪРХУ ХИРУРГИЧНИЯ ОТГОВОР (Δ/ММ РЕЦЕСИЯ) НА ДВУСТРАННИТЕ СИМЕТРИЧНИ

РЕТРОПОЗИЦИИ ПРИ ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА АЛТЕРНИРАЩА/АЛТЕРНИЗИРАНА ЕСОТРОПИЯ

Димитрова Г.

Role of preoperative factors on the surgical response (Δ/mm recession)of BMRR for alternating/alternated esotropia

Dimitrova G.

РезюмеВъведение: Симетричните операции при алтернираща/алтернизирана есотропия са предпочитан хи-

рургичен подход, тъй като осигуряват не само ортотропия в първа позиция, но и запазват комитентността в погледните позиции.Цел: Да се проучи ролята на предоперативните фактори (начало на кривогледството, време до опера-

ция, пол, рефракционна аномалия, наличие на анизометропия, големина на ъгъла на отклонение, верти-кална компонента) върху хирургичния отговор- Δ/мм рецесия на двустранните симетрични ретропозиции на вътрешните прави мускули (BMRR). Пациенти и методи: В клиничния анализ са включени 200 оперирани за различни форми алтернира-

ща/алтернизирана есотропия пациенти, на 170 (340 очи) от които е извършена BMRR, а на 30- едностран-на ретропозиция (MRR) за периода 2000-2014г. Използвани са диагностични, хирургични и статистиче-ски методи.Резултати: Ефектът Δ/мм рецесия се оказа обратно-пропорционален на факторите начало на криво-

гледството и време до операция, право-пропорционален на големината на предоперативния ъгъл и без значимост от рефракционната аномалия. При децата от женски пол се установи статистически значимо по-голям ефект ∆/мм рецесия на BMRR. Анизометропията и наличието на вертикална компонента пока-заха статистически значима връзка с ефекта на ретропозициите само при неакомодативната есотропия.Извод: Ефектът коригирани призми на всеки мм рецесия при BMRR се влияе в различна степен (ста-

тистически значимо или не) от различни предоперативни фактори.Ключови думи: есотропия, предоперативни фактори, крива доза-ефект

AbstractIntroduction: Symmetrical surgery in alternating/alternated esotropia is a method of choice, because it results

not only in orthotropia in primary gaze position, but keeps comitance in side-gaze positions as well.Purpose: To evaluate the role of preoperative factors (strabismus onset and timing of surgery, sex, refraction

error, anisometropia, preoperative angle, vertical deviation) on the surgical response Δ/mm recession of bilateral medial rectus muscle recessions (BMRR).

Material and methods: The study included 200 patients -170 who underwent BMRR for various forms of alternating/alternated esotropia and 30-monolateral medial rectus recession (MRR) in the period of 2000-2014. Diagnostic, surgical and statistical methods were used.

Results: The effect Δ/mm recession was in inverse proportion to the factors age at onset of strabismus and timing of surgery, in proportion to the angle of preoperative deviation and in no statistical dependence with refraction. Female children showed statistically signifi cant bigger effect Δ/mm recession. Anisometropia and vertical deviation had signifi cance for the effect of BMRR only in non-accommodative esotropia.

Conclusion: The effect Δ/mm recession in BMRR is infl uenced (signifi cantly or not) by various factors.Key words: esotropia, preoperative factors, dose-response curve

- 21 -


Съвременната тенденция на оперативно лечение на конкомитентния страбизъм е в предпочитанието на симетрични операции, за да се избегне ятрогенна инкомитентност и се възстанови бинокулярното зрение не само в първа позиция, но и в останалите погледни позиции. Рецесията на мускул е по-атравма-тична от резекцията. Въвеждането на ретро-позиции над 5мм дава възможност за кори-гиране на големи отклонения и редуциране броя на оперативните интервенции и броя на оперираните мускули. Ефектът на големите BMRR се влияе от редица предоперативни и интраоперативни фактори.Целта на това проучване е да се проучи

ролята на предоперативните фактори (начало на кривогледството, време до операция, пол, рефракционна аномалия, наличие на анизо-метропия, големина на ъгъла на отклонение, вертикална компонента) върху хирургичния отговор- Δ/мм рецесия на двустранните симе-трични ретропозиции на вътрешните прави мускули (BMRR). В клиничния анализ са включени 200 опе-

рирани пациенти за различни форми есот-ропия в периода 2000-2014г. Критерии за включване в проучването са: възраст на паци-ента под 14г; различни видове есотропия при условие, че е алтернираща или алтернизира-на; липса на предишни операции; наличие на чисто хоризонтално отклонение или само на лека степен хиперфункция на коси мускули; възможност за проследяване поне 6 месеца; операции в една и съща база и от един и същи хирург.

Есотропиите са групирани в две големи групи- акомодативна и неакомодативна, вся-ка с две подгрупи- частично акомодативна и с високо АС/А и вродена и придобита. На Табл.1 е показан броят пациенти в двете ос-новни групи и разпределение по пол и средна възраст при операция, а на Фиг.1- разпределе-

ние на пациентите в отделните подгрупи.

ЕТ N ВъзрастMean SD

Акомодативна 63 6.0 2.5мъжки пол 30 6.2 2.3женски пол 33 5.9 2.7 Неакомода-тивна

137 5.2 3.9

мъжки пол 70 5.1 3.6женски пол 67 5.3 4.3

Табл. 1 Брой пациенти в двете основни групи и разпределение по пол и средна въз-раст при операция

Фиг. 1 Разпределение на пациентите в ана-лизираните подгрупи

Използвани са диагностични, хирургични и статистически методи. Диагностичните мето-ди включват анамнеза и пълен офталмологи-чен и ортоптичен статус преди и поне шест месеца след операцията. Двустранна симе-трични ретропозиции на вътрешните прави мускули (BMRR) са извършени при 170 паци-енти (340 очи), а едностранна ретропозиция (MRR)- при 30, като при 110 пациенти (55,3%) операцията е извършена през лимбален, а при 89 (44,7%)-през форниксов конюнктивен дос-тъп. За обработката на данните от проучването

е използван специализираният статистически пакет SPSS версия 13.0, a за графичен анализ и онагледяване - програмата Microsoft Excel (MS Offi ce 2010). Статистическите методи

- 22 -


включват дескриптивна статистика и метод за проверка на хипотези- параметрични и не-параметрични. Използваното критично ниво на значимост е α=0,05. Съответната нулева хипотеза се отхвърля, когато р стойността (р-value) е по-малка от α.Хирургичният отговор се дефинира като

разликата между предоперативния и след-перативния ъгъл на отклонение, разделен на милиметрите рецесия. Всички пациенти имат задължително регистрирани данни на 10-ти ден, 1 месец и 6 месеца след операция, като повечето са проследени с години. Обрабо-тени са данните за ефекта Δ/мм рецесия и за 33см, и за 5м с най-добра корекция на рефрак-ционната аномалия.

Резултати:Фактор начало на кривогледството:При акомодативната есотропия не се уста-

нови статистически значима връзка между на-чалото на кривогледството и ефекта Δ/мм ре-цесия. При неакомодативната есотропия има статистическа значимост на фактора начало на кривогледството (p<0,001). Корелационни-те коефициенти са отрицателни, което говори за обратно-пропорционална зависимост- с на-растване на началната възраст ефектът Δ/мм рецесия намалява.Фактор време до операция:Сигнификантна обратно-пропорционална

зависимост на ефекта Δ/мм рецесия от факто-ра време до операцията показа неакомодатив-ната есотропия (p=0.002), т.е. хирургичният отговор на BMMR намалява с увеличаване на времето до операция. Този фактор не показа значимост при акомодативната есотропия.Фактор големина на ъгъл на отклонение:И при акомодативната, и при неакомода-

тивната есотропия е налице право-пропор-ционална статистически значима зависимост между ефекта на рецесиите и големината на ъгъла, т.е. хирургичният отговор е по-голям

при по-големи ъгли на предоперативно от-клонение и за 33см, и за 5м.Фактор пол:По отношение на зависимостта на ефекта

∆/мм рецесия от пола, се установява статис-тически значима зависимост при акомода-тивната есотропия за 33см и при неакомода-тивната за 5м, като при децата от женски пол се отчита по-голям ефект, отколкото при де-цата от мъжки пол. При акомодативната ЕТ за 33см ефектът при децата от женски пол е 3,32±0,49∆/мм, а при децата от мъжки пол е 2,93±0,67∆/мм (р=0,013). При неакомодатив-ната ЕТ ефектът, отчетен за 5м при женския пол е 3,58±0,79∆/мм , а при мъжкия пол - 3,31±0,73∆/мм (р=0,037).Фактор рефракционна аномалия: Нито по отношение на степента на хипер-

метропията, нито по отношение на астигма-тизма бе установена статистически значима връзка между ефекта на рецесиите и рефрак-ционната аномалия, както за 33см, така и за 5м (р=0,067; п=0,569; р=0,477; р=0,619).Фактор анизометропия:Анизометропията като предоперативен

фактор показа статистически значима връзка с ефекта на ретропозициите при неакомода-тивната ЕТ и за 33см, и за 5м като ефектът ∆/мм рецесия при тези случаи, които имат анизометропия е по-малък (3,11±0,56∆/мм), отколкото при тези без анизометропия (3,49±0,76∆/мм; р=0,041) за 5м и съответно (3,14±0,53∆/мм) vs. (3,52±0,72∆/мм; р=0,042) за 33см. При акомодативната ЕТ не бе отбе-лязана статистически значима връзка.

Фактор наличие на вертикална компо-нента:Наличието на лека степен хиперфункция на

долните коси мускули показа статистически значима връзка с ефекта на ретропозициите само при неакомодативната есотропия. При предоперативно наличие на хиперфункция на

- 23 -


косите мускули се отчита по- голям ефект Δ/мм рецесия и за 33см, и за 5м в сравнение с чисто хоризонталното отклонение, напр за 5м: 3,72 ±0,82∆/мм vs. 3,32±0,71∆/мм (p=0,010).Обсъждане: При по-късно начало на стра-

бизма, ефектът коригирани призми на всеки мм ретропозиция е по-малък. Резултатът ни може да се обясни с установената статис-тически значима обратна корелация между предно-задната ос на окото и ефекта Δ/мм рецесия [1]. При поява на кривогледството в по-късна възраст има по-голяма предно-задна ос на окото и оттам-по-малък ефект Δ/мм ре-цесия. В проучване на Fawcett и Birch възрас-тта на поява на страбизма не е рисков фактор за моторния и сензорен изход от лечение на акомодативната есотропия [2]. Ing и Buckley обръщат внимание на факта, че не толкова възрастта на поява на страбизма и възрастта, на която пациентът е опериран имат значение, колкото продължителността на кривоосие [3, 4]. За дълъг период от време съществуват де-

бати относно по-добрия изход при ранна или късна хирургия на конгенитална есотропия. Привържениците на късна хирургия [5, 6] се аргументират с недоразвитото анатомич-но малко око, риска от обща упойка при по-малките пациенти, невъзможността за точно измерване на ъгъла на отклонение и оттам необходимостта от повече операции. Много повече са аргументите на привържениците на ранната хурургия. Първите 18 месеца до 2 години са от изключителна важност за разви-тието на нормално единично сливателно зре-ние и първите 6 месеца са критичният пери-од за развитие на бинокуляритета при човек. Освен изхода по отношение на бинокулярно-то зрение, защитниците на ранната хирургия изтъкват и психосоциалните аспекти на про-блема. Изправяйки очните оси в несъзнателна възраст, се спестяват комплексите на детето и се подтиква развитието на общата му двига-

телна активност и фина моторика [7, 8].Продължителността на кривоосие е от из-

ключително значение и при акомодативната есотропия [3,4]. Fawcett и Birch установяват аномално бинокулярно зрение в 75% от слу-чаите с акомодативна есотропия, дори след успешно изправяне на очните оси [2]. Като статистически значими рискови фактори за това са посочени продължителност на посто-янното кривене повече от 4 месеца.Все още съществуват различни мнения и

предпочитания по отношение на оптимална-та оперативна техника при есотропия с много голям ъгъл на отклонение. Според Vroman et al. успеваемостта на BMRR при по-големите предоперативни ъгли не е по-различна, откол-кото при ъгли под 50Δ, както и честотата на реоперации, следователно операция върху по-вече от два ОДМ е ненужна [9]. Ефикасност на големите BMRR и при много големи пре-доперативни ъгли се потвърждава от редица автори [10, 11, 12, 13, 14, 9, 15].В анализираната група пациенти има равно

представителство на двата пола 1:1, които са на почни еднаква средна възраст (мъжки пол: 5,4±3,3 vs. женски пол: 5,4±3,8). Вероятното обяснение на резултата е свързано с анато-мични фактори, касаещи разлика в растежа при двата пола, респективно аксиалната дъл-жина на булба [1]. Според някои автори степента на хипер-

метропия не е статистически значим фактор за абнормно бинокулярно зрение след успешно изправяне на очните оси при акомодативната есотропия [2]. И все пак особено внимание се обръща на пълната циклоплегична корекция и лечението на амблиопията, за да се увеличи вероятността за благоприятен изход.Децата с наличие едновременно на страби-

зъм и анизометропия са почти 4 пъти повече от тези само със страбизъм или само с анизо-метропия [16]. Авторите изтъкват адитивната роля на двата патогенни фактора. В други съ-

- 24 -


общения [17] е анализирана връзката между амблиопия и анизометропия и е установено, че около 1/2 до 2/3 от амблиопиите имат ани-зометропия (изолирана или в комбинация със страбизъм). Анизометропията не е значим фактор за

крайния изход от лечението, докато следопе-ративната амблиопия значително повлиява резултата [18].В анализа са допуснати случаи на страби-

зъм с наличие на вертикална компонента при конгенитална есотропия или есотропия с на-личие само на лека степен хиперфункция на долен кос мускул вторично на голямото хо-ризонтално отклонени. Този факт обяснява и получените резултати. Статистически значи-ма връзка между наличие на вертикална ком-понента и ефекта Δ/мм рецесия се установи само при неакомодативната есотропия, като е отчетен по-голям ефект при тези с наличие на вертикална компонента. Заключение: Ефектът коригирани призми

на всеки мм рецесия при BMRR се влияе в различна степен (статистически значимо или не, право или обратно-пропорционално) от множество и различни предоперативни фак-тори.

Книгопис:1. Kushner BJ, Lucchese NJ, Morton GV:

The infl uence of axial length on the response to strabismus surgery. Arch Ophthalmol; 1989, 107:1616-1618

2. Fawcett SL, Birch EE: Risk factors for abnormal binocular vision after successful alignment of accommodative esotropia. J AAPOS, Aug 2003; 7(4):256-262

3. Ing MR, Okino LM: Outcome study of stereopsis in relation to duration of misalignment in congenital esotropia. J AAPOS, Feb 2002; 6(1):3-8

4. Buckley EG: Correcting esotropia-time is of the essence! J AAPOS, Feb 2002; 6(1):1-2

5. Swan KC, Wilkins JH: Extra ocular muscle surgery in early infancy-anatomical factors. J

Pediatr Ophthalmol Strabismus, 1984; 21:44-496. Lang J: The optimum time for surgical

alignment in congenital esotropia. J Pediatr Ophthalmol Strabismus, 1984; 21:74-5

7. Tolchin JG, Lederman ME: Congenital (infantile) esotropia: psychiatric aspects. J Pediatr Ophthalmol Strabismus, 1978; 15:160-3

8. Rogers GL, Chazen S, Fellows R, et al: Strabismus surgery and its effect upon infant development in congenital esotropia. Ophthalmology, 1982; 89: 479-83

9. Vroman DT, Hutchinson AK, Saunders RA, Wilson ME: Two-muscle surgery for congenital esotropia: rate of reoperation in patients with small versus large angles of deviation. J of AAPOS; Oct 2000, 4(5): 267-270

10. Szmyd SM, Nelson NB, Calhoun JH, Spratt C: Large bimedial rectus recession in congenital esotropia. Br J Ophthalmol; 1985, 69:271-274

11. Nelson LB, Wagner RS, Simon JW: Congenital esotropia. Surv Ophthalmol; 1987, 31:363

12. Weakley DR Jr, Stager DR, Everett ME: Seven –millimeter bilateral medial rectus recessions in infantile esotropia. J Pediatr Ophthalmol Strabismus; 1991, 28:113

13. Damanakis AG, Arvanitis PG, Ladas ID, Theodossaidis GP: 8 mm bimedial rectus recession in infantile esotropia of 80-90 prism diopters. Br J Ophthalmol; Nov 1994, 78(11):842-4

14. Altintas AK, Yilmaz GF, Duman S: Results of classical and augmented bimedial rectus recession in infantile esotropia. Strabismus; Dec 1999, 7(4): 227-36

15. Keskinbora KH, Pulur NK: Long-term results of bilateral medial rectus recession for congenital esotropia. J Pediatr Ophthalmol Strabismus; 2004, 41(6): 351-355

16. Flom MC, Neumaier RW: Prevalence of amblyopia. Public Health Rep. 1966 apr; 81(4): 329-341

17. Barrett BT, Bradley A, Candy TR: The relationship between anisometropia and amblyopia. Prog Retin Eye Res, 2013 Sep; 36:120-158

18. Keenan JM, Willshaw HE: The outcome of strabismus surgery in childhood esotropia. Eye, 1993; 7: 341-345

Рецензент: Проф. Д-р. Цветан Марков, д.м.н.

- 25 -


ПЕРФОРАТИВНО НАРАНЯВАНЕ НА ЗАДНИЯ ОЧЕН СЕГМЕНТ- ОПЕРАТИВНО ПОВЕДЕНИЕ

Дъбов Б. УМБАЛ "Св. Анна"

Perforative injury of the posterior segment of the eye - surgical treatmentDubov B.

University Hospital "St. Anna"Резюме

Цел: Доколко ранната витректомия ( до 14ден ) има благоприатно въздействие на анатомичния резул-тат при травми на задния сегмент.Материал и методи: Ретроспективно проучване на 48 очи, оперирани в период 2010 – 2013г., разпре-

делени в 2 групи според датата на вторична реконструкция.Резултати: Отчетливо по-добри анатомични резултати имаше в групата третирана до 14 ден след трав-

мата.

Ключови думи: Перфоративно нараняване, Заден oчен сегмент, Парс плана витректомия.

Abstract

Aim: To assess the role of early vitrectomy (before date 14) for good anatomic result after posterior eye trauma.

Material and methods:Retrospective study of 48 eyes, was done. They have undergone vitrectomy during 2010 – 2013, devided in

two groups - early and late surgery.Results: Better anatomical results were observed in the group, treated in the period before the 14 day after

trauma.

Key words: Perforating injury, Posterior eye segment, Pars plana vitrectomy.

Въведение:Перфоративните наранявания представля-

ват 48% от всички наранявания, като 8% са с вътреочно чуждо тяло.

Децата от 1-10г. са най-засегната възрасто-ва група.В България най-честите причини за нараня-

вания са ножове, отверки, тел, пирони, счупе-ни бутилки.Перфоративните наранявания засягат в

35% задния сегмент.

Съмнение за склерално нараняване дават следните симптоми:

- субконюнктивна хеморагия-хипотония-задълбочаване на предната камераСпонтанно зарастване на склерата става

чрез:- грануломатозна тъкан- врастване на еписклера и хороидна тъканНедобро зарастване на склерата води до

увеална инкарцерация, образуване на ан-титела срещу пигментния епител и риск от Ophtalmia sympatica.

- 26 -


Цел:Целта на настоящото проучване бе да се

прецени дали ранната витректомия ( до 14ден ) има благоприатно въздействие на анатомич-ния резултат.

Материали и методи:За периода януари 2010 - януари 2013г.

бяха оперирани 48 очи, с перфоративно нара-няване на задния очен сегмент.Разпределени по години:2010 -14 очи2011 - 16 очи2012 - 18 очи

Очите бяха разпределени в 2 групи според срока, в който бе направена втора реконструк-тивна операция:

- травми - обработени до 14 ден- 12 очи- травми - обработени след 14 ден- 36 очи

При всички 48 очи първичната обработка бе проведена в други клиники. От тези 48 пациенти -10 бяха активно насо-

чени за вторична реконструкция, другите 38 сами бяха потърсили витреален хирург.

I Травми - обработени до 14 ден - 12 очи. При всички 12 очи имаше нараняване на

склера, без засягане на роговица, склерална-та рана бе добре адаптирана, без пролапс на вътреочни тъкани.Интраоперативната находка бе следната:1- хемофталм без отлепване на ретината -

2 очи2- витреални хеморагии с отлепване на

ретината - 3 очи3- инканцериране на ретината във вход-

ното отвърстие - 6 очи4- дезинсерция на ретината вследствие

на контракция на инканцерирано ст.тяло - 1

II Травми обработени след 14 ден – (до 90 дни посттравматично) - 36 очиИнтраоперативната находка бе следната:1- витреални хеморагии с регматогенно

отлепване на ретината – 6 очи2- инканцериране на ретината във вход-

ното отвърстие – 16 очи3- дезинсерция на ретината вследствие

силна контракция на стъкловидното тяло – 5 очи

4- съчетано отлепване на ретината и ци-лиарното тяло, съпроводено с хипотония – 9 очи

Оперативна техника - провежда се спо-ред интраоперативната находка.На практика всяка интервенция бе уникал-

на по своето провеждане.

1. хемофталм без отлепване на ретината - 2 очиОперацията се извърши към 7-10 ден.

Обърна се особено внимание на задната хиал-оидея. При едно от очите тя беше отлепена и се направи тотална витректомия. При другото око хиалоидеята не бе отлепена и се отлепи от задния полюс с активна аспирация. Внима-телно се огледа периферната ретина за евен-туални руптури или витреални инкарцерации във входното отвърстие. При едно от очите се намери руптура, без отлепване. Окото се тре-тира с ендолазер. И при двете очи имаше до-бър оперативен резултат.

2. Витреални хеморагии, с отлепване на ретината без инканцерация – общо 9 очи, от които 3 очи оперирани до 14-ия ден и 6 очи след 14-ия ден. Тези отлепвания са вследствие на руптури поради контрахирано инканцира-но в раната стъкловидно тяло, инканцерира-не на ретината нямаше. Проведе се тотална витректомия, стъкловидното тяло се освобо-ди с витреотома от инканцерацията. Особено

- 27 -


важно е да се работи с много висока честота на рязане, и по-възможност с витреални на-конечници с нисък отвор за да се намали до минимум риска от ятрогенни руптури. Рети-ната се тампонира с перфлуорокарбон, който се замени със силиконово масло. Очите, опе-рирани след 14 ден бяха с по-здрава витреал-на инкарцерация и по-атрофична ретина. При 2 от 6-те очи се получиха ятрогенни руптури.

3. Инкарцерацията на ретината във входно-то отвърстие - 6 случая обработени до 14 ден и 16 обработени след 14 ден - общо 22. Пора-ди придръпване ретината напред, доближава-ща я до задната лещена капсула, при всички очи се наложи отстраняване на лещата.

При 18 очи се направи комбинирано phaco,

имплантация на мека леща и PPV; При дру-ги 6 поради масивна контракция на базата се прецени, че лещата ще се отстрани през pars plana, в рамките на PPV, без да се имплантира ВОЛ.Продължи се с PPV, като инфузията се на-

ложи в квадрант, свободен от предни проли-ферации. Използва се перфлуорокарбон, за да се обективизира състоянието на ретината. Ин-канцерация на ретината се третира с ендодиа-термия и ретинектомия. След освобождаване на инканцерираната ретина се получи голяма ятрогенна руптура, ретината се тампорира тотално с перфлуорокарбон. Последва ендо-лазер по ръба на ретинектомията и декалино/силиконов обмен. В групата до 14 ден пълно слягане се получи в 100%, в групата след 14 ден, пълно слягане на ретината се получи в 11 от 16 очи. При 5 от очите слягане на ретина-та не се получи поради скъсяване на ретината или масивни субретинални пролиферации и силиконът мина субретинално.

4. Дезинсерция на контралатерална ретина вследствие контракция на инканцерирано във

входното отвърстие стъкловидно тяло - общо 6 очи, като 1 беше оперирано до 14 дни след травмата, а другите 5 - 14 дни след това, в рамките 30- 60 дни. Това е рядко срещано яв-ление. Поради много силно контрахирано и инканцерирано стъкловидно тяло контрала-тералната ретина бе откъсната от залавното си място и бе придърпана в посока входното отвърстие.

Оперативната техника бе следната:1. Лещата бе отстранена чрез pars plana

phaco.2. Инканцерираното стъкловидно тяло

бе отстранено ab interno, направи се и тотално PPV.

3. За визуализация на ретиналната наход-ка се инжектираха около 2 сс перфлуорокар-бон.

4. При фиброза на ръба на разкъсаната ретина се направи оперативна ретинектомия след ендодиатермия.

5. Окото се допълва с перфлуорокарбон, при слягане на ретината се направи ендолазер по ръба на ретинектомията и накрая се прави перфлуорокарбон - силиконов обмен.

Резултати:При окото третирано до 14 ден се получи

пълно слягане, ретината бе напълно витална и еластична.При 5-те очи третирани в рамките на 30 -

60 дни, при 2 се получи напълно слягане на ретината , при другите 3 ретината не слегна поради силна фиброза и наличие на субрети-нални пролиферации.

6. Съчетано отлепване на ретината и ци-лиарното тяло, съпроводено с хипотония - 9 очи, всички третирани в период 40 - 70 дни след травмата. Интраоперативна находка при тези тежко увредени очи, повечето само с перцепция на светлина, включваше инкар-

- 28 -


церация на стъкловидно тяло и ретина във входната рана, тракционно отлепване на ре-тината, в някои случаи (3) с контралатерална дезинсерция и въвличане в пролиферативния процес и на цилиарното тяло, което беше от-лепено. Всичко това се съчетаваше с тежка хипотония.

Целта на операцията беше възстановяване очната анатомия и прилягане на ретина и ци-лиарно тяло при имплантация на силиконово-масло.

При 3 от тези 9 очи се получи анатомично слягане и възстановяване на ВОН, при други-те 6 ретината бе толкова скъсена , че анато-мична реконструкция не бе постигната.Резултати в резюме:Табл. 1

До 14 ден След 14 денХемофталм без отлеп-ване

Брой 2Пол.резултат 2

Брой 0

Отлепване на ретината без инкар-церация


Брой 6Пол. Резул-тат 5

Инкарцера-ция на ре-тината във входното отвърстие



Дезин-серция на ретина



Отлепване на ретината и цилиар-ното тяло

Брой 0 Брой 9Пол.резул-тат 3

Дискусия:

При нарушаване целостта на стъкловидно-то тяло се преодоляват бариерните структури на окото (склера, хориоидея) и нахлуват чуж-ди мезенхимални елементи (фибробласти, ен-дотелни клетки ). Те пролиферират по водещи структури – витреална база, цинови връзки, предна и задна хилоидеа, раневия канал. Ме-таплазирайки във фибробласти, тези клетки се контрахират. Контракцията е по хода на ра-невия канал и водещите структури и е насоче-на напред към входното отвърстие. Получава се ветриловидна контракция с придръпване към входното отвърстие на периферната рети-на, противоположно лежаща ретина, цилиар-но тяло. Периферната ретина е придръпната напред и оформя изпъкнала напред гънка – т.нар. синдром на „предната бримка” (Дъбов, 1988). По-новото понятие на тази патологич-на картина е предна пролиферативна витре-оретинопатия (APVR).

Kонтракцията на пролиферативните мем-брани може да доведе до тракционни дупки на ретината по два механизма:

а) инкарцериралото стъкловидно тяло и скъсената и уплътнена хиалоидея придърп-ват противоположно разположената ретина и причиняват големи разкъсвания по задната граница на базата;

б) пролиферативни мембрани в базата придърпват и разкъсват ретината с вектор на тракция, насочен към входното отвърстие. Ре-троленталните пролиферации, излизащи от цилиарния епител и развиващи се по предната хиалоидея- т. нар. циклитни мембрани – водят до хипотония поради тракции върху цилиар-ното тяло. Чрез нарушаване на кръвно-очната бариера хипотонията стимулира на свой ред пролиферативната реакция. Получава се по-рочен кръг. Следващият етап е субатрофия на булба.

- 29 -


Cleary и Ryan, (1979)(1) доказват експери-ментално на резус- маймуни ролята на фибро-бластите и стъкловидното тяло при посттрав-мената PVR. Фибробластната пролиферация нахлува в мястото на склералната рана. Про-цесът се стимулира от нараняване на лещата и цилиарното тяло. Първите пролиферативни мембрани авторите наблюдават на 4 ден. Ран-на PPV до 14 ден прекъсва патобиологичния процес на витреална контракция.

Подобни резултати на подобрена прогноза след PPV при експериментални задни перфо-ративни наранявания демонстрират и Gregor и Ryan (1983)(2). Не са наблюдавани различия в прогнозата в групите оперирани на 1 и 14 ден. Авторите доказват, че централната суб-тотална витректомия има много по-големи постоперативни компликации, отколкото то-талната.

Входното отвърстие в предния сегмент дава по-тежки поражения, особено ако чуждият аг-ент е по-голям и с неправилна форма. Освен перфоративен елемент има и разкъсно-конту-зен, при което се получава компресия на тъ-каните и нахлуване на чужда мезенхимна и съединителна тъкан. Тази тъкан произлиза от конюнктива, склера и хороидеа, има голяма склонност към миграция и пролиферация по водещи, „скеле” структури, каквито са цино-вите връзки и витреалните фибрили. Хемо-рагии и лещен белтък стимулират пролифе-ративния процес. Други рискови фактори са недобрата обработка на склералната рана и оставено инкарцерирало стъкловидно тяло и ретина, както и забавянето на вторичната об-работка на окото по-късно от 7-14 ден. Тази вторична обработка, както се споменава и на други места, е от ключово значение за пре-махване на „скеле” структурите и за профи-лактика на тракционното отлепване.

Инканцерацията на стъкловидно тяло и ретина във входната рана може да се третира по-атравматично и успешно към 7-10 ден. В по-късния период пролиферативната реакция включва разрастване на цилиарния епител, зонално грануломатозно възпаление около ле-щени остатъци, неоваскуларизация. Образува се пролиферативен конгломерат от различни структури, които не могат да бъдат отдифе-ренцирани. Грануломатозната тъкан съдър-жа контрактилни елементи с придърпване на ретината напред и под формата на ветрило. При много силна контракция на стъкловид-ното тяло контралатералната ретина също се придърпва, като в тежки степени може да се стигне до контралатерална дезинсерция. Обикновенно се развиват и субретинални пролиферации. Ретроленталните мембрани, свързващи срещуположни части на цилиар-ното тяло и произлизащи от него, се наричат циклитни мембрани. Най-чести са след трав-ми и включват освен цилиарен епител, витре-ални фибрили, лещени остатъци, васкуларна компонента, ретинена глия. Контракцията на циклитната мембрана води до тракционно отлепване на цилиарното тяло с последваща хипотония и фтиза.

От табл. 1 е видно, че отчетливо по-добри анатомични резултати имаше в групата трети-рана до 14 ден след травмата, още повече че уврежданията на окото все още не бяха стиг-нали до крайни етапи на разрушаване на ана-томичната структура.

Книгопис:1. Cleary P,Ryan S: Histology of

wound,vitreous, and retina in experimental posterior penetrating eye injury in the rhesus monkey. Am J Ophthalm, 1979;88:221

2. Gregor Z, Ryan S: Complete and core

- 30 -


vitrectomies in the treatment of experimental posterior penetrating eye injury in the rhesus monkey. I. Clinical feature. Arch Opthalm, 1983; 101:441

3. Kampik A,Kenyon K: Epiretinal and vitreous membranes.

Arch. Ophth. 1981; 99 : 1445 – 1454.4. Walsher, Esser P, Wiedemann P,

Proliferative retinal disease.Br.J.Ophthalmol. 1992, 76; 550.

5. Lieb DF, Scolt IN, Flynn H: Open globe injuries with positive intraocular cultures, Ophthalmology 2003; 110; 1560.

6. Laqua H, Machemer 12. Glial cell proliferation in retinal detachment. Am.J. Ophth. 1975; 80:602 – 618.

7. Hui Y, Sergente N. Ultrastructure of the glial epiretin. membrane. Clin. Med. J 1992; 105:577 - 581.Рецензент: Доц. д-р Руска Христова, д.м.

- 31 -

КЛИНИЧНИ ХАРАКТЕРИСТИКИ НА ДИАБЕТНАТА РЕТИНОПАТИЯГугучкова П., Видинова Х.*СОБАЛ “ Зрение”, София

*Клиника по Офталмология, Военно Медицинска Академия- София

Clinical characteristics of diabetic retinopathy Guguchkova P., Vidinova Ch.*

Eye hospital "Zrenie", Sofi a* Clinic of Ophthalmology, Military Medical Academy, Sofi a

Диабетната ретинопатия (ДР) е една от ос-новните причини за слепота в световен мащаб (1,5,9). Пациентите с това заболяване имат 25 пъти по-голям риск от слепота в сравнение с недиабетици. В последните години все пове-че се развиват стратегиите за профилактика и лечение на заболяването, като се търсят както по-щадящи лазерни техники, така и нови фар-макологични средства и по-ранна витреална хирургия за предотвратяване последиците на заболяването.

EпидемиологияПо-голямата група от диабетните пациенти

са тези с неинсулинозависим тип диабет т.н тип II, докато само в 10-15% са инуслиноза-висимите диабетици- тип I (2,6,8,11). От своя страна честотата на ДР при инсулинозависим тип диабет е 50-54%, а при пациенти с не-инсулинозависим тип диабет околи 35-39%. Смята се, че до 2025 година случаите на диа-бетна ретинопатия биха се увеличили двойно. Не добрия контрол на диабета и по-голямата давност увеличават риска от развитие на ДР. Средния процент на пациентите с ДР в ин-дустриално развитите страни е около 22% и нараства с увеличаване преживяемостта на населението (3,7,10,11). Оказва се,че при 10 годишна давност на диабета при 37 % от па-циентите с тип 1 диабет се наблюдава влоша-ване на зрението със загуба на повече от 15 знака, докато при неинсулин зависимите па-циенти този процент е 22% (4,26).

Определение Диабетната ретинопатия (ДР) представлява

една микроангиопатия, при която се увреждат съдовете на микроциркулацията- капиляри, артериоли и венули. Нарушава се нормалната хемодинамика в ретината и се създават усло-вия за тъканна хипоксия и исхемия. Най- теж-ките последици от нарушената микроцир-кулация са развититето на макулен едем при непролиферативната форма на заболяването и развитието на неосъдови пролиферации,с последващо тракционно отлепване на рети-ната при пролиферативната форма. И в два-та случая се достига до трайно увреждане на зрителната острота(1,12).

ПатофизиологияТочният патофизиологичен механизъм , во-

дещ до появата на ДР не е напълно известен. Има няколко теории. Предполага се, че елек-тролитният дисбаланс, причинен от високите нива на алдолазна редуктаза има цитотокси-чен ефект върху перицитните клетки и по този начин променя структурата на съдовете и води до микроаневризми(12,13). В същото време задебелената базална мембрана и повишената продукция на елементи на междуклетъчния матрикс са една предпоставка за промяна на хемодинамиката на ретината и нарушаване на кръвно-ретинната бариера, с натрупване на екстрацелуларна течност под формата на ретиннен едем. Приема се, че клетките на възпалението- левкоцити и макрофаги също участвуват в патофизиологията на ДР предиз-

В помощ на специализиращия офталмолог Helping the Resident Ophthalmologist Български офталмологичен преглед брой 2, 2015 (31-38) Bulgarian review of ophthalmology

- 32 -

В помощ на специализиращия офталмолог Helping the Resident Ophthalmologist Български офталмологичен преглед Bulgarian review of ophthalmology

виквайки оклузия и нарушаване на капиляр-ната перфузия(13,14). В последните години се отделя особено внимание на вазопроли-феративните фактори като причина за неовас-куларизацията. Исхемичните зони в ретината са източник на вазопролиферативни фактори и стимулират развитието на пролиферативна диабетна ретинопатия.VEGF се отделя главно от РПЕ клетки, но също така и от перицитите и от ендотелните клетки(3,15,18).

Рискови фактори: ДР е мултифакторно заболяване, чиято

тежест и степен на изява зависи от следните фактори:

Давност на Диабета Има директна зависимост между давност-

та на диабета и тежестта и честотата на ДР. Пациенти с давност на диабета 10 год и пове-че са с по-висок риск от развитие на усложне-ния в ретината (4,17).

Контрол на кръвната захар Лошият контрол на диабета с чести състо-

яния на хипо или хипергликемии е доказан рисков фактор за ранно развитие на ДР. Мно-жество проучвания са доказали заначително-то намаляване на риска от промени в ретината или прогресия на съществуващата вече рети-нопатия при интензивно лечение на диабета и стабилен кръвнозахарен профил. Приема се също, че намаляването нивото на гликирания хемоглобин в серума води до значително на-маляване на прогресията на ДР и на риска от пролиферации в очното дъно (19,20,21).

Възраст Честотата и тежеста на диабетната ретино-

патия при тип 1 диабет се увеличават с въз-растта, такава зависимост не се наблюдава при тип 2 диабет.Хипертония Множество проучвания като- WESDR ,

UKPDS доказват,че хипертонията е рисков

фактор за проявата на диабетна ретинопатия и макулен едем. При контролиране на кръв-ното налягане се намалява риска от загуба на зрението с около 2 реда при 47% от диабети-ците.

Нефропатия Наличието на високостепенна протеину-

рия при диабетици тип 1 в 97% води до разви-тие на диабетен макулен едем- (ДМЕ). Счита се ,че процентът на пролиферативната диа-бетна ретинопатия (ПДР) е много по-чест при пациенти с персистираща микроалбуминурия (20,21,24).

Фамилна обремененостПриема се наличието на генетична предис-

позиция при развитието на ДР. Пациентите с HLA DR4 и липстващ HLA DR3 са високо-рискови за развитието на ПДР. Серумни липидиВисоките стойности на холестерола и се-

румните липиди са предпоставка за отлагане на твърди ексудати в макулната зона и ДМЕ. Доста сведения има събрани за подобряване състоянието на едема, намаляване на количе-ството на твърдите ексудати при пациенти с тип 2 диабет, лекувани с намаляващи нивото на холестерола и липидите лекарствени сред-ства като- atorvastatin, в комбинация с лазер терапия. АнемияНиските стойности на хематокрита са до-

казан рисков фактор за развитието на теж-костепеннна ПДР и тежка загуба на зрение. Предизвиканата от анемията хипоксия при нива на хематокрита от 12 g/l се смята, че при-чинява микроаневризми и ретинопатия. БременостДиабетичките с тип 1 диабет по време на

бременост имат 3.2 пъти по-голяма вероят-ност от развитието на ПДР.

Клинична картина и клинични форми:Диабетните промени в очното могат да

- 33 -


бъдат представени в две клинични форми: непролиферативна диабетна ретинопатия- (НПДР) и пролиферативна диабетна рети-нопатия (ПДР). По често срещана е НПДР, която е в пряка зависимост от основното за-боляване- диабет и контрола на кръвната захар. ПДР се развива в очи с ретинна исхе-мия, вследствие предшествуващо увреждане на микроциркулацията и капилярна оклузия. Развитието на неосъдове е директна последи-ца от ретинната исхемия и не зависи от ме-таболитния контрол на диабета. Можем да кажем, че ПДР е едно усложнение на НПДР, при което се получават обширни зони на на-рушена капилярна перфузия. Оплакванията могат да варират:

• Метаморфопсии- изкривявания на правите линии.

• Намалена контрастна чувствителност.• Централен скотом. Тъмно петно пред

окото.• Намалено до напълно загубено цен-

трално зрение• Пелена пред окото- при хеморагии, от-

лепване на ретината.

Офталмоскопската картина е тази , която показва до голяма степен формата на заболя-ването. Непролиферативната диабетна рети-нопатия се характеризира с богата находка (Фиг.1):

Фиг.1 Цветна снимка на очното дъно на пациент с НПДР, виждат се някой от харак-терните белези- микроаневризми, точко-видни кръвоизливи, сухи и влажни ексуда-ти.

- микроанавризми-сакообразно разширява-не на съдовите стени, което е първата видима стигма на ДР

- точковидни хеморагии разположени във вътрешните ретинни слоеве

- твърди ексудати,белег на ретинен едем- извити и променине по хода си венозни

съдове- влажни ексудати- белег на оклузия на ар-

териални капиляри- интраретинални микроваскуларни анома-

лии- ИРМА- ретинен едем – натрупване на течност в

ретинните слоеве. Едно от най- сериозните усложнениея на

НПДР е макулният едем, водещ до сериоз-но увреждане на зрителната острота. Интра-ретинната течност се събира в макулата от микроанавризмално разширените съдове, чи-ито стени са с променена пропускливост. За сигнификантен макулен едем приемаме този намиращ се на разстояние 2 дискови диаметъ-ра от центъра на макулата (22). Често хронич-ният макулен едем се съчетава с наличието на твърди ексудати под формата на макулна звезда. По своята тежест едемът може да се класифицира като начален средно тежък и те-жък (Фиг.2 А иВ).

- 34 -


Фиг.2 А цветна снимка на пациент с НПДР и сигнификантен макулен едем- виждат се добре твърдите ексудати под формата на Астра в макулата.2В ОСТ изображение на пациента- вижда се задебеляване на ретината в макулната зона поради изразеният едем.

Статистически около 50 % от НПДР преми-нават в ПДР, ето защо някой приемат ПДР за усложнение на НПДР. ПДР се характеризира с появата на неосъдове. Най- често пролифе-рациите на нео съдове започват от папилата на зрителния нерв (new vessels at disc - NVD) или от съдовите аркади (new vessels elsewhere - NVE). Неосъдовете разрастват на границата ретина стъкловидно тяли и поради това отлеп-

ването на стъкловидното тяло, съпроводено с тракци върху тези съдове често се усложнява с преретинални кръвоизливи (26). Тракциите на пролиферативната тъкан могат също така да доведат до тракционни увреждания на ретината и трайно увреждане на зрителната острота(Фиг.3).

Фиг.3 Цветна снимка и флуоресцинова ангиография на очното дъно на пациент с ПДР- виждат се много добре неосъдовете от папилата и съдовите дъги.

Диагностика

Изследването на пациентите обикновено включва задълбочена анамнеза с отчитане давността на диабета, наличие на рискови

- 35 -


фактори, контрол на кръвната захар. Търсят се клиничните белези на ДР с директна и ин-директна офталмоскопия. Изследва се зрител-ната острота, наличието на метаморфопсии. Особено важна е ролята на флуоресцеиновата ангиография за определяне формата, степенн-та на засягане- локален или дифузен ретинен едем, наличие на сигнификантен макулен едем. Важно е да се търсят целенасочено рисковите фактори за прогресия на НПДР в ПДР- включващи- обширни зони на капиляр-на неперфузия , силно дилатирани капиляри с наличието на интраретинални микроваску-ларни аномалии- ИРМА, дифузия на багрило в късните фази (27) .ФА ни помага и при ди-ференцирането на ИРМА от неосъдове- пър-вите не пропускат багрило, докато неосъдо-вете са отговорни за дифузно преминаване на багрило към тъканите.

Напоследък в офталмологичната практи-ка широко навлезе и един нов метод на ди-агностика- оптичната кохерентна томография (ОСТ). Тя се нарича още “оптична биопсия” на окото, при която могат да се огледат очни-те структури подобно на хистологичен препа-рат. Изследването се извършва на тясна зени-ца и дава много ценна информация, особено за наличието на сигнификантен ретинен едем. Програмите за количествен анализ дават въз-можност за определяне площта и измерване дебелината на ретината. Можем също да оце-ним степентта на ретинния оток, както и да проследим промените във времето. Значител-но се улеснява и документирането на ефекта от проведената терапия с ОСТ програмите за анализ .

Терапевтично поведениеМакар да се познава отдавна ДР все още

няма достатъчно ефективно лечение, кое-то да спира патологичните промени в окото. Все още се търсят нови лекарствени средства, способни ефективно да спрат развитието на

патологичните процеси и да запазят зрителна-та острота на пациентите. Лазертерапията е един от основните

методи за лечение при ДР. Доказано е,че тя намалява с 50% риска от слепота (1,3,11,23). В зависимост от вида на ДР се прилагат и раз-лични техники. Обикновено при НПДР най- често се прилагат или фокална обработка (50-100 мm, 0,05-0,1s) и темпорален макулен бараж или при по- дифузен едем грид техни-ката( <200 мm, 0,05-0,1s). В повечето случаи лазер терапията се комбинира със медикамен-тозно лечение- съдоукрепващи и антиагреган-ти. В последните години се предлага една

нова методика в терапията на ДМЕ това е т.н микропулс терапия. Тя се извършва с помощта на микропулс- диоден лазер с дължина на вълната 810 nm, подпрагова мощност и мал-ка продължителност на импулсите- микросе-кунди, микропулс(6,14,22). Хистологичните изследвания показват, че при тази методика се въздействува само върху РПЕ без допълни-телно увреждане на останалите слоеве на ре-тината и хориокапиляриса. По този начин се избягват усложненията при нормалната лазер терапия като субретинната фиброза, кръвоиз-ливи и големи цикатрикси. Може да се работи много по-щадящо в централните зони на ре-тината и се постигат чудесни резултати. При ПДР се прилага панретинната фотокоагула-ция. Целта на Панретинната лазеркоагула-

ция е да се покрие колкото се може по-голяма площ от средна и крайна ретинена периферия с лазеркоагулати, за да се унищожат исхемич-ните зони и спре неоваскуларизацията. Тя може да бъде неконфлуираща панретинена коагулация или конфлуираща панретинена коагулация. Последната се прилага най-вече при масивна папилена неоваскуларизация и тежки оклузионни процеси, в цялата ретине-на периферия.

- 36 -


Терапията обикновено се провежда в 5 се-анса през 14 дни. Трябва да се знае, че се по-влиява само съдовата компонента . Тежките неповлияващи се случаи на

ПДР подлежат на оперативно лечение- витре-ктомия. Индикациите за парс плана витректо-мия са следните нерезорбираща се витреална хеморагия, тракционно отлепване на макула-та, тракционно-регматогенно отлепване на ретината, премакуларна хеморагия. Обикно-венно процедурата завършва с тампонада на газ или силикон в окото. Освен тези конвенционални средства

в последните години се разработват и нови терапевтични стратеги за повлияване на па-тологичните промени.Все повече се доказва, че добрият контрол

на диабета има значение за повлияването на усложнениеята в окото. При интензивна тера-пия риска от развитие на ретинопатия се на-малява на 75%, риска от прогресия на същест-вуваща ретинопатия спада на 63% а нуждата от лазер терапия се намалява с 53%(5,21,25). Тези положителни ефекти персистират до 4 години след началото на интензивната тера-пия.

Към новите лекарствени средства, целящи медикаментозно повлияване на ретинопатия-та спадат: КортикостероидиСчита се че те намаляват продукцията на

VEGF ,имат противовъзпалително дейст-вие и пречат на нарушаването на кръвно-ре-тинната бариера. Най-често използуваните са Triamcinolone Acetate (Kenalog)- 4 mg int.vitreal, както и по- новите интравитреални импланти-Flucinolone acetonide, които дози-рано отделят лекарствено вещество в опреде-лена концентрация.

� Инхибитори на протеин киназата-Ruboxistaurin (RBX)Протеин киназата C (PKC) бета играе ва-

жна роля за пермеабилитета на ендотелните

клетки и в сигналните механизми на VEGF. Орално приеманият селективен инхибитор на PKC-β ruboxistaurin (RBX) в доза 32 мг дневно, дава добри резултати по отношение на ДМЕ при пациенти със средна по тежест НПДР, но за съжаление не стопира прогреси-ята на заболяването. Соматостатинови аналози- Octreotide acetate (Sandostatin) е лекар-

ствено вещество, което инхибира IGF1 и про-лиферацията на ендотелните клетки, като по този начин има инхибиращ ефект върху нео ангиогенезата. Прилага се главно при проли-феративна диабетна ретинопатия (I тип ди-абет). Проучванията показват, че той спира развитието на ретинопатията, но няма ефект върху макулния едем и зрителната острота. Анти- VEGF- препарати.VEGF се произвеждат от пигментно епи-

телните клетки, перицитите и ендотелните клетки в резултат на ретинна хипоксия. Те спомагат за активирането на възпалителни-те процеси и активират каскадата на неоан-гиогенезата. Инхибиторите на VEGF сто-пират процесите на съдова пролиферация и редуцират възпалителната реакция. С успех за ДМЕ се прилагат препаретите Macugen, Lucentis Avstin. А за ПДР с най-добър ефект са , Lucentis и Avstin.

* През последните години широко се из-

ползува и нов анти VEGF препарат- afi bercept ( Eleya). Той е чист човешки протеин, съз-даден да блокира всички форми на VEGF факторите, както и плацентарния растежен фактор. Препаратът има многократно по- го-лям афинитет на свързване към растежните фактори от нативния рецептор. Продължи-телността на действие на Еleya е по-голяма от тази на досега съществуващите препарати. Действието на препарата е да блокира неоан-гиогенезата и пролиферацията на съдове, на-малява пропускливостта на съдовете и едема

- 37 -


в ретината. Прилага се при пациенти с ДМЕ и Пролиферативна диабетна ретинопатия като се поставя като интравитреална инжекция на всеки два месеца.Добри резултати се получават при порфи-

лактичното прилагане на тези лекарствени средства преди и по време на витреалната хи-рургия за подтискане на кървенето и послед-ваща пролиферативна активност(15,16,22) .

Добри резултати се получават при профи-лактичното прилагане на тези лекарствени средства преди и по време на витреалната хи-рургия за подтискане на кървенето и послед-ваща пролиферативна активност(15,16,22) .

ДР в своите форми е една от най- раз-пространение патологии на очите в нашето съвремие. Много се работи по търсенето на нови методики на диагностика, превенция и терапия. Макар лазерфотокоагулацията и парс плана витректомията да си остават зла-тен стандарт в лечението на заболяването, все повече се обръща внимание на на новите лекарствени средства – на фармакотерапията при ДР. Никога не трябва да забравяме обаче, че успехът на което и да е лечение най-вече зависи от добрият контрол на кръвната захар и интензивното лечение на диабета.

Книгопис: 1. National society to prevent blindness. New

York: National society to prevent blindness; 1980. pp. 1–46.

2. Williams R, Airey M, Baxter H. Epidemiology of diabetic retinopathy and macular edema: A systematic review. Eye. 2004;18:963–83.

3. Malone JI, Morrison AD, Pavan PR, Cuthbertson DD. Diabetic Control and Complications Trial: Prevalence and signifi cance of retinopathy in subjects with type 1 diabetes of less than 5 years duration screened

for the diabetes control and complications trial. Diabetes Care. 200;124:522–6.

4. Kohner EM, Aldington SJ, Stratton IM. United Kingdom Prospective Diabetes Study, 30: Diabetic retinopathy at diagnosis of non-insulin-dependent diabetes mellitus and associated risk factors. Arch Ophthalmol. 1998;116:297–303.]

5. Rema M, Ponnaiya M, Mohan V. Prevalence of retinopathy in non insulin dependent diabetes mellitus . Diabetes Res Clin Pract. 1996;34:29–36.

6. Sharma RA. Diabetic eye disease in southern India. Community Eye Health. 1996;9:56–8.

7. Wild S, Roglic G, Green A. Global prevalence of diabetes, estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care. 2004;27:1047–53.

8. Dandona L, Dandona R, Naduvilath TJ. Population based assessment of diabetic retinopathy in an urban population in southern India. Br J Ophthalmol. 1999;83:937–40.]

9. Rema M, Premkumar S, Anitha B. Prevalence of diabetic retinopathy : Thei Urban Rural Epidemiology Study (CURES) eye study. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2005;46:2328–33.]

10. Klein R, Klein BEK, Moss SE. Visual impairment in diabetes. Ophthalmology. 1984;91:1–9.]

11. Moss SE, Klein R, Klein BE. Ten-year incidence of visual loss in a diabetic population. Ophthalmology. 1994;101:1061–70.]

12. Kubawara T, Cogan DG. Retinal vascular patterns VI: Mural cells of the retinal capillaries. Arch Ophthalmol. 1962;69:492–502.

13. Williamson JR, Kilo C. Extracellular matrix changes in diabetes mellitus. In: Scarpelli DG, Migahi DG, editors. Comparative pathobiology of major age-related diseases. New York: Liss; 1984. pp. 269–88.

14. Ferris FL, III, Patz A. Macular edema: A complication of diabetic retinopathy. Surv Ophthalmol. 1984;28:452–61.

15. Miyamoto K, Khosrof S, Bursell SE.

- 38 -


Prevention of leukostasis and vascular change in streptozotocin induced diabetic retinopathy via intercellular adhesion molecule-1 inhibition. Proc Natl Acad Sci USA. 1999;96:10836–41.]

16. Aiello LP, Avery RL, Arrigg PG, Keyt BA, Jampel HD, Shah ST, et al. Vascular endothelial growth factor in ocular fl uid of patients with diabetic retinopathy and other retinal disorders. N Engl J Med. 1994;331:1480–7.]

17. Klein R, Klein BE, Moss SE. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy, II: Prevalence and high risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is less than 30 years. Arch Ophthalmol. 1984;102:520–6.

18. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin - dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993;329:977–86

19. EDIC research group. Retinopathy and nephropathy in type 1 diabetes patients four years after trial of intensive therapy. N Engl J Med. 2000;342:381–9.

20. Mathiesen ER, Ronn B, Storm B. The natural course of microalbuminuria in insulin-dependent diabetes: A 10-year prospective study. Diabetes Med. 1995;12:482–7.

21. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Clustering of long-term complications in families with diabetes in the diabetes control and complications trial.

Diabetes. 1997;46:1829–39.]22. Gupta A, Gupta V, Thapar S, Bhansali A.

Lipid-lowering drug atorvastatin as an adjunct in the management of diabetic macular edema. Am J Ophthalmol. 2004;137:675–82.]

23. Davis MD, Fisher MR, Gangnon RE. Risk factors for high-risk proliferative diabetic retinopathy and severe visual loss: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report #18. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1998;39:233–52.]

24. Singh R, Gupta V, Gupta A, Bhansali A. Spontaneous closure of microaneurysms in diabetic retinopathy with treatment of co-existing anemia. Br J Ophthalmol. 2005;89:248–9.]

25. Klein BE, Moss SE, Klein R. Is menarche associated with diabetic retinopathy? Diabetes Care. 1990;13:1034–8.]

26. Lin DY, Blumenkranz MS, Brothers RJ, Grosvenor DM. The sensitivity and specifi city of single-fi eld nonmydriatic monochromatic digital fundus photography with remote image interpretation for diabetic retinopathy screening: A comparison with ophthalmoscopy and standardized mydriatic color photography. Am J Ophthalmol. 2002;134:204–13.]

27. Williams GA, Scott IU, Haller JA, Maguire AM, Marcus D, McDonald R. Single fi eld fundus photography for diabetic retinopathy screening: A report by American academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2004;111:1055–62]

- 39 -

В помощ на специализиращия офталмолог Helping the Resident Ophthalmologist Български офталмологичен преглед брой 2, 2015 (39-40) Bulgarian review of ophthalmology

ТЕСТ ДИАБЕТНА РЕТИНОПАТИЯ

1. Какъв период от време е необходим зада се развият увреждания от диабета при пациенти с тип I диабет?А. 5 годиниВ.10 годиниС.15 години

2. Кое от изброените твърдения не е вярно:А- при пациенти с Диабет високите нива на алдолазна редуктаза има цитотоксичен ефект върху перицитните клетки и по този начин променя структурата на съдовете.В- при диабетици задебелената базална мембрана и повишената продукция на елемени на междуклетъчния матрикс са една предпоставка за промяна на хемодинамиката на ретината и нарушаване на кръвно-ретинната бариера.С- Приема се, че клетките на възпалението- левкоцити и макрофаги също участвуват в пато-физиологията на ДР предизвиквайки оклузия и нарушаване на капилярната перфузия.Д- Главно VEGF факторите имат значение за развитието на диабетната ретинопатия.

3. Рисковите фактори за развитието на диабетната ретинопатия са:А-Давност на диабета.В- Контрол на кръвната захар.С- Фамилна обремененост.Д- Нефропатия.Е- А,В,СЖ- Всичко изброено.

4. Кое е вярното твърдение:А- Ниските стойности на хематокрита са доказан рисков фактор за развитието на ПДР.В- Хипоксия се получава при нива на хематокрита под 24 g/lС- Хипоксията предизвиква увеличаване на перицитите.

5. Кое от изброеното не типичено оплакване при пациенти с диабетна ретинопатия.А-Метаморфопсии.В. МикропсииС. Намалена контрастна чувствителност.Д. Централен скотом. Тъмно петно пред окото. Е. Намалено до напълно загубено централно зрение Ж. Пелена пред окото.

6. Кое от изброените не е вярно.Твърдите ексудати са:А- отлагане на липиди в ретината.В- разполагат се на границата между оточната и нормална ретина.

- 40 -


С- намират се във външния плексиформен слой.Д- намират се във вътрешния плексиформен слой.

7. Сигнификантен макулен едем е този който се намира на разстояние:А – 1 диск диаметър от центъра на макулата.В- 2 диск диаметъра от центъра на макулата.

8. При пролиферативна диабетна ретинопатия:А- пролиферациите на нео съдове започват от папилата на зрителния нерв (new vessels at disc - NVD) или от съдовите аркади (new vessels elsewhere - NVE).В- Неосъдовете разрастват на границата ретина стъкловидно тяли и поради това отлепването на стъкловидното тяло, съпроводено с тракци върху тези съдове често се усложнява с прере-тинални кръвоизливиС- Пролиферациите при ПДР са фиброзни пролиферации.

9. Целта на панретинната лазер коагулация е:А- да унищожи наличните неосъдове В.- да доведе до изчезване на неоваскуларизацията и фиброзната пролиферация.С- да премахне исхемичните зони.

10. Анти VEGF препаратите се използуват за да:А- стопират процесите на съдова пролиферация.В- намалят едема в ретината.С- подпомогнат по-бързото разнасяне на кръвта от стъкловидното тяло.Д- всичко изброено.

11. Кое от изброеното не е вярно за препарата EYLEA:А- представлява моноклонално антитяло.В- има по-продължително действие от досега известните анти- VEGF препарати.С- има по-висок афинитет на свързване към VEGF от нативния рецептор.

Отговори Тест Диабетна ретинопатия.1. В.2. Д.3. Ж.4. A.5. В.6. Д.7. В.8. С.9. С.10. Д11. А.

- 41 -

Настоящите изисквания са препоръчани от Международния комитет на редакторите на медицинските списания, приети през 1997 г. и изложени в „Единни изисквания към ръкопи-сите, представяни за публикуване в биоме-дицинските списания“.

В списание „Български офталмологичен преглед“ се приемат за печат работи, непубли-кувани преди в други списания. Ръкописи от представените материали в редакцията не се връщат на авторите.

ОБЩИ ПОЛОЖЕНИЯ

Авторство Всички лица, указани като автори, трябва да

имат съществен дял в изследването. Правото да се наречеш автор трябва да се основава на следните критерии:

1. Значителен принос в концепцията и струк-турата на изследването или в анализа и интер-претацията на данните.

2. Написване текста на статията или внесе-ните в него принципни изменения.

3. Одобрение на окончателната версия, коя-то се представя за печат.Лица, вземащи участие в написването на

статията, но не удовлетворяващи критериите за авторство трябва да бъдат причислени в раздела „ Изказване на благодарност„.Конфликт на интересиКонфликт на интереси възникват, когато ав-

торът, рецензентът или редакторът имат за-дължения, които могат да повлияят на тяхното мнение.Потенциален конфликт на интереси може

да бъде обусловен от лични задължения към автора, към финансирането на проекта или за-дължения по взаимоотношения на редактор, сътрудниците на списанието и рецензентите.За конфликт на интереси се отбелязва на ръ-

кописа, следващ титулната страница.Съхраняване тайната и конфиденциал-

носта Болният има право на запазване на конфи-

денциалността, което не трябва да се наруша-ва без негово съгласие. Ако статията съдържа каквато и да е информация, позволяваща да се идентифицира личността на болния (снимка, име, инициали, номер на историята на заболя-

ването, на фотографиите и т.н.) е необходимо болният да даде писмено информирано съгла-сие.

Клинични изследванияПри описване на клинически експерименти

върху човек е необходимо да се укаже съответ-стват ли те на етичните стандарти на Комитета по експерименти върху човека или на Хелзин-ската декларация.

ОФОРМЯНЕ НА РЪКОПИСАВид статии:1. Оригинални и проблемни статии – общ

обем до 10 – 13 машинописни страници 2. Литературни обзори - 10 – 15 страници3. Случай от практиката - 3 – 4 страници4. Рационализаторски предложения, рецен-

зии - 2 – 3 стр.5. Кратки съобщения - 1.5 – 2 страници.

Общи препоръкиТекстът на статиите да се печати на двоен ин-

тервал на лист А4 ( ширина на полетата:горно, ляво, долу – 2 см, дясно - 1 см.) общо количе-ство 30 реда на страница, 65 знака на ред.Статията трябва да бъде написана на бъл-

гарски или английски език. Да бъде напечатена на бял лист и изпратена в 2 екземпляра.

Заглавна страница (Титулна страница)Трябва да съдържа: название на статията,

фамилиите на авторите и инициалите на мал-кото име, пълният адрес на болницата или ин-ститута, без да се указва името на директора, но указвайки името на клиниката или лабора-торията, където работата е извършена, името и пълния адрес (включително пощенския код) на автора, с когото ще се осъществява връзката и кореспонденцията.

Резюмета и ключови думиВтората страница трябва да съдържа:- резюме на български език 200 думи, без съ-

кращения и цитати.- ключови думи на български: до 6Трета страница трябва да съдържа:- резюме на английски език ( превод от резю-

мето на български език )- ключови думи на английски ( превод от клю-

човите думи на български )

УКАЗАНИЯ КЪМ АВТОРИТЕ

- 42 -

Статията трябва да бъде подредена както следва:

- Заглавие- Въведение- Цел- Материали и методика- Резултати- Обсъждане- Заключение ( изводи )Книгопис (на отделна страница )Книгописът да започва с имената на авторите

на кирилица по азбучен ред. Продължава с имената на авторите на лати-

ница.Всеки цитиран автор в текста трябва да фигу-

рира в книгописа.Литературата се означава в текста с номера

си, изписан в скоби.Когато се цитира статия, се посочват име-

ната на авторите и инициалите на малките им имена – изписват се всички автори, ако са че-тирима или по-малко на брой. Ако авторите са пет и повече, се изписват имената на първите трима и се прибавя и др. ( или et al ),заглавието на статията на оригиналния език, заглавието на списанието, година на публикуване, том, първа и последна страници.Пример: Димитрова Г.,Георгиев Г. Хиперди-

агностика на конгенитална трохлеарна пареза. Български офталмологичен преглед, 2013, 4, 3 - 6.За книга – за цяла книга: имената на автори-

те и инициалите на малките имена,заглавието на оригиналния език, евентуално том, град, из-дателска къща, година на издаване, страници.Пример: Сивкова Н. Отлепване на ретината.

Варна, Издателска къща СТЕНО, 2011, 127 стр.

Буков А. История на военната офталмология. София, Издателство „ИРИТА“ 2010, 112 стр.За отделна глава от книга – имената на ав-

торите, заглавието на главата, редактор, цяло-то заглавие на книгата, град, издател, година, страници на главата.Пример: Златева В. Зрителни проблеми при

работа с видеотерминали, в Лъчеви уврежда-ния на очите, под редакцията на Цв. Марков, София, Мед.и физк., 1990 г. 96 – 97.Таблици Таблиците се номерират с римски цифри по

реда на появяването им в текстаВсяка таблица се отпечатва на отделен лист.

Заглавие отгоре и необходимите забележки – отдолу. Уточняват се всички необичайни съкра-щения.Фигури (графики, рисунки, фотографии) се

номерират с арабски цифри.Ориентацията на фигурите, както и името на първия автор и съ-кратеното заглавие трябва да бъдат написани на гърба с молив, на отделен лист се отбеляз-ва легенда, съдържаща късо заглавие и доста-тъчно обяснения, без да препраща към текста, символите трябва да се обяснят. За хистологич-ните илюстрации се уточнява увеличението и използваното оцветяване.Желателно е снимките да са във формат JPG. Статията трябва да бъде прочетена, одобре-

на и подписана от всеки автор.Представеният от автора ръкопис трябва да

се съпровожда от електронен вариант, абсо-лютно съответстващ на печатния.

Проф. Цветан Марков, д.м.н.Главен редактор

на сп. „Български офталмологичен преглед“

Business

Spisanie 2-2015-final