Taller etm roa

EVALUACION DE TECNOLOGÍA SANITARIA Y SU UTILIDAD EN LA

ELABORACIÓN DE UNA CANASTA DE PRESTACIONES ESENCIALES

Dr. Rubén Roa

Aceleración de la producción de tecnologías sanitarias

El mercado de la salud y la introducción de innovaciones tecnológicas

Desmedicalización de recursos tecnológicos inicialmente médicos

Regulación de tecnología sanitaria y Evaluación de tecnología sanitaria

La tecnología como problema

Definición de Tecnología SanitariaSegún la Office Technology Assesment

Entendemos como tecnología como el conjunto de medicamentos , dispositivos y procedimientos médicos y quirúrgicos usados en la atención sanitaria, así como los sistemas organizativos y de soporte dentro de los cuales se proporciona dicha atención. La evaluación de Tecnología constituye una actividad continuada de apoyo a la gestión en salud en sus distintos niveles de complejidad, y se diferencia de la investigación clínica por su enfoque en problemas relevantes para la gestión de salud

No reemplaza al responsable de la toma de decisionesNo reemplaza al responsable de la toma de decisiones

Fórmula recomendaciones fundadas en la evidencia

científica multidisciplinaria

Colabora en la difusión de conocimientos sobre la

incorporación, uso y aplicación de tecnología

Monitorea procesos y evalúa resultados de la

incorporación de tecnología al cuidado de la salud

Incertidumbre

Necesidad de información sobre nueva tecnología

Aumento de los costos

Dudas sobre la efectividad

Complejidad de factores influyentes

Medio ambiente complejo: Diversos campos confluyentes del saber

Riesgo de daño absoluto o relativo

Selección de problemas

DECISION

EN SALUD

Incertidumbre relacionada con información

Incertidumbre no relacionada con información

Decisiones en Gestión de la Salud

MacrogestiónMacrogestión:

Decisiones referidas a políticas públicas de salud

Afectan al sistema como un todo

Dan marco y condicionan la aplicación de presupuestos y la cobertura

Caracterización de las decisiones en Gestión de la Salud

MesogestiónMesogestión:

Decisiones referidas a aplicación de presupuestos y selección de procedimientos

Enmarcadas en la implementación de politicas, varían entre instituciones aun referidas a una misma política de salud


MicrogestiónMicrogestión:

Referidas al cuidado de la salud de pacientes (por parte de profesionales o de los mismos pacientes)

Se desarrollan en la interfase de contacto población-sistema de salud


Selección de problemas de Gestión

De la pregunta de Gestión a la/s preguntas de investigación

Difusión

Monitoreo y evaluación

Búsqueda y Síntesis de evidencia

Evaluación económica

Evaluación de aspectos culturales, legales, éticos

Análisis de escenario de decisión

Proceso de evaluación de tecnología

Se realiza en un trabajo coordinado, sistemático y continuo entre decisores y

evaluadores

Selección y Priorización

Resultados : Cambios en una situación de salud, ligados a una o unas acciones realizadas.

En ETS nos interesan, en particular, las acciones relacionadas con la aplicación de tecnología encadenadas en forma de procesos, y no el dispositivo aislado (intervenciones en salud)

Los Resultados se miden utilizando indicadores

De la pregunta de Gestión a la/s preguntas de investigación: Resultados en Salud

RESULTADO DEFINICION DE RESULTADO

EJEMPLO DE INDICADOR DE RESULTADO

Mortalidad Muerte 15% de los pacientes tratados mueren dentro de los 5 años a partir del diagnóstico de cáncer.

Morbilidad Estado distinto de buena salud

20% de los pacientes tratados por cáncer presentan dolor persistente durante los seis meses siguientes

Discapacidad Limitación de actividades habituales o participación

2% de los pacientes tratados por cáncer requieren silla de ruedas debido a amputaciones

De la pregunta de Gestión a las preguntas de investigación: resultados en salud

Episodio de cuidado: Conjunto de eventos e intervenciones ocurridas entre el comienzo de la atención y el nuevo estado de salud

De la pregunta de Gestión a las preguntas de investigación: Resultados en Salud

Resultados proxy o intermediarios: son resultados no últimos, que permiten medir el efecto inmediato de la aplicación de intervenciones (ej: TA, CD4)


El análisis por vías causales: El objetivo

final a evaluar está siempre en la población,

no en un individuo. El diseño del plan de

evaluacion debe incluir este analisis a fin de

asegurar la medicion correcta de resultados

adecuados


Situacion previa a la intervencion

RESULTADO INTERMEDIO 1


RESULTADO

FINAL EN LA POBLACION

INTERVENCION A

De la pregunta de Gestión a la/s preguntas de investigación: Analisis por vias causales

INTERVENCION B

INTERVENCION C

POBLACION EN RIESGO


POSITIVOS


ENFERMOS

RESULTADO

FINAL

METODO DE SCREENING


MET. DIAG. CONFIRMATORIO

TRATAMIENTO

Ejemplo 1: Tecnologia de intervencion clinica


NEGATIVOS

SINTOMATICOS

RESULTADO INTERMEDIO

ENFERMOS

MUERTE


MET. DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO

Ejemplo 2: Tecnologia de intervencion clinica

RECUPERACION

CON SECUELAS

RECUPERACION

AD INTEGRUM

SITUACION INICIAL

RESULTADO

A


ALTERNATIVA ORGANIZACIONAL

A

Ejemplo 2: Tecnologia de intervencion organizacional

RESULTADO

B

ALTERNATIVA ORGANIZACIONAL

B

Demasiada Información!!!

Busqueda y sintesis de evidencia

1900: 10.000 Revistas científicas

1990: 100.000 Revistas científicas

90% de los mayores avances científicos se encuentran en 150 de esas 100000

DOEM vs. POEM

Grados de Evidencia:

I. Meta-análisis y Revisiones Sistemáticas

II. Ensayos randomizados controlados con resultados definitivos

III. Estudios de cohorte

IV. Estudios de casos y controles

V. Estudios de corte transversal

VI. Reporte de casos



Tratamiento : Ensay. Rand. Contr.

Diagnóstico : Corte Transversal Screening : Corte Transversal Pronóstico : Estudio de Cohortes Causalidad : Estudio de Cohortes

Casos y Controles

Reporte de Casos


FUENTES DE INFORMACION CIENTIFICA CLASIFICADA:

Medline (Biblioteca Central de Medicina. EEUU)

BIREME (Br)

Universidad de York (Reino Unido): trabajos de evaluación económica

Red Internacional de Agencias de Evaluación de tecnología en salud

Publicaciones secundarias

Trabajos no publicados

Literatura Gris


•Una revisión sistemática es un análisis de estudios primarios realizado de acuerdo con métodos explícitos y reproducibles.

•Un meta-análisis es una síntesis matemática de los resultados de dos o más estudios primarios dirigidos a la investigación de la misma hipótesis con diseño similar


REVISION SISTEMATICA DE EVIDENCIA CIENTIFICA

VENTAJAS DE LA REVISION SISTEMATICA

•Los métodos explícitos limitan la introducción de sesgos en la identificación y

selección de estudios

•Las conclusiones son más creibles y precisas

•Permiten la asimilación de grandes cantidades de información rapidamente

•Permite comparar formalmente resultados de diferentes estudios para establecer la

generalizabilidad de los hallazgos y la consistencia de los resultados

•Permite ubicar causas de heterogeneidad y formular nuevas hipótesis de investigación

•Los meta-análisis aumentan aún más la precisión y generabilidad de los resultados


META - ANALISIS

GLOSARIO:

Riesgo Relativo / Odds Ratio: Indican el grado de relación entre las

variables en estudio (posición del diamante).

Tamaño muestral (diamante)

Intervalo de confianza: rango de valores que puede tomar el RR o el OR

según el diseño estadístico utilizado.

Homogeneidad: Compatibilidad entre el resultado de un estudio y cada

uno de los otros estudios considerados para el meta-análisis

Revisión Sistemática de Evidencia Cientifica

Revisión Sistemática de Cesárea electiva y transmisión de HIV Madre-Hijo

Revisión Sistemática: Radioterapia Postoperatoria en Ca de pulmón de células pequeñas

Evaluación económica

•Se aplica a la elección entre dos o más intervenciones, programas o conjuntos de programas sanitarios, tratados como opciones alternativas.

•Brinda información para la toma de decisiones según el criterio de “menor costo por resultado obtenido”

Evaluaciones Económicas

•Análisis de Minimización de Costos

•Análisis de Costo-efectividad

•Analisis de Costo-Utilidad

•Análisis de Costo-Beneficio

Tipos de estudios de evaluación económica

Tipos de Estudios Económicos en SaludTipos de Estudios Económicos en Salud

Análisis de costo-minimización: cuando los beneficios de los programas comparados son equivalentes.

Análisis de costo-efectividad: Unidades naturales (por ej. Años de vida ganados, insuficiencias renales evitadas)

Análisis de costo-utilidad: Años saludables (por ej. QALYs [años de vida ajustados por calidad])

Análisis de costo-beneficio: Se le asigna un valor monetario a los beneficios de la salud (poco utilizado)

Monto Distribuido a OOSS Diciembre 2003. Fuente AFIP

OBRA SOCIAL

Diciembre % DEL VARIACION VARIACION

DE 2003 TOTALMES ANTERIOR

(%)AÑO ANTERIOR

(%)

TOTAL 280,057 -0.1 23.4

TOTAL OBRAS SOCIALES 278,402 100.0 0.0 23.4

Empl. comercio y act. civiles 31,297 11.2 0.8 23.1

Ejec. y pers. direc. empresas 23,822 8.6 -2.3 11.6

Acción soc. de empresarios 15,179 5.5 -0.3 6.2

Pers. rural y estibadores 11,876 4.3 4.2 43.3

Personal Civil de la Nación 11,196 4.0 -1.0 18.1

Actividad de Seguros, Reaseguros, Capitaliz. y Ahorro para la viv.

8,050 2.9 -1.5 -0.4

Pers. de la construccion 7,702 2.8 -2.3 44.3

Pers. Automóvil Club Argentino 7,379 2.7 1.9 36.7

Personal Org. Control Externo 6,884 2.5 3.5 35.5

Actividad docente 6,650 2.4 13.4 10.0

Comisarios navales 6,614 2.4 4.0 77.0

Pers. ind. metalúrgica 6,358 2.3 -0.3 52.5

Serv. sociales bancarios 5,891 2.1 -2.2 -9.9

Tipos de Estudios Económicos en Salud

Análisis de costo-minimización: cuando los beneficios de los programas comparados son equivalentes.

Análisis de costo-efectividad: Unidades naturales (por ej. Años de vida ganados, insuficiencias renales evitadas)

Análisis de costo-utilidad: Años saludables (por ej. QALYs [años de vida ajustados por calidad])

Análisis de costo-beneficio: Se le asigna un valor monetario a los beneficios de la salud (poco utilizado)

REPORTE DE EVALUACION:VENTAJAS

•Es el preferido por autores y evaluadores

•Constituyen una buena fuente de diseminación de conocimientos entre evaluadores (Agencias)

DESVENTAJAS

•Son raramente leidos detenidamente por los decisores

•Pueden resultar difíciles de entender para los no expertos

Un REPORTE siempre debe:

•Identificar al destinatario

•Responder la pregunta de gestión/pregunta de investigación

•Incluir abstract con contenidos claves

•Usar lenguaje plano (lector de diarios)

•Contener un glosario

•Contener referencias

•Tender a la libre circulación

Difusión y Diseminación de Resultados

GUIAS DE PRACTICA CLINICA:VENTAJAS

•Permite diseminar resultados hacia el nivel micro

•Pueden ser actualizadas y adaptadas con facilidad

DESVENTAJAS

•Parte de los profesionales las rechazan

•Pueden establecer conflictos de “valores”

Una Guía de Práctica Clínica siempre debe:

•Ser breve y concisa

•Respetar la decisión del médico en función de las “evidencias internas”

•Incluir objetivos explícitos

•Centrarse en la efectividad y hacer mención de las decisiones de gestión institucional cuando sea necesario

•Contener algoritmos, tablas y otros formatos que faciliten su consulta frente al paciente

•Tener referencias explícitas para profundizar el conocimiento


SANTUARIO DE DECISIONES:VENTAJAS

•Permite abordar problemas “urgentes”

•Permiten la interacción con los decisores

DESVENTAJAS

•No hay tiempo de búsquedas complejas ni evaluaciones sistemáticas

Una sesión a puertas cerradas para análisis de decisiones siempre debe:

•Tener un contrato de confidencialidad explícito

•Estar precedido por la recolección rápida de todo el material posible

•Evitar pretender aportar más conocimiento que el posible


CUATRO EJEMPLOS DE DIFUSION DE PRODUCTOS DE ETMIS EN LOS TRES NIVELES DE GESTION

MACRO

MESO

MICRO

Screening para Ca de Próstata

Reutilización de material de hemodiálisis

Medios de contraste para diagnóstico

Colecistectomía laparoscópica


•WEB MEDICA DE RAFA BRAVO www.infodoctor.org/rafabravo/

•FISTERRA www.fisterra.com

•ATHENEUM http://db.atheneum.doyma.es/

•COLABORACION COCHRANE http://cochrane.bireme.br/

•EVIDENCIA CLINICA www.evidenciaclinica.com

•ATENCIÓN PRIMARIA www.atencionprimaria.org.ar

Recursos útiles en la Web sobre Medicina Basada en la Evidencia

EVALUACION DE TECNOLOGIA EN SALUD

•SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS DE SALUD DE ARGENTINA www.sssalud.gov.ar

•CANADIAN TASK FORCE FOR PREVENTIVE SERVICES http://www.ctfphc.org

•CAHTA. Agencia catalana de Evaluación tecnológica en salud www.aatm.es

•ISTAHC. Sociedad internacional de evaluación de tecnologias en salud www.istahc.org

•YORK UNIVERSITY www.york.ac.uk

Recursos Utiles en la Web

EL FINANCIAMIENTO DE LA EL FINANCIAMIENTO DE LA SALUD EN LA SEGURIDAD SALUD EN LA SEGURIDAD SOCIAL EN ARGENTINASOCIAL EN ARGENTINA

ANTECEDENTES, PERSPECTIVAS Y PROPUESTAS PARA UN ANTECEDENTES, PERSPECTIVAS Y PROPUESTAS PARA UN NUEVO MODELO NUEVO MODELO

MODALIDAD: PRESTACIONES EN SALUD

AUTORES:

DRES. RUBEN TORRES, OSCAR COCHLAR, RUBEN ROA,

RICARDO BELLAGIO Y LIC. MARIANO SAN MARTIN.

ANTECEDENTES HISTORICOSSEGURIDAD SOCIAL

Hospitales públicos Mutuales (inmigrantes) Sindicatos (1944) Ministerio de Salud – Dr. Ramón Carrillo Ley 18610 (1a.ley de obras sociales – 1970) Creación de “Institutos” por ley Ley 19.032 – PAMI Ley 22.269 (2a. Ley de obras sociales – 1980)

SISTEMA ACTUALSEGURIDAD SOCIAL

Leyes 23.660 y 23.661

Modelo de financiamiento Aportes y contribuciones Modelo solidario

Intra obra social Fondo Solidario de Redistribución

SISTEMA ACTUALSEGURIDAD SOCIAL

Disociación entre ingresos y egresos Actividades con disímil nivel de ingresos: obras

sociales ricas c/ obras sociales pobres Deterioro en la calidad de los servicios Recursos destinados a otros fines Crisis 2001: oportunidad? 2002: Emergencia Sanitaria Nacional

ES POSIBLE FINANCIARLO?

21

32 31

39

23

15

78

0

10

20

30

40

50

60

70

80

< 10 $ 10-15 $ 15-20 $ 20-25 $ 25-30 $ 30-35 $ >35 $

Ingreso por Obra Social por Beneficiario Mes

Fuente Superintendencia de Servicios de Salud.

EL PROGRAMA MEDICO OBLIGATORIO

PMO de Emergencia

Costo del PMOE

RELACION ENTRE INGRESOS Y EGRESOS DE LA SEGURIDAD SOCIAL

Déficit Anual $ M 250

Beneficiarios 11.088.079

Ingresos $3300

$ 388 M

PMOE Costo $ 35

$ 33,12 Mes x

beneficiario

Fuente: Elaboración Propia

RECAUDACION POR APORTES Y CONTRIBUCIONES 1995-2001(Influencia de la baja del 1% en la contribución patronal)(Influencia de la baja del 1% en la contribución patronal)

2087400

0

500000

1000000

1500000

2000000

2500000

3000000

3500000

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

Difere

ncia

Fuente: Administración Federal de Ingresos Públicos. AFIP 2002

Sector En millones %

Obras Sociales Nacionales 11,08 55%

Obra Sociales Provinciales 5,20 26%

PAMI 3,10 15%

Otras* 0,80 4%

Total 20,18 100%

Fuente: Elaboración propia sobre la base de PAMI 2003, SSSalud 2003, Maceira 2003. *Estimado en función de entrevistas con diversos expertos del sector: Incluyeuniversitarias, FFAA, Seguridad, etc

AFILIADOS A LA SEGURIDAD SOCIAL ARGENTINA

FLUJO DE FONDOS

Flujo de Fondos. Valores promedio Enero-Septiembre 2003

Empleados 3% +Empleadores 6%

(Sector Privado + parcialde Sector Público)

AFIPOOS + FSR

del 10 al 20%

FSR$ 30.852.976

Otros

TGN$ -

APE Subsidios$ 15.512.499

Obras Sociales$ 367.199.468

DébitosHPGD

$ 19.643.978

Beneficiarios11.088.079

ANSES$ 12.734.543

Estruc.APE

$ 316.041SSS

$ 773.651

Adherentes$ 52.000.000

SANO$ 14.250.785

Valores promedio Enero – Septiembre 2003

1998 1999 2000 2001 2002 2003

2.749,7 2.723,1 2.722,7 2.614,6 2.578,2 3.304

EVOLUCION DE LA RECAUDACION

En millones de pesos. Fuente AFIP

Fuente: AFIP. Administración Federal de ingresos públicos

Monto Distribuido a OOSS Diciembre 2003. Fuente AFIP

OBRA SOCIAL

Diciembre % DEL VARIACION VARIACION

DE 2003 TOTALMES ANTERIOR

(%)AÑO ANTERIOR

(%)

TOTAL 280,057 -0.1 23.4

TOTAL OBRAS SOCIALES 278,402 100.0 0.0 23.4

Empl. comercio y act. civiles 31,297 11.2 0.8 23.1

Ejec. y pers. direc. empresas 23,822 8.6 -2.3 11.6

Acción soc. de empresarios 15,179 5.5 -0.3 6.2

Pers. rural y estibadores 11,876 4.3 4.2 43.3

Personal Civil de la Nación 11,196 4.0 -1.0 18.1

Actividad de Seguros, Reaseguros, Capitaliz. y Ahorro para la viv.

8,050 2.9 -1.5 -0.4

Pers. de la construccion 7,702 2.8 -2.3 44.3

Pers. Automóvil Club Argentino 7,379 2.7 1.9 36.7

Personal Org. Control Externo 6,884 2.5 3.5 35.5

Actividad docente 6,650 2.4 13.4 10.0

Comisarios navales 6,614 2.4 4.0 77.0

Pers. ind. metalúrgica 6,358 2.3 -0.3 52.5

Serv. sociales bancarios 5,891 2.1 -2.2 -9.9

FACTORES CONDICIONANTES DE INGRESOS Y EGRESOS

Factores demográficos La relación aportantes – beneficiarios Aumento de la tasa de desempleo Aumento de la informalidad laboral La evolución de los salarios reales Morosidad de los contribuyentes Regimen de “monotributo” La “judicialización” de la prestación

28.2 33.1 35 33.7 34.6 33.3 34.6 36.1 3641.6

35.3 36.4 34.5 34.8 34.8 37.3 36.3 35.3 36.9 36.1 36.6 36.9 37.4

EVOLUCION DE LA DISTRIBUCION DEL INGRESO EN LA ARGENTINA

- BS. AS. -

12.3 12.714 14

15

12.813.8

18.1 18

15.3 15.214.4

18.3 18.3

21.9 22.7 22.1

24.6 24.126.1

28.4

23.1

31.2

10 % MÁS RICO 10 % MÁS POBRE

PORCENTAJE DE CONCENTRACIÓN DEL INGRESO

1974 1980 1981 1982 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

2.3 2.6 2.5 2.4 2.3 2.6 2.5 2 2 1.8 2.3 2.4 2.4 1.9 1.9 1.7 1.6 1.6 1.5 1.5 1.4 1.3 1.2

RELACION EMPLEO ASALARIADO Y NO ASALARIADO / PBI América Latina 1995-2001

0

1

2

3

4

5

6

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

T.Asalariado

T.no asalariado

PBI

EN SINTESIS

• Fuerte caída del Nivel de Empleo

• Fuerte caída en el Empleo Formal

Esto implicó un 50 % de Población

sin Cobertura de Seguros

• Fuerte caída de los Salarios Reales

• Aumento en la dispersión de los salarios

OS Ricas y OS Pobres

80 % de beneficiarios en OS con Y medio < CPMOE

• Mayor rotación laboral

• Gran Diversidad de Regímenes

• (EMPP, OSN (OSD, OSS), OSP, OSSeg, OS Univ, SP (Nacional, Municipal y Provincial)

• Afiliados obligatorios, voluntarios, no afiliados

• Existencia no regulada de coseguros y copagos

Esto demanda un procesamiento mucho mayor de información lo que dificulta la gestión de la misma y el

control

Desaprovechamiento de Economías de Escala

EN SINTESIS

La suma de estas consideraciones terminan configurando un modelo de atención de la

salud en el cual la accesibilidad queda determinada por la capacidad de pago de los

individuos, o en el mejor de los casos de un grupo de individuos, pero que no garantiza el derecho social a la salud a mas de la mitad de

los argentinos.

EN CONCLUSION

Los cambios experimentados en el contexto laboral obliga a los gobiernos a replantear

los esquemas de financiamiento de la salud, máxime si proviene de recursos generados

sobre la base de los ingresos de los trabajadores ocupados.

ES NECESARIA UNA REVISION

0%

50%

100%

1967 1975 1977 1980 1983 1989 1990

Evolución de la Financiación de la Seguridad Social en salud en España

Cotizaciones

Impuestos*

Año Año Año Año Año Año Año

1967 1975 1977 1980 1983 1989 1990

Cotizaciones 59.0 72.1 78.7 75.2 66.2 22.0 20.0

Impuestos* 41.0 27.9 21.3 24.8 33.8 78.0 80.0

TOTAL 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0

EL EJEMPLO ESPAÑOL

ALTERNATIVA PROPUESTA PARA LA SEGURIDAD SOCIAL

Justicia retributiva o Justicia redistributiva? Sistema de financiamiento mixto

COTIZACIONESOBLIGATORIAS

RENTASGENERALES

ESTABILIZADORAUTOMÁTICO

COSTO PMO

MODIFICACION PARCIAL Y PROGRESIVA

ESQUEMA DE FINANCIAMIENTO PROPUESTO

ALTO COSTO BAJA INCIDENCIA

PRESTACIÓN COMPLEMENTARIA

PRESTACIÓN BÁSICAGARANTIZADA

A cargo: Fondo de RedistribuciónAlcance: Toda la PoblaciónCarácter: ObligatorioFinanciamiento: Mixto público y privado

A cargo: Obras Sociales/EMPAlcance: Población adheridaCarácter: VoluntarioFinanciamiento: Privado voluntario

A cargo: Mixto y GradualAlcance: Toda la PoblaciónCarácter: ObligatorioFinanciamiento: Gradual hacia rentasgenerales

Financiación del Gasto en Salud En %PBI

Año 2002 2015 2002 2015

Rentas generales Nación 720 1444 0.25% 0.25%

Rentas generales Provincias 4683 9393 1.63% 1.63%

Aportes y contribuciones 6995 9641 2.44% 1.67%

Cuotas 134 205 0.05% 0.04%

Gasto Privado 9.427 17.140 3.28% 2.98%

Total 21.959 37.824 7.65% 6.57%

Fuente: elaboración propia s/la base de SSSalud 2003 – Indec.

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