Spisanie 3-2015

- 1 -

ISSN 1311 - 0624

БЪЛГАРСКИ ОФТАЛМОЛОГИЧЕН ПРЕГЛЕД BULGARIAN REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

ГОД. LVIV СОФИЯ 2015 БРОЙ 3

РЕДАКЦИОНЕН БОРД

Главен редактор Проф. д-р Цветан Марков, д.м.н.

Заместник главен редактор

Акад. Проф. д-р Православа Гугучкова- Янчулева, д.м.н.

Отговорен редактор

Доц. д-р Борислав Дъбов, д.м. Отговорен секретар

Д-р Христина Видинова, д.м. Административен секретар

Д-р Любомир Денчев

Литературен редактор и уеб дизайн Румен Цветанов

Касиер Д-р Иренна Демирчева

РЕДАКЦИОНЕН СЪВЕТ Доц. Лъчезар Войнов, д.м.

Проф. Мариета Конарева, д.м. Проф. Чавдар Балабанов, д.м.

Проф. Ива Петкова, д.м. Доц. Зорница Златарова, д.м.

Д-р Георги Йорданов, д.м.

EDITORIAL BOARD Editor-in-chief Prof. Tzvetan Markov, DSc Co-editor-in-chief Acad. Prof. Pravoslava Guguchkova- Ianchuleva, DSc

Еditor in charge Ass.Prof. Borislav Dabov, MD, PhD Еditorial manager Christina Vidinova, MD, PhD Administrative secretary Lubomir Denchev, MD

Review and computer design editor Rumen Cvetanov Treasurer Irenna Demircheva, MD EDITORIAL COUNCIL Ass. prof. Lachezar Voinov, MD, PhD - Sofia Prof. Marieta Konareva, MD, PhD - Plovdiv Prof. Chavdar Balabanov, MD, PhD - Pleven Prof. Iva Petkova, MD, PhD -Sofia Ass. Prof. Zornica Zlatarova, MD, PhD - Varna Ass. Prof. Georgi Yordanov, MD, PhD - Stara Zagora

Издание на БЪЛГАРСКО ДРУЖЕСТВО ПО ОФТАЛМОЛОГИЯ Печат:

За контакти: Prof. Tzvetan Markov DSc

Проф. Православа

Prof. Pravoslava Guguchkova-Ianchuleva DSc

Проф. Цветан Марков, д.м.н. E-mail: [email protected]

GSM: 0894 36 98 07 Гугучкова-Янчулева, д.м.н. GSM: 0888 72 64 08 E-mail: [email protected]

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]

СЪДЪРЖАНИЕ CONTENTS

Клинична офталмология - Диагностика

ДЕФЕКТИ В ЗРИТЕЛНОТО ПОЛЕ ПРИ ПАЦИЕНТИ С ДРУЗИ НА ДИСКА НА ЗРИТЕЛНИЯ НЕРВ Здравков Я., Танев И., Оскар А.

ПРИЧИНИ ЗА СЛЕПОТА И ЗРИТЕЛНО УВРЕЖДАНЕ ПРИ ДЕЦАТА ОТ УЧИЛИЩЕ СОУДНЗ “ЛУИ БРАЙЛ” – ГРАД СОФИЯ

Clinical Ophthalmology - Diagnostics

VISUAL FIELD DEFECTS IN PATIENTS WITH OPTIC DISC DRUSEN

3 Zdravkov Y., Tanev Iv., Oscar A.

CAUSES OF BLINDNESS AN VISUAL IMPAIRMENT IN CHILDREN OF SCHOOL “LOUIS BRAILLE” –

SOFIA Кирилова Й., Василева П. 9 Kirilova Y., Vasileva P.

Клинична офталмология - Оперативно лечение

РЕЦЕСИЯ НА ВЪТРЕШНИТЕ ПРАВИ МУСКУЛИ И КОНЮНКТИВЕН ДОСТЪП

Clinical Ophthalmology - Surgery treatment

MEDIAL RECTUS MUSCLE RECESSIONS AND CONJUNCTIVAL APPROACH

Димитрова Г. 16 Dimitrova G.

Академично развитие 21 Academic development

В помощ на специализиращия офталмолог

НЕВРОПРОТЕКЦИЯ И НЕВРОРЕГЕНЕРАЦИЯ: ПЕРСПЕКТИВИ В ЛЕЧЕНИЕТО НА ГЛАУКОМАТА

Helping the Resident Ophthalmologist NEUROPROTECTION AND NEURO-REGENERATION:

NEW PERSPECTIVES IN GLAUCOMA TREATMENT Казакова Д., Вътева Н. 30 Kazakova D. , Vuteva N.

ТЕСТ 39 TEST

Литература Literature

НОВИ ОФТАЛМОЛОГИЧНИ ИЗДАНИЯ 41 NEW OPHTHALMIC PUBLICATIONS

Конференции, симпозиуми, конгреси

VІII-ТА ГОДИШНА СРЕЩА НА СЪЮЗА НА ОЧНИТЕ ЛЕКАРИ В БЪЛГАРИЯ (СОЛБ) - 14-17 МАЙ 2015 г., ПЛОВДИВ Василева П. 42

Conferences, Symposia, Congresses

Съобщения и абонамент 48 Messages and Subscription

- 2 -

Клинична офталмология - Диагностика Clinical Ophthalmology - Diagnostics Български офталмологичен преглед брой 3, 2015 (3-8) Bulgarian review of ophthalmology

ДЕФЕКТИ В ЗРИТЕЛНОТО ПОЛЕ ПРИ ПАЦИЕНТИ С ДРУЗИ НА ДИСКА НА ЗРИТЕЛНИЯ НЕРВ Здравков

Я., Танев И., Оскар А. Катедра по Офталмология, МУ - София, Клиника по

Очни болести, УМБАЛ “Акександровска“

Visual field defects in patients with optic disc drusen Zdravkov Y., Tanev Iv., Oscar A.

Department of Ophthalmology, Medical University Sofia, Clinic of Ophthalmology, University “Alexandrovska” Hospital

Резюме

Въведение Друзите на диска на зрителния нерв, често случайна находка при рутинен очен преглед, могат да пред-

ставляват сериозно диференциално-диагностично и терапевтично предизвикателство. Навременното им диагностициране е от изключителна важност с оглед избягването на провеждането на ненужни изследва- ния (МРТ), както и стресирането на пациентите от погрешното им интерпретиране като папиледем.

Цел Да се анализират различни типове на отпадания в зрителното поле при пациенти с друзи на папилата

на зрителния нерв. Материал и методи Представяме 7 пациенти (2 мъже и 5 жени) на средна възраст 42 години и 6 мсеца с уни- или билате-

рални друзи на диска на зрителния нерв. Всички пациенти са подробно изследвани в Клиника по Очни болести на УМБАЛ “Александровска”,

което включва: изследване на зрителна острота, биомикроскопия, фундоскопия, тонометрия, ОСТ, из- следване на зрителното поле, автофлуоресценция, ехография.

Изследването на зрителното поле е осъществено с компютърен периметър Humphrey, а в случаите на много ниско зрение с кинетичен периметър тип Goldmann.

Резултати: Друзи на диска на зрителния нерв установяваме при 12 от изследваните 14 очи, като всички пациенти

са имали оплаквания от различно проявено нарушение на периферното зрение, по повод на което са по- търсили консултация с очен специалист. Типовете периметрични дефекти са изключително разнообраз- ни, като е трудно да се определи специфичен за друзите на зрителния нерв периметричен дефект.

Заключение: Друзите на диска на зрителния нерв могат да причинят разнообразни периметрични дефекти, като от особена важност е да се следят тези при пациенти с повишено ВОН или друга очна патология. Периметричното изследване предоставя надеждна информация за възможна прогресия на за- боляването при пациенти с Глаукома.

Ключови думи: Глаукома, друзи, зрителен нерв, зрително поле, папиледем

- 3 -

Клинична офталмология - Диагностика Български офталмологичен преглед

Clinical Ophthalmology - Diagnostics Bulgarian review of ophthalmology

- 4 -

Abstract Introduction Optic disc drusen, often an incidental finding, can present a serious diagnostic and therapeutic challenge.

The timely diagnosis is of huge importance as it will prevent the unnecessary tests (MRI) and the psychological stress because of misdiagnosis of papilledema.

Aim The aim of the current paper is to evaluate the various types of visual field defects in patients with optic disc

druses. Material and Methods We are presenting 7 patients (2 male and 5 female) at a mean age of 42 years and 6 months with uni- and

bilateral optic disc drusen. All patients have been examined at the Clinic of Ophthalmology at the University “Alexandrovska”

Hospital. The examen includes: BCVA, anterior segment, fundoscopy, tonometry, OCT, visual field testing, auto-fluoroscnece and B-scan echography.

The visual field testing was performed on a Humphrey visual analyser and in the cases with poor visual acuity (1 patient) on a Goldmann kinetic perimeter.

Results: Optic disc drusen were found in 12 of the examined 14 eyes and in all cases the patients had various visual

complaints due to which they sought a consultation with an eye specialist. The types of visual field defects are diverse and it is difficult to define a specific one for the optic disc drusen field defect.

Conclusion: Optic disc drusen can cause various visual field defects and it is of high importance to follow-up those in

patients with elevated intraocular pressure or other ocular pathology. The visual field test provides reliable information about a potential disease progression in patients with Glaucoma.

Keywords: Drusen, glaucoma, optic nerve, visual field, papilledema

Въведение Друзите на диска на зрителния нерв (ДДЗН)

често биват откривани случайно по време на рутинен очен преглед. Те се състоят от ацелуларни конкременти от калции, амино и/ или нуклеидни киселини, мукополизахариди, а понякога и желязо. Разполагат се в папилата на зрителния нерв, пред lamina cribrosa и обикновено под нивото на мембраната на Bruch. Предполага се, че са конгенитални с различен тип на унаследяване, като според някои автори имат автозомно-доминантен тип, с непълна пенетрантност (1; 4; 13). По литературни данни честота им варира между 0.2% и 0.3% сред пациенти от бялата раса и

азиатци, като същевременно са изключително рядка находка при афроамериканци (18). Двустранно очно засягане се установява в 75-85% от случаите (1; 2; 10). Въпреки възможността за увеличаване на размера си, в повечето случаи ДДЗН остават асимптомни (15). Увредата на зрителните функции може да настъпи, както остро, най-често в резултат на съдовооклузивен процес, така и бавно прогресиращо.

Патофизиология Патофизиологично се разглеждат няколко

механизма за появата на ДДЗН. Според редица автори причина за появата им е влошения аксонален метаболизъм, който

Клинична офталмология - Диагностика Clinical Ophthalmology - Diagnostics Български офталмологичен преглед Bulgarian review of ophthalmology

причинява натрупване на калций и съответно аксонална увреда. (4; 16; 17). Според други автори, наличието на малък склерален тунел е необходима анатомична предпоставка за развитие на ДДЗН (6; 14). Понастоящем се счита, че в основата за тяхното формиране стои унаследяема дисплазия на зрителния нерв и неговата съдова циркулация (3; 7).

Класификация: Друзите могат да бъдат класифицирани от

0 до 3ст., според количеството видими друзи, като при ОСТ. не се откриват, а респективно при 3ст. има изобилие от друзи (>7).

Увреда на зрителните функции Компрометирайки съдовото русло на

зрителния нерв, ДДЗН могат да доведат до остри съдови инциденти, като артериална или венозна оклузия или преходна исхемия на зрителния нерв. Около 8% от пациентите се оплакват от временни зрителни смущения, които вероятно се дължат на кратки исхемични епизоди (5; 7). По-продължителните такива могат да са предпоставка за юкстапапиларна хороидална неоваскуларизация, често билатерална и в млада възраст (10).

Дефекти в зрителното поле се установяват при 24% до 87% от пациентите с ДДЗН, като честотата им се увеличава с 1.6% на година (11). В литературата са описани различни типове дефекти, като уголемяване на сляпото петно, аркуатни скотоми, периферни дефекти, а също така отпадания тип „назално стъпало“ и концентрично стеснение на зрителното поле. Общото при всички е, че най-често централното зрение остава интактно. Grippo и съавт. правят опит да съпоставят дефектите на зрителното поле с размера и локацията на друзите, като установяват, че 3ст. друзи водят до много по-тежки дефекти, в сравнение с тези от 1ст (5). Повишеното вътреочно налягане е фактор, влияещ на честотата на периметричните дефекти при пациенти с ДДЗН, независимо от възрастта, пола и

тежестта. В споменатото проучване от 103 очи, 90.9% от пациентите с дефекти в зрителното поле са имали очна хипертензия срещу 66.7% с нормални стойности на вътреочното налягане.

Диагноза и диференциална диагноза В диагностичния процес могат да бъдат

включени редица изследвания, всяко от които има различна стойност, като изследване на зрителното поле с компютърна статична или кинетична изоптерна периметрия, ехография, автофлуоресценция (друзите са високо рефлективни), ОСТ (ранни изтънявания на RNFL), както и СТ (8; 11; 17).

От особена важност в диференциално- диагностичния процес е да се вземе под внимание офталмоскопската прилика на друзите на зрителния нерв с папиледем (8; 9).

Лечение В терапевтично отношение не съществува

общоприет лечебен алгоритъм. Наличието на дефекти в зрителното поле при пациенти с друзи налага започване на локална антихипертензивна терапия. Много трудно е да се разграничат дефектите в зрителното поле - дали са причинени от друзи или от прогресия на глаукома, особено само на база на периметричното изследване (2; 4).

Цел Целта на настоящата статия е да

демонстрираме и анализираме различни типове отпадания в зрителното поле при пациенти с друзи на диска на зрителния нерв.

Материал и методи Представяме 7 пациенти (2 мъже и 5 жени)

на средна възраст 42 години и 6 месеца с друзи на диска на зрителния нерв.

Всички пациенти са подробно изследвани в Клиника по Очни болести на УМБАЛ “Александровска”, което включва: изследване на зрителна острота, биомикроскопия, фундоскопия, тонометрия, ОСТ, изследване

- 5 -



- 6 -

N Възраст Пол Оплаквания Уни- билатерални

Фундоскопия “Папил- едем”

Коморбидност Тип на дефекта

1 64 ж да уни- невидими не Глаукома назална стъпка 2 77 м да уни- видими не CRVO аркуатен дефект 3 38 ж да би- видими да не дифузно намалена

СВ 4 55 ж да би- видими да Глаукома квадрантопсичен

дефект 5 35 м да би невидими не Пигментен

ретинит концентрично

стеснено 6 17 ж да би- невидими да не аркуатен дефект 7 10 ж не би- невидими да не увеличено сляпо

петно

на зрителното поле, автофлуоресценция, ехография.

Изследването на зрителното поле е осъществено с компютърен периметър Hum- phrey, а в случаите на много ниско зрение с кинетичен периметър тип Goldmann.

Резултати На табл. 1 представяме резултатите от

проведените изследвания на 7 пациенти с друзи на диска на зрителя нерв.

Най-младият пациент в групата е момиче

на 10 години с двустранни друзи на папилите на зрителните нерви, а най-възрастният е мъж на 77 години с унилатерално засягане и съпътстваща Глаукома с повишено вътреочно налягане.

Друзи на диска на зрителния нерв установяваме при 12 от изследваните 14 очи, като всички пациенти са имали оплаквания от различно проявено нарушение на периферното зрение, по повод на което са потърсили консултация с очен специалист. В

Табл. 1 Разпределение на пациентите включени в настоящата статия.

В по-голямата част от случаите друзите са били видими офталмоскопски, като при двама пациенти друзите са били “погребани”. При 4 пациенти

офталмоскопската находка наподобява на “папиледем” със завоалиране на границите и елевация на диска на зрителния нерв. При 3-ма от пациентите друзите на диска на зрителния нерв са единствена причина за дефектите в зрителното поле, като при останалите 4-ма пациенти се установи наличието на съпътстваща очна патология. При тези пациенти е много трудно да се установи дали дефектите в зрителното поле се дължат само на друзите, само на съпътстващото очно заболяване или и на двете.

Типовете периметрични дефекти са изключително разнообразни. На фиг. представяме различни периметрични дефекти установени при нашите пациенти.

На фиг. 1 A и В представяме FAF находка при 38 годишна пациентка с двустранно засягане на зрителните нерви.

На фиг. 2 Тежък аркуатен дефект на зрителното поле на ляво око.

На фиг. 3 Долно аркуатен дефект на зрителното поле на дясно око.

На фиг. 4 Тежък квадрантопсичен дефект с ангажиране на съседния квадрант при пациент с Глаукома.

Клинична офталмология - Диагностика Clinical Ophthalmology - Diagnostics Български офталмологичен преглед Bulgarian review of ophthalmology

фиг. 1 A фиг. 4

фиг. 2

фиг. 3

фиг. 1 В Обсъждане Друзите на диска на зрителния нерв често

биват случайна находка при рутинен очен преглед. Според офталмоскопската находка могат да бъдат видими и невидими. В детска възраст друзите най-често са “погребани” и остават офталмоскопски невидими, завоалирайки границите на папилата, като нерядко биват погрешно интерпретирани като папиледем (8; 9). Най-ранните оплаквания на пациентите са свързани с периферното им зрение и/или временни зрителни нарушения. Като правило централното зрение остава незасегнатп. ДДЗН могат да предизвикат отпадания в зрителното поле, както самостоятелно, така и да влошат периферното зрение при пациенти с очна хипертензия. В литературата са описани редица опити да се корелират ДЗП с размера и локацията на друзите. Наблюдаваните резултати са сходни с тези при изследваните от нас пациенти, а именно че всякакви вариации в ДЗП са възможни, от безсимптомни, през леки релативни до тежки абсолютни скотоми. В демонстрираната група само 14.3% нямат периметричен дефект, а при 28.6% вътреочното налягане е повишено. Това ни дава основание да предположим, че наличието на друзи прави зрителния нерв по-уязвим при пациенти с глаукома с ниско

- 7 -



- 8 -

налягане. Локализацията на дефектите невинаги може да се обясни с позицията на друзите,вероятно поради други, невидими все още друзи.

Заключение Макар и рядка находка друзите на

диска на зрителния нерв представляват диференциално-диагностично и терапевтично предизвикателство. Навременното им диагностициране е от изключителна важност с оглед избягването на провеждането на ненужни изследвания (МРТ), както и стресирането на пациентите от погрешното им интерпретиране като папиледем. ДДЗН могат да причинят разнообразни периметрични дефекти, като от особена важност е да се следят тези при пациенти с очна хипертензия. Периметричното изследване предоставя отлична възможност за следене на прогресията на заболяването при пациенти с Глаукома.

Книгопис

1. American Academy of Ophthalmology.

Basic and Clinical Science Course. Neuro-Oph- thalmology. Optic Disc Drusen. 2011-2012; 133- 136.

2. Auw Haedrich C, Staubach F, Witschel H. Optic disk drusen. Surv Ophthalmol. 2002;47(6):515-532.

3. Browning D, Fraser C. Ocular conditions associated with peripapillary subreti- nal neovascularization, their relative frequen- cies, and associated outcomes. Ophthalmology. 2005;112(6):1054-1061.

4. Davis PL , Jay WM. Optic nerve head drusen. Seminars in Ophthalmology 2003; 18(4): 222 - 242.

5. Grippo T, Shihadeh W, Schargus M, et al. Optic nerve head drusen and visual field loss in normotensive and hypertensive eyes. J Glaucoma. 2008;17(2):100-104.

6. Jonas JB, Gusek GC, Guggenmoos Hol- zmann I, Naumann GO. Pseudo-papilledema associated with abnormally small optic discs. Acta Ophthalmol. 1988;66(2):190-193.

7. Kamath GG, Prasad S, Phillips RP. Bilat- eral anterior ischaemic optic neuropathy due to optic disc drusen. Eur J Ophthalmol. 2000 Oct- Dec;10(4):341-3.

8. Katz BJ, Pomeranz HD. Visual field defects and retinal nerve fiber layer defects in eyes with buried optic nerve drusen. Am J Ophthalmol. 2006 Feb;141(2):248-253.

9. Khonsari RH, Wegener M, Leruez S, Cochereau I, Milea D. Optic disc drusen or true papillledema? Rev Neurol (Paris). 2010 Jan;166(1):32-8.

10. Lam BL, Morais CG Jr, Pasol J. Drusen of the optic disc. Curr Neurol Neurosci Rep. 2008 Sep;8(5):404-8.

11. Lee KM, Woo SJ, Hwang JM. Morpholog- ic characteristics of optic nerve head drusen on spectral-domain optical coherence tomography. Am J Ophthalmol. 2013 Jun;155(6):1139-1147.

12. Lee A, Zimmerman MB. The rate of visual field loss in optic nerve head drusen. Am J Oph- thalmol. 2005;139(6):1062-1066.

13. Lorentzen SE. Drusen of the optic disk. A clinical and genetic study. Acta Ophthalmol (Co- penh). 1966;suppl 90:1-180.

14. Mullie MA, Sanders MD. Scleral canal size and optic nerve head drusen. Am J Ophthal- mol. 1985;99(3):356-359.

15. Seitz R. The intraocular drusen [in German]. Klinische Monatsblätter für Augen- heilkunde. 1968;152(2):203-211.

16. Spencer WH. XXXIV Edward Jackson memorial lecture: drusen of the optic disc and aberrant axoplasmic transport. Ophthalmology. 1978;85(1):21-38.

17. Тso MO. Pathology and pathogenesis of drusen of the optic nervehead. Ophthalmology. 1981;88(10):1066-1080.

18. You Q, Xu L, Wang Y, Jonas J. Prevalence of optic disc drusen in an adult Chinese population: The Beijing Eye Study. Acta Ophthalmol. 2009;87(2):227-228

Рецензент: Проф. д-р Чавдар Балабанов, д.м.


Clinical Ophthalmology - Diagnostics Bulgarian review of Ophthalmology брой 3, 2015 (9-15)

- 9 -

ПРИЧИНИ ЗА СЛЕПОТА И ЗРИТЕЛНО УВРЕЖДАНЕ ПРИ ДЕЦАТА ОТ УЧИЛИЩЕ СОУДНЗ “ЛУИ БРАЙЛ” – град София

Кирилова Й., Василева П. СОБАЛ “Акад. Пашев” - София

Causes of blindness an visual impairment in children of school “Louis Braille” – Sofia

Kirilova Y., Vasileva P. SOBAL “Acad. Pashev” - Sofia

Резюме

Цел: Да проучим причините за слепота и зрителни увреждания в училище СОУДНЗ “Луи

Брайл” – град София. Методи: Изследвахме всички деца от 6 до 16 години от училището за деца със слепота и

зрителни нарушения в гр.София. На всички ученици е извършен пълен очен преглед: зрителна острота, тонометрия, биомикроскопия и офталмоскопия, а при част от децата и допълнителни специализирани изследвания. Данните от прегледите са вписани в формуляр на СЗО / PBL Eye Exanimated Record. Направена е литературна справка за разпространението на детска слепота в Източна Европа.

Резултати: В проучването са включени 159 деца на възраст 6 - 16 години (97 момичета и 62 момчета). Зрителната острота (VA) на по-доброто око ≤0,05 установихме при 107 деца (67,3%) и седем деца (4,4%) са с VA на по-доброто око ≤ 0,1. Установихме като най-чести причини за слепота: ретинопатия на недоносените (ROP) - при 75 деца (47,2%), вродените аномалии при 27 деца (17,0%) и атрофия на зрителния нерв при 20 деца (12,6%). Получените данни са сравнени с подобни проучвания за разпространението за слепота и зрителни нарушения в Източна Европа.

Заключение: Нашите резултати показват, че най-значимите причини за слепота са: перинаталните увреждание (ROP) и вродените аномалии, Съществуват вариации в причините за слепотата и зрителните увреждания в региона.

Ключови думи: слепота, зрителни нарушения, детска популация

Abstract

Aim: To study causes of blindness and visual impairment in the school for visually handicapped

children in Sofia. Methods: We examined all children at age 6- 16 years in the School for blind children in Sofia.

All pupils underwent visual acuity testing, tonometry,slit lamp biomicroscopy, ophthalmoscopy and specialized eye examinations. The findings were entered in the WHO/PBL Eye Examination Record. Literature search on prevalence of childhood blindness in Eastern Europe was performed.

Results: All 159 children, aged 6 –16 years (97 females and 62 males) have been examined. Visual


Clinical Ophthalmology - Diagnostics Bulgarian review of Ophthalmology

- 10 -

acuity (VA) in the better eye less then 0,05 we found in 107 children (67,3%) and 7 children (4,4%) had VA in the better eye less than 0,1. Present data are compared with similar studies from Eastern Europe. Our results found out retinopathy of prematury (ROP) in 75 children (47.2%), congenital anomaly in 27 children (17.0%) and optic nerve atrophy in 20 children (12.6%) as a cause of visual handicap.

Conclusion: Our results demonstrate that the most significant causes of blindness in children are:

perinatal impairment (ROP) and congenital anomalies. There are variations in the causes of blindness and visual impairment in the region.

Key words: blindness, visual impairment, children population

Ранната дизгноза на очните заболявания и зрителни нарушения е от основно значение за физическото и умствено развитие на децата. Според СЗО рискови групи за развитие на слепота и зрителни увреждания са: при децата под 15 години и при възрастните над 50 години. В света са регистрирани 19 милиона деца със зрителни нарушения и слепота: 12 млн. са с некоригирани рефракционни аномалии и 1,4 млн. - слепи (зрение на по-доброто око по- ниско от 0.1) [4,8]. Резултатите, от програмата на СЗО VISION 2020 показват, че 80% от всички зрителни увреждания и слепота са предотвратими и лечими [5,6,7,16]. Основна причина за зрителни нарушения при децата по света са некоригираните рефракционни аномалии (със или без амблиопия), страбизъм, конгениталните аномалии и ROP [9,10]. В страните с ниски доходи основните причини за слепота са: катарактата и роговичната слепота (белези от морбили, кератопатия при недостиг на витамин А, използването на вредни традиционни средства за лечение на очните заболявания, офталмия neona- torum и рубеола) [9, 10]. Ретинопатията на недоносеното, конгениталната катаракта и глаукомата, са основните причини за слепота в страни със средни доходи. В силно развитите страни в Европа на първо място причини за зрителни увреждания са

заболяванията на ЦНС, вродените аномалии и ретиналните заболявания (дистрофии). Други значими причини за слепота във всички страни са атрофията на зрителния нерв и наследствените ретинални дистрофии. [8, 9]. В развитите страни честотата на слепотата в детската популация е 0,3/1000, а в страните с нисък и среден доход е 1,0/1000.

В нашата страна няма популационни проучвания за честотата и разпространението на зрителните увреждания и слепота сред децата. През 2011 година общата популация на България е 7 364 570 на територия от 110 994 km² [1,2,3]. Децата на възраст 0-15 години са 1 036 494. Няма изградени регистри за децата със зрителни нарушения, посещаващи нормалните и специализирани учебни заведения.

На територията на страната ни съществуват две училища за слепи и зрително увредени деца (в гр. София и гр. Варна). В България няма изградена система за социално подпомагане и специални звена от очна помощ за децата със зрителни увреждания. Всички очни прегледи в тези училища се извършват на доброволен принцип или чрез насочване на децата от общопрактикуващ лекар към офталмолог. Повечето от децата със зрителни нарушения посещават нормалните детски заведения и училища и се насочват към специализирани



- 11 -

Инвалидност No % Без 94 59,1 Умствена изостаналост/ДЦП

41 25,8

Епилепсия 11 6,9 Проблеми със слуха 9 5,7 Други (аутизъм, дислексия)

4 2,5

Общо 159 100

институции след години, когато са налице редица проблеми в усвояването на учебния материал. Не съществува приет регламент за насочване на децата със зрителни нарушения към училищата за слепи и слабозрящи.

Проведохме проучване за причините за слепота и зрителни увреждания сред децата в СОУДНЗ “Луи Брайл” в град София.

Пациенти и методи: Бе проведено очно изследване на всички ученици от училището за деца с нарушено зрение СОУДНЗ “Луи Брайл” в град София. Прегледите са извършени от офталмолог в СОБАЛ “Акад. Пашев”, за период от 6 месеца (Юли – Декември 2012 г.). Пълен очен преглед е извършен при всички 159 деца: изследване на зрителна острота, тонометрия, биомикроскопия, офталмоскопия и фотодокументация. На част от децата са направени допълнителни специализирани изследвания: ехография, периметрия, ФА, ОСТ и електроретинография. Анализирана е наличната медицинска документация. Попълнен е специално разработен формуляр на СЗО (WHO/PBL examination record) за деца със зрителна инвалидност, който включва: фамилна анамнеза, очен и системен статус, коригирана зрителна острота, допълнителни заболявания и/или инвалидност, начало на загубата на зрение. Описани са анатомичната част от окото, отговорна за слепота, както и етиологията на слепотата и зрителното увреждане. Зрителната острота е изследвана на таблица на Snellen E, след корекция на рефракцията. Тонометрията е извършена с: въздушен тонометър (Topcon), тонометър на Schiotz и I Care тонометър. При всички деца е извършена биомикроскопия и индиректна офталмоскопия. За описание на допълнителните заболявания е използвана

медицинска документация и решения от ТЕЛК. Събраните данни са анализирани и е направена литературна справка върху честотата на слепотата сред детската популация в света и региона (сравняваните проучвания са проведени в училища за слепи и зрително увредени деца).

Резултати: Изследвани са 159 деца (97 момичета и 62 момчета) на възраст 6-16 години от училището за деца с нарушено зрение в гр. София. Зрителна острота по- ниска от 0,05 установихме при 107 деца (67,3%). При седем деца (4,4%) зрението на по-доброто око е <0,1, което се приема за слепота според критериите за слепота при деца на СЗО. При 7 деца (4,4%) зрението не е изследвано, поради невъзможност за комуникация (тежка умствена изостаналост). При останалите 38 (23,9%) деца зрителната острота е между 0,1 и 1,0.

Най-честата придружаваща патология, водеща до инвалидност при изследваните ученици, е детската церебрална парализа и/ или в комбинация с умствена изостаналост (41 деца - 25,8%), следвани от наличие на епилепсия (11 деца - 6,9%) и проблеми със слуха (9 деца - 5,7%) (Таблица I).

Таблица I: Обща заболеваемост



- 12 -

Засегнато място No % Целият булб: -фтиза -анофталм -микрофталм -буфталм -глаукома -енуклеирано око

65 28 2 12 8 13 2

40,9 17,6 1,3 7,5 5,0 8,2 1,3

Роговица -стафилома -цикатрикс/левкома -дистрофия -други мътнини

39 4 7 3 25

24,5 2,5 4,4 1,9 15,7

Леща -катаракта -афакия -псевдофакия

48 15 22 11

30,2 9,4 13,8 6,9

Увея -аниридия -колобома -увеит

6 2 2 2

3,8 1,3 1,3 1,3

Ретина -ROP -дистрофия -албинизъм -последици от ретинобластома -други

102 75 5 1 2 1

64,2 47,2 3,1 0,6 1,3 0,6

Зрителен нерв -атрофия -хипоплазия -други

25 20 2 3

15,7 12,6 1,3 1,9

Нормален булб -рефракционни анималии -амблиопия -кортикална слепота -конгенителен нистагъм -нормално зрение

94 6 5 4 4 9

59,1 3,8 3,1 2,5 2,5 5,7

Получените данни от очния преглед показват, че най-често засегнатото място, на което се дължи зрителното увреждане е задният очен сегмент на окото - ретина и зрителен нерв. Ретинопатия на недоносените установихме при 75 деца (47,2%) и атрофия на зрителния нерв бе наблюдавана при 20 деца (13%). Конгениталните аномалии, като ретинални дистрофии, албинизъм, аниридия са друга честа причина за зрителна инвалидност - при 27 деца (17%). Заболявания, които засягат целия булб са наблюдавани при 65 ученици (40,9%). Друга голяма група от заболявания, водещи до инвалидност са свързани със засягане на лещата. Нарушенията при тези деца се дължат най-вече на последиците от операции за вродена катаракта (псевдофакия, афакия и вторична катаракта) – засегнати са 48 деца (30,2%). В нашето проучване установихме, че 39 деца (24,5%) имат заболявания на роговицата и 6 деца (3,8%) заболявания на увеята (Таблица II).

Таблица II: Засегната част от окото като причина за зрителна инвалидност



- 13 -

Ретинопатията на недоносеното е най- честата причина за зрителни нарушения в неонаталния период - 47,2% от децата са с ROP. Други причини са увреждания възникващи в пери- и неонаталния период: атрофия на зрителния нерв (20 деца - 12,6%) и конгениталните заболявания на очите (27 деца - 17,0%). През кърмаческия период и през детството, състоянията свързани със зрителна инвалидност са: рефракционни аномалии, амблиопия, тумори, травми, увеити и други (Таблица III).

Таблица III: Етиология на зрително увреждане

Наследствени заболявания 27 17,0 Интраутеринни фактори 26 16,4 Перинатални, неонатални фактори -ROP -церебрална хипоксия

80 75 5

50,3 47,2 3,1

Постнатални фактори/детство -тумори -травми -увеит

7 4 3 2

4,4 2,5 1,9 1,3

Не могат да бъдат определени -катаракта -глаукома

19 11 8

12,0 6,9 5,0

Най-честата причина за извършване на хирургична интервенция при децата е катарактата - при 33 деца (20,8%), от тях 22 случая (13,8%) са оставени афакични и 11 (6,9%) са псевдофакични. Други извършени операции при децата са: оптична иридектомия - 8 (5,0%), перфоративна кератопластика - 2 (1,3%), антиглаукомна хирургия -7 (4,4%), ретинално крио/ лазерпексия - 11 (6,9%) и други - 3 (8,2%).

В проведеното проучване установихме, че при 112 деца (75,4%) причините за зрително увреждане са предотвратими и лечими (ROP, катракта травми и други)

Дискусия Ретинопатията на недоносените е основната

причина за слепота и зрителни увреждания (според анатомичната и етиологичната класификация) в България. Установихме ROP при 75 деца (47,2%), което се дължи на по- добрата неонатална грижа за недоносените с ниско тегло при раждането.

Страните в света могат да бъдат разделени на три групи: страни без или с минимални грижи за недоносените, където ROP не съществува като проблем; страни с развити неонатални грижи за недоносените, но скринирането за ROP и лечението му са незадоволителни; страни с добре развити системи за скрининг и лечение на ROP [6, 8,9,10,11,17]. Нашата страна може да бъде отнесена към втората група - много повече недоносени бебета вече отцеляват в резултат на добре развита система от интензивни неонатални грижи, но съществува недостиг от добре квалифицирани офталмолози за осигуряване на ранна диагноза и навременно лечение. Само три центъра в големите градове (София, Пловдив и Варна) осигуряват скрининг (с RetCam) и лечение на бебета с ROP.

Причините за слепота в света варират, в зависимост от географското местоположение и социално-икономическото развитие на страните.

[14]. ROP е водеща причина за зрителни нарушения и слепота и в страните от Източна Европа. В нашето проучване намерихме, че при 47,1% от децата ROP е причина за слепота.

В подобни проучвания от училища за зрително увредени деца в съседни на България



- 14 -

страни установяват, че ROP, конгениталните аномалии и атрофията на зрителния нерв са най-честите причини, водещи до слепота сред децата. В проучване от 10 училища за деца с нарушено зрение в Чешката Република е демонстрирано, че почти половината от децата със слепота са с ROP (41,9%) [11]. В Полша слепотата сред децата е главно от ROP (19,01%) и атрофия на зрителния нерв (21,66%), като тези две причини определят половината от слепотата в страната [12]. В Унгария е проведено популационно проучване за честотата и причините за слепота през 1991 година. Основните причини за слепота са конгениталните аномалии (15%) и конгениталната катаракта (17%). Тези резултати са сравними с нашето проучване - конгенитални аномалии (17%) и конгенитална катаракта (7%). Слепотата от ROP в детската популация в Унгария е 11%. Тази честота е установена сред общата детска популация, а не сред слепи и зрителноувредени деца, каквито е в нашето проучване и в проучването от Чехия.[13]. В икономически развитите страни основната причина за слепота и зрителни увреждания са вродените аномалии [16]. Те са втората по честота причина за слепота в страните със средни и ниски доходи и много често срещани в малки етнически общности с кръвнородствени бракове [6,14]. Придобити състояния, като травмите, са важна причина за зрителна инвалидност и трябва да се предприемат предпазни мерки за избягване на нараняванията [14,15]. Слепота, свързана с операциите за катараката, се дължи на нелекувана амблиопия или подлежащи вродени, травматични и възпалителни заболявания на ретината. Интересен е факта, че при 3 деца (1,9%) установихме зрение 1,0 и на двете очи, но са попаднали в училището за слепи, което е с пълен пансион, от дом

“Майка и дете” и при едно дете (0,6%) тежка амблиопия на едното око (0,05) и нормална зрителна острота на другото око.

Заключение: Повече от 70-80% от причините за зрителни увреждания и слепота в света са предотвратими и лечими. В нашето проучване установихме, че при 112 деца (70,4%) слепотата е била предотваратима и лечима (състояния като ROP, катаракта, травми, роговична слепота).

Превенцията на ROP е свързана със създаване на центрове за интензивна неонатална грижа, защото това е основната предотвратима причина за слепота в Източна Европа.

Необходим е интердисциплинарен подход (педиатри, офталмолози, неонатолози и генетици) за да се подобри скрининга и лечението на децата с висок риск от ROP и конгенитални аномалии.

Книгопис: 1. Geography of Bulgaria. Physical and eco-

nomic geography. AI "Marin Drinov", 1997. 2. Geography of Bulgaria. "Forcom", 2002.

ISBN 9544641238. 3. Penny Rumen. Natural geography of Bulgar-

ia. BULVEST 2000, 2007. ISBN 9789541805466. 4. World Health Assembly approved the 2009-

13 Action Plan for the Prevention of Avoidable Blindness and Visual Impairment

5. Thylefors B, Négrel A-D, Pararajasega- ram R, Dadzie KY. Global data on blindness. Bulletin of the World Health Organization 1995;73(1):115-21.

6. World Health Organization. Prevention of blindness and deafness. Global initiative for



- 15 -

the elimination of avoidable blindness. Geneva: WHO; 2000. WHO document WHO/PBL/97.61 Rev2.

7. Vassileva P, Gieser SC, Vitale S, et al. Blind- ness and visual impairment in Western Bulgaria. Ophthalmic Epidemiol 1996;3:143–9.

8. Foster A., Gilbert C.Blindness in children: control priorities and research opportunities. Br J Ophthalmol 2001;85:1025-1027 doi:10.1136/ bjo.85.9.1025

9. Simons K. Vision screening in infants and children. Paediatr Child Health. 1998 Jul-Aug; 3(4): 261–262.

10. Kocur I, Resnikoff S. Visual impairment and blindness in Europe and their prevention. Br J Ophthalmol. 2002 Jul; 86(7):716-22.

11. Kocur I, Kuchynka P, Rodny S, Barakova D, Schwartz EC. Causes of severe visual impairment and blindness in children attending schools for the visually handicapped in the Czech Repub- lic. Br J Ophthalmol 2001;85: 1149-52.

12. Seroczynska et alt. The causes of childhood blindness and visual impairment in Poland. Klin Oczna. 2001;103(2-3):117-20.

13. Czeizel et al. An etiological study on 6 to 14 years old children with severe visual handicap in Hungary. Acta Paediatr Hung 1991;31:365–77

14. Gilbert C, Rahi J, Eckstein M et al., He- reditary disease as cause of childhood blindness: regional variation. Ophthalmol Genet 1995; 16:1-10

15. Phillips CI, Levy AM, Newton M et al, Blindness in school children: importance of he- reditary, congenital cataract and prematurity. Br J Ophthalmol 1987; 71:587-84].

16. Gieser SC, Vassileva P, West SK. Oph- thalmology in Bulgaria. Arch Ophthalmol 1994;112:687–90.

17. Gilbert C, Rahi J, Eckstein M, O'Sullivan J, Foster A. Retinopathy of prematurity in mid- dle-income countries. Lancet 1997;350: 12-4.

Рецензент: Проф. д-р Ива Петкова, д.м.

Клинична офталмология - Оперативно лечение Clinical Ophthalmology - Surgical treatment брой 3, 2015 (16-20) Български офталмологичен преглед Bulgarian review of Ophthalmology

- 16 -

РЕЦЕСИЯ НА ВЪТРЕШНИТЕ ПРАВИ МУСКУЛИ И КОНЮНКТИВЕН ДОСТЪП

Димитрова Г.

Medial Rectus Muscle Recessions and Conjunctival Approach Dimitrova G.

Резюме

Въведение: Хирургичният достъп до очедвигателните мускули изисква инцизия на конюнктивата и Теноновата капсула. Известни са форниксов, паралимбален и лимбален достъп с множество техни модификации.

Целта на това проучване е да анализира ролята на конюнктивния достъп при големите

рецесии на вътрешните прави мускули при оперативното лечение на есотропия като сравнява ефекта Δ/мм рецесия при форниксовия и лимбалния разрез.

Материал и методи: В клиничния анализ са включени 200 оперирани за различни форми

алтернираща/алтернизирана есотропия пациенти, на 170 (340 очи) от които е извършена двустранни симетрични ретропозиции на вътрешните прави мускули (BMRR), а на 30 - едностранна ретропозиция (MRR) за периода 2000-2014 г. Използвани са диагностични, хирургични и статистически методи.

Резултати: При 110 пациента (55,3%) е извършена операция чрез лимбален разрез, а при

89 пациента (44,7%). Средният ефект, изразен в ∆/мм, се различава сигнификантно при двата оперативни достъпа като е по-голям при форниксовия (p<0,001). Ефектът коригирани призмени диоптри с всеки мм рецесия при форниксов достъп за 33см е средно 3,69±0,66∆/мм и за 5м 3,62±0,74∆/мм, а при лимбален разрез съответно: 3,22±0,58∆/мм и 3,08±0,72∆/мм.

Извод: Мястото и начинът на конюнктивната инцизия при рецесия на вътрешен прав мускул

е от особено значение не само от козметична, но и от функционална гледна точка.

Ключови думи: есотропия,лимбален достъп, форниксов достъп

Abstract

Introduction: Surgical access to the oculomotor muscles is through incision of the conjunctiva and

the Tenon capsule. Fornix, paralimbal and limbal approaches are known with their various modifica- tions.

Purpose: To evaluate the role of conjunctival incision in the large medial rectus muscle recessions as a surgical treatment of choice, comparing the effect Δ/mm recession in fornix and in limbal ap-

Клинична офталмология - Оперативно лечение Clinical Ophthalmology - Surgical treatment Български офталмологичен преглед Bulgarian review of Ophthalmology

proach.

Material and methods: The study included 200 patients -170 who underwent bilateral medial rectus muscles recessions (BMRR) for various forms of alternating/alternated esotropia and 30-mon- olateral medial rectus recession (MRR) in the period of 2000-2014. Diagnostic, surgical and statistical methods were used.

Results: In 110 patients (55,3%) surgery was performed through limbal and in 89 patients (44,7%)-

through fornix incision. The mean effect ∆/mm recession differed significantly in both groups in fa- vour of fornix incision (p<0,001). The effect of corrected prism diopters for each mm of recession in fornix incision for 33 cm was mean 3,69±0,66∆/mmand for 5m 3,62±0,74∆/mm, while in limbal incision it was respectively: 3,22±0,58∆/mm and 3,08±0,72∆/mm.

Conclusion: The type of conjunctival incision is of great importance not only as far as а cosmetical

concern but also as a functional result of medial rectus muscle recessions.

Key words: esotropia, limbal incision, fornix incision

Въвеждането на ретропозиции над

5мм дава възможност за коригиране на големи отклонения и редуциране броя на оперативните интервенции и броя на оперираните мускули. Ефектът на двустранните симетрични ретропозиции се влияе от редица предоперативни и интраоперативни фактори, един от които е достъпът до мускула, който изисква инцизия на конюнктивата и Теноновата капсула. Налице са три основни хирургични достъпа: лимбален, паралимбален и форниксов.

Целта на това проучване е да анализира ролята на конюнктивния достъп при рецесии на вътрешните прави мускули при оперативното лечение на есотропия като сравнява ефекта Δ/мм рецесия при форниксовия и лимбалния разрез.

В клиничния анализ са включени 200 оперирани пациенти за различни форми есотропия в периода 2000-2014 г. Критерии за включване в проучването са: възраст на пациента под 14 г.; различни видове есотропия при условие, че е алтернираща или

алтернизирана; липса на предишни операции; наличие на чисто хоризонтално отклонение или само на лека степен хиперфункция на коси мускули; възможност за проследяване поне 6 месеца; операции в една и съща база и от един и същи хирург.

Есотропиите са групирани в две големи групи - акомодативна и неакомодативна, всяка с две подгрупи - частично акомодативна и с високо АС/А и вродена и придобита.

Използвани са диагностични, хирургични и статистически методи. Диагностичните методи включват анамнеза и пълен офталмологичен и ортоптичен статус преди и поне шест месеца след операцията. Двустранна симетрични ретропозиции на вътрешните прави мускули (BMRR) са извършени при 170 пациенти (340 очи), а едностранна ретропозиция (MRR) - при 30, като при 110 пациенти (55,3%) операцията е извършена през лимбален, а при 89 (44,7%)- през форниксов конюнктивен достъп.

За обработката на данните от проучването е използван специализираният статистически

- 17 -

Клинична офталмология - Оперативно лечение Български офталмологичен преглед

Clinical Ophthalmology - Surgical treatment Bulgarian review of Ophthalmology

- 18 -

пакет SPSS версия 13.0, a за графичен анализ и онагледяване - програмата MicrosoftExcel (MSOffice 2010). Статистическите методи включват дескриптивна статистика и метод за проверка на хипотези - параметрични и непараметрични. Използваното критично ниво на значимост е α=0,05. Съответната нулева хипотеза се отхвърля, когато р стойността (р-value) е по-малка от α.

Хирургичният отговор се дефинира като разликата между предоперативния и следперативния ъгъл на отклонение, разделен на милиметрите рецесия. Всички пациенти имат задължително регистрирани данни на 10-ти ден, 1 месец и 6 месеца след операция, като повечето са проследени с години. Обработени са данните за ефекта Δ/ мм рецесия и за 33см, и за 5м с най-добра корекция на рефракционната аномалия.

Резултати: На Табл.1 и Фиг.1 се вижда, че средният ефект, изразен в ∆/мм, се различава сигнификантно при двата оперативни достъпа като е по-голям при форниксовия (p<0,001). Ефектът коригирани призмени диоптри с всеки мм рецесия при форниксов достъп за 33см е средно 3,69±0,66∆/мм и за 5м 3,62±0,74∆/мм, а при лимбален разрез съответно: 3,22±0,58∆/мм и 3,08±0,72∆/мм.

Фиг.1 Зависимост на ефекта Δ/мм рецесия от оперативния достъп

Обсъждане: Начинът и мястото на конюнктивния разрез са важни не само от козметична, но и от функционална гледна точка, тъй като могат да окажат влияние на успоредността на очните оси. Налице са три основни хирургични достъпа: лимбален, паралимбален и форниксов. За всички от тях е важно да се направят до „чиста“ склера, за да се избегне проникване в мускулната или Теноновата капсула, което би довело до кървене и проникване на мастна тъкан в оперативното поле, а впоследствие и фибромастна пролиферация.

Резултатът от срастванията е не само козметично неприемлив. Цикатриксите на конюнктивата опорочават моторния и

Табл. 1 Зависимост на ефекта Δ/мм рецесия от оперативния достъп

АПКТ Оперативен достъп

N Ефект (∆/мм)- проследяване до 6 месеца

p

Mean SD Median Min Max 33см лимб 111 3,22 0,58 3,17 2,07 4,81 <0,001

форникс 89 3,69 0,66 3,58 2,34 5,71 5м лимб 111 3,08 0,72 3,07 1,10 5,26 <0,001

форникс 89 3,62 0,74 3,54 1,67 5,71

Клинична офталмология - Оперативно лечение Clinical Ophthalmology - Surgical treatment Български офталмологичен преглед Bulgarian review of Ophthalmology

сензорния изход от операцията. Ето защо Sami смята, че конюнктивната инцизия е от особено значение за протичане на цялата операция и сравнява трите техники, разкривайки относителните предимства и недостатъци на всяка от тях [1].

Лимбалният разрез e най-често изпол- званият достъп до правите мускули. Той позволява директно достигане до субтеноновото пространство, тъй като Теноновата капсула и конюнктивата се сливат в един слой на около 2мм от лимба. Той е технически лесно изпълним и минимално травматичен и позволява бързо и лесно отпрепариране на мускула, поради добрата му визуализация. Използван е може би още от времето на vonGraefe, но отново е въведен от Zugsmith[2] при операция на долен кос мускул, а по-късно от Cortes[3], Massin[4] и Moreno[5]. Лимбалният достъп се свързва най-вече с името на vonNoorden, който подробно го описва и пропагандира [6, 7]. Недостатъци са повишеният риск от видим цикатрикс, загуба на стволови клетки на лимба, периферна секторна дехидратация на роговицата (dellencornea) [8]. Форниксов разрез, пропагандиран от Parks[9]. Разрезът може да се направи в долно-вътрешния, долно-външния, горно-вътрешния и горно- външния квадрант на 2 мм. от конюнктивната страна на форникса, успоредно на мигления ръб в областта между два прави мускула. За целта булбът се ротира в противоположната страна. Тъй като разрезът е под клепача, може да бъде оставен да зарастне под покритието му без зашиване, а може и да се адаптира - с прекъснати или непрекъснати шевове. Чрез тази инцизия може да се достигне до повече от един мускул, но от препарирането му е затруднено и е необходим опитен асистент. Необходима е еластична конюнктива и

затова при възрастни пациенти има риск от разкъсване на ламбото. Следоперативното дразнене е значително по-слабо и няма риск от реакция на роговицата.

Анализът сравнява ефекта Δ/мм рецесия в зависимост от оперативния достъп –лимбален или форниксов. След ретропозиция на прав мускул има недостатъчност на конюнктива при възстановяване на инцизията, което е особено изразено при големите рецесии. Опъването на конюнктивните краища към лимба довежда и до плъзгане на ретропозирания мускул напред, с което се намалява ефектът на рецесията. Това е логиката, която кара Helve- stonetal. да извършат “enbloc“ рецесия на вътрешните прави мускули и на конюнктивата при оперативно лечение на конгенитална есотропия [10]. Така той постига 84% успешно изправяне на очните оси спрямо съобщените дотогава от 50-60% [11, 12]. Тъй като едновременно докладва “enbloc“рецесия и измерване спрямо лимба, не е ясно кой от двата фактора благоприятства в по-голяма степен резултатите. Willshawetal. получават по-голям ефект от BMRR само чрез рецесия на конюнктивата [13]. Чрез „оголване на склерата“, Latronico отчита още по-голям ефект от големите BMRR [14].

Заключение: Ефектът коригирани призми на всеки мм рецесия при BMRR се влияе статистически значимо от конюнктивния достъп, като е по-голям при форниксовата инцизия.

Книгопис 1. Sami DA: Conjunctival incisions for stra-

bismus surgery: a comparison of techniques in ophthalmology. Lippincott Williams& Wilkins, Philadelphia, 2007; 5(3):125-129

2. Zugsmith GS: A new approach to surgery

- 19 -

Клинична офталмология - Оперативно лечение Български офталмологичен преглед

Clinical Ophthalmology - Surgical treatment Bulgarian review of Ophthalmology

- 20 -

of the inferior oblique muscle. Amer J Ophthal- mol, May 1959; 47:667-673

3. Cortes VM: Nueva incision conjunctival para la operacion de estrabismo. Arch Chilenos Oftal, 1962; 14:54-56

4. Massin M, Hudelo J: L‘incision de la con- jonctive au limbe dans les operations pour stra- bisme et pour decollement de retine. Ann Oculist , Oct 1962; 195:995-1003

5. Moreno de Mulet EL: Limbic incision in strabismus surgery. J ped Ophthalmol, 1964; 1:25-26

6. Noorden GK von: Modification of the limbal approach to surgery of the rectus muscles. Arch Ophthalmol, 1969; 82:349-350

7. Noorden GK von: The limbal approach to surgery of the rectus muscles. Arch Ophthalmol, 1968; 80:94

8. Tessler HH, Urist MJ: Corneal dellen in limbal approach to rectus muscle surgery. Br J Ophthalmol, 1975; 59:377-379

9. Parks MM: Fornix incision for horizontal

rectus muscle surgery. Am J Ophthalmol, 1968; 65:907

10. Helveston EM, Patterson JH, Ellis FD, Weber J: En bloc recession of the medial recti for concomitant esotropia. In Symposium on Stra- bismus, transactions of New Orleans Academy of Ophthalmology, St Louis, CV Mosby, 1978, p 230-243

11. Noorden GK von, Isaza A, Parks ME: Sur- gical treatment of congenital esotropia. Trans Am Acad Ophthalmol, 1972; 76:1465

12. Ing M, Costenbader FD, Parks MM, Albert DG: Early surgery for congenital esotropia. Am J Ophthalmol, 1966; 61:1419

13. Willshaw HE, Mashhoudi N, Powell S: Augmented medial rectus recession in the management of esotropia. Br J Ophthalmol 1986, 70:840-843

14. Latronico ME, Moramarco A, Russo L, Es- posti G, Lasorella G: Bare sclera closure: a surgical approach in congenital esotropia. Journal of the Siena Academy of Science, 2010; (2):39-41

Рецензент: Проф. д-р Цветан Марков, д.м.н.

Академично развитие Academic development Български офталмологичен преглед брой 3, 2015 (21-29) Bulgarian review of Ophthalmology

АКАДЕМИЧНО РАЗВИТИЕ ЗАЩИТЕНИ ДИСЕРТАЦИИ

На 29.05.2015 г. в аудитория „Янко Добрев“ в сградата на II-ра Хирургия, бул.“Св. Георги Софийски“№1- София, се състоя публичната защита на дисертационен труд на тема: „ЕФЕКТ ОТ СИМЕТРИЧНИТЕ ОПЕРА- ЦИИ ПРИ ЕСОТРОПИЯ И СЛЕДОПЕРАТИВНО ПОВЕДЕНИЕ“ за присъждане на образователна и научна степен „ДОКТОР“ на д-р ГАЛИНА ГЕОРГИЕВА ДИМИТРОВА, свободен докторант към Катедра по очни болести, Клиника по очни болести- УМБАЛ „Александровска“, МУ-София.

Научен ръководител: Доц. д-р Виолета Силви Чернодринска, д.м. Научно жури: Председател: Доц. д-р Виолета СилвиЧернодринска, д.м. Членове: Проф. д-р Ива Тодорова Петкова, д.м.

Доц. д-р Геновева Иванова Алексиева, д.м. Проф. д-р Цветан Димитров Марков, д.м.н. Доц. д-р Лъчезар Георгиев Войнов, д.м.

Рецензии: Проф. д-р Цветан Димитров Марков, д.м.н. Доц. д-р Геновева Иванова Алексиева, д.м.

Останалите членове на научното жури - със становища.

С 5 гласа „ДА“ научното жури присъди образователна и научна степен „ДОКТОР“ по научна

специалност „Офталмология“ на д-р Галина Георгиева ДИМИТРОВА.

ЕФЕКТ ОТ СИМЕТРИЧНИТЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ЕСОТРОПИЯ И СЛЕДОПЕРАТИВНО ПОВЕДЕНИЕ

Резюме Настоящата дисертационна работа анализира ефекта от двустранните симетрични рецесии

на вътрешните прави мускули при оперативно лечение на алтернизираща и/или алтернизирана есотропия и индикациите за следоперативно лечение с призми и филтри на Бангертер.

В проучването са включени 200 случая - на 170 е извършена бимедиална рецесия, а на 30- едностранна рецесия на вътрешен прав мускул (общо 370 оперирани очи). По определени критерии за включване,тези пациенти са селектирани от общо 556 оперативни страбизмени случаи за периода 2000-2014г. и са оперирани от един и същ хирург. Пациентите (100 от мъжки и 100 от женски пол; средна възраст 5,4±3,5) са групирани според вида есотропия.

Изследва се влиянието на редица предоперативни фактори върху ефекта коригирани призмени диоптри на всеки мм рецесия - възраст на поява на страбизма, време до операция, големина на ъгъла на отклонение, рефракционна аномалия, анизометропия, наличие на

- 21 -

Академично развитие Academic development Български офталмологичен преглед Bulgarian review of Ophthalmology

вертикална компонента. Установи се статистически значима връзка между вида есотропия и ефекта Δ/мм рецесия (р<0,001). Доказа се по-голям ефект Δ/мм рецесия на големите рецесии в сравнение с традиционните (р<0,001). Голямата едностранна рецесия на вътрешен прав мускул се оказа добра алтернатива на двустранните традиционни рецесии. Конюнктивният достъп показа статистическа значимост по отношение на моторния изход. Проучи се ролята на филтрите на Бангертер в следоперативния период в случаите на хипокорекция. В резултат от продължителното им приложение, от 35% с остатъчен ъгъл, само в 12% се е наложила повторна операция за докорекция. Хирургична свръхкорекция се отчита само в 3% от случаите и е успешно преодоляна с призми.

Двустранните симетрични рецесии са отличен хирургичен избор в случаи на алтернираща и/или алтернизирана есотропия, тъй като за разлика от едностранните рецесия/резекция, запазват комитентността в погледните позиции и ретропозицията на мускул е значително по-малко травматична от миектомията. Освен това големите ретропозиции коригират големи предоперативни ъгли и са със съизмерими резултати с тези от операция на повече очедвигателни мускули. Филтерите на Бангертер са ценно консервативно средство за профилактика на следоперативна амблиопия и рецидив на страбизма, като в някои случаи дори редуцират остатъчния ъгъл на отклонение.

THE EFFECT OF SYMMETRICAL OPERATIONS IN ESOTROPIA

AND POSTOPERATIVE MANAGEMENT

Abstract The effect of bilateral medial rectus muscle recessions as a choice of surgical treatment of alter-

nating/alternated esotropia as well as the indications for postoperative management with prisms and Bangerter foilsаre analyzed.

200 strabismus patients are included in the study- 170 underwent BMRR and 30-MRR (370 operated eyes). They were selected from 556 surgical strabismus cases and operated on by one and the same surgeon in the period 2000-2014. Patients (100 male and 100 female, mean age 5,4±3,5) were grouped according to the esotropia type.

Various factors have influence on the effect Δ/mm recession: age of onset of strabismus, timing of surgery, angle of deviation, refraction error, anisometropia, vertical deviation. There is a statistically significant association between the type of esotropia and the effect Δ/mm recession. Large recessions have a bigger effect (p<0,001). Large MRR is a good alternative of traditional BMRR in moderate esotropia.Conjunctival approach is of significance for the motor outcome. Bangerter foils are used in the postoperative period in 35% of cases with undercorrections. As a result only 12% needed a second surgery for a residual angle. In 3% surgical overcorrections are recorded which are overcome with prisms.

Our surgical choice in alternating/alternated esotropia is symmetrical recessions of both the medial rectus muscles, which keep the comitance in sidegaze positions. Large BMRR can correct big angles of deviation and are far less traumatic than the recess/resect procedures. Bangerter foils are a valuable tool for the prophylaxis of postoperative amblyopia under binocular conditions. They also have the role of preventing recurrence of strabismus and in some caseseven of reducing the residual angle of deviation.

- 22 -

Академично развитие Academic development Български офталмологичен преглед брой 3, 2015 (44-45) Bulgarian review of Ophthalmology


На29.05.2015г.ваудитория„ЯнкоДобрев“всградатанаII-раХирургия, бул.“Св. Георги Софийски“ №1, София, се състоя публичната защита на дисертационен труд на тема: „ЛЕЧЕНИЕ НА НЕТРАКЦИОНЕН ДИАБЕТЕН МАКУЛЕН ЕДЕМ С АНТИ- VEGF МЕДИКАМЕНТ“ за присъждане на образователна и научна степен „ДОКТОР“ на д-р КАРОЛИНА ПЕТРОВА ТЕЛБИЗОВА - докторант към Клиника по очни болести - УМБАЛ „Александровска“, МУ-София.

Научно жури:

Научен ръководител: Проф. д-р Ива Петкова, д.м.

Председател: Проф. д-р Ива Петкова, д.м.

Членове: Проф. д-р Нели Сивкова, д.м.

Проф. д-р Валентина Георгиева Златева, д.м.н. Доц. д-р Иван Веселинов Танев, д.м. Доц. д-р Зорница Иванова Златарова, д.м.

Рецензенти: Проф. д-р Нели Сивкова, д.м. Доц. д-р Иван Танев, д.м.

С 5 гласа „ДА“ научното жури присъди образователна и научна степен „ДОКТОР“

по научна специалност „Офталмология“ на д-р Каролина Петрова ТЕЛБИЗОВА - РАДОВАНОВА.

ЛЕЧЕНИЕ НА НЕТРАКЦИОНЕН ДИАБЕТЕН МАКУЛЕН ЕДЕМ С АНТИ-VEGF МЕДИКАМЕНТ

Резюме Настоящото проучване, обхващащо 120 очи, разработва темата върху лечението на

нетракционния ДМЕ с анти-VEGF медикамент. То, от една страна изследва зависимостта между ОСТ-морфологията на ДМЕ и ефекта от комбинираното лечение с анти-VEGF и макулна лазерна фотокоагулация (МЛФ), от друга страна сравнява резултатите от два метода (монотерапия с анти-VEGF и комбинирано лечение с анти-VEGF и МЛФ), приложени на ДМЕ с еднаква морфология. Освен това разглежда влиянието на факторите от общото състояние на пациентите върху динамиката на НКЗО, което способства за оценката на рисковите фактори за прогресия на ДМЕ.

- 23 -


Резултатите показват, че комбинираното приложение на анти-VEGF и МЛФ е по-ефективно при дифузния тип ДМЕ отколкото при кистоидния и едема със серозно отлепване на невроепитела за 6-месечен период на проследяване. От друга страна, се установява, че кистоидният тип ДМЕ се повлиява значително по-добре от монотерапия с анти-VEGF, отколкото от комбинирано лечение, при което МЛФ се прави на първия месец след анти-VEGF.

Заключението е, че е необходимо е да се направи индивидуален алгоритъм за лечение на нетракционния ДМЕ според ОСТ-морфологията му.

TREATMENT OF NONTRACTIONAL DIABETIC MACULAR EDEMA WITH ANTI-VEGF- DRUG

Abstract This study, involving 120 eyes, develops the theme on the treatment of nontractional DME with

anti-VEGF drug. It first investigated the relationship between the OCT-morphology of DME and the effect of combined treatment with anti-VEGF and macular laser photocoagulation (MLP), on the other hand, compares the results of two methods ( monotherapy with anti-VEGF and combination therapy with anti-VEGF and MLP) applied in DME with same morphology. Also addressed the influence of factors on the overall condition of patients on the dynamics of visual acuity, that facilitate the assessment of risk factors for progression of DME.

The present study finds that the intravitreal injection of anti-VEGF combined with MLP is more effective in the diffuse type DME than in the cystoid DME and the edema with serous detachment of the neuroepithelium of 6-month follow-up period. On the other hand, it was found that the cystoid type DME responds significantly better to monotherapy with anti-VEGF than combined treatment in which MLP is made one month after the anti-VEGF.

In conclusion, it is necessary to make individual algorithm for the treatment of DME according to its OCT-morphology.

- 24 -



На 19.06.2015 г. в аудитория „Янко Добрев“ в сградата на II- ра Хирургия, бул.“Св. Георги Софийски“ № 1 - София, се състоя публичната защита на дисертационен труд на тема: “УСЛОЖНЕ- НИЯ СЛЕД ПЕРФОРАТИВНА КЕРАТОПЛАСТИКА” за присъждане на образователна и научна степен „ДОКТОР“ на д-р ТАТЯНА ГЕОРГИЕВА ХЕРГЕЛДЖИЕВА–ФИЛЕВА, докторант към Катедра по офталмология – Медицински университет София

Научен ръководител: Акад. Проф. д-р Петя Иванова Василева,

д.м.н.

Научно жури: Председател: Доц. д-р Димитър Стоименов Дъбов, д.м. Членове: Акад. Проф. д-р Петя Иванова Василева, д.м.н.

Проф. д-р. Христина Николова Групчева, д.м.н. Доц. д-р Андрей Димитров Андреев, д.м. Проф. д-р Валентина Георгиева Златева, д.м.н.

Рецензии: Проф. д-р Христина Николова Групчева, д.м.н Доц. Д-р Андрей Димитров Андреев, д.м.

Останалите членове на научното жури със становища.

С 5 гласа „ДА“ научното жури присъди образователна и научна степен „ДОКТОР“ по научна

специалност „Офталмология“ на д-р Татяна Георгиева ХЕРГЕЛДЖИЕВА-ФИЛЕВА.

Резюме

УСЛОЖНЕНИЯ СЛЕД ПЕРФОРАТИВНА КЕРАТОПЛАСТИКА

Едно от най-значимите постижения на съвременната медицина е трансплантацията на органи и тъкани. За офталмологичната наука и клинична практика присаждането на прозрачна роговична тъкан е единственият успешен метод за лечение на слепотата, дължаща се на помътняване на роговицата.

Целта на дисертационната работа е да се анализират следоперативните усложнения и рисковите фактори за отхвърляне на трансплантираната роговица при пациентите с перфоративна кератопластика, оперирани в Медицински център за зрение „Проф. К. Пашев” и Специализирана очна болница за активно лечение „Акад. Пашев” за период от 1 септември 2003 г. до 31 декември 2013 г., и да се оцени значението им за преживяемостта на трансплантата.

В проучването са включени 200 последователни трансплантации на 189 пациенти - 95 жени

- 25 -


и 94 мъже на средна възраст 57,5 г. (интервал 18-86 г.). Всички роговични трансплантации са извършени от един хирург. При анализа усложненията са разделени на 2 основни групи - интраоперативни и следоперативни (ранни и късни).

Документираните интраоперативни усложнения са интраоперативната хеморагия (в 15%) и пролапсът на ириса (в 10%). Плитката предна камера (24,5%), персистиращите епителни дефекти (18,5%) и преходното повишаване на ВОН(17%) са установените ранни следоперативни усложнения. Късните следоперативни усложнения включват: имунологични реакции на отхвърляне на трансплантата (34,5%), развитие на очна хипертензия и глаукома след ПКП (33%), помътняване на роговичния трансплантат (32,5%), развитие/прогресия на катаракта (22%), астигматизъм над 5 D (19%), развитие на периферни предни синехии (18%), скъсване на шевове (9,5%), развитие на вторична катаракта (9,5%), дехисценция на оперативната рана (9%), отлепване на ретината (6%), развитие на инфекция (3,5%), синдром на Urrets-Zavalia (1%).

Установихме следните рискови фактори за помътняване на трансплантата: комбинирани оперативни интервенции (p<0.001), развитие на ранни (p=0.001) и късни следоперативни усложнения (p<0.001), повърхностна и дълбока васкуларизацияна реципиентната роговица (p<0.001), псевдофакична булозна кератопатия (p<0.001) и левкома (p=0.006) като индикации за ПКП, анти-глаукомни интервенции след ПКП (p<0.001), напреднала възраст (p<0.001), артериална хипертония (p=0.019) и женски пол (p=0.032).

Чрез мултифакторен статистически анализ се демонстрира, че основните рискови фактори за помътняването на присадената роговица след ПКП са: комбинираните оперативни интервенции и развитието на късни усложнения. Комбинираните ПКП увеличават риска за помътняване на трансплантираната роговица с 6,87 (95% CI: 3,08-15,31) пъти в сравнение със самостоятелните, а развитието на късни усложнения увеличава този риск с 1,98 (95% CI: 1,06-3,69) пъти.

Навременното разпознаване и адекватното лечение на усложненията след ПКП са от решаващо значение за крайния резултат след операцията - прозрачен роговичен трансплантат и подобрена зрителна острота.

Abstract COMPLICATIONS AFTER PENETRATING KERATOPLASTY

One of the most valuable achievements of the current medicine is organ and tissue transplantation. Corneal transplantation is the only possible successful method for restoration of vision in cases of corneal opacification.

The aim of the dissertation work was to analyze postoperative complications and risk factors for graft failure in patients with penetrating keratoplasty operated in Medical Center for Sight “Prof. K. Pashev” and Specialized Eye Hospital “Acad. Pashev”for the period from 1 September 2003 to 31 December 2013, and to assess their importance for graft survival.

Two hundred consecutive transplantations (189 patients - 95 women and 94 menwith a mean age of 57.5 years) wereincluded in the study. All corneal transplantationswereperformed by one surgeon. The complications were divided into two groups - intraoperative and postoperative (early and late).

The documented intraoperative complications were intraoperative hemorrhage (15%) and iris prolapse (10%). Early postoperative complications included: flat anterior chamber (24.5%), persis- tent epithelial defects (18.5%)and transient IOP elevation (17%).Late postoperative complications included: graft rejection episodes (34.5%), ocular hypertension and glaucoma (33%), graft failure

- 26 -


(32.5%), cataract development/progression (22%), astigmatism above 5 D (19%), peripheral anterior synechiae(18%), broken sutures (9.5%), secondary cataract (9.5%), wound dehiscence (9%), retinal detachment (6%), infection (3.5%), and Urrets-Zavalia syndrome (1%).

The univariate statistical analysis identified the following risk factors for graft failure: combined surgical procedures (p<0.001), early (p=0.001) and late postoperative complications (p<0.001), su- perficial (p<0.001) and deep vascularization of the recipient’s cornea (p<0.001), pseudophakic bul- lous keratopathy (p<0.001) and leucoma (p=0.006) as indications for PKP, anti-glaucoma surgeries after PKP (p<0.001), advanced age (p<0.001), arterial hypertension (p=0.019) and female gender (p=0.032).

The multivariate statistical analysis demonstrated that the main risk factors for graft failure after PKP were combined surgical procedures and late postoperative complications. The combined PKPs increased the risk for graft failure by 6.87 times (95% CI: 3.08-15.31) and the development of late postoperative complications increased this risk by 1.98 times (95% CI: 1.06-3.69).

Timely diagnosis and proper treatment of complications after PKP are of key importance for the outcome ofcorneal transplantation - transparent corneal graft and improved visual acuity.

- 27 -



Официалната защита на дисертационен труд за присъждане на

образователна и научна степен „ДОКТОР” по научна специалност Офталмология на д-р ЙОРДАНКА ЮЛИЯНОВА КИРИЛОВА на тема: ПОПУЛАЦИОНЕН СКРИНИНГ НА ЗРЕНИЕТО ПРИ ДЕЦА с Научен ръководител: Акад. д-р Петя Иванова Василева, се състоя на 19.06.2015 г. в Катедра по офталмология на Медицински Университет- София.

Научно жури:

Председател: Акад. д-р Петя И. Василева, д.м.н. Членове: Проф. д-р Цветан Д. Марков, д.м.н.

Доц. д-р Виолета Чернодринска, д.м. Доц. д-р Геновева И. Алексиева, д.м. Доц. д-р Десислава В. Статева, д.м.

Рецензии:

Проф. д-р Цветан Димитров Марков, д.м.н. Доц. д-р Геновева Иванова Алексиева, д.м.

С пълно единодушие от 5 гласа „ДА„ на д-р Йорданка КИРИЛОВА беше присъдена

образователната и научна степен „ДОКТОР”.

ПОПУЛАЦИОНЕН СКРИНИНГ НА ЗРЕНИЕТО ПРИ ДЕЦА

Резюме Целите на настоящата дисертационна работа са: да се проведе популационен скрининг

на зрението при деца в училищна и предучилищна възраст и да се изготви предложение за програма за извършване на профилактични очни прегледи в детската възраст.

Скринингът е проведен в един от районите на град София - “Подуене” за период от три години (2010-2012). Изследвани са: едноочно и двуочно зрение, стереозрение, цветоусещане и други зрителни функции при 1 437 деца на възраст 3-14 години.

При 1 201 деца (83,58%) установихме нормална зрителната острота - от 0,8 до 1,2. От всички изследвани деца при 130 (9.05%) регистрирахме намалена зрителна острота на двете очи и при 106 (7,38%) - едноочно намалено зрение и риск от амблиопия.

Честотата на амблиопията в България е по-висока в сравнение с други страни и е необходимо да бъде разработена Hационална програма за извършване на профилактични прегледи в детската възраст от очен специалист.

- 28 -


POPULATION - BASED SCREENING FOR VISION IN CHILDREN

The objectives are: to conduct vision screening for preschoolers and school-aged children and to prepare a proposal for a program for regular eye examinations to children.

Screening was conducted in one of the districts of Sofia - "Poduene"- for period of three years (2010-2012). We studied: monocular and binocular visual acuity (VA) vision, stereopsis, examination of color vision and other visual functions in 1437 children aged 3-14 years.

Normal VA (from 0.8 to 1.2) was found in 1201 children (83.58%). Decreased VA was established:

on both eyes in 130 (9.05%) and unilateral decrease of VA and risk of amblyopia- in 106 (7.38%).

The incidence of amblyopia in Bulgaria is higher than in other countries and it is necessary to es-

tablish a national program for regular specialized eye examinations in childhood for prevention of visual impairment.

- 29 -

В помощ на специализиращия офталмолог Helping the Resident Ophthalmologist

- 30 -

Български офталмологичен преглед брой 3, 2015 (30-38) Bulgarian review of Ophthalmology

НЕВРОПРОТЕКЦИЯ И НЕВРОРЕГЕНЕРАЦИЯ: ПЕРСПЕКТИВИ В ЛЕЧЕНИЕТО НА ГЛАУКОМАТА

Казакова Д.1, Вътева Н.2

1- Катедра по офталмология, Университетска болница „Лозенец”, Софийски университет „Св. Климент Охридски”,

2 - Медицински университет – София

Neuroprotection and neuro-regeneration: new perspectives in glaucoma treatment Kazakova D. 1, Vuteva N. 2

1 - Department of Ophthalmology, University Hospital “Lozenets” Sofia University “St. Kliment Ohridski”,

2 - Medical University - Sofia

Глаукомата е втората по честота причина за необратима слепота в света. Числото на болните в света към 2020 г. ще нарасне до 79.6 млн. души. Повишението на вътреочното налягане се наблюдава не при всички болни и затова вътреочното налягане не е основна причина, а само рисков фактор за развитието на глаукомната оптикопатия. След като настъпи първично поражение на ганглийните клетки на ретината, в патологичния процес се въвличат и други неврони. Затова лечението на глаукомата не трябва да се свежда само до снижаване на офталмотонуса, а изниква необходимост и от други терапевтични въздействия, които се наричат невропротекция. Известно е, че глаукомата има много общи патогенетични механизми с други невродегенеративни заболявания като болестта на Алцхаймер, Паркинсон и други. Опитът, натрупан в лечението с невропротективни медикаменти при тези състояния, може да бъде пренесен в контекста на антиглаукомната терапия.

Определение за невропротекция: Терминът за невропротекция е заимстван

от неврологията, където под невропротекция се разбира терапия, насочена към предотвратяване на патологичките процеси, водещи до поражение на невроните и възникване на исхемия.

Определяне на скоростта на развитие на ГОН (глаукомната оптична невропатия)

Фигура 1. OCT образ

За да се постигне наблюдение на ефекта от невропротекцията върху реалното състояние на невроните в ретината, е необходим достатъчно ефективен начин за проследяване на регреса на невронното увреждане при лекуваните пациенти. Такъв метод, който вече е навлезнал в клиничната практика, е оптичната кохерентна томография (OCT) (Фигура1). Той дава възможност за измерване и изобразяване на ретината слой по слой и позволява измерване на основните параметри на папилата на зрителния нерв, като:

- Дебелина на слоя на нервните клетки - Размер на оптичния диск и екскавация

В помощ на специализиращия офталмолог Helping the Resident Ophthalmologist

- 31 -

Бъ-лгарскСиъоофттнаолшмоелноигиечен преегклесдкавация/оптичен диск

Механизми на увреждане на ретинните ганглийни клетки и таргетни нива за невропротективните средства

Съдови фактори, имащи отношение

към глаукомните лезии – исхемия, синдром на съдова дисрегулация и реперфузионно увреждане

Фигура 2. Механизъм на реперфузионното увреждане [25]

При някои пациенти, особено при тези, страдащи от глаукома с нормално налягане, недостатъчното кръвоснабдяване на зрителния нерв може да допринася за загубата на зрението [25]. Системната хипотония, вазоспазмите или дори механичната компресия на съдовете може да предизвикат промени в очния кръвоток. Често обсъждана е ролята на генетичната съдова дисрегулация (primary vascular dysregu- lation /PVD) в патогенезата на глаукомата. При нея има нестабилност на кръвната циркулация- намаляване на кръвотока и последваща повторна реперфузия. Този процес води до оксидативен стрес и глаукоматозни лезии. (Фигура 2) [25, 26].

Антивазоконстрикторни вещества, които подобряват системното кръвно налягане и поради това – очният кръвоток (OBF), могат

Bulgarian review of Ophthalmology да блокират този процес и да предотвратят клетъчно увреждане [6].

Инхибиторите на карбоанхидразата са вече използвани локално за лечение на глаукома, намалявайки ВОН, но те също така имат свойството да стабилизират очния кръвоток и да редуцират нощните спадове на налягането в ретинните съдове, избягвайки реперфузионното увреждане.

Магнезият е физиологичен антагонист на калция и блокира калциевите канали в гладката мускулатура на съдовете, като по този начин предотватява вазоспазмите. Омега 3-мастните киселини имат много свойства, като например модулация на вътреклетъчното Ca ++ освобождаване и стабилизиране на кръвния поток [25]. Епидемиологичните данни показват слабо разпространение на хронична откритоъгълна глаукома сред ескимосите на местна диета с високо съдържание на омега-3 мастни киселини. Salvia miltiorrhiza (Фигура 3) е често използвана билка в китайската медицина. Микроциркулацията на ганглийните клетки на ретината се подобрява, когато медикамент от това растение се инжектира интравенозно. Перфузията на очния нерв може да се подобри също с кардио упражнения и достатъчен прием на витамини В6, В9, В12, и С [30]. Фигура 3 Салвия Източник: Google images Освобождаване на ексцитотоксини

В е щ е с т в а т а , и ден ти фи ци ран и като ексцито- токсини, са действи- телно активиращи невроните амино- киселини – невро- т р а н с м и т е р и като глутамат. Високи местни нива на тези вещества, които обикновено са безобидни молекули, могат да предизвикат силно токсична реакция в околната тъкан [36]. Глутаматният рецептор, който играе най-

- 32 -

В помощ на специализиращия офталмолог Български офталмологичен преглед

Helping the Resident Ophthalmologist Bulgarian review of Ophthalmology

голяма роля в ексцитотоксичните ефекти, е N-метил-D-аспартат (NMDA) рецепторът (Фигура 4) [36]. Когато глутамат се свърже към рецептора, каналът, свързан с него, се отваря и натриеви и калциеви йони навлизат в клетката. Това повишено ниво на вътреклетъчен калций предизвиква серия от събития, като активирането на ензима азотен оксид синтаза (който създава свободни радикали като NO•) [10]. NMDA рецепторни антагонисти и някои блокери на калциевите канали могат да стабилизират нивата на глутамат и да предотвратят клетъчните лезии (някои от тези лекарства са систематизирани в Таблица 1).

Място на действие

Медикамент Действие

Преди NMDA рецепторът

Riluzole Намалява освобожда- ването на глутамат

Върху NMDA рецепторът

Magnesium Блокер на калциевия канал

Memantine NMDA рецепторен антагонист

Verapamil, Nifedipine, Diltiazem

Блокер на калциевия канал

Едно от тези вещества, мемантин,

доказано е ефективно за предотвратяване на ексцитотоксични реакции в ретинната тъкан, както ин витро и ин виво – първото лекарство е одобрено за използване

като невропротектиращо средство при Алцхаймер [45]. Riluzole е одобрен за лечение на амиотрофична латерална склероза(ALS) отново във връзка с невропротективните му свойства [5]. Разликата между рилузол и мемантин е, че рилузол антагонизира ексцитотоксичността чрез инхибиране на освобождаването на глутамат, докато мемантин се свързва с глутаматния рецептор [11].

Един от най-интересните класове лекарства, чиито ефекти върху невродегенеративните заболявания са обект на интензивни изследвания, са блокерите на калциевите канали. Първото поколение на блокери са верапамил, нифедипин и дилтиазем. Тези медикаменти спират навлизането на калций като се свързват във вътрешността на канала [34].

Оксидативен стрес Свръхстимулирането на NMDA

рецептора, както е отбелязано по-рано, засилва активността на ензима азотен оксид синтаза (NOS), което води до производство на азотен оксид (NO). Нерегулиран, NO има способността да реагира химически със супероксиден анион, като се образува пероксинитрит (ONOO-), изключително реактивен окислител, увреждащ мембраните (Фигура 3) [14].

Множество акцептори на свободни радикали и NOS инхибитори се проучват като възможни терапевтични агенти. Коензим Q10 (CoQ10) има доказан ефект при невродегенеративни заболявания, включително Хънтингтън, Паркинсон и болестта на Алцхаймер [48]. Витамин Е (α-токоферол) е много важен мастноразтворим антиоксидант в клетките. Ретинното увреждане е редуцирано в животински модели,

- 33 -



получаващи витамин E [3]. Мелатонинът също е доказан антиоксидант и може да намали токсичността чрез повишено елиминиране на ретинния глутамат [46]. Той също така задържа вътрешния път на апоптозата. Гинко билоба (EGB 761) се използва в китайската медицина вече повече от 5000 години. Екстрактът се бори със свободните радикали и антагонизира тромбоцитния активиращ фактор, като в резултат на това се увеличава притокът на кръв през arteria centralis retnae [31]. Полифенолните флавоноиди представляват голяма група от съединиения, получени от растителни източници [28]. Литературата е документирала благоприятните ефекти на хранителните продукти, богати на флавоноиди – кафе, чай, плодове, тъмен шоколад, много оранжеви и зелени плодове и зеленчуци (Таблица 2) [14, 30]. Учените са изследвали невропротективните ефекти на три вида флавоноиди и са открили много положителни ефекти върху хипоксичния, глутаматния и оксидативния стрес дори при минимални концентрации. Нещо повече, някои флавоноиди като рутин показват инхибиторни ефекти върху апоптичните и некротични пътища [28]. Зеленият чай е уникален, тъй като притежава най- високото ниво на полифеноли – 35% сухо тегло. Кафето освен полифеноли притежава молекулата 3-Methyl-1,2-cyclopentanedione, която е доказан акцептор на пероксинитрит (ONOO-). Благодарение на по-високото им съдържание на флавоноиди червените вина показват по-силни антиоксидантни свойства в сравнение с белите вина. Освен това те намаляват производството на ендотелин (ЕТ-1), което защитава окото от вазоспазми [14].

Таблица 2. Флавоноиден състав на едни от най-консумираните храни, богати на флавоноиди Източник: База данни на USDA за флавоноидното съдържанието на избрани храни Храна Основни

флавоноиди в състава

Какао или черен шоколад Черен чай Зеленият чай Червено вино Флаван-3-

оли : пример, катехини

Флавоноли: пример, кверцетин, кемпферол

Боровинки Антоцианидини: пример, Цианидин, делфинидин

Портокали, грейпфрути Флаванони: пример, хесперетин, нарингенин

Магданоз Флавони: пример, апигенин, лутеолин

Активация на глиални клетки Ганглийните клетки на ретината не

са единствените клетки, страдащи при глаукома. Астроцитите са изключително важни глиални клетки, необходими за механичната и метаболитна поддръжка на функционалните неврони. Неактивните астроцити преминават в реактивно състояние, когато е налице механичен или оксидативен

- 34 -



стрес [6]. Активните астроцити отделят големи количества металопротеиназа - 9 (ММР - 9). Този ензим индуцира апоптозата на ретинните ганглийни клетки и е отговорен за ремоделирането на тъканите. Фармакологичното инхибиране на ММР-9 с Иломастат спомага за предотвратяване на загубата на клетки в животински модели. [25, 6].

Недостатъчност на невротрофини Оцеляването на всички неврони

(поддържането на растежа и невронните клетъчни връзки) е в зависимост от получаването на определено количество невротрофини. [36]. Когато ВОН е повишено или флуктуира, то може да причини деформация на lamina cribrosa, което води до механична компресия на аксоните на ганглийните клетки и спиране на ретроградния транспорт на жизненоважните невротрофни фактори като BDNF [16]. Нов интересен подход, който в момента се проучва като възможна терапия, е осигуряването на друг източник на BDNF за ганглийните клетки чрез интавитреални инжекции на невротрофини и растежни фактори [36]. Необходимо е допълнително проучване на възможните странични ефекти.

Неправилно нагъване на протеини и автоимунни реакции

Неправилно нагънатите протеини като β амилоид (Аβ) са основен фактор в патогенезата на множество невродегенеративни състояния като болестта на Алцхаймер (AD), Хънтингтън и Паркинсон, водещи до натрупване на абнормални протеинни плаки в мозъка [6]. Изследователските проекти са показали, че Аβ определено e замесен и в апоптозата на РГК в експериментална глаукома. Атакувайки

Аβ ( чрез премахване на Аβ отлаганията, или чрез ограничаване на Аβ агрегацията чрез използването на Аβ антитела ) [37], може успешно да се намали глаукоматозната апоптоза на ганглийни клетки [6].

Топлинно-шоковите или стресови протеини (HSPs) са белтъци, налични в повечето клетки при нормални физиологични условия и се смята, че играят роля на молекулни шаперони. Поради тяхната способност за възстановяване на неправилно нагънатите протеини и възвръщане на нативната физиологично активна конформация на белтъка, повишената експресия на HSPs подпомага клетъчното оцеляване в стресови условия. Повишени титри на циркулиращи антитела срещу Hsp27 са идентифицирани при пациенти с глаукома [6], което може да попречи на ролята на тези протеини като клетъчна система за отбрана в отговор на стрес [13]. Разработването на съответни антигени или ваксини може да бъде полезен метод за невропротекция [6].

Дисрегулация на компоненти на трабекуларната мрежа

Морфологични изменения в структурата на трабекуларната мрежа като дисрегулация на глюкозаминогликаните в системата за филтриране могат да предхождат повишеното вътреочно налягане [18, 19]. Получаването на достатъчно хиалуронова киселина е необходимо за поддържането на добре хидратиран трабекулум [14].

Витамин С стимулира синтеза на хиалуронова киселина в трабекуларната мрежа [30]. Черната боровинка също притежава обещаващи качества поради високото й съдържание на антоцианидини (Фигура 7) [8]. Антоцианидините имат колаген-стабилизиращ ефект, който оказва положително влияние върху трабекуларната

- 35 -



мрежа, улеснявайки оттока на вътреочна течност.

Активиране на апоптотичните меха- низми или "клетъчна смърт"

Апоптозата е вид клетъчна смърт, в която винаги взимат участие активирането на каспазната каскада [12], повишената експресия на проапоптотични гени като Bax / Bid и потискането на антиапоптични гени, именно Bcl-2 / Bcl-XL [23]. Каспаза-3 блокерите, ТNF-α инхибиторите или директното стимулиране на антиапоптотичните гени може да подобрят преживяемостта на ретинните ганглийни [9, 21, 38].

Други видове лечение. Примери за препарати, притежаващи няколко механизма на действие.

Някои лекарства повлияват галукомното увреждане на различни нива. Такива са бримонидинът, естрогените, бетаксололът.

Бримонидинът представлява алфа 2– адреномиметик. Точния антиглаукомен механизъм на действие на този медикамент не е установен, но в експерименти е доказано, че бримонидинът понижава токсичността на глутамата и повишава производството на невротрофини. В условия на исхемия бримонидинът повишава активността на антиапоптотичните гени. За разлика от клонидина, който снижава перфузията на зрителния нерв, бримонидинът няма такъв ефект върху кръвоснабдяването.

Естрогените също имат доказано невропротективни действие върху невроните, което е доказано при болестта на Алцхаймер. Това им действие също се дължи на повлияване на патологичните процеси на различни нива- активиране на антиапоптотичните гени, намаляване на оксидативния стрес на ниво митохондрии, неутрализиране на токсичния ефект на бета амилоида, инхибиране

на каспазната каскада. Снижаването на нивата на естрогените има неблагоприятни последици върху развитието на глаукомата и естрогензаместителната терапия може да бъде стъпка в правилната посока, особено при глаукомата с нормално налягане.

Бетаксолол е селективен антагонист на бета-1-адренергичните рецептори. Това обяснява способността му да намалява вътреочното налягане (ВОН). Доказано е, че бетаксолол запазва по-ефективно от тимолол зрителното поле при пациенти с глаукома. Този ефект не може да се обясни с адренергичния профил на бетаксолол. Последните изследвания показват, че този бета блокер освен намаляващи ВОН свойства подобрява кръвотока на зрителния нерв, блокирайки калциеви канали на клетъчната мембрана. Бетаксолол освен това снижава чувствителността на NMDA – рецепторът й намалява глутаматната ексцитотоксичност.

Алтернативни методи за невро- регенерация. Стволови клетки и генна терапия.

Чрез стволовите клетки и генната терапия учените се стремят към разработването на методики, целящи:

- замяна на клетките, увредени или унищожени от глаукомния процес;

- предоставяне на невротрофини за клетките, още неповлияни от болестта.

- премахване на гените, причиняващи на болестта или неутрализиране на техния ефект.

Стволовите клетки са първични, недиференцирани клетки, които притежават способността да се диференцират в множество различни зрели клетъчни типове. Това ги отличава от останалите клетки в човешкия организъм, които, веднъж поели по пътя на своята диференциация, не могат

В помощ на специализиращия офталмолог Helping the Resident Ophthalmologist Български офталмологичен преглед Bulgarian review of Ophthalmology

да се превърнат в друг клетъчен тип. Така стволовите клетки се превърщат в нова надежда за лечение на много заболявания, където има загуба на клетки и необходимост от тъканна регенерация. В бъдеще трансплантацията на стволови клетки може да замести изгубените ретинни ганглийни клетки или да предостави необходимите невротрофини, необходими за забавяне на патологичния процес.

Чрез генната терапия може да се постигне премахване или неутрализиране на гени, доказани като значими за глаукомната оптична невропатия. Такъв ген е например генът за myocilin, който е причина за ювенилната автозомно-доминантна откритоъгълна глаукома. Повлияването на гените за металопротеиназата, невротрофините, про- и анти- апоптозните гени и др. може значително да забави или дори да спре напредъка на глаукомата [33].

Книгопис 1. Andreas U Bayer, MDOthmar N Keller, MD

Accepted: July 23, 2001; Association of glaucoma with neurodegenerative diseases with apoptotic cell death: Alzheimer’s disease and Parkin- son’s disease

2. Arthur H. Neufeld, Akira Sawada Inhibition of nitric-oxide synthase 2 by aminoguanidine provides neuroprotection of retinal ganglion cells in a rat model of chronic glaucoma

3. Aydemir O, Naziroglu M, Celebi S, Yilmaz T, Kukner AS. Antioxidant effects of α-, γ- and succinate-tocopherols in guinea pig retina dur- ing ischemia-reperfusion injury. Pathophysiol- ogy 11(3), 167–171 (2004).

4. Barinaga M. Neurotrophic factors enter the clinic. Science 1994

5. Bensimon. G, L. Lacomblez A controlled trial of riluzole in amyotrophic lateral sclerosis

1994 Mar 3 6. Brian Chua, Ivan Goldberg Neuroprotective

Agents in Glaucoma Therapy: Recent Develop- ments and Future Directions Expert Rev Oph- thalmol. 2010;5(5):627-636.

7. Carelli V, La Morgia C, Valentino ML, Barboni P, Ross-Cisneros FN, Sadun AA. Reti- nal ganglion cell neurodegeneration in mito- chondrial inherited disorders. Biochim Biophys Acta.2009

8. Caselli L. Clinical and electroretinographic study on activity of anthocyanosides. Arch Med Interna 1985;37:29-35.

9. Chen TA, Yang F, Cole GM, Chan SO. In- hibition of caspase-3-like activity reduces glutamate induced cell death in adult rat retina. Brain Res. 904(1), 177–188 (2001).

10. Dreyer EB, Zurakowski D, Schumer RA, Podos SM, Lipton SA. Elevated glutamate levels in the vitreous body of humans and monkeys with glaucoma. Arch. Ophthalmol. 1996

11. Ettaiche M, Fillacier K, Widmann C, Heu- rteaux C, Lazdunski M. Riluzole improves functional recovery after ischemia in the rat retina. Invest. Ophthalmol. (1999).

12. Green DR. Apoptotic pathways: the roads to ruin. Cell 94(6), 695–698 (1998).

13. Gulgiin Tezel,1 Gail M. Seigel,2 and Mar- tin B. Wax1 Autoantibodies to Small Heat Shock Proteins in Glaucoma

14. Head, Kathleen Natural Therapies for Oc- ular Disorders Part Two: Cataracts and Glau- coma. 04/01/2001

15. Hui Lin, Ching-Liang Hsieh1*Efficacy and Safety of Memantine, an NMDA-Type Open- Channel Blocker, for Reduction of Retinal Injury Associated with Experimental Glaucoma in Rat and Monkey

16. Johnson EC, Guo Y, Cepurna WO, Mor- rison JC. Neurotrophin roles in retinal ganglion cell survival: lessons from rat glaucoma models.

- 36 -


Exp. Eye Res. 88(4), 808–815 (2009).

17. Kaur C, Foulds WS, Ling EA. Blood-retinal barrier in hypoxic ischaemic conditions: basic concepts, clinical features and management. Prog Retin Eye Res. 2008

18. Knepper PA, Goossens W, Hvizd M, Palmberg PF. Glycosaminoglycans of the hu- man trabecular meshwork in primary open- angle glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci 1996;37:1360-1367.

19. Knepper PA, McLone DG. Glycosamino- glycans and outflow pathways of the eye and brain. Pediatr Neurosci 1985;12:240-251.

20. Koseki N, Araie M, Tomidokoro A et al. A placebo-controlled 3-year study of a calcium blocker on visual field and ocular circulation in glaucoma with low–normal pressure. Ophthal- mology 115(11), 2049–2057 (2008).

21. Laengle UW, Markstein R, Pralet D, See- wald W, Roman D. Effect of GLC756, a novel mixed dopamine D1 receptor antagonist and dopamine D2 receptor agonist, on TNF-α release in vitro from activated rat mast cells.Exp. Eye Res. 83(6), 1335–1339 (2006).

22. Laurent TC, Laurent UB, Fraser JR. Func- tion of hyaluronan. Ann Rheum Dis 1995

23. Levin LA, Schlamp CL, Spieldoch RL, Geszvain KM, Nickells RW. Identification of the Bcl-2 family of genes in the rat retina. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 38(12), 2545–2553 (1997).

24. Li Guo *Thomas E. Salt † , Vy Luong † Targeting amyloid-β in glaucoma treatment

25. Maneli Mozaffarieh, Josef Flammer: Pock- et Reference to Ocular Blood Flow and Glauco- matous Optic Neuropathy

26. Manelli Mozaffarieh, Josef Flammer: A novel perspective on natural therapeutic approaches in glaucoma therapy Expert Opin. Emerging drugs 2007

27. Manelli Mozaffarieh, Josef Flammer: Is there more to Glaucoma Treatment than lower-

ing IOP? Expert Opin. Emerging drugs 2007 28. Mao Nakayama,1 Makoto Aihara, 1 Yi-

Ning ChenNeuroprotective effects of flavonoids on hypoxia-, glutamate-, and oxidative stress–induced retinal ganglion cell death

29. Mansour-Robaey S, Clarke DB, Wang Y-C, Bray GM, Aguayo AJ. Effects of ocular injury and administration of brain-derived neurotrophic factor on survival and regrowth of axotomized retinal ganglion cells. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 1994

30. Marks, Edith S.Nutrition as a major oral therapy for glaucoma. 11/01/2011

31. Merte HJ, Merkle W. Long-term treatment with Ginkgo biloba extract of circulatory distur- bances of the retina and optic nerve.

32. Naim Terai*, Alexandra Gedenk, The short-term effect of flavonoid-rich dark choco- late on retinal vessel diameter in glaucoma patients and age-matched controls Article first pub- lished online: 16 MAR 2014

33. N. Vateva Inovative potentialities in glaucoma treatment - stem cell transplantation and gene therapy Bulgarian Forum Glaucoma 2014, vol 4, issue 1 (4-11)

34. Netland PA, Chaturvedi N, Dreyer EB. Calcium channel blockers in the management of low-tension and open-angle glaucoma. Am J Ophthalmol 1993

35. Quigley HA. Open-angle glaucoma. New Engl. J. Med. 1993

36. Robert W. Nickells : Neuroprotection: Is there more for the treatment of glaucoma than pressure-management therapy?

37. Schwartz, Michal PhD Lessons for Glau- coma From Other Neurodegenerative Diseases: Can One Treatment Suit Them All?

38. Seki M, Soussou W, Manabe SI, Lipton SA. Caspase substrate-binding peptide IQACRG protects rat retinal ganglion cells from N-methyl- D-aspartate receptor-mediated excitotoxicity.

- 37 -


Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 51(2), 1198–1207 (2010).

39. Sucher NJ, Lipton SA, Dreyer EB. Molecu- lar basis of glutamate toxicity in retinal ganglion cells. Vision Res. 1997

40. Tezel G. Oxidative stress in glaucomatous neurodegeneration: mechanisms and conse- quences. Prog Retin Eye Res. 2006;25:490–513. [PMC free article] [PubMed]

41. Theodore Krupin: Systemic Calcium Chan- nel Blockers and Glaucoma Therapeutics and Techniques

42. Tsai-William Hare, Elizabeth WoldeMus- sie, Pharmacological effects of Salvia miltiorrhiza (Danshen) on cerebral infarction

43. Veach 2004 Glaucoma: An Open Window to Neurodegeneration and Neuroprotection

44. Vincenzo Parisi, Rita RestucciaMorpho- logical and functional retinal impairment in Alz- heimer's disease patients

45. Vorwerk CK, Lipton SA, Zurakowski D, Hyman BT, Sabel BA, Dreyer EB. Chronic low- dose glutamate is toxic to retinal ganglion cells. Toxicity blocked by memantine. Invest. Ophthal- mol. Vis. Sci. 1996

46. Wang X. The antiapoptotic activity of me- latonin in neurodegenerative diseases. CNS Neu- rosci. Ther. 15(4), 345–357 (2009).

47. Xu H, Chen M, Forrester JV. Para-in- flammation in the aging retina. Prog Retin Eye Res.2009

48. Young AJ, Johnson S, Steffens DC, Do- raiswamy PM. Coenzyme Q10: a review of its promise as a neuroprotectant. CNS Spectr. 12(1), 62–68 (2007).

- 38 -

В помощ на специализиращия офталмолог Helping the Resident Ophthalmologist Български офталмологичен преглед брой 3, 2015 (39-40) Bulgarian review of Ophthalmology

Т Е С Т

1.Рисков фактор за развитието на глаукомната оптикопатия е не само повишеното ВОН., а и: а) васкуларните дисрегулации б) оксидативен стрес в) тънка роговица г) всички фактори заедно

2. Един от начините за определяне на скоростта на глаукомната оптикопатия е ОСТ, който дава информация за: а) дебелината на слоя нервни клетки б) размерът на оптичния диск и екскавация в) съотношение екскавация/оптичен диск г) очна перфузия

3. Епидемиологични данни сочат, че глаукомата е по-малко разпространена сред ескимосите, защото: а) живеят на север б) слънчевото греене е по-малко в тези страни в) консумират храна богата на омега -3 г) при ескимосите не е разпространен PVD

4. Оксидативният стрес е водеща причина за развитие на глаукомната оптикопатия, защото: а) намалява NMDA рецептора б) блокира ензима азотен оксид синтаза в) създава предпоставка за митохондриална дисфункция г) нивата на активните кислородни форми се засилват при оксидативен стрес

5. Витамин Е( токоферол) се използва от пациенти с глаукома,защото е: а) водно разтворим антиоксидант б) мастно разтворим инхибитор в) има вазорегулиращ ефект и глутамат-транспорта сктивност г) намалява депата на пероксинитрит(ОNOO-)

6. Полифенолните флавоноиди са голяма група съединения, в които не се съдържат: а) какао и черен шоколад б) черен ,зелен чай,червено вино в) магданоз г) гинко билоба

- 39 -


7. Какъв е процентният състав на полифенол сухо тегло в зеления чай? а) 25% б) 75% в) 55% г) 35%

8. Невротрофините са : а) малки пептиди с включващ растежен фактор б) големи пептиди с митохондриално въздействие в) ганглийни клетки, които стимулират невропротекцията г) това са неврони на nucleus geniculatus lateralis

9. (HSPs) сa : а) белтъци б) мазнини в) въглехидрати г) ензими които играят важна роля в клетъчната функция

10. Бримонидинът като медикамент, имащ отношение към невропротекцията и намаляване на ВОН, е: а) селективен антагонист на бета -1 адренергичните рецептори б) алфа 2 адреномиметик в) CAI г) В блокер

Отговори на теста за невропротекция

1. г 2. а, б, в 3. в 4. в 5. в 6. г 7. г 8. а 9. а

10. б

- 40 -

Литература Literature Български офталмологичен преглед брой 3, 2015 (41) Bulgarian review of Ophthalmology

НОВИ ОФТАЛМОЛОГИЧНИ ИЗДАНИЯ

Наскоро излезе от печат медицинското издание “Лимфни и кръвоносни съдове на конюнктивата” с автори проф. Искра Маждракова (офталмолог) и д-р Здравка Демерджиева (дерматолог). Превод на английски език: Латинка Попова. В него се разглежда един не много добре проучен от офталмолозите проблем, а именно наличието на невидимите лимфни съдове и прозиращите между тях кръвоносни съдове на конюнктивата и настъпващите в тях болестни промени. Посочени са подробно известните данни в медицинската литература за тяхното местоположение, морфология и физиология, както и за болестните увреждания, които настъпват в тях при някои очни и кожни заболявания.

Авторите правят и собствени задълбочени проучвания върху начините за визуализация на лимфните съдове на конюнктивата чрез инжектиране на 0,02 мл 2,5% р-р на Patenblau- V. Проучват се подробно и патологичните

промени, които настъпват в тях, както при някои очни заболявания (катаракта, глаукома, малигнен меланом, кератоконус, диабет и др.), така и при дерматологични заболявания (булозни дерматози, сифилис, заболявания на съединителната тъкан, псориазис и др.). Подчертава се, че освен новообразуване на кръвоносни съдове, съществува и лимфоангиогенеза. Посочва се и начина за вземане на лимфна течност от лимфен съд на конюнктивата и че резултатите от изследването й могат да улеснят поставянето на точна диагноза. Обръща се внимание на необходимостта да се знае от офталмохирурга местонахождението на лимфните съдове на конюнктивата, за да не се прекъсне техния ход при някои операции за глаукома, отлепване на ретината, страбизъм и др. Предлага се идеята да се използва лимфен съд за отчитането на преднокамерната течност при филтриращите операции за глаукома.

Книгата е богато илюстрирана.

Изданието може да се намери в книжарницата на ул. ”Пенчо Славейков” № 31, която се

намира срещу входа на “Александровска болница”.

12.06.2015г. Проф. д-р Блага Чилова-Атанасова, д.м.н.

- 41 -

Конференции, симпозиуми, конгреси Conferences, Symposia, Congresses Български офталмологичен преглед брой 3, 2015 (42-47) Bulgarian review of ophthalmology

VІII-ТА ГОДИШНА СРЕЩА НА СЪЮЗА НА ОЧНИТЕ ЛЕКАРИ В БЪЛГАРИЯ (СОЛБ) - 14-17 МАЙ 2015 г., ПЛОВДИВ Василева П.

От 14 до 17 май 2015 г. в хотел Новотел, Пловдив се проведе XVІІІ-та Годишна среща на Съюза на oчните лекари в България (СОЛБ), заедно с Международен симпозиум по очно банкиране и Пети национален курс за специализанти по офталмология. По вече утвърдена традиция това е най-важният ежегоден офталмологичен форум в България с международно участие.

Тази година наши чуждестранни гости бяха видни представители на международната офталмологи - Щефан Серегард (Швеция) – президент на Европейското дружество по офталмология, Ричард Абът (САЩ) – Президент на Международния отдел на Американската академия по офталмология, Жан-Жак Де Лей (Белгия) – член на Световния съвет по офталмология, Андреа Гарайс-Лок (Германия) – от Европейската асоциация на очните банки и директор на Очна банка Мюнхен, Давид Галарета (Испания) – от изследователски отдел на Медицински университет Валдолид, Испани. Международния симпозиум по очно банкиране бе проведен с подкрепата на Европейската асоциация на очните банки (EEBA) на 14 и 15 май 2015г, който включваше посещение в Международна очна банка София с разглеждане на практически въпроси по създаване и функциониране на очна банка. Теоритичните занимани с лекции от наши и чуждестранни експерти се проведе в Пловдив. Към Семинара бе провен голм интерес от млади очни специалисти. Петит Национален курс за специализанти по офталмология включваше лекции на нашите гости: А. Гарайс-Лок – опит на Очна банка Мюнхен в осигуряването на безопасна и качествена роговична тъкан за трансплантация, Вътреочно възпаление – синдром на белите петна (Ж. Ж. Де Лей), най-новите терапевтични и хирургически стратегии за диагностиката и лечение на бактериални кератити (Р. Абът). От българска страна бха представени следните лекции: Съвременните възможности за клинико-генетична диагностика на очните заболявания (А. Попова, УМБАЛ „Александровдса” София), Фототравматизъм и компютърен зрителен синдром (Д. Дъбов, УМБАЛ „Александровдса” София), новости в лечението при глаукома с

Официално откриване на XVIII-та Годишна среща на Съюза на очните лекари в България, Пловдивски Митрополитски хор „Свети Апостол Ерм”

Поздравления към участниците в XVIII-та Годишна среща на Съюза на очните лекари в България от Проф. С. Костянев, Ректор на МУ-Пловдив.

- 42 -

Конференции, симпозиуми, конгреси Conferences, Symposia, Congresses Български офталмологичен преглед Bulgarian review of ophthalmology

тесен, закрит и закриващ се ъгъл (П. Василева, СОБАЛ „Акад. Пешив, София)

В научната програма на XVІІІ-та Годишна среща на Съюза на oчните лекари в България бяха включени симпозиуми по основни теми в офталмологията – глаукома, детско зрение и невроофталмология, увеити, медицинска и хирургична ретина, катаракта. По време на Срещата се проведоха международни симпозиуми: «Роговица», «Световна инициатива на СЗО Право на зрение 2020», «Симпозиум ARVO-Югоизточна Европа». Огромен интерес предизвика интерактивното обсъждане на интригуващи и трудни клинични случаи “Консилиум диагностикум”, с тематичния дебат на тема „Как да лекуваме очните усложнения при ювенилен идиопатичен и ревматоиден артрит?”

Поздравления към участниците в XVIII-та Годишна среща на Съюза на очните лекари в България от д-р С. Борисов – Главен секретар на БЛС

Научната програма на Конгреса започна на 15 май 2015г. със сесия „Глаукома”. Н. Петкова (СОБАЛ „Пентаграм”, София) представи новостите в медикаментозната глаукомна терапия, М. Конарева-Костянева (Катедра по очни болести, МУ Пловдив) разгледа 10 интересни клинични сличаи с липса на контрол на ВОН при четворна комбинация от антиглаукомни медикаменти. Г. Петрова (СОБАЛ „Пентаграм“, София) сравни ефективността на трите основни методи за лечение на ПЗЪГ- YAG-иридотомия,трабекулектомия и екстракция на катаракта с имплантация на ИОЛ. В доклада си С. Костянева (МУ- Пловдив) ни запозна взаимовръзката между функционалните промени в зрителното поле и структурните промени, установени посредством спектрал-домейн оптична кохерентна томография (SD-OCT) при напреднала (еволутивна/прогресивна) откритоъгълна глаукома (ОЪГ). Б. Петрова (СОБАЛ «Акад.

Пашев», МУ-София) представи резултатите от проучвания върху промяната на основни параметри на предния очен сегмент и на вътреочното налягане преди и след YAG лазерни иридотомии. А. Герджиков (УМБАЛ "Св. Георги" – Пловдив) направи анализ на данните, получени при изследване с оптичен кохерентен томограф (ОСТ) на пациенти с очна хипертензия и здрави лица.

По време на официалното откриване на XVІІІ-та Годишна среща на Съюза на oчните лекари в България на 15 май 2015г. бяха

Поздравления към участниците в XVIII-та Годишна среща на Съюза на очните лекари в България от Проф. Ричард Абът - Президент на Международния отдел на Американската академия по офталмология.

отправени поздравления към участниците от представители на държавни и академични институции: Проф. С. Костянев, Ректор на МУ-Пловдив, д-р С. Борисов – Главен секретар на БЛС, Р. Абът, както и получените

- 43 -


адреси от д-р П. Москов – Министър на здравеопазването, Акад. В. Митев – Ректор на МУ София и Проф. М. Маринов – Декан на МФ на МУ София. О ф и ц и а л н о т о откриване на конгреса завърши с изпълнение на П л о в д и в с к и я т Митрополитски Хор „Свети Апостол Ерм” . След официалното откриване на конгреса, Ж. Ж.

V-ти Национален курс за специализанти по офталмология, 14 май 2015г. ДеЛей от Университетска болница Гент (Белгия) изнесе основна лекция на тема «Увеална ефузия». Сесията «Световна инициатива на СЗО - Право на зрение 2020” бе ръководена от Р. Абът и П. Василева и бе посветена на профилактиката на очното здраве. Основната лекция на Р. Абът: Локална антиглаукоматозна терапия и комплайънсът на пациентите: Защо очната повърхност има значение! насочи вниманието на практикуващите офталмолози към решаващото значението на сътрудничество лекар-пациент за предпазването от слепота при глаукома. Резултати от скрининги представиха Й. Кирилова (СОБАЛ „Акад. Пашев), Т. Хергелджиева- Филева (СОБАЛ „Акад. Пашев) и Гр. Лалов (СОБАЛ „Акад. Пашев). В сесията се включиха и В. Маринов (Университетска Очна клиника, УМБАЛ „Св. Георги“ – Пловдив) с тема за патогенетичните различия в развитието на ретинопатия на недоносеното и възможностите за лечение, както и Б. Петрова (СОБАЛ „Акад. Пашев) с проучване и оценка на естеството на зрителното засягане у индивиди с нарушения от аутистичния спектър. По време на сесията доц. Р. Христова получи награда на името на проф. Ив. Василев за цялостен принос в офталмологията и изнесе лекция: „Очен травматизъм – все още актуална тема”. Представянето на доц. Р. Христова бе от доц. Б. Кючуков.

Обедният симпозиум на 15 май беше организиран от фирма Thea, които представиха нов медикамент за лечението на сухо око.

В международния симпозиум „Роговица”основна лекция изнесе А. Гарайс-Лок (Германия) на върху значението на сътрудничествот между роговичните хирурзи и очните банки. Симпозиумът продължи с доклади на водещи български офталмолози: Хр. Групчева (СБОБАЛ – Варна) представи възможностите и проблемите при PACK- крослинкинг, Т. Хергелджиева-Филева (СОБАЛ „Акад. Пашев”) изнесе доклад върху резултатите от лечението на реакциите на отхвърляне на трансплантата след ПКП, Д. Танева (СОБАЛ „Акад. Пашев”) представи нови индикации и резултати при крослинкинг, а Ж. Симова (СБОБАЛ – Варна) -

- 44 -


микроструктурните промени в роговицата след операция за катаракта и значението им при зарастване на роговичния разрез. М. Фархат (СОБАЛ „Акад. Пашев”) разгледа възможностите за лечение на персистиращи епителни роговични дефекти със серумни капки. За пети път бе организиран Международен симпозиум на ARVO-Югоизточна Европа (SEE- ARVO). От доклада на Щ. Серегард (Швеция) участниците имаха възможност да научат за оптималния подход при диагностика на меланом на увеята. П. Василева (СОБАЛ „Акад. Пашев”) представи своите виждания върху значението на алтернативните методи в преподаването и професионалното развитие. В симпозиума бяха представени и следните доклади: „Микроструктурен анализ на патологични промени в роговици с корнеална дистрофия” (Т. Маринова, СБОБАЛ Варна) и „Оценка и проследяване на очния статус при пациент с Множествена Склероза(МС) и Невромиелитис Оптика(НМО), лекувани с плазмафереза” (П.Сапунджиев, СОБАЛ „Акад. Пашев, София).

Голям интерес предизвика сесията „Консилиум диагностикум”, на който бяха представени

13 интересни в диагностично отношение случаи от СОБАЛ «Акад. Пашев» - София, СБОБАЛ Варна и УМБАЛ «Св. Георги» - Пловдив. В тематичният дебат на тема „Как да лекуваме очните усложнения при ювенилен идиопатичен и ревматоиден артрит?” взеха участие Хр. Групчева (СБОБАЛ Варна) , И. Шандурков (СОБАЛ „Акад. Пашев”), Т. Хергелджиева-Филева (СОБАЛ „Акад. Пашев”).

В научната програма на втория ден на конгреса, 16 май 2015г. бяха включени две ретинални сесии, катаракта, както и „Вариа”.

Сесията „Детско зрение. Невроофталмология” бе организирана съвместно с Българското дружество по неврология. Представени бяха доклади върху различни актуални теми: „Какво можем да направим у нас за пациенти с очно генетично заболяване?” (А. Попова, УМБАЛ „Александровдса”), Спонтанната регресия на ретинопатията на недоносеното (Г. Йорданов, Мед. факултет, Тракийски Университет - Стара Загора”), „Дългосрочно проследяване на клинични случаи на псевдотумор церебри” (Д. Колева-Георгиева, Н. Сивкова, Медицински Университет-Пловдив), „Спектър на очните увреждания при пациенти с Множествена Склероза” (П. Сапунджиев, СОБАЛ „Акад.Пашев“, София). Колегите невролози представиха доклади на интересни интердисциплинарни теми – „Диагностика на множествена склероза” (М. Иванова -МБАЛНП „Св. Наум“ София) и „Дистонии” (Е. Чорбаджиева ‐ МБАЛНП „Св. Наум“ София). Ч. Балабанов (УМБАЛ „Д‐р. Г. Странски“ Плевен) изнесе интересен клиничен случай на ангиоедем на главата и шията. Докладите, включени в сесия „Ретина І”, бяха върху предимствата на микроинцизионна витреоретинална хирургия (MIVS) (Н. Сивкова и колектив „УМБАЛ „Св. Георги”, Пловдив), пийлинг на мембрана лимитанс интерна с инвертирано ламбо и силиконова тампонада при лечението на големи макулени дупки (И. Шандурков СОБАЛ, „Акад. Пашев”, София). Представени бяха интересни проучвания върху новите перспективи, показания и възможности при YAG лазерна витреолиза (С. Мерсинков - ОМЦ „Св. Николай Чудотворец“, Варна) и нови методи за ретинална образна технология (А. Събева - ОМЦ „Св. Николай Чудотворец“, Варна). В обедните симпозиуми бяхме запознати от фирмени презентации с нов медикамент за очна повърхност (Alcon) и нов анти-VEGF препарат при лечение та диабетен оток на макулата (Bay- er). За първи път на Годишната среща на СОЛБ бе проведена хирургия на живо.: Операционната на бъдещето – катаракталния модел на Alcon.

В сесията „Роговица ІІ. Вария” П. Василева (СОБАЛ, „Акад. Пашев”, София) представи

- 45 -


обширен обзор с анализ със собсвени резултати на последните новости от проучванията върху анти-VEGF лечението в офталмологията, а Ив. Георгиев (СОБАЛ, „Акад. Пашев”, София ) представи възможностите на анти-VEGF терапии при рядко срещани ретинални заболявания. Ч. Балабанов (УМБАЛ „др. Г. Странски“ Плевен ) обсъди стратегии за хирургичното лечение на тумори на мигления ръб, а С.Мургова (УМБАЛ „др. Г. Странски“ Плевен ) ни запозна с интересен клиничен случай за хирургично лечение на невус на мигления ръб. В сесията взеха участие и Гр. Лалов (СОБАЛ, „Акад. Пашев”, София) с доклад върху системните асоциации при венозни оклузии на ретината, Г. Марков (Massachusetts Eye Research and Surgery Insti- tution'', Кембридж, MA, САЩ) - Очни усложнения на идиопатичен панувеит, И. Кунева (СОБАЛ "Пентаграм", София) - приложение на NdYAG емболиза при лечението на оклузия на централната ретинена артерия и Н. Сурчев (СОБАЛ, „Акад. Пашев”, София) - клиничен случай на предполагаем едностранен пигментен ретинит.

След сесията се състоя фирмен симпозиум на Bausch+Lomb посветен на нови медикаменти за лечение на сухо око (И. Шандурков - (СОБАЛ, „Акад. Пашев”, София)) и КМО при фако фирургия (С. Трошев - ОМЦ „Д-р Трошев“).

В сесията „Катаракта” А. Андреев (СБАЛОБ “Ден“ София) обсъди предизвикателствата на катаракталната хирургия при роговична патология, Д. Статева (Университетска Очна Клиника Плевен) разгледа хирургичните проблеми при тясна зеница, Б. Дъбов (УМБАЛ Св. Анна”, София) демонстрира репозиция ab interno на луксирана с капсулния сак вътреочна леща, а А. Георгиева (СБАЛОБ „Зора“ София) - Първите резултати със системата VERION. Екиът на ОМЦ „Св. Николай Чудотворец“, Варна – К. Карабелева, П. Хубанов, Н. Бодурова, Р. Грънчарова и А. Микинска, представи различните възможности за катарактална хирургия с нови модели вътреочни лещи.

Бе проведено редовно заседание на Управителния съвет на СОЛБ, на което се обсъдиха включени в дневния ред точки. Бяха приети промени в Устава на СОЛБ в въвждане на мандатност за предстедателя. В съответствие с наложената практика в научните офталмологични организации (DOG, ESCRS, Euretina) на годишното събрание на УС се избра новия председател (president-elect) – проф. Нели Сивкова. А с оглед на приемствеността новоизбраният председател ще встъпи в длъжност на следващото годишно събрание на УС. Тогава ще бъде избран и следващият president-elect.

По време на конгреса се състоя годишното Общо събрание на СОЛБ, на което бяха обявени решенията на Управителния съвет. За пореден път бе гласувано решение за отправяне на предложение за обединение на двете национални структури – СОЛБ и БДО, за да се утвърдят традициите и заветите на основоположника на българската офталмология – акад. К. Пашев и на продължителите на делото му – нашите учители. Беше обсъден възможен бъдещ формат на новата структура – федерация или асоциация. Има много проблеми, които могат да бъдат решени само заедно, с обединение на нашите усилия на общ форум. Така ще се поощри и участието на повече офталмолози и ще можем да постигнем по-богата програма и спонсорство на годишните научни прояви. Екипният подход и обединените ни усилия ще ни дадат възможност да утвърдим значението и ролата на офталмологията в здравеопазването у нас, особено в периода на предстощи реформи; да насочим вниманието на държавната администрация към нашите проблеми, да настояваме за създаването на регистри, за изучаване на епидемиологията и съвременното състояние на очните заболявания у нас; да обсъждаме актуални проблеми на професионалната етика. Ще имаме по-голяма възможност и да организираме съвместни конгреси с европейски общо офталмологични и специализирани

- 46 -


организации, да осъщствяваме промоция на пан-европейските стандарти (приети дв повечето страни), за въвеждане на правила за добра клинична практика в офталмологията, както и на стандарти в обучението и превантивната офталмология. Бързото развитие на офталмологичната наука и практика с революционно навлизане на нови медикаменти и технорогии изисква общ ежегоден национален форум, интересен, достъпен и необходим за всички български офталмолози. Нека съвместно провеждаме и Годишния национален курс за специализанти по офталмология.

Проф. Жан-Жак Де Лей, Белгия получава грамота за почетен член на СОЛБ

Съединени ще бъдем по-силни и трябва да го направим в името на бъдещето на болгарската офталмология.

По време на Конгреса с Грамота за почетен член на Съюза на очните лекари в България бе удостоена Ж. Ж. Де Лей (Белгия), Ричард Абът (САЩ), Щтефан Серегард (Швеция).

През последния ден на Конгреса се проведе постерна сесия, в която бяха представени 6 постера от млади офталмолози от София и Варна – „Още веднъж за системния ход на очното изследване” - М. Кунева (СОБАЛ ''Акад. Пашев ''), Програма „Глаукома“- гр. Варна – Обобщения и изводи - Н.Сковронска (СБОБАЛ Варна), Интердисциплинарен подход при пациенти с глаукома с ниско налягане - Хр. Кръстева (СОБАЛ ''Акад. Пашев ''), Нови насоки в увеитите - Ал. Георгиева (СОБАЛ ''Акад. Пашев ''), Фотоувреждане и протекци на предна очна повърхност от УВ радиация - Е. Нешкински (СБОБАЛ – Варна). Сесията бе последвана от интересна дискусия.

От значение бяха създаването и утвърждаването на социални контакти и възможностите за участие в богатата социална програма.

Съсловната офталмологична организация СОЛБ е учредена през 1998г. по инициативата на Искра Маждракова и Петя Василева. Първият форум на Съюза и проведен в Банкя. Следват ежегодни срещи - в Боровец (1999г., 2001г., 2003г., 2007г., 2009г., 2011г.), Долни Лозен (2000г.), Велико Търново (2002г.), Бояна (2005г.), Варна (2008г.) и Пловдив (2004г., 2006г., 2010г., 2012г., 2013г., 2014г.).

И тази година отзивите за конгреса потвърдиха значимата му роля за развитието на

българската офталмологична наука, осъвременяване обучението по очни болести, подобряване на очната помощ в страната и разширяване на нашите научни, професионални и хуманитарни контакти у нас, в Европа и света.

- 47 -

Съобщения и абонамент Messages and Subscription Български офталмологичен преглед брой 3, 2015 (48) Bulgarian review of ophthalmology

Уважаеми колеги, Абонирането за сп. „Български офталмологичен преглед“ ще започне по време на

Конференцията на Софийски клон на БДО „Новости в офталмологията“, която ще се проведе на 27, 28 и 29 11 2015 г в РИУ ПРАВЕЦ, гр ПРАВЕЦ.

Абонаментът остава непроменен.

Редовен абонамент 40 лв. Специализанти 30 лв Пенсионери 20 лв.

Необходими данни: Трите имена на абоната Точен адрес на получаване на списанието Ул- № или ж-к. Блок №, етаж, апартамент. Кодът на населеното място Телефон Имейл Подканяме колегите да бъдат подготвени за абонамента тъй като други общи форуми тази

година няма да има и абонирането се осъществява много трудно. Нямаме никаква финансова възможност да се обаждаме на пропусналите абонамента.

От редакционния борд

� �

Информация за конференцията „Новости в офталмологията“

Място: Конферентен хотел РИУ Правец – гр. Правец, зала Правец. Дати: 27, 28 и 29.11.2015 г. (петък, събота и неделя).

Регистрация: Регистрация за конференцията на място- петък /27.11.2015 г./ 08:30 - 12:30 ч. Научната програма ще започне в 10:30 ч - петък /27.11.2015 г./.

Такси за участие до 30.09.2015 г. Плащане на място

Редовен участник 80 лв 100 лв Почетни членове на БДО безплатно безплатно Пенсионери безплатно безплатно Специализанти 30 40

Таксата за специализанти включва достъп до научната програма, работните обеди, коктейла и Гала вечеря. Пенсионерите и почетните членове на БДО имат изцяло безплатен достъп до научната програма, работните обеди, коктейла и Гала вечерята.

Подробности може да намерите в интернет на сайта на Софийско дружество по

офталмология: www.ophthalmreviews.com.

- 48 -

http://www.ophthalmreviews.com/

Career

Spisanie 3-2015