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HypertonieJournal für

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Krause & Pachernegg GmbH • Verlag für Medizin und Wirtschaft • A-3003 Gablitz

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Herzrhythmusstörungen - eine

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Strohmer B

Journal für Hypertonie - Austrian

Journal of Hypertension 2009; 13

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Arrhythmien bei Hypertonie

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Bluthochdruck und Herzrhythmusstörungen –eine gefährliche Kombination

B. Strohmer

Einleitung

Herzrhythmusstörungen, die sich im Rahmen einer arteriellenHypertonie manifestieren, bedürfen im klinischen Alltag be-sondere Beachtung. Als Nummer eins unter den Arrhythmienist das Vorhofflimmern zu nennen, welches in der westlichenWelt bei vielen Patienten bereits im mittleren Lebensalter oftohne fassbare kardiale Ursache, jedoch in Kombination miteiner arteriellen Hypertonie auftritt. Die Lebensqualität derüblicherweise beschwerdefreien Hypertoniepatienten wirddurch das Auftreten von supraventrikulären, aber auch ventri-kulären Arrhythmien beträchtlich eingeschränkt. Auch wennviele Patienten über die Jahre ihrer Bluthochdruckerkrankungasymptomatisch bleiben, haben sie möglicherweise aufgrundeiner linksventrikulären Hypertrophie ein deutlich erhöhtesRisiko für den plötzlichen Herztod durch maligne ventrikulä-re Tachyarrhythmien. Bei komplexen Fragestellungen istheutzutage das Zusammenspiel von Blutdruck- und Rhyth-musspezialisten für eine effiziente Abklärung und Behand-lung gefragt. Der Artikel soll eine aktuelle Übersicht über dieeingangs skizzierte Problematik geben und die Möglichkeitenin der Risikostratifizierung sowie therapeutische Optionenaufzeigen.

Hypertonie und Vorhofflimmern

Entsprechend der Framingham-Daten erhöht sich bei Vorlie-gen einer Hypertonie das Risiko Vorhofflimmern zu entwi-ckeln um das 1,5-Fache bei Männern und um das 1,4-Fache

Kurzfassung: Herzrhythmusstörungen sind einhäufiges Problem bei Patienten mit arteriellerHypertonie. Das Auftreten von Vorhofflimmernbeeinträchtigt nicht nur die Lebensqualität deroft asymptomatischen Hypertoniepatienten, son-dern ist auch mit erhöhter Morbidität und Mor-talität assoziiert, sofern keine entsprechendentherapeutischen Maßnahmen getroffen werden.Die Bandbreite der ventrikulären Arrhythmienreicht von der isolierten Extrasystolie bis hin zuanhaltenden Tachyarrhythmien mit erhöhtem Ri-siko für den plötzlichen Herztod. Die linksven-trikuläre Hypertrophie, eine diastolische Dysfunk-tion sowie eine abnorme Vorhofdilatation bzw.-funktion sind die zugrundeliegenden Faktorenfür die Entwicklung der elektrischen Instabilitätbei Hypertonikern. Eine moderne antihyperten-sive Therapie normalisiert nicht nur den Blut-

druck, sondern reduziert durch Rückbildung derlinksventrikulären Hypertrophie auch das Risikofür Vorhofflimmern und den plötzlichen Herztod.Aktuelle Studien belegen insbesondere für diemedikamentöse Blockade des Renin-Angioten-sin-Aldosteron-Systems eine besondere Effekti-vität. Eine antiarrhythmische Therapie ist auf-grund ihrer potenziellen Proarrhythmie nur beientsprechender Indikation mit Vorsicht einzuset-zen.

Abstract: Arterial Hypertension and CardiacArrhythmias. Cardiac arrhythmias are a commonproblem in patients with arterial hypertension. Theoccurrence of atrial fibrillation reduces not only thequality of life in these patients, but is also associ-ated with increased morbidity and mortality if notnot treated properly. The spectrum of ventricular

arrhythmias may comprise isolated premature ven-tricular beats as well as sustained ventriculartachycardias placing the patients at risk for suddencardiac death. Left ventricular hypertrophy, diasto-lic dysfunction, and abnormal left atrial size andfunction are the underlying causes for electrical in-stability in patients with long-standing hyperten-sion. Antihypertensive treatment lowers not onlythe blood pressure, but also reduces the risk foratrial fibrillation and sudden death by regression ofleft ventricular hypertrophy. Recent studies demon-strated that drugs, such as ACE inhibitors andARBs, blocking the renin-angiotensin-aldosteronesystem are most effective in this regard. It is notrecommended to prescribe antiarrhythmic treat-ment on a routine basis because of its potentialproarrhythmic side effects. J Hyperton 2009; 13(2): 13–21.

bei Frauen [1]. Als Prädiktoren für Vorhofflimmern bei Hy-pertonie wurden folgende unabhängige Risikofaktoren ermit-telt: das Alter, der systolische Blutdruck über 24 h, der links-atriale Diameter, die linksventrikuläre Masse sowie die gefil-terte Dauer und Dispersion der P-Welle [2]. Unter den Ursa-chen für paroxysmales Vorhofflimmern nimmt in der westli-chen Welt die arterielle Hypertonie Platz eins ein (16–34 %),gefolgt von der koronaren Herzkrankheit (6–24 %), der rheu-matischen Herzerkrankung (3–14 %) und der Hyperthyreose(2 %). Vorhofflimmern unterliegt mit zunehmender Dauer ei-ner Progression von der paroxysmalen über die persistente bishin zur permanenten Form. In einer Studie über 5,3 Jahrezeigten 33 % der Patienten mit paroxysmalem Vorhofflim-mern eine Progression zu permanentem Vorhofflimmern [3].Die hohe Prävalenz der arteriellen Hypertonie bei Vorhof-flimmern wird unter anderem auch durch den hohen Anteilvon Patienten in einer großangelegten Vorhofflimmer-Studie(AFFIRM-Trial) reflektiert, die einer antihypertensiven Be-handlung bedurften (> 70 %) [4].

Durch Vorhofflimmern kann sich das Risiko für das Auftreteneines Schlaganfalls um das 5-Fache erhöhen. Auch das Vor-liegen von gehäuften supraventrikulären Extrasystolen – wel-che oft eine Vorläuferarrhythmie von Vorhofflimmern dar-stellen – wurde bei hypertensiven Männern mit einem erhöh-ten Schlaganfallsrisiko assoziiert [5]. Zudem wurde festge-stellt, dass atriale Ektopien vor allem während systolischerBlutdruckspitzen vermehrt auftreten. Die Daten der Framing-ham-Studie ergaben für Patienten mit Vorhofflimmern ein1,5–1,9-fach erhöhtes Mortalitätsrisiko nach Korrektur fürandere kardiovaskuläre Erkrankungen [1, 6]. Als echokardio-graphische Prädiktoren für Vorhofflimmern sind eine links-atriale Dilatation, eine diastolische Dysfunktion sowie eineerhöhte linksventrikuläre Wanddicke (bzw. linksventrikuläreMasse) bekannt [7]. In einer norditalienischen Studie wurden

Aus der Univ.-Klinik für Innere Medizin II, Kardiologie und Internistische Intensiv-medizin, Salzburger Landeskliniken, Paracelsus Medizinische PrivatuniversitätSalzburg

Korrespondenzadresse: PD Dr. med. Bernhard Strohmer, Univ.-Klinik für InnereMedizin II, Salzburger Landeskliniken, Paracelsus Medizinische PrivatuniversitätSalzburg, A-5020 Salzburg, Müllner Hauptstraße 48; E-Mail: b.strohmer@salk.at

For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH.

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Arrhythmien bei Hypertonie

das Alter und die linksventrikuläre Masse als unabhängigePrädiktoren für neu aufgetretenes Vorhofflimmern ermittelt[3]. Einige, wenn auch nicht alle, Studien belegen, dass Non-Dippers im Vergleich zu Dippers neben den erwähnten un-günstigen echokardiographischen Charakteristika tagsüber inSumme signifikant mehr supraventrikuläre und ventrikuläreExtrasystolen aufweisen [8, 9].

Da das Auftreten von Vorhofflimmern bei Hypertonie mit ei-ner erhöhten Morbidität und Mortalität assoziiert ist, ist dieIdentifizierung von Risikopatienten vorrangig. Computer-gestützte Verfahren der elektrokardiographischen P-Wellen-analyse wurden eingesetzt, um das Auftreten von Vorhofflim-mern vorherzusagen. Eine abnorme Dispersion der P-Wellewurde vor allem bei Hypertoniepatienten mit Vorhofflimmer-anamnese gefunden [10]. Die gefilterte Dauer der P-Welle istinsbesondere bei Hypertonikern mit diastolischer Dysfunkti-on verlängert. Weitere Studien sind erforderlich, um dieseelektrokardiographische Methode im klinischen Alltag zu etab-lieren.

Hypertonie und ventrikuläre Arrhythmien

Die Assoziation zwischen Hypertonie, ventrikulären Arrhyth-mien und kardialer Mortalität ist durch frühere Daten gut be-legt. In der Framingham-Studie erhöhte sich das Risiko fürden plötzlichen Herztod durch das Vorliegen von ventrikulä-ren Extrasystolen um den Faktor 2,9 bei Männern und 1,6 beiFrauen [11]. Die Ausbildung einer linksventrikulären Hyper-trophie resultiert in einer Zunahme der linksventrikulärenMasse und ist mit dem Auftreten von ventrikulären Arrhyth-mien assoziiert [12, 13].

In den älteren Studien wurden hauptsächlich elektrokardio-graphische Hypertrophiezeichen für die Diagnose einer links-ventrikulären Hypertrophie herangezogen [14, 15]. Diese tre-ten allerdings nur in ca. 5–10 % der hypertensiven Populationauf, sodass erst die Einführung der Echokardiographie eineverlässliche Charakterisierung der linksventrikulären Hyper-trophie ermöglichte. In der Framingham-Studie war das Vor-

liegen swohl einer elektro- als auch einer echokardiogra-phischen Linksherzhypertrophie mit einem erhöhten Mortali-tätsrisiko bei asymptomatischen Individuen assoziiert [16–18]. Das Ausmaß der linksventrikulären Hypertrophie spieltoffenkundig in der Arrhythmogenese eine ganz wesentlicheRolle [19–21]. Ein Non-Dipping-Verhalten mit erhöhtenBlutdruckwerten über 24 Stunden wird als unabhängiger Prä-diktor für die Häufigkeit und Komplexität von ventrikulärenArrhythmien gesehen [22].

Pathophysiologische Aspekte

Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS)Für die Entstehung von Vorhofflimmern spielt die Aktivie-rung des RAAS eine große Rolle [23, 24] (Abb. 1). Angio-tensin I induziert die Hypertrophie der atrialen Myozyten so-wie die Fibrose [26]. Im linken Atrium kommt es bei Vorhof-flimmern zur Up-Regulation des Angiotensin-I-, nicht aberdes Angiotensin-II-Rezeptors. Für Angiotensin II ist bekannt,dass es die Proliferation der Fibroblasten induziert und damitzu einem strukturellen Remodelling führt [27]. Experimentel-le Daten zeigten, dass sich die Fibrose durch Hemmung desAngiotensin-II-Pathways verlangsamen lässt. ElektrischesRemodelling durch rasches atriales Pacing kann durch Blo-ckade des RAAS aber nur kurzfristig aufgehalten werden [28,29]. Zudem führt Angiotensin II zu erhöhtem intrazelluläremKalzium und hat auch proinflammatorische Effekte. Die Blo-ckade des Angiotensin-II-Rezeptors reduziert eine Reihe vonInflammationsmarkern (CRP, TNF-α, IL-6) [30].

Hämodynamische ÄnderungenDie linksventrikuläre Hypertrophie ist charakterisiert durcheine Hypertrophie der Myozyten umgeben von Bindegewebeim Sinne einer Fibrose [31, 32]. Die dadurch bedingte diasto-lische Dysfunktion begünstigt das Auftreten von Vorhofflim-mern [33, 34]. Der konsekutiv erhöhte linksatriale Füllungs-druck resultiert in einer zunehmenden linksatrialen Dilatation.Die chronische Distension („atrial stretch“) der Vorhöfe ändertdie Elektrophysiologie mit Verkürzung sowie zunehmenderDispersion der Refraktärzeiten. Das elektrische Remodelling gehtmit einer erhöhten atrialen Vulnerabilität einher [35, 36].

Linksventrikuläre HypertrophieDas Vorliegen einer linksventrikulären Hypertrophie ist derwichtigste Prädiktor für das Auftreten von ventrikulären Ar-rhythmien oder des plötzlichen Herztodes (Abb. 2). Dabeischeint das Muster der linksventrikulären Hypertrophie einegewisse Rolle zu spielen. Studien haben gezeigt, dass Patien-ten mit chronischer, septal betonter Hypertrophie häufiger zuventrikulären Arrhythmien neigen, während das Vorliegeneiner konzentrischen Hypertrophie mehr mit ischämischenEreignissen aufgrund abnormer koronarer Autoregulationkorreliert [38].

Elektrophysiologische InstabilitätProlongation und Dispersion der ventrikulären Repolarisationsind mit linksventrikulärer Hypertrophie bei Hypertonie asso-ziiert und erhöhen das Risiko für ventrikuläre Arrhythmienbis hin zur Torsade de pointes [39, 40]. Frühe Nachdepolari-sationen und getriggerte Aktivität treten als klinisch oft uner-kanntes Phänomen bei Myokard-Hypertrophie auf, die da-

Abbildung 1: Potenzielle Pathomechanismen für die Entstehung von Vorhofflimmernbei arterieller Hypertonie. Mod. nach [25].RAAS: Renin-Angiotensin-Aldosteron-System; LV: linker Ventrikel; LA: linkes Atrium.

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durch die Dispersion der Repolarisation erhöhen und anhal-tende Arrhythmien hervorrufen [41]. Des Weiteren wurdeeine Prolongation des QT-Intervalls bei linksventrikulärer Hy-pertrophie – ähnlich wie bei medikamentöser Proarrhythmie –beobachtet [42]. Auf zellulärer Ebene kommt es durch struk-turelles Remodelling an den so genannten „gap junctions“ zugestörter Kommunikation von Zelle zu Zelle. Fluktuationen imarteriellen Blutdruck können auf sogenannte Stretch-aktivierteKanäle wirken und so die elektrische Schwelle für die Entste-hung von Arrhythmien herabsetzen. Im Tiermodell konnte eineerhöhte Vulnerabilität für ventrikuläre Arrhythmien bei gleich-zeitiger Hypokaliämie reproduziert werden [43].

Myokardiale IschämieHypertrophie und Hypertonie führen zu einem Mismatch dermyokardialen Blutversorgung und der Sauerstoffaufnahme.Bei Patienten mit linksventrikulärer Hypertrophie kann dieherabgesetzte diastolische Koronarperfusion eine subendo-kardiale Ischämie bedingen [44]. Aber auch ohne Vorliegeneiner linksventrikulären Hypertrophie gibt es bei hyperten-siven Patienten Hinweise für eine mikrovaskuläre Dysfunkti-on, sodass sich eine oft subklinische Myokardischämie bereitsim Frühstadium der Hypertonie einstellen kann [45, 46].

Myokardiale FibroseExperimentelle Studien haben gezeigt, dass eine Druckbelas-tung des linken Ventrikels mit einer gesteigerten Kollagen-synthese und -degradation assoziiert ist [47]. Exzessive Kol-lagenakkumulation ist typisch für die hypertensive Herzer-krankung. Die Myokardfibrose führt zum Dearrangement dermyokardialen Struktur, zur Steifigkeit des Herzmuskels undDehnbarkeitsstörung im Sinne einer diastolischen Dysfunkti-on [24]. Zusätzlich bedingt die Fibrose eine nonhomogeneelektrische Propagation und begünstigt Reentry als Mechanis-mus für ventrikuläre Arrhythmien.

Neuroendokrine EffekteDas autonome Nervensystem spielt neben dem aktiviertenRAAS als pathogenetischer Mechanismus bei Hypertonie undlinksventrikulärer Hypertrophie eine entscheidende Rolle[24, 48]. Die überschießende Aktivierung des Sympathikusbzw. die sympathovagale Dysbalance ist als direkter pro-arrhythmischer Effekt bei der Entstehung von ventrikulärenArrhythmien und dem plötzlichen Herztod bekannt [49, 50].Auch wenn keine direkte Assoziation zwischen AngiotensinII und ventrikulären Arrhythmien festgestellt wurde, kannAngiotensin II neben der Steigerung des Blutdrucks mög-licherweise auch über direkte trophische Wirkungen auf dasHerz zur erhöhten Vulnerabilität für ventrikuläre Arrhythmi-en führen [51, 52].

Klinische AspekteDie therapeutischen Maßnahmen zielen im Wesentlichen da-rauf ab, über eine effiziente Blutdruckkontrolle eine Regressi-on der linksventrikulären Hypertrophie herbeizuführen. Esgibt reichlich klinische Evidenz, dass eine optimale Blut-druckeinstellung mit einer verbesserten diastolischen Links-ventrikelfunktion, reduzierter linksatrialer Vorhofgröße undÄnderungen in den Plasma-Katecholaminen assoziiert ist,was zur Prävention von kardialen Arrhythmien beiträgt [53,54].

Unter den verschiedenen Antihypertensiva zeigen vor allemAngiotensin-Rezeptorblocker (ARB) und Angiotensin-Con-verting Enzyme Inhibitors (ACE-Hemmer) die beste Effek-tivität in der Suppression von ventrikulären Arrhythmien[55]. Die Blockade des RAAS durch ARB führt zur Regressi-on der linksventrikulären Hypertrophie und wirkt damit indi-rekt antiarrhythmisch, wobei dieser Effekt unabhängig vonder blutdrucksenkenden Wirkung ist [56, 57]. ExperimentelleStudien haben darüber hinaus belegt, dass ACE-Hemmer undARB sowohl das strukturelle Remodelling mit Fibrose alsauch das elektrische Remodelling in den Vorhöfen hintan-halten [58, 59].

VorhofflimmernRetrospektive Studien haben für Hypertoniepatienten gezeigt,dass eine Blockade des RAAS mit ACE-Hemmern im Ver-gleich zur Behandlung mit Kalziumantagonisten das relativeRisiko für Vorhofflimmern um 15 % reduziert [60]. Patientenmit einer Vorhofflimmeranamnese scheinen von einer ACE-Hemmertherapie in der Prävention am meisten zu profitieren[56, 61, 62]. In der LIFE-Studie (Losartan Intervention ForEndpoint reduction in hypertension) war die Gabe von Losartanim Vergleich zur Betablockertherapie (Atenolol) mit einerReduktion um 33 % in der Inzidenz von Vorhofflimmern as-soziiert und führte darüber hinaus zu einer signifikanten Sen-kung der Schlaganfallsrate [63]. Ein ähnlicher Effekt wurde imVALUE-Trial (Valsartan Antihypertensive Long-term UseEvaluation) für Valsartan belegt, wobei sich eine Risikoreduk-tion um 16 % für neu aufgetretenes Vorhofflimmern im Ver-gleich zum Kalziumkanalblocker Amlodipin zeigte [61]. Einerezente Analyse der LIFE-Studie ergab, dass die Regressionder elektrokardiographischen linksventrikulären Hypertro-phie einen wichtigen Parameter für die Prävention von Vor-hofflimmern unabhängig von der blutdrucksenkenden Wir-kung darstellte [62]. Eine weitere Studie dokumentierte fürdie Kombination Losartan mit Amiodaron eine bessere Effek-tivität in der Prävention von Vorhofflimmern als für dieKombinationstherapie Amiodaron mit dem Kalziumantago-nisten Amlodipin [64].

Abbildung 2: Potenzielle Mechanismen für die Entstehung von ventrikulären Ar-rhythmien bei arterieller Hypertonie. Mod. nach [37].

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Arrhythmien bei Hypertonie

Eine Metaanalyse von 11 großen Studien mit insgesamt56.308 Patienten belegte für die Therapie mit ACE-Hemmernoder ARB eine relative Risikoreduktion von 28 % für Vorhof-flimmern. Bei isolierter Hypertonie ohne linksventrikuläreHypertrophie zeigte sich allerdings keine signifikante Reduk-tion des Risikos. ACE-Hemmer und ARB waren bezüglichihrer Wirkung in etwa gleich effektiv. Die beste Wirkungkonnte für die Anwendung nach elektrischer Kardioversionim Sinne einer Sekundärprävention (relative Risikoreduktion48 %) bzw. bei Herzinsuffizienz (relative Risikoreduktion44 %) dokumentiert werden [65]. Für die Prävention von Vor-hofflimmern nach elektrischer Kardioversion gibt es trotzüberwiegend positiver Daten für den Einsatz von ARB bzw.ACE-Hemmern aber auch Hinweise, dass eine Behandlungmit dem ARB Candesartan 3–6 Wochen vor und 6 Monatenach Kardioversion keinen Effekt auf die Rezidivrate vonVorhofflimmern hatte [66–71]. Eine weitere Metaanalyse al-ler bis 2005 publizierten Daten betreffend die Hemmung desRAAS zur Prävention von neu auftretendem Vorhofflimmernergab eine globale Risikoreduktion von 18 % in der Primär-prävention von Vorhofflimmern. ACE-Hemmer zeigten indieser Analyse eine etwas bessere präventive Wirkung alsARB. Patienten mit Herzinsuffizienz hatten wiederum dengrößten Benefit (relative Risikoreduktion 43 %) zu verzeich-nen [72].

In einigen rezenten klinischen Studien wurde der Frage nach-gegangen, ob eine Blockade des RAAS mit ARB das Auftre-ten von Vorhofflimmern bei hypertensiven Patienten verhin-dern kann. Das GISSI-AF-Trial untersucht die Inzidenz vonwiederkehrendem Vorhofflimmern bei kardiovaskulären Ri-sikopatienten mit Valsartan im Vergleich zu Placebo [73].Das I-PACE-Trial (Irbesartan for the Prevention of atrialArrhythmias and Cardiac Electrical remodeling) wird den Ef-fekt von Irbesartan vs. Placebo bei Hypertoniepatienten mitatrialen Tachyarrhythmien und implantiertem Schrittmacheruntersuchen [74]. Das ACTIVE-I-Trial (Atrial fibrillationClopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of VascularEvents-I) testet den Effekt von Irbesartan gegen Placebo inder Prävention von Vorhofflimmern bei Patienten mit multip-len Risikofaktoren und paroxysmalem Vorhofflimmern [75].Die ACTIVE-W-Teilstudie wurde bekanntlich aufgrund der

Überlegenheit der oralen Antikoagulation im Vergleich zurkombinierten Aspirin-Clopidogrel-Therapie vorzeitig abge-brochen [76]. Eine andere Studie vergleicht die Wirkung vonCandesartan gegen Amlodipin in der Behandlung vonparoxysmalem Vorhofflimmern bei hypertensiven Patienten[77]. Beide Substanzen zeigten in einer anderen Untersu-chung eine ähnliche Effektivität, was die Blutdrucksenkungbetrifft [78].

Die ONTARGET-Studie (the Ongoing Telmisartan Alone andin combination with Ramipril Global Endpoint Trial) unter-suchte die Effizienz von Telmisartan, Ramipril und der Kombi-nationstherapie ARB und ACE-Hemmer bezüglich Redukti-on von kardiovaskulären Ereignissen inklusive Vorhofflim-mern bei Risikopatienten [79]. Das relative Risiko für neuaufgetretenes Vorhofflimmern als sekundärem Endpunkt warfür Telmisartan vs. Ramipril und für die Kombinationsthe-rapie vs. Ramipril praktisch gleich. Somit wurde mit diesemTrial belegt, dass es bei erhöhter Nebenwirkungsrate für dieKombinationstherapie keinen Behandlungsvorteil in Hinblickauf primäre und sekundäre Endpunkte gibt [80]. In einer re-zenten Studie wurden Valsartan, Ramipril und Amlodipin be-züglich Wiederauftreten von Vorhofflimmern bei Patientenmit Hypertonie verglichen. Im Verlauf von 52 Wochen wurdeunter der Therapie mit Valsartan wiederkehrendes Vorhof-flimmern in 16,1 %, mit Ramipril in 27,9 % und mit Amlo-dipin in 47,4 % elektrokardiographisch festgestellt. Trotzähnlicher Blutdrucksenkung waren Valsartan und Ramiprileffektiver als Amlodipin in der Prävention von rezidivieren-dem Vorhofflimmern. Die überlegene Wirkung von Valsartanwurde mit einer besseren Reduktion der P-Wellendauer asso-ziiert [81]. Für den Einsatz von Aldosteron-Antagonisten wieSpironolacton oder Eplerenon zur Hemmung des RAAS gibtes zurzeit noch keine relevanten Studiendaten, was die Prä-vention von Vorhofflimmern betrifft [82, 83].

In Bezug auf die Behandlungsstrategie von Vorhofflimmernhaben große randomisierte Studien sowohl für Patienten mitHypertonie als auch Herzinsuffizienz keinen signifikantenUnterschied in der Lebensqualität oder bei der Schlaganfalls-und Mortalitätsrate zwischen Rhythmus und Frequenzkon-trolle gezeigt [84–88]. Diese Studien belegen die relativ nied-rige Effizienz der antiarrhythmischen Medikamente zur Auf-rechterhaltung von Sinusrhythmus. Insbesondere bei Hoch-risikopatienten ist eine alleinige Rhythmuskontrolle ohne Anti-koagulation mit einem deutlich erhöhten Schlaganfallsrisikoassoziiert. Unabhängig von der Behandlungsstrategie (Rhyth-mus- oder Frequenzkontrolle) und dem Vorhofflimmertypus(paroxysmal, persistent oder permanent) ist bei Patienten miteinem CHADS-Score > 2 eine orale Antikoagulation bei Feh-len von Kontraindikationen indiziert [89, 90]. FolgendeRisikofaktoren werden mit dem CHADS-2-Score erfasst(Abb. 3): Herzinsuffizienz, Hypertonie, Alter > 75 Jahre, Di-abetes (jeweils mit 1 Punkt bewertet) sowie eine Anamnesefür Schlaganfall (2 Punkte). Der CHADS-Score – errechnetaus der Summe aller Punkte – ermöglicht es, das Risiko füreinen kardioembolischen Insult abzuschätzen. Patienten miteinem CHADS-Score von 0 haben ein niedriges Risiko, einScore von 1–2 repräsentiert ein mittleres Risiko und ein Scoreab 3 ein hohes Risiko. Für Hypertoniepatienten mit intermedi-ärem Risiko kann Aspirin zur Thromboembolieprophylaxe

Abbildung 3: Abschätzung des Embolierisikos bei Patienten mit Vorhofflimmern.Erstellt nach Daten aus [89, 90]. Die Summe der Risikopunkte ergibt den CHADS2-Score. Bei einem Score > 2 ist eine orale Antikoagulation (OAK) im angegebenen the-rapeutischen Zielbereich (INR, International Normalized Ratio) indiziert.

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Arrhythmien bei Hypertonie

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eingesetzt werden. Bei Anamnese für eine transitorische is-chämische Attacke oder einen Insult (2 Punkte) empfiehlt sichauch ohne weiteren Risikofaktor bereits die effektivere oraleAntikoagulation.

Bei arterieller Hypertonie werden zur Frequenzkontrolle vonVorhofflimmern primär Betablocker oder Kalziumkanal-blocker (Verapamil oder Diltiazem) empfohlen. Der Einsatzvon Klasse-I- und Klasse-III-Antiarrhythmika zur Rhythmus-kontrolle wird nur für Patienten ohne linksventrikuläre Hy-pertrophie empfohlen. Bei ausgeprägter linksventrikulärerHypertrophie oder reduzierter LV-Funktion steht lediglichAmiodaron als relativ sicheres Antiarrhythmikum zur Verfü-gung. Auch wenn das Proarrhythmierisiko für diesen Multi-kanalblocker gering ist, muss im Behandlungsverlauf auf einepotenzielle QT-Prolongation geachtet werden. Entsprechendden aktuellen Guidelines wird für die Behandlung von symp-tomatischem Vorhofflimmern bei Hypertonie vor allem beiNichtansprechen auf die medikamentöse Therapie die Ablati-on von Vorhofflimmern (Pulmonalvenenisolation) als Zweit-linientherapie empfohlen [91] (Abb. 4).

Ventrikuläre ArrhythmienDie Regression der linksventrikulären Hypertrophie geht miteiner Risikoreduktion für das Auftreten von Herzrhythmus-störungen einher und stellt somit das vorrangige Ziel jeglicherantihypertensiven medikamentösen Therapie dar. Es gibt abernur limitiert Daten zur Prävention von ventrikulären Arrhyth-mien bzw. des plötzlichen Herztodes bei arterieller Hyperto-nie. So konnte gezeigt werden, dass eine Regression der myo-kardialen Hypertrophie durch Captopril mit einem Rückgangder ventrikulären Ektopien assoziiert ist [92]. In der LIFE-Studie wurde belegt, dass sich mit der Regression der elektro-kardiographischen linksventrikulären Hypertrophie das Risi-ko für den plötzlichen Herztod – unabhängig von der Blut-druckwirkung und anderen Risikofaktoren – um 30 % redu-ziert [93]. Obwohl die Betablockertherapie eine Risikoreduk-tion für den plötzlichen Herztod vor allem für Patienten mitMyokardinfarkt und Herzinsuffizienz mit sich bringt [94, 95],gibt es vor allem retrospektive Daten, die den Benefit für Hyper-toniepatienten in Frage stellen [96–98].

Diuretika führen häufig zu Elektrolytverschiebungen und sindmit vermehrtem Auftreten von Arrhythmien in Verbindunggebracht worden [99–102]. Thiaziddiuretika wurden mit ei-nem erhöhten Risiko für den plötzlichen Herztod assoziiert,wobei pathogenetisch das Auftreten von Hypokaliämien beihöheren Diuretikadosen vermutet wird, was zu Torsaden füh-ren kann. Nicht-kaliumsparende Diuretika waren im Ver-gleich zu kaliumsparenden Diuretika mit einem 2-fach erhöh-ten Herztodrisiko behaftet [103, 104]. Als Ausnahme mussSpironolacton gesondert erwähnt werden, da für dieses Diure-tikum vor allem bei systolischer Dysfunktion eine Reduktionvon ventrikulären Arrhythmien sowie eine Verbesserung derHerzfrequenzvariabilität festgestellt wurde [105–107].

Rezente klinische Studien haben die präventive Rolle vonSubstanzen belegt, die das RAAS blockieren. Der Einsatz vonACE-Hemmern oder Kalziumantagonisten führt zur Redukti-on der QT-Dispersion und Repolarisation mit anhaltendemEffekt im Langzeitverlauf [108, 109].

In einer Untersuchung ergab sich zwischen der Behandlungmit Candesartan oder Amlodipin kein Unterschied in der Ratedes plötzlichen Herztodes für Hypertoniepatienten mit Hoch-risikoprofil [110]. Zukünftige Studien sollten die Frage beant-worten, welche antihypertensiven Medikamente oder Kombi-nationen das strukturelle Remodelling bei Hypertonie undlinksventrikulärer Hypertrophie rückgängig machen unddabei gleichzeitig auch das Risiko für potenziell lebens-bedrohliche Arrhythmien am besten senken.

Hypertoniepatienten mit asymptomatischen oder nicht anhal-tenden Arrhythmien bedürfen im Allgemeinen keiner spezifi-schen antiarrhythmischen Therapie. Patienten mit anhalten-den ventrikulären Tachyarrhythmien bzw. überlebtem plötzli-chen Herztod sind Kandidaten für die Implantation einesKardioverter-Defibrillators (ICDs) zur Sekundärprophylaxe[111].

Nicht-invasive Risikostratifizierung vonhypertensiven PatientenNeben den traditionellen Untersuchungsmethoden Ruhe-EKG, 24-h-EKG, Stress-Test und Echokardiographie habennicht-invasive Marker eine gewisse Bedeutung in der Risiko-stratifizierung von Hypertoniepatienten erhalten. Die Disper-sion des QT-Intervalls wird als Parameter für eine inhomoge-ne Repolarisation gewertet [112]. Auch wenn einige Studienbelegen konnten, dass die QT-Dispersion parallel zur links-ventrikulären Masse zunimmt [113–116], hat dieser Parame-ter im klinischen Alltag wohl aufgrund methodologischer Li-mitationen keine besondere Bedeutung erlangt. Die Prolonga-tion des frequenzkorrigierten QT-Intervalls (QTc) ist als rela-tiv simpler Marker für ein erhöhtes Arrhythmierisiko beiHypertoniepatienten zu sehen [117, 118]. Diesem Parametersollte auch im Therapieverlauf besondere Aufmerksamkeitzukommen, um die proarrhythmischen Effekte diverser kardi-aler und nicht-kardialer Medikamente bereits frühzeitig zudetektieren. Non-Dippers zeigten im Vergleich zu Dippers si-gnifikant längere Repolarisationszeiten und QT-Dispersions-

Abbildung 4: Antiarrhythmische und nicht-medikamentöse Therapie von Vorhofflim-mern bei arterieller Hypertonie entsprechend den aktuellen Guidelines [91].

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Arrhythmien bei Hypertonie

werte bei einem höheren linksventrikulären Masseindex [119].Ein weiterer Faktor in der Arrhythmogenese ist möglicher-weise die überschießende Dynamik des QT-Intervalls als Re-aktion auf Herzfrequenzänderungen im Vergleich zurattenuierten Dynamik bei gesunden Individuen [120]. So ge-nannte Spätpotenziale („late potentials“) als Ausdruck der in-homogenen ventrikulären Aktivierung wurden bei Hyper-toniepatienten mit linksventrikulärer Hypertrophie häufigergefunden als bei Normotensiven [121–124]. Die Datenlage istaber zu dünn, um diese elektrokardiographische Feinheit alsprognostischen Parameter einzusetzen.

Das autonome Nervensystem spielt eine entscheidende Rollein der Blutdruckregulation und Entwicklung von Arrhythmi-en [125, 126]. Framingham-Daten belegen eine reduzierteHRV bei Männern und Frauen mit arterieller Hypertonie[127]. Die Schwere der arteriellen Hypertonie ist offensicht-lich mit dem Ausmaß der kardialen Dysautonomie assoziiert[128]. Die Herzfrequenzturbulenz wurde als neuer nicht-invasiver Parameter zur Evaluation des autonomen Nerven-systems eingesetzt, doch gibt es zurzeit noch keine wesentli-chen Untersuchungen bei Hypertonie. Die Analyse der T-Wellen-Morphologie kann als Parameter für eine abnormeRepolarisation bei arterieller Hypertonie gesehen werden[129, 130]. Eine weitere Methode, die zur Identifizierung vonPatienten mit erhöhtem Risiko für plötzlichen Herztod einge-setzt wird, ist der T-Wellen-Alternans (TWA). In zwei Unter-suchungen wurden bei Hypertonikern mit linksventrikulärerHypertrophie abnorm erhöhte Mikrovolt-TWA-Werte gefun-den [131, 132].

Konklusion

Die diastolische Dysfunktion, die Größe des linken Vorhofsund die linksventrikuläre Hypertrophie stellen strukturelleVeränderungen dar, die zum Auftreten von supraventriku-lären und ventrikulären Arrhythmien bei hypertensiven Pati-enten führen (Abb. 5). Die Hypertonie in Kombination mitlinksventrikulärer Hypertrophie ist ein gesicherter Risiko-faktor für den plötzlichen Herztod. Eine Regression der links-ventrikulären Hypertrophie kann durch moderne antihyper-

tensive Therapie erreicht werden und ist erwiesenermaßen miteinem Rückgang von Arrhythmien assoziiert. Eine routine-mäßige Verabreichung von Antiarrhythmika ist bei Hyper-toniepatienten aufgrund der potenziellen Proarrhythmie imAllgemeinen nicht angezeigt.

Relevanz für die Praxis ● Patienten mit unbehandelter arterieller Hypertonie ha-

ben ein erhöhtes Risiko für atriale und ventrikuläreArrhythmien.

● Die Prävalenz von Vorhofflimmern beträgt 25–50 %bei Patienten mit Bluthochdruck. Die Hypertonie istbei diesen Patienten ein unabhängiger Risikofaktorfür Schlaganfall.

● Die Bestimmung des Blutdrucks bei Vorhofflimmernist aufgrund der hohen Variabilität schwierig und er-fordert wiederholte Messungen, um einen repräsenta-tiven Mittelwert zu erhalten.

● Bei Vorliegen einer linksventrikulären Hypertrophiesind komplexe ventrikuläre Arrhythmien als gefähr-lich einzustufen.

● Eine Regression der linksventrikulären Hypertrophieund Besserung der Prognose kann nur durch effektiveantihypertensive Therapie erzielt werden.

● Der Einsatz von ACE-Hemmern bzw. Angiotensin-Rezeptorblockern führt neben der Blutdrucksenkungzur Prävention und signifikanten Reduktion vonatrialen und ventrikulären Herzrhythmusstörungen.

Abbildung 5: Rhythmologische und klinische Manifestationsformen der hyperten-siven Herzerkrankung.AF: atrial fibrillation; VH-FLA: Vorhofflattern; VT/VF: Ventricular Tachycardia/Fibrillation; PHT:plötzlicher Herztod; LVH: Linksventrikelhypertrophie; LSB: Linksschenkelblock; HI: Herzinsuffizienz;KHK: koronare Herzkrankheit.

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OA PD Dr. med. Bernhard StrohmerGeboren 1961. Facharzt für Innere Medizin,Kardiologie und Internistische Intensivmedizin.Arbeitsschwerpunkt: Klinische Rhythmologie undElektrophysiologie an der Univ.-Klinik für InnereMedizin II der Salzburger Landeskliniken, Dozentan der Paracelsus Medizinischen Privatuniver-sität Salzburg. Leiter der Arbeitsgruppe für Rhyth-mologie der Österreichischen KardiologischenGesellschaft. Clinical and Research Fellowshipam Cedars Sinai Medical Center 1999–2000.

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