INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT JIWA

DRAFT

INDIKATOR MUTU

RUMAH SAKIT JIWA

Finalisasi Draft standar indikator mutu 28 Oktober 2014

DIREKTORAT BINA KESEHATAN JIWA

TAHUN 2014

KATA PENGANTAR

Sebuah rumah sakit dikatakan bermutu apabila layanan

yang diberikan sesuai standar, mempunyai tolok ukur, diakui

dan sesuai dengan kebutuhan masyarakat. Indikator mutu (centre of

exellence) mengandalkan pada mutu layanan yang berasal dari

perpaduan antara kompetensi sumber daya manusia berkualitas,

teknologi tinggi dan komitmen untuk menjadikannya sebagai

layanan yang terbaik.

Sharon Khrumm (2004), mengidentifikasi indikator mutu

dengan tiga elemen penting, yaitu adanya kelompok

dokter/spesialis/keahlian tertentu yang spesifik, adanya

program penelitian klinis dan medis, dan ditunjang fasilitas

yang difokuskan untuk keunggulan layanan pada pasien

(teknologi terkini dan perawat yang berkompetensi tinggi). Ada

pula yang mendefinisikan sebagai suatu program pemberian

layanan kesehatan dengan karakteristik utama yaitu tersedianya

layanan dengan kualitas tertinggi.

RS Jiwa dapat memilih dan mengembangkan indikator mutu

sesuai dengan kemampuan dan pilihan yang didasarkan atas


banyaknya masalah, visi dan misi RS Jiwa atau karena kebutuhan

masyarakat di lingkungannya. Berbagai kendala yang dihadapi RS

Jiwa dalam mengembangkan indikator mutunya, antara lain sumber

daya dan kebanyakan orang dengan masalah kejiwaan (ODMK) yang

datang ke RS Jiwa bukan merupakan tujuan utama pengobatan.

Kecuali masalah tersebut telah menjadi gangguan jiwa yang

sudah tidak dapat diatasi secara alternatif maupun medis atau

dirujuk oleh fasilitas kesehatan lainnya.

Sehingga orang dengan gangguan jiwa (ODGJ) yang banyak

berkunjung ke RS Jiwa adalah kasus-kasus akut dan kronis

tertentu, sedangkan untuk kasus lainnya kunjungannya terbatas.

Namun RS Jiwa yang merupakan akses pusat rujukan jiwa, harus

tetap mengembangkan indikator mutu rumah sakitnya sehingga

menjadi layanan unggulannya sebagai centre of excellence.

Dengan menjadi center of excellence, akan lebih mudah

menyatukan para dokter dan perawat dalam upaya peningkatan

mutu, menekan biaya melalui efisiensi besar-besaran,

menciptakan diferensiasi pasar melalui layanan klinis yang

unggul (excellent), dan mencapai kepuasan pasien yang tinggi.

Pada akhirnya akan meningkatkan citra dan pendapatan RS Jiwa

tersebut.

Untuk menyelenggarakan layanan kesehatan jiwa yang

bermutu, kendali mutu dan kendali biaya dalam layanan,

memerlukan indikator mutu yang disusun berdasarkan evidence based

nasional, yang akan menjadi pedoman untuk seluruh RS Jiwa di

Indonesia.



KATA SAMBUTAN

Salam Sejahtera bagi kita semua,

Rumah sakit jiwa sebagai pusat rujukan layanan jiwa

dengan jumlah terbatas dan tidak semua provinsi memilikinya,

harus dapat memberikan layanan yang bermutu dikekhususannya

(good clinical governance dan good corporate governance). Disamping itu,

menjalankan pendidikan dan penelitian serta mengembangkan

layanan jiwa unggulan sebagai centre of excellence. Penyakit atau

gangguan yang berbasis jiwa dapat dirawat di rumah sakit jiwa,

baik jiwa sebagai diagnosis primer atau diagnosis sekunder.

Dengan demikian, sudah selayaknya standar/pedoman

indikator mutu bagi seluruh rumah sakit jiwa dipermenkeskan,

sehingga dapat memayungi indikator mutu yang ditargetkan oleh

rumah sakit jiwa sesuai kemampuannya. Diharapkan seluruh rumah

sakit jiwa dapat memberikan berbagai layanannya mengikuti

rambu-rambu yang telah dirumuskan oleh Kementerian Kesehatan

RI.

Saya menyambut baik diterbitkannya buku standar/pedoman

indikator mutu RS Jiwa beserta instrumennya. Oleh karena dalam

rangka menjamin kendali mutu dan biaya, selaku Menteri

Kesehatan bertanggung jawab untuk melakukan penilaian

teknologi kesehatan (health technology assessment); pertimbangan

klinis (clinical advisory); manfaat jaminan kesehatan; perhitungan

standar tarif; monev sebagai pembinaan dan pengawasan

penyelenggaraan pelayanan jaminan kesehatan nasional yang

efektif dan efisien.


Diharapkan jangkauan akses rujukan layanan jiwa di RS

Jiwa turut membantu terwujudnya kepesertaan semesta (universal

health coverage) di tahun 2019. Oleh karena banyak orang dengan

gangguan jiwa yang tidak bekerja dengan status ekonomi buruk,

belum terdaftar sebagai penerima bantuan iuran (PBI). Hal ini

membutuhkan kerjasama dari lintas program dan sektor terkait

seperti Dinas kesehatan dan Dinas Sosial serta lintas

kementerian.

Saya berharap standar/pedoman indikator mutu rumah sakit

jiwa beserta instrumen penilaiannya dapat dimanfaatkan sebagai

acuan bagi rumah sakit jiwa dalam memberikan layanan dan

meningkatkan mutu pelayanan di kekhususannya.

Menteri Kesehatan RI

KATA SAMBUTAN

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarokatuh

Penetapan standar indikator mutu di rumah sakit yang

dalam hal ini di Rumah Sakit Jiwa, sangat diperlukan untuk

meningkatkan dan mempertahankan mutu layanan terhadaporang

dengan masalah kejiwaan dan orang dengan gangguan jiwa.

Tentunya standar indikator mutu rumah di sakit jiwa agak lebih

spesifik karena tidak semua standar indikator mutu layanan di

rumah sakit bisa disamakan dengan rumah sakit jiwa.

Pada dasarnya dalam menilai standar indikator mutu di RS

Jiwa yang sesuai dengan standar, diperlukan instrumen yang

dapat mengukur indikator mutu rumah sakit jiwa, apakah sudah

sesuai sumber dayanya, standar pelayanan kedokteran yang


dijalankan berdasarkan peraturan perundangan yang berlaku saat

ini dengan tetap memberikan perlindungan terhadap pasien

(patient safety) agar terhindar dari pelanggaran hak azazi manusia

dan menurunkan antara lain angka kekambuhan dan lamanya rawat

inap di rumah sakit jiwa.

Sehingga standar indikator mutu di rumah sakit jiwa dapat

mengukur tingkat efisiensi RS melalui kendali mutu dan biaya.

Secara tidak langsung akan menurunkan stigma dan memberikan

kepuasan kepada pelanggan rumah sakit jiwa.

Diharapkan buku ini terdistribusi dengan baik bagi yang

berkepentingan untuk diketahui terutama ke seluruh RS Jiwa di

Indonesia. Harapan saya dapat segera diterapkan sebagai acuan

dalam menyelenggarakan layanan di rumah sakit jiwa. Indikator

ini selain sebagai acuan, akan digunakan pula untuk menilai

secara objektif pada saat tim pusat melakukan monitoring dan

evaluasi dengan menggunakan instrument monitoring dan

evaluasi.

Saya ucapkan terima kasih kepada para narasumber dan

kontributor yang telah berupaya menyediakan waktu untuk

memberikan pengetahuannya dengan penuh dedikasih bagi seluruh

RS Jiwa di Indonesia.

Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan

DAFTAR PENYUSUN


DAFTAR KONTRIBUTOR


DAFTAR ISI

HALKATA PENGANTAR

KATA SAMBUTAN

DAFTAR PENYUSUN

DAFTAR KONTRIBUTOR

DAFTAR ISI

DEFINISI OPERASIONAL

BAB l PENDAHULUAN (Ditkeswa)

A. Latar Belakang

B. Tujuan

C. Ruang Lingkup

D. Sasaran PedomanBAB II LAYANAN KESEHATAN JIWA DAN INDIKATOR MUTU LAYANAN

A. Konsep Layanan

1. Konsep , prinsip dan kriteria Layanan di

RS Jiwa

2. Jenis Layanan di RS Jiwa

B. Konsep Indikator Mutu Layanan

1. Konsep, Prinsip dan Kriteria Indikator

Mutu Layanan

2. Jenis-jenis Indikator mutu Layanan

3. Pengukuran Indikator mutu Layanan

C. Standar Indikator Mutu di RS Jiwa

D. Administrasi dan Manajemen


E. Pembinaan dan PengawasanBAB

III

STANDAR INDIKATOR MUTU LAYANAN RUMAH SAKIT JIWA

A. Layanan IGD

B. Layanan Rawat Jalan

C. Layanan Rawat Inap

D. Layanan Rehabilitasi

E. Layanan Keswamas

F. Layanan Farmasi

G. Layanan Laboratorium

H. Layanan Rekam Medik

I. Layanan Radiologi

J. Layanan Gizi

K. Layanan Binatu (Laundry)

L. Layanan Ambulans

M. Layanan Pemularasan Jenazah

N. Layanan security / keamananBAB IV PENCATATAN DAN PELAPORAN (Ditkeswa)

a. Pencatatan

b. PelaporanBAB V PEMBINAAN DAN PENGAWASAN (Ditkeswa)

A. Internal Rumah Sakit

B. Dinas Kesehatan Provinsi, Kabupaten/Kota

C. PusatBAB VI PENUTUP (Ditkeswa)

LAMPIRAN


DEFINISI OPERASIONAL1. Rumah Sakit Jiwa termasuk Rumah Sakit Khusus sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) UU nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah sakit

adalah memberikan pelayanan utama pada satu bidang atau satu

jenis penyakit tertentu berdasarkan disiplin ilmu, golongan

umur, organ, jenis penyakit, atau kekhususan lainnya;

2. Indikator adalah :

Variabel yang dapat menjadi tolok ukur atau petunjuk atau

keterangan

Variabel ukuran atau tolok ukur objektif untuk mengetahui

adanya perubahan/penyimpangan yang dikaitkan dengan

target/standar yang telah ditentukan dalam proses manajemen

dan luaran dalam bentuk kuantitas.

3. Mutu adalah kualitas atau bobot

Suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan

mutu pelayanan dilihat dari akses, efektifitas, efesiensi,


keselamatan dan kenyamanan, keamanan, kesinambungan pelayanan,

kompetensi teknis dan hubungan antar manusia berdasarkan

standar WHO. Oleh karena itu mutu merupakan suatu proses

pemenuhan kebutuhan dan harapan konsumen, baik internal maupun

eksternal juga dapat dikaitkan sebagai perbaikan yang bertahap

dan terus menerus (Al Assaf, 1998)

4. Pedoman:

Pernyataan para ahli yang menggambarkan prosedur yang

direkomendasikan atau dianjurkan yang fungsinya sebagai

referensi teknis yang dadpat disesuaikan dan menggambarkan apa

yang harus dan tidak boleh dilakukan oleh penyedia layanan

kesehatan pada kondisi tertentu

5. Standar adalah

Suatu pernyataan atau harapan pada sistim layana kesehatan

mulaid dari input, proses, perilaku, keluaran (output) dan

hasilnya (outcome) yang bertujuan untuk mencapai layanan

kesehatan yang bermutu tinggi. Sehingga standar merupakan

pedoman, protokol dan SOP. Secara singkat dapat diartikan

sebagai ukuran tertentu yang dipakai sebagai acuan yang harus

dicapai

6. Kriteria adalah

Ukuran yang menjadi dasar penilaian atau penetapan.

7. Indikator Mutu adalah

Ukuran tertentu pada suatu produk (barang maupun jasa) yang

dihasilkan dari suatu input, proses, dan outcome dari suatu

organisasi/institusi/lembaga

8. Standar Indikator Mutu Rumah Sakit Jiwa

Tolok ukur atau acuan klinis dan manajerial yang ditetapkan

untuk rumah sakit jiwa d

9. Layanan unggulan (Centre of Exellence) :


Mengacu pada tim, fasilitas bersama atau badan yang

menyediakan kepemimpinan, evangelisasi, praktik terbaik,

penelitian, dukungan dan atau k fokus untuk area pelatihan(a

team, a shared facility or an entity that provides leadership, evangelization, best

practices, research, support and or training for a focus area).

10. Tata Kelola Klinis yang baik (Good Clinical Governance) adalah

Suatu pendekatan sistematis untuk mempertahankan dan

meningkatkan kualitas perawatan pasien dalam sistem kesehatan

meliputi keselamatan pasien, pengalaman pasien, efektivitas

klinis dan hasil klinis.

11. Tata Kelola Perusahaan yang baik (Good Corporate Governance) adalah

Rangkaian proses, kebiasaan, kebijakan, aturan, dan institusi

yang memengaruhi pengarahan, pengelolaan, serta pengontrolan

suatu perusahaan atau korporasi. Tata kelola perusahaan juga

mencakup hubungan antara para pemangku kepentingan (stakeholder)

yang terlibat serta tujuan pengelolaan perusahaan

12. BOR (Bed Occupancy Ratio = Angka penggunaan tempat tidur)

BOR menurut Huffman (1994) adalah “the ratio of patient service days to

inpatient bed count days in a period under consideration”. Sedangkan menurut

Depkes RI (2005), BOR adalah prosentase pemakaian tempat tidur

pada satuan waktu tertentu. Indikator ini memberikan gambaran

tinggi rendahnya tingkat pemanfaatan tempat tidur rumah sakit.

Nilai parameter BOR yang ideal adalah antara 60-85% (Depkes

RI, 2005).

RumusBOR = (Jumlah hari perawatan rumah sakit / (Jumlah tempat

tidur X Jumlah hari dalam satu periode)) X 100%.

13. AVLOS (Average Length of Stay = Rata - rata lamanya pasien

dirawat)

AVLOS menurut Huffman (1994) adalah “The average hospitalization stay of

inpatient discharged during the period under consideration”. AVLOS menurut

Depkes RI (2005) adalah rata-rata lama rawat seorang pasien.


Indikator ini disamping memberikan gambaran tingkat efisiensi,

juga dapat memberikan gambaran mutu pelayanan, apabila

diterapkan pada diagnosis tertentu dapat dijadikan hal yang

perlu pengamatan yang lebih lanjut. Secara umum nilai AVLOS

yang ideal antara 6-9 hari (Depkes, 2005).

RumusAVLOS = Jumlah lama dirawat / Jumlah pasien keluar (hidup

+ mati)

14. TOI (Turn Over Interval = Tenggang perputaran)

TOI menurut Depkes RI (2005) adalah rata-rata hari dimana

tempat tidur tidak ditempati dari telah diisi ke saat terisi

berikutnya. Indikator ini memberikan gambaran tingkat

efisiensi penggunaan tempat tidur. Idealnya tempat tidur

kosong tidak terisi pada kisaran 1-3 hari.

Rumus : TOI = ((Jumlah tempat tidur X Periode) – Hari

perawatan) / Jumlah pasien keluar (hidup +mati))

15. BTO (Bed Turn Over = Angka perputaran tempat tidur)

BTO menurut Huffman (1994) adalah “...the net effect of changed in

occupancy rate and length of stay”. BTO menurut Depkes RI (2005)

adalah frekuensi pemakaian tempat tidur pada satu periode,

berapa kali tempat tidur dipakai dalam satu satuan waktu

tertentu. Idealnya dalam satu tahun, satu tempat tidur rata-

rata dipakai 40-50 kali.

Rumus :BTO = Jumlah pasien keluar (hidup + mati) / Jumlah

tempat tidur

16. NDR (Net Death Rate)

NDR menurut Depkes RI (2005) adalah angka kematian 48 jam

setelah dirawat untuk tiap-tiap 1000 penderita keluar.

Indikator ini memberikan gambaran mutu pelayanan di rumah

sakit.


Rumus :NDR = (Jumlah pasien mati > 48 jam /Jumlah pasien

keluar (hidup + mati) ) X 1000 ‰

17. GDR (Gross Death Rate)

GDR menurut Depkes RI (2005) adalah angka kematian umum untuk

setiap

1000 penderita keluar.

Rumus :GDR = ((Jumlah pasien mati seluruhnya / Jumlah

pasien keluar (hidup + mati)) X 1000 ‰

18. Tingkat kepentingan dan relevansi: indikator harus

menggambarkan aspek-

aspek yang bermanfaat bagi penggunanya dan relevan dengan

konteks kesehatan saat ini. Kepentingan tersebut dapat

diperjelas dengan adanya kebijakan nasional ataupun

internasional (seperti WHO Health for All Framework). Indikator

klinis harus berfokus pada kejadian yang memiliki angka

prevalensi tinggi (high prevalence rate) dan memiliki beban berat

(high burden) Masuk di latar belakang

19. Berpotensi untuk dapat digunakan (dan disalahgunakan) dan

hasilnya dapat

ditindaklanjuti: rumah sakit harus dapat menindaklanjuti

permasalahan yang muncul dari indikator yang ada. Dengan

demikian, rumah sakit harus memiliki tanggung jawab, kontrol

substansial, dan kemampuan untuk mengimplementasikan strategi

untuk peningkatan kinerja masuk di latar belakang

20. Reliabilitas : Indikator diharapkan memiliki spesifikasi

yang detail dan jelas

untuk numerator dan denominatornya. Pengumpulan data yang

seragam mudah dipahami dan mudah untuk diimplementasikan.

Reliabilitas meningkat ketika pengukuran yang dilakukan hanya

sesedikit mungkin bergantung pada penilaian subyektif. Ini


juga termasuk konsep konsistensi internal, stabilitas

test/test ulang, dan kesepahaman antar pengukuran.

21. Face validity (juga dikenal sebagai akseptabilitas): terdapat

kesepakatan di

antara pengguna dan pakar bahwa pengukuran ini berhubungan

dengan dimensi (atau subdimensi) yang akan dijangkau.

22. Content validity: model teoritis mendukung bahwa pengukuran

ini berhubungan

dengan subdimensi kinerja yang akan dijangkau dan pengukuran

ini menjangkau seluruh domain dan tidak hanya sebagian aspek

spesifik saja.

23. Contruct validity: bukti empiris menunjukkan bahwa

pengukuran ini

berhubungan dengan pengukuran kinerja yang lainnya

24. Beban untuk pengumpulan data: ini termasuk juga pertimbangan

ketersediaan data,

biaya, ketepatan waktu sehingga didapatkan data yang

berkualitas, dan derajat kemudahan untuk pengumpulan data.

Indikator (misalnya kejadian sentinel) tidak harus dieksklusi

hanya karena data yang dibutuhkan tidak akurat atau sering

hilang. Justru adanya pengukuran ini dapat dipergunakan

sebagai kesempatan untuk mengidentifikasi dan menanggapi

kebutuhan akan pendidikan dan peningkatan untuk menunjang

sistem informasi yang efektif. Demikian pula untuk indikator

yang berdasarkan data yang dikumpulkan secara manual tidak

harus dieksklusi karena malah dapat menjadi sarana latihan dan

belajar bagi staf dan meningkatkan kualitas pengumpulan data.

25. Face validity: Apakah kumpulan indikator tersebut dapat diterima

oleh para

penggunanya?


26. Content validity: Apakah semua dimensi dijangkau dengan tepat?

27. Construct validity: Bagaimana indikator-indikator tersebut saling

terkait satu

dengan yang lainnya? Apakah indikator dari dimensi yang

berbeda saling berhubungan (discrimination criteria)? Apakah

indikator dari dimensi yang sama saling berhubungan (convergence

kriteria)?

BAB I

PENDAHULUAN


A. Latar BelakangDalam menjalankan berbagai fungsinya, rumah sakit Jiwa

sebagai pusat layanan jiwa rujukan, sudah selayaknya berupaya

memberikan layanan jiwa yang bermutu diberbagai tingkatan

layanannya. Agar mampu melaksanakan fungsi tersebut, rumah sakit

jiwa harus memiliki sumber daya yang profesional di bidang teknis

medis maupun administrasi dan manajemen kesehatan disamping

kelengkapan sarana dan prasarana serta penilaian teknologi

kesehatannya (health technology assessment).

Menurut Juran dan Deming, mutu secara umum dapat diartikan

sebagai kecocokan penggunaan produk untuk memenuhi kebutuhan dan

kepuasan pelanggan atau pasar. Sedangkan Crosby berpendapat bahwa

mutu adalah sesuai dengan yang distandarkan. Dengan demikian,

untuk dapat terus meningkatkan dan mempertahankan mutu

layanannya, kinerja rumah sakit jiwa harus mempunyai tolak ukur

yang terstandardisasi di berbagai tingkatan layanannya. Indikator

merupakan fenomena yang dapat diukur.

Untuk mengukur mutu jasa layanan yang diberikan oleh RS

Jiwa, maka kinerja rumah sakit jiwa secara nyata dapat diukur

dengan menggunakan instrumen standar indikator mutu layanan yang

tercermin dari capaian tingkat akreditasinya. Instrumen ini dapat

digunakan pula untuk RSU dengan layanan jiwa.Untuk dapat memahami

hal tersebut diatas, perlu diketahui pengertian tentang

indikator, kriteria, dan standar.

Indikator merupakan tolak ukur / petunjuk / suatu ukuran

yang digunakan untuk menilai suatu perubahan dengan menggunakan

alat ukur (instrumen). Indikator mutu pelayanan rumah sakit ini

sangat bermanfaat bagi pengelola rumah sakit karena dapat:

1. Mengukur kinerja rumah sakit (self assessment)

2. Alat kendali manajemen


3. Mendukung pengambilan keputusan dalam rangka perencanaan

kegiatan di masa yang akan datang

Meninjau dari tingkat kepentingan dan relevansi, indikator

harus menggambarkan aspek-aspek yang bermanfaat bagi penggunanya

dan relevan dengan konteks kesehatan saat ini. Kepentingan

tersebut dapat diperjelas dengan adanya kebijakan nasional

ataupun internasional (seperti WHO Health for All Framework).

Indikator klinis harus berfokus pada kejadian yang memiliki angka

prevalensi tinggi (high prevalence rate) dan memiliki beban berat (high

burden)

Indikator berpotensi untuk dapat digunakan (dan

disalahgunakan) dan rumah sakit harus dapat menindaklanjuti

permasalahan yang muncul dari hasil indikator yang diperoleh.

Dengan demikian, rumah sakit harus memiliki tanggung jawab,

kontrol substansial, dan kemampuan untuk mengimplementasikan

strategi untuk peningkatan kinerja

Indikator mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit dapat

mengacu pada aspek yang berkaitan dengan indikator struktur,

proses dan keluaran (outcome). Aspek indikator struktur meliputi

tenaga kesehatan profesional, perlengkapan dan peralatan

kedokteran.

Sedangkan indikator proses memberikan petunjuk tentang

pelaksanaan kegiatan pelayanan kesehatan oleh tenaga kesehatan

telah sesuai dengan prosedur standar pelayanan kedokteran (PPK

dan SPO), asuhan keperawatan (MPKP), perlindungan bagi

keselamatan pasien serta mengikuti peraturan perundangan yang

berlaku khususnya tentang rumah sakit jiwa.

Sehingga sebagai fasilitas pelayanan kesehatan jiwa tingkat

lanjut, dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan jiwa


spesialistik dan sub spesialistik mempunyai prinsip kendali mutu

dan kendali biaya sesuai paket INA-CBGs. Selanjutnya indikator

keluaran (outcome) merupakan indikator hasilnya. Sebagai contoh

adalah BOR, LOS, TOI, angka waktu tunggu, angka kesembuhan

penyakit, angka kematian 48 jam, angka infeksi nosokomial, angka

komplikasi perawatan dan sebagainya.

Menurut pasal 42 pada Peraturan Presiden (Perpres) nomor 12

tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) diamanatkan

bahwa pelayanan kesehatan kepada peserta jaminan kesehatan harus

memperhatikan mutu pelayanan, berorientasi pada aspek keamanan

pasien, efektifitas tindakan, kesesuaian dengan kebutuhan pasien,

serta efisiensi biaya.

Oleh karena itu, RS Jiwa diharapkan mengembangkan layanan

sesuai dengan indikator mutu RS. Oleh karena itu perlu

diklarifikasi definisi operasional, jenis Indikator mutu dan

minimal kriteria yang diperlukan sehingga dapat dikembangkan

Indikator mutu di RS Jiwa. Untuk mendukung pengembangan Indikator

mutu di RS Jiwa, maka diperlukan standar Indikator mutu di RS

Jiwa yang dapat digunakan sebagai payung hukum dan acuan didalam

peningkatan dan pengembangan mutu layanan jiwa. Sehingga dengan

demikian akan didapatkan minimal kriteria dalam melaksanaan

Indikator mutu di RS Jiwa.

Saat ini belum tersusun NSPK Fasyankes tentang indikator

mutu untuk RS Jiwa secara nasional. Sehingga Direktorat Bina

Kesehatan Jiwa memandang perlu untuk membuat program penyusunan

standar indikator mutu bagi RS Jiwa.

B. Tujuan

Tujuan Umum:


Merupakan acuan standar indikator mutu layanan kesehatan jiwa di

rumah sakit jiwa Tujuan Khusus :

1. Tersedianya acuan mengenai standar indikator mutu di RS Jiwa

2. Terlaksananya layanan sesuai standar indikator mutu di RSJiwa

3. Tersedianya acuan layanan dalam pembinaan dan pengawasanstandar indikator mutu di RS Jiwa.

C. Ruang Lingkup

Ruang lingkup standar indikator mutu di Rumah Sakit Jiwa

meliputi;

1. Konsep Layanan

a. Prinsip dan kriteria layanan

b. Jenis layanan

2. Konsep Indikator Mutu Layanan

a. Prinsip dan Kriteria Indikator Mutu

b. Jenis-jenis Indikator mutu layanan

c. Pengukuran Indikator mutu layanan

3. Standar Indikator Mutu di RS Jiwa

4. Administrasi dan Manajemen

5. Pembinaan dan Pengawasan

D. Sasaran

1. Sumber daya manusia (SDM) Kesehatan yang bekerja di RS Jiwa

dalam memberikan layanan kesehatan jiwa

2. Dinas Kesehatan Provinsi, Kabupaten/ Kota sebagai pemegang

program dalam peningkatan mutu pelayanan kesehatan jiwa


3. Para pemangku kebijakan di Provinsi, Kabupaten/ Kota dalam

perencanaan dan pengalokasian dana bagi peningkatan

kemampuan petugas dalam menangani pelayanan kesehatan jiwa

BAB II

LAYANAN KESEHATAN JIWA DAN INDIKATOR MUTU LAYANAN

A. Konsep Layanan

Rumah Sakit Jiwa harus memiliki layanan yang fokus dalam

bidang yang terkait dengan layanan jiwa. Layanan spesialistik dan

subspesialis rumah sakit ini diharapkan dapat lebih efektif dan

bermutu serta menjadi tolok ukur bagi rumah sakit lainnya. Mutu

layanan yaitu tingkat (level) layanan yang diberikan kepada

seseorang atau masyarakat sehingga luaran kesehatan yang didapat

sesuai dengan yang dinginkan dan juga sesuai dengan pengetahuan

profesional terkini (karena ilmu pengetahuan dan teknologi

kedokteran berkembang sangat pesat, layanan yang diberikan

haruslah yang terkini)

Dalam mengembangkan layanan dan indikator mutu layanan,

ada prinsip dan kriteria yang perlu dipenuhi oleh rumah sakit

jiwa tersebut.

1. Prinsip Layanan

Layanan kesehatan yang diperlukan harus memenuhi prinsip-prinsip sebagai berikut :

Aman; layanan di fasilitas layanan kesehatan harus aman.

Efektif; ilmu dan bukti ilmiah yang melatarbelakangi

layanan kesehatan harus diaplikasikan dan dijadikan

standar dalam memberikan layanan


Efisien: layanan harus berdasarkan perhitungan efektif-biaya

(cost-effective) dan biaya yang dikeluarkan sesuai kebutuhan

Tepat waktu; pasien tidak menunggu atau tidak ada

penundaan dalam mendapatkan layanan

Berorientasi pasien; sistem layanan harus berpusar di sekitar

pasien, menghargai hak-hak pasien, dan menempatkan pasien

di dalam pengawasan. Keberadaan semua profesi pemberi

layanan kesehatan dan semua organisasi kesehatan adalah

untuk memberi layanan kepada pasien.

Terdapatnya persamaan; ketidaksamaan dalam pengobatan tidak

diperkenankan lagi atau disparitas dalam layanan harus

dihilangkan.

Availablity, ketersediaan akses bagi pengguna secara tepat

waktu dan tida ada kendala

Appropriateness, layanan yang disediakan sesuai dengan

kebutuhkan dan harapan pelanggan

Acceptability, layanan yang ada dapat diterima pelanggan

Affordable, biaya layanan terjangkau oleh pelanggan

Responsveness, institusi memberikan layanan secara cepat

tanggap

2. Jenis Layanan di RS Jiwa

Dalam rangka memberikan pelayanan bermutu, kualitas layanan

dapat diukur dengan menggunakan suatu indikator. Mutu layanan

yang diberikan seseorang dan atau masyarakat sesuai dengan

kebutuhan dan yang diinginkan sesuai dengan pengetahuan

profesional terkini. Adapun jenis layanan di RS Jiwa sesuai

dengan hasil revisi Permenkes No 340 tentang Klasifikasi

Rumah Sakit serta mengacu pada permenkes no 56 thn 2014 ttg

klasifikasi dan perizinan RS.


Undang Undang nomor 18 tahun 2014 tentang kesehatan jiwa

menyatakan upaya kesehatan jiwa dilakukan melalui kegiatan

promotif, preventif , kuratif dan rehabilitatif sehingga

rumah sakit harus mengembangkan jenis layanan yang sesuai

B. Konsep Indikator Mutu Layanan

Kemajuan teknologi dan ilmu pengetahuan serta semakin beragamnya

layanan kesehatan dan masalah kesehatan jiwa yang semakin

kompleks telah menuntut untuk terus meningkatkan kualitas

layanan dan memperluas cakupannya dengan harapan meningkatnya

kepuasan pelanggan internal (dokter, perawat dan pegawai lainnya)

dan pelanggan eksternal (pasien dan keluarga/masyarkat).

Rumah sakit Jiwa yang berkualitas adalah yang mampu menyediakan

layanan sesuai dengan harapan pengguna jasanya baik itu pemakai

internal maupun eksternal. Oleh karena itu, rumah sakit dituntut

untuk terus melakukan perbaikan dalam berbagai sistem mulai dari

suplai input, proses, output dan outcomenya. Dalam rangka upaya

memberikan layanan terbaik, maka rumah sakit harus mempunyai

indikator mutu dapat diukur untuk mengukur kualitas layanannya

Indikator yaitu ukuran objektif suatu input, proses, output dan

luaran (outcome) dalam bentuk kuantitatif. Tolok ukur objektif

untuk mengetahui adanya perubahan/penyimpangan yang dikaitkan

dengan target/standar yang telah ditentukan dalam proses

manajemen dan luaran dalam bentuk kuantitas.

Indikator mencakup elemen-elemen penting dan tidak hanya catatan

sederhana yang mudah diukur. Data yang mendasari indikator harus

sahih dan handal, kuantitatif, tepat dan efektif. Mempunyai nilai

statistik yang mengindikasikan kondisi atau arah performa

sepanjang waktu. Indikator dibuat dengan jelas sehingga dapat


digunakan sebagai tuntunan yang tidak berdiri sendiri, memberikan

bukti definitif tentang keberhasilan dan kegagalan serta harus

dapat membangkitkan pertanyaan bukan memberikan jawaban.Hasil-

hasilnya harus dipresentasikan dalam bentuk yang mudah dimengerti

dengantidak mengeluarkan biaya.Oleh karena itu, harus

diperhatikan prinsip dan kriteria indikator mutu.

a. Prinsip indikator mutu sebagai berikut :

1. Konsensus, berdasarkan kesepakatan bersama berbagai

komponen atau sektor terkait dari unsur-unsur kesehatan

dan departemen terkait yang secara rinci terlampir dalam

daftar tim penyusun;

2. Sederhana, indikatordisusun dengan kalimat yang mudah

dimengerti dan dipahami;

3. Nyata,indicator disusun dengan memperhatikan dimensi

ruang, waktu dan persyaratan atau prosedur teknis:

4. Terukur,seluruh indikator dapat diukur secara

kuantitatif;

5. Terbuka,indikator dapat diakses oleh seluruh warga atau

lapisan masyarakat:

6. Terjangkau, indikator dapat dicapai dengan menggunakan

sumber daya dan dana yang tersedia;

7. Akuntabel, indikator dapat dipertanggung gugatkan kepada

publik;

8. Bertahap,indikator mengikuti perkembangan kebutuhan dan

kemampuan keuangan, kelembagaan dan personil dalam

pencapaiannya.

Menurut WHO, kriteria Indikator layanan dinyatakan sebagai

berikut:

1. Sahih (valid)yaitu, benar-benar dapat dipakai untuk

mengukur aspek yang akan dinilai.


2. Dapat dipercaya (reliable) yaitu, mampu menunjukkan hasil

yang benar pada penilaian yang dilakukan secara berulang

kali, artinya komponen indikatornya tetap.

3. Sensitif (sensitive) yaitu, peka untuk digunakan sebagai

bahan pengukur.

4. Spesifik (specific) yaitu, mampu memberikan gambaran

perubahan ukuran yang jelas pada suatu jenis kegiatan

tertentu dan

5. Dapat diukur secara kuantitatif.

b. Jenis Indikator Mutu Layanan

Jenis-Jenis Indikator Mutu dapat terbagi atas : 1. Struktur/ Input

Berkaitan dengan sumber daya manusia (man), anggaran (money),

manajemen (management), bahan (material) dan metode

(methode).Misalnya jumlah dokter yang melayani, bahan

habis pakai yang digunakan, metode pelayanan dan lain-

lain. Kualitas mutu terkait struktur selalu fokus

terhadap karakteristik individu yang memberikan layanan

dan tempat pemberian layanan. Karakteristik individu

meliputi pendidikan, pelatihan, dan sertifikasi profesi

yang memberikan layanan. Karakteristik tempat pemberian

layanan meliputi adekuatnya fasilitas, peralatan, dan

organisasi layanan secara keseluruhan. Orang yang

berkualitas baik, bekerja dengan komitmen baik, di tempat

yang terorganisasi dengan baik, akan memberikan layanan

yang berkualitas baik.

2. Proses


Merujuk kepada apa yang dilakukan (aktivitas yang

terjadi)selama memberikan layanan yang menjadi dasar

untuk mengevaluasi kualitas layanan.Kualitas proses

terdiri dari dua aspek: kepantasan (yaitu apakah tindakan

yang dilakukan sudah tepat), dan keterampilan (seberapa

baik suatu tindakan dilakukan dan berapa lama waktunya).

3. Hasil (Output)

Adalah sesuatu yang dihasilkan, bisa dalam bentuk barang

ataupun selesainya pekerjaan jasa. Misalnya jumlah pasien

yang dilayani.

4. Luaran (outcome)

Adalah pencapaian tujuan layanan kesehatan dan biasanya

merupakan ukuran sesuatu yang dirasakan oleh pelanggan

atau konsumen. Biasanya merupakan persepsi pelanggan

terhadap pemanfaatan layanan. ukuran luaran biasanya

meliputi dua hal yaitu biaya perawatan dan kepuasan

konsumer terhadap layanan.

5. Manfaat (Benefit)

Adalah ukuran terhadap manfaat bagi pelanggan ataupun

bagi pemberi pelayanan.

6. Dampak (impact)

Adalah ukuran dampak dari suatu produk secara luas dan

biasanya jangka panjang.

c. Pengukuran Indikator Mutu

Pengukuran merupakan konsep sentral dalam peningkatan mutu.

Dengan pengukuran akan tergambarkan apa yang sebenarnya

sedang dilakukan di fasilitas layanan kesehatan dan

membandingkan dengan target sesungguhnya, atau harapan

tertentu dengan tujuan untuk mengidentifikasi kesempatan

untuk adanya peningkatan mutu ( Shaw, 2003).


Pembuatan dan penggunaan indikator harus disertai oleh proses

evaluasi yang teliti. Indikator pengukuran dapat dimasukkan

ke dalam sistem pencatatan

1. Keamanan; keamanan layanan dapat diukur berdasarkan

persentase angka kematian secara menyeluruh atau berapa

banyak pasien yang mengalami peristiwa-peristiwa yang

tidak dinginkan, kerusakan atau mengalami bahaya.

Misalnya, seberapa besar persentase pasien yang jatuh

atau dipukul oleh pasien lain selama perawatan.

2. Keefektifan layanan; diukur dengan seberapa baik diikuti

praktik berdasarkan bukti. Misalnya, seberapa lama waktu

yang diberikan terapis untuk pasiennya setiap visit atau

seberapa sering pasien dikunjungi selama perawatan. Ilmu

dan bukti ilmiah yang melatarbelakangi layanan kesehatan

harus diaplikasikan dan dijadikan standar dalam

memberikan layanan

3. Efisien layanan; diukur dengan menganalisis biaya perawatan

yang harus dibayar oleh pasien, asuransi, atau komunitas.

Efisiensi merujuk kepada seberapa baik sumber yang

digunakan dalam mencapai hasil. Efisiensi dikatakan baik

bila sumber yang digunakan untuk mendapatkan hasil yang

baik hanya sedikit.Dengan kata lain, layanan harus

berdasarkan perhitungan efektif-biaya (cost-effective) dan

layanan yang merugikan harus dienyahkan dari sistem

layanan

4. Tepat waktu; diukur dengan lamanya waktu menunggu dan

lamanya penundaan dalam mendapatkan layanan yang

dibutuhkan, lamanya perawatan, lamanya mendapatkan hasil

pemeriksaan. Dalam hal ini, pasien tidak menunggu atau

tidak ada penundaan dalam mendapatkan layanan.


5. Berorientasi pasien; diukur dengan kepuasan pasien dan

keluarga terhadap perawatan dan layanan. Sistem layanan

harus berpusar di sekitar pasien, menghargai hak-hak

pasien, dan menempatkan pasien di dalam pengawasan.

Keberadaan semua profesi pemberi layanan kesehatan dan

semua organisasi kesehatan adalah untuk memberi layanan

kepada pasien.

6. Persamaan layanan; dapat diukur dengan menilai perbedaan

dalam ukuran kualitas layanan (misalnya, mengukur

kefektifan dan keamanan) berdasarkan ras, suku, jender,

penghasilan, populasi berdasarkan demografi, atau faktor

sosioekonomi. Seharusnya tidak ada perbedaan layanan yang

diberikan terkait dengan status ekonomi, ras, suku,

jender, dan lain-lain.Jadi ketidaksamaan dalam pengobatan

tidak diperkenankan lagi atau disparitas dalam layanan

harus dihilangkan.Apalagi setelah diberlakukan sistim

jaminan kesehatan nasional bagi seluruh bangsa Indonesia

(universal health coverage).

d. Pendekatan Teknik Pengukuran Indikator Mutu

Pengakuan bahwa perencanaan pelayanan kesehatan mental dan

manajemen perlu untuk menyeimbangkan berbagai pertimbangan

ketika meningkatkan kualitas pelayanan. Langkah-langkah proses

perlu dipertimbangan untuk menentukan apakah seseorang dengan

gangguan mental telah terobati (berbasis bukti). Ukuran hasil

(outcomes) dapat menilai apakah orang sakit tersebut semakin

sembuh/baik,

Berdasarkan rancangan peta strategi Balanced scorecard yaitu

menggambarkan jalinan sebab akibat berbagai sasaran strategis


dalam kurun waktu periode tertentu, yang dikelompokan dalam

perspektif :

1.Perspektif pelanggan

Kemampuan institusi untuk menghasilkan nilai bagi pelanggan

baik internal dan eksternal

2.Perspektif Proses bisnis internal

Kemampuan institusi untuk membangun proses layanan yang

produktif, bermutu & cost effective

3.Perspektif pengembangan personil dan organisasi

Kemampuan institusi untuk membangun kapabilitas & komitmen

karyawan

4.Perspektif keuangan

Kemampuan institusi untuk menghasilkan nilai bagi

stakeholder


BAB III

INDIKATOR MUTU DI RUMAH SAKIT JIWA

A. Pelayanan Instalasi Gawat Darurat (IGD)

Merujuk kepada Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

856/Menkes/SK/IX/2009tentang standar pelayanan IGD

B. Pelayanan Rawat Jalan

Pelayanan rawat jalan (ambulatory) adalah satu bentuk dari

pelayanan kedokteran. Secara sederhana, pelayanan kedokteran

yang disediakan untuk pasien tidak dalam bentuk rawat inap

(hospitalization).

Jenis pelayanan rawat jalan di rumah sakit secara umum dapat

dibedakan atas 4 macam yaitu:


a. Pelayanan gawat darurat (emergency services) yakni untuk

menangani pasienyang butuh pertolongan segera dan

mendadak.

b. Pelayanan rawat jalan paripurna (comprehensive hospital outpatient

services) yakni yang memberikan pelayanan kesehatan paripurna

sesuai dengan kebutuhanpasien.

c. Pelayanan rujukan (referral services) yakni hanya melayani

pasien-pasien rujukan oleh sarana kesehatan lain. Biasanya

untuk diagnosis atau terapi, sedangkan perawatan

selanjutnya tetap ditangani oleh sarana kesehatan yang

merujuk.

C. Pelayanan Rawat Inap

Rawat Inap adalah pelayanan kesehatan perorangan meliputi

observasi, diagnosa, pengobatan, keperawatan, rehabilitasi

medik dengan menginap di ruang rawat inap pada sarana

kesehatan rumah sakit pemerintah dan swasta, serta puskesmas

perawatan dan rumah bersalin, yang oleh karena penyakitnya

penderita harus dirawat inap.

D. Pelayanan Rehabilitasi

Adalah pelayanan kesehatan terhadap gangguan fisik dan

fungsional yang diakibatkan oleh keadaan atau kondisi sakit,

penyakit, atau cedera melalui panduan intervensi medik,

keterapian fisik dan atau rehabilitatif untuk mencapai

kemampuan fungsi yang optimal.

Pelayanan rehabilitas medik meliputi:

1. Pelayanan fisioterapi

2. Pelayanan okupasi terapi

3. Pelayanan terapi wicara

4. Pelayanan ortotis-prostetis

5. Pelayanan psikologi

6. Pelayanan sosial medik


E. Pelayanan Keswamas

Adalah layanan di luar rumah sakit yang diberikan oleh tenaga

kesehatan rumah sakit kepada pasien yang membutuhkannya

F. Pelayanan Farmasi

Adalah waktu yang dibutuhkan dari menyerahkan resep obat jadi

dan atau resep obat racikan sampai obat diterima pasien

G. Pelayanan Laboratorium

Adalah waktu yang dibutuhkan sejak sampel diambil sampai hasil

laboratorium yang telah ditandatangani ekspertise diserahkan

kepada pasien

H. Pelayanan Rekam Medik

Adalah waktu yang dibutuhkan saat pasien mendaftar di loket

sampai status pasien diterima di emergensi atau poli rawat

jalan yang dituju

I. Pelayanan Radiologi

Adalah waktu tunggu yang dibutuhkan pasien sampai hasilnya

telah di tandatangani oleh ekspertise (radiolog)

J. Pelayanan Gizi

Adalah layanan yang diberikan sesuai nilai gizinya yang tepat

saji dan tepat waktu

K. Pelayanan Binatu (Laundry)

Umumnya dilakukan oleh binatu di luar rumah sakit, sehingga

waktu yang dibutuhkan sejak pakaian dicuci sampai selesai

dicuci.

L. Pelayanan Ambulans

Kebutuhan akan ambulans gawat darurat menjadi sangat penting

sebagai pilar utama dalam rantai pelayanan kesehatan dan

emergency respons plan baik di rumah sakit maupun public

service/perusahaan. Ambulans gawat darurat merupakan sarana

pelayanan medis darurat diluar rumah sakit (pra hospital)

dengan kata lain sarana kesehatan (gawat darurat) menghampiri


pasien/korban bukan pasien / korban yang menghampiri sarana

kesehatanan. Dengan demikian respons time pertolongan darurat

dapat terlaksana secara cepat dan tepat, dan terhindar dari

keterlambatan.

M. Pelayanan Pemularasan Jenazah

Waktu yang dibutuhkan mulai dari pasien dinyatakan meninggal

sampai dengan jenazah mulai ditangani oleh petugas pemulasaran

jenazah

N. Pelayanan keamanan (Security)

Satpam yang merupakan singkatan dari Satuan Pengamanan, adalah

satuan kelompok petugas yang dibentuk oleh

instansi/proyek/badan usaha untuk melakukan keamanan fisik

(physical security) dalam rangka penyelenggaraan keamanan baik

itu keamanan barang milik pelanggan internal maupun eksternal

di lingkungan rumah sakit


TABEL :

Indikator dan Target setiap jenis pelayanan

NO UNITLAYANAN INDIKATOR TARGET PENANGGUNG

JAWAB PENILAIAN DEFENISIOPERASIONAL

1. Informasi Pelayanan Publik

1. Ketersediaan petugas Customer service 24 jam

100 % Bag Umum Apabila CS ada :- 1 shift : 40- 2 shift : 70- 3 shift : 100

Petugas khusus RS bertugas memberi informasi kepada Pasien/ Keluarga pasien, yang telah mendapat sosialisasi tentang alur pelayanan, serta administrasi yang bertugas secara shift24 jam di Rumah Sakit

Penanganankeluhanpelanggan

≥60% Bag Umum Jumlah pengaduan komplain tertulis yang dilaporkan ke unit Informasi Pelayanan Publik dan telah direspon dan ditindaklanjuti oleh manajemen rumah sakitdalam periode 1 tahun, dibandingkan dengan jumlah semua pengaduan atau complain atau complain tertulis


yang dilaporkan dalamperiode yang sama

1 Pendaftaran 1. Ketersediaan petugas Customer service 24 jam (Informasi Pelayanan Publik)

100 % Bag Umum Apabila CS ada :- 1 shift : 40- 2 shift : 70- 3 shift : 100

Petugas khusus RS bertugas memberi informasi kepada Pasien/ Keluarga pasien, yang telah mendapat sosialisasi tentang alur pelayanan, serta administrasi yang bertugas secara shift24 jam di Rumah Sakit

2.Petugas Pendaftaran terlatih

100% Inst RekamMedik

1. Buah standar terpenuhi = nilai 25




Point ke 3 standar : paham SPO pendaftaran

Point ke 4 standar : pendaftaran berbasis IT

Petugas khusus yang dimaksud adalah staf RS yang telah mendapatkan pelatihan/ sosialisasi untuk pendafataran pasien dan mampu menggunakanperangkat komputer dengan terampil.

3.Waktu tunggu registrasi<3 menit

100% Inst RekamMedik

Jumlah pasien yang menerima registrasi <3 menit dibagi dengan seluruh pasien yang mendaftar

waktu yang dibutuhkanpetugas dalam pembuatan registrasi yaitu sejak pasien mendaftar di loket sampai pasien


menerima lembar registrasi < 5 menit

2 Layanan Gawat Darurat di Instalasi Gawat Darurat (IGD

1. Pelayanan IGD24 jam

100% Ka IGD Apabila :- Ada : 100- Tidak ada : 0

Sudah jelas

2. Adanya layanan triage di IGD

100% Ka IGD Apabila :- Ada : 100- Tidak ada : 0

Pemilahan kasus kegawat daruratan yang dilakukan oleh dokter di IGD

3. Waktu tanggappelayanan dokter IGD sejak pasien datang di IGD< 5 menit

100 % Ka IGDApabila :- < 5 menit : 100- > 5 menit : 0

Kecepatan pasien dilayani sejak datangsampai mendapat pelayanan dokter (menit)

4. Kompetensi menangani pasien gawat darurat (life saving)

100% - Komite Medis

- Komite Keperawatan

Apabila sertifikat :- Ada : 100- Tidak Ada : 0

Kompetensi dokter danperawat yang memberikan pelayanan kegawatdaruratan “bersertifikat” yang masih berlaku (ATLS/BCLS/PPGD/ACLS/Psychiatric Emergency)

2 LayananGawat

Darurat diInstalasiGawatDarurat(IGD)

1. Angka kematian di IGD < 8 jam

0 % Ka. IGD Dasar penilaian :≤ 2 per 1000 pasienJangka waktu : 1 tahun

Apabila :0– 2 : 0%3 – 5 :

Kematian ≤ 24 8 jam adalah kematian yang terjadi dalam periode8 jam sejak pasien datang.


≥ 6 :

2. Waktu Tenang pasien gaduh gelisah di IGD ≤ 4 Jam

≥ 90 % Ka. IGD Rumus Perhitungan :

Σ pasein tenang ≤ 4 jam x100%

Jumlah pasien datang ke IGD

Jangka waktu : 1 bulan

0 – 30 % : buruk 2531 – 60 % : kurang5061 – 89 % : cukup75

≥ 90 % : baik100

Pasien yang menjadi tenang dalam waktu ≤4 jam sejak datang diIGD

3.Ketersediaan Tim PenanggulanganBencana

1 TIM Komite Mutu Tidak ada : 0Ada : 100

Tim yang dibentuk di RS dengan tujuan untuk penanggulangan akibat bencana yang mungkin terjadi sewaktu – waktu yang terdiri dari tenaga bersertifikat, yang terdiri dari : tenagakesehatan, psikolog klinis, pekerja sosial

4.Kepuasan Pelanggan

≥ 80 % Humas Numerator : Jumlah kumulatif rerata

pernyataan tentang persepsi pasien


terhadap pelayanan di IGD

penilaian kepuasan pasien Gawat Darurat yang di survey

Denominator : Jumlah seluruh pasien Gawat Darurat

Jangka waktu : tiap bulan

≥ 80% : Sangat puas10061 – 79 % : Puas 7531 – 60 % : Tidak puas 500 – 30 % : Sangat tidak puas 25

terhadap pelayanan yang di berikan

3. LayananRawat Jalan

1.Pemberi Pelayanan dirawat jalan:Dokter Spesialis

100% Ka. Inst Rawat Jalan

Sesuai dengan tipe RS : 100 %

Tidak sesuai dengan tipe RS : 0 %

Periode penilaian : 1 tahun

Pelayanan rawat jalanspesialistik yang dilaksanakan di rumahsakit. Ketersediaan pelayanan rawat jalanuntuk rumah sakit khusus disesuaikan dengan spesifikasi dari rumah sakit tsb.

2. Ketersediaan 6 Layanan Subspesialis utamaa. Psikiatri Anak

100% Ka. Inst Rawat Jalan

Sesuai dengan tipe RS : 100 %

Tidak sesuai dengan tipe RS : 0 %

Periode penilaian : 1

Pelayanan rawat jalanadalah pelayanan rawat jalan spesialistik yang dilaksanakan di rumahsakit


dan Remajab. Psikiatri Dewasa

c. Psikogeriatri

d. Rehabilitasi

Psikososial/

Psikiatrie. Psikiatri Forensik

f. Napzag. Klinik (sesuai

kelas RSJ)h. Rehabilitasi

Napza

tahun

3.Waktu tunggu di poliklinik rawat jalan

≤ 60menit

Komite Mutu Cara perhitungan :Numerator : Jumlah

kumulatif waktu tunggu PASIEN rawat jalan yang disurvey

Denominator : Jumlah seluruh PASIEN rawat jalan yang disurvey

Standar penilaian :

Waktu yang diperlukanmulai pasien mendaftar sampai dilayani oleh dokter spesialis


a. RADIOLOGI

> 120 menit = nilai 25

> 90 –120 menit = nilai 50

> 60 – 90 menit = nilai75

60 menit = nilai 100

4.Kepuasan pelanggan terhadap layanan rawatjalan

≥ 80 % Humas Cara penilaian :Numerator : Jumlah

kumulatif rerata penilaian kepuasanPASIEN rawat jalanyang disurvey

Denominator : Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey

Standar penilaian :≥ 80% : Sangat puas61 – 79 % : Puas31 – 60 % : Tidak puas0 – 30 % : Sangat tidak puas

Pernyataan tentangpersepsi

pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan

1.Waktu tunggu pelayanan radiologi

≤ 3 jam KaInstRadiologi

Cara perhitungan :Numerator : Jumlah

kumulatif waktu tunggu pasien pelayanan radiologi yang

Waktu rata – rata yang dibutuhkan petugas radiografer dari mulai pasien dilakukan foto konvensional/CT Scan


disurveyDenominator : Jumlah

seluruh pasien yang mendapatkan pelayanan radiologi yang disurvey

Standar penilaian :> 3 jam = nilai 02 – 3 jam = nilai 501 – 2 jam = nilai 100

sampai keluar hasil yang telah diekspertise oleh dokter spesialis radiologi

2.Tersediadokterspesialisradiologi /KetersediaanSDM pelaksanaekspertisihasilpemeriksaan

100 % Ka InstRadiologi

sudah jelas Ketersediaan dokter spesialis Radiologi yang mempunyai kompetensi untuk melakukan pembacaan foto rontgen/ hasil pemeriksaan radiologi.

3.SurveiKepuasanpelangganterhadaplayananradiologi

≥ 80% Humas Cara penilaian :Numerator : Jumlah

kumulatif rerata penilaian kepuasanpasien rawat jalanyang mendapatkan pelayanan yang disurvey

Denominator : Jumlah

Pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan


seluruh pasien rawat jalan yang mendapatkan layanan radiologi yang disurvey

Standar penilaian :≥ 80% : Sangat puas61 – 79 % : Puas31 – 60 % : Tidak puas

0 – 30 % : Sangattidak puas

4.Kejadiankegagalanrontgen ≤ 2 %

< 2% KaInstRadiologi

Cara perhitungan :Numerator : Jumlah foto

rontgen yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan

Denominator : Jumlah foto rontgen yang dilakukan selama 1 bulan

Laporan : setiap bulanAnalisa : setiap 3 bulan

Cara Penilaian :< 2% : 100> 2% : 0

Jumlah foto rontgen yang tidak dapat dibaca

b. LABORATORIUM

1.Waktu tunggupelayananlaboratorium

≤2 jam Ka Inst Lab Cara perhitungan :Numerator : Jumlah

kumulatif waktu

Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium


tunggu PASIEN pelayanan laboratorium yangdisurvey

Denominator : Jumlah seluruh PASIEN yang mendapatkan pelayanan laboratorium yangdisurvey

Standar penilaian :> 2 jam = nilai 01 – 2 jam = nilai 50≤ 1 jam = nilai 100

adalah tenggang waktumulai pasien diambil sample sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi

2.Kesalahanpemeriksaan /pemberianhasilpemeriksaanlaboratorium

0% Ka Inst Lab Sudah jelas Pemberian hasil laboratorium pada orang yang salah

3.SurveiKepuasanPelanganterhadappelayanan dilaboratorium

≥ 80% Humas Cara penilaian :Numerator :Jumlah kumulatif rerata

penilaiankepuasan pasien yangmendapatkan pelayananlaboratorium yang disurveyDenominator :

Pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan laboratorium yang diberikan


Jumlah seluruh pasien rawat jalan

yang mendapatkan pelayananlaboratorium yang disurvey

Standar penilaian :≥ 80% : Sangat puas61 – 79 % : Puas31 – 60 % : Tidak puas 0 – 30 % : Sangat tidak puas

4.Tersediadokterspesialispatologiklinik

100 % Ka.Inst Lab sudah jelas Ketersediaan dokterspesialis PK yang mempunyai kompetensi untuk melakukan pembacaanhasil pemeriksaan lab.

c. FARMASI 1.Waktu tungguresep obatjadi

≤ 30menit

Ka InstFarmasi

Cara perhitungan :Numerator :Jumlah kumulatif waktu

tunggupasien pelayanan farmasi

resepobat jadi yang disurveyDenominator :Jumlah seluruh pasien yangmendapatkan pelayanan

farmasiresep obat jadi yang

disurvey

Waktu saatpasien mulai menyerahkan resep sampai dengan menerima obat jadi


Standar penilaian :> 60 menit = 25> 45 – 60 menit = 50> 30 – 45menit = 75≤ 30 menit = 100

2.Waktu tungguresep obatracikan

≤ 60 menit

Ka InstFarmasi

Cara perhitungan :Numerator :Jumlah kumulatif waktu

tunggupasien pelayanan farmasi

resepobat racik yang disurveyDenominator :Jumlah seluruh pasien yangmendapatkan pelayanan

farmasiresep obat racik yang

disurvey

Cara penilaian : > 120 menit = 25> 90 – 120 menit = 50> 60 – 90 menit = 75 ≤ 60 menit =

100

Waktu yang dibutuhkan saat pasien menyerahkan resep obat racikan sampai mendapatkan obat racikan.

3.Penulisan resep sesuai formularium RS/ nasional

100% Ka InstFarmasi

Cara perhitungan :Numerator :Jumlah resep yang diambil

sebagai

Formularium obat adalah standarisasiobat yang tersedia di rumah sakit pada


d. REHABILITASI

PSIKOSOSIAL

sample yang sesuai formularium

dalam satu bulan.

Denumerator :Jumlah seluruh resep yang

diambilsebagai sampel dalam satu

bulan

Cara penilaian :< 25 % = 25 25 – 50 % = 50 50 – 75 % = 7575 – 100 % = 100

tahun berjalan

4.Kejadiankesalahanpemberian obat

0% Ka InstFarmasi

Cara Perhitungan:Numerator:Pemberian obat tidak

sesuai resepDenumerator:Jumlah seluruh resep yang

diambilsebagai sampel dalam satu

bulan

Cara Penilaian:Kesalahan: 0Sesuai : 100

Kesalahan pemberian obat meliputi :1. Salah dalam memberikan

jenis obat2. Salah dalam memberikan dosis3. Salah orang4. Salah jumlah

5.Tersedianyatenagaapoteker/asist

100% Dirmed Sudah jelas Sudah jelas(indikatorutk manajerial)


apoteker(sesuai kelas)

1.Tim pemberi pelayanan rehabilitasi Psikososial terdiri dari :a. Dokter

Spesialis Kedokteran Jiwa

b.Dokter yang sudah mendapat sertifikat yang masih berlaku

c.Psikolog Klinis

d.Perawat bersertifikat

e.Pekerja sosial

f.Okupasi terapis

g.Instrukturlatihankerja

100% Ka.InstRehab

Psikososial

Apabila ada :- A, C, D :

25%- A, B, C, D, F : 50%- A, B, C, D, E, F : 75%Lengkap : 100%

Tim pemberi pelayanan rehabilitasi psikososial adalah petugas yang memiliki kompetensibersertifikat yang sesuai dengan profesi untuk pelayanan rehabilitasi mental


e.

2.Ketersediaan pelayananrehabilitasi psikososiala. Living skillb. Learning skill (keterampilan belajar)

c. Working skill

100% Ka.InstRehab

Psikososial

Apabila ada :- a : 30%- a, b : 70%- a, b, c : 100%

Pelayanan rehabilitasi psikososial adalah pelayanan yang meliputi :- Living skill

: ..... uraikan- Learning

skill : ..... uraikan

Working skill : ... uraikan

3. Pencapaian rehabilitasipsikososial

80% -Ka.Inst Rehab Psikososial

-KaInst Rajal

KaInstRanap

Cara perhitungan :Numerator : Jumlah PASIEN

yang menyelesaikan paket rehabilitasi psikososial

Denumerator : Total PASIENyang mengikuti paket rehabilitasi psikososial


Cara penilaian :

Jumlah pasien yang menyelesaikan tahapan rehabilitasi psikososial


REHABILITASI MEDIK

- Tercapai : 80

- Tidak tercapai : 0

h.Kepuasan pelanggan terhadap layanan rehabilitasi psikososial

≥ 80% Humas Cara penilaian :Numerator : Jumlah

kumulatif rerata penilaian kepuasanPASIEN yang mendapatkan pelayanan rehabilitasi psikososial yang disurvey

Denominator : Jumlah seluruh PASIEN rawat jalan yang mendapatkan pelayanan rehabilitasi psikososial yang disurvey (minimal n = 50)

Standar penilaian :≥ 80% : Sangat puas61 – 79 % : Puas31 – 60 % : Tidak puas- 0 – 30 % : Sangat

tidak puas



f.

1.Kejadian pasiendrop out daripelayananrehabilitasimedik

≤ 50 % Ka. UnitRehab Medik

Cara perhitungan :Numerator : Jumlah pasien

yang tidak menyelesaikan paket rehabilitasi medik

Denumerator : Total pasienyang mengikuti paket rehabilitasi medik


Cara penilaian :- ≤ 50 % : 1000 % : 0

Pelayanan rehabilitasi medik yang dimaksud adalah pelayanan rehabilitasi yang diberikan kepada pasien yang membutuhkan bantuan dalam melakukan kegiatan dasar sehari-hari-

2.Tidak adanyakesalahantindakanrehabilitasimedik

100% Ka. UnitRehab Medik


yang mengalami kesalahan tindakan rehabilitasi medik dalam 1 bulan

Denominator : Jumlah seluruh PASIEN yang deprogram rehabilitasi

Kesalahan tindakan rehabilitasi medik adalah memberikan atau tidak memberikantindakan rehabilitasimedik yang Sudah direncanakan dalam terapi


g.

PSIKOLOGI

medik dalam 1 bulan


Cara Penilaian :-Tidak ada kesalahan : 100

Ada kesalahan : 0

3. Kepuasan pelanggan

≥ 80% - Humas- Ka. UnitRehab Medik

Cara penilaian :Numerator : Jumlah

kumulatif rerata penilaian kepuasanpasien yang mendapatkan pelayanan rehabilitasi medikyang disurvey

Denominator : Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang mendapatkan pelayanan rehabilitasi medikyang disurvey

Standar penilaian :≥ 80% : Sangat puas61 – 79 % : Puas



h.

PSIKIATRI FORENSIK

31 – 60 % : Tidak puas0 – 30 % : Sangat tidak puas

1.Pemberi pelayanan minimal 1 psikolog klinis

100% - Ka Inst Rajal

Cara penilaian :- Sesuai :

100Tidak sesuai : 0

Sudah jelas

2.Ketersediaan instrumen

3.Waktu tungguhasilpemeriksaanpsikologi

<2harikerja

-

4.Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan psikolog

≥ 80% - Humas-

Cara penilaian :Numerator :Jumlah kumulatif rerata

penilaiankepuasan pasien yangmendapatkan pelayanan

psikologiyang disurveyDenominator :Jumlah seluruh pasien

rawat jalan



KESWAMAS

yang mendapatkan pelayananpsikologi yang disurvey

Standar penilaian :≥ 80% : Sangat puas61 – 79 % : Puas31 – 60 % : Tidak puas 0 – 30 % : Sangat tidak puas

1. Ketersediaanpelayananpsikiatriforensika. Surat

keteranganyang terkait Medikolegal

b. Surat keterangansehat jiwa

Surat keterangan bebas narkoba

100% - KaInst Rajal

- Psikiater- SpPK- Psikolog Klinis (b)

Cara penilaian :- Sesuai :

100Tidak sesuai : 0

Sudah jelas

2. Waktu tunggu hasil pemeriksaan Visum et

<14 harikerja

Psikiater &Dirut

<14 hari : 10015 – 21 hari : 7522 – 28 hari : 50≥ 28 hari : 0

Waktu yang dibutuhkan sejak pasien dilakukanpelayanan Visum et repertum psychiatricum


4.

repertum psychiatricum

sampai menerima hasil pemeriksaan

3. Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan psikiatri forensik

≥ 80% - Humas- KaInstRajal

Cara penilaian :Numerator : Jumlah

kumulatif rerata penilaian kepuasanklienyang mendapatkan pelayanan psikiatri forensikyang disurvey

Denominator : Jumlah seluruh klien rawat jalan yang mendapatkan pelayanan psikiatri forensikyang disurvey (minimal n = 50)

Standar penilaian :≥ 80% : Sangat puas61 – 79 % : Puas31 – 60 % : Tidak puas

- 0 – 30 % : Sangat tidak puas


1.Pemberi pelayanan

100% Ka. InstKeswamas

Apabila ada :- A, C, D :

Tim pemberi pelayanankesehatan jiwa


LAYANAN UNIT PERAWATAN PSIKIATRI AKUT (PSYCHIATRIC ACUTE CARE UNIT=PACU)

kesehatan jiwa berbasis masyarakata. Dokter

Spesialis KedokteranJiwa

b. Dokter Umum yang sudah mendapat sertifikatyang masihberlaku

c. Psikolog /psikolog klinis

d.Perawat bersertifikat

e.Pekerja sosial

Sarjana Psikologi

30%- A, B, C, D, F : 70%- A, B, C, D, E, F : 100%

berbasis masyarakat adalah petugas yang memiliki kompetensi bersertifikat yang sesuai dengan profesi

2.Ketersediaanupayakesehatan jiwaberbasismasyarakat:a. Pembinaan

100% Ka. Inst Keswamas

Apabila ada :- a, b, d :

30%- a, b, c, d, e : 70%- lengkap : 100%

Kesehatan jiwa berbasis masyarakat adalah kegiatan pelayan kesehatan jiwa yang terintegrasi dan


kepada Puskesmas dan sarana kesehatan lain

b.Program keswa berbasis masyarakat

c.Pelayanan penjangkauan(outreach)

d.Krisis intervensi

e.Program keswa berbasis sekolah

f.Program keswa berbasis tempat kerja

berbasis masyarakat.

3.Cakupan wilayah binaan

Sesuaidenganwilayahbinaan

Direktur Utama

Cara penilaian :- Cakupan 100 % : 100- Cakupan 75 % : 75- Cakupan 50 :

50Cakupan < 50% : 0

Jumlah institusi kesehatan dan non kesehatan yang termasuk dalam program pembinaan kesehatan jiwa berbasis masyarakat


4.Frekuensi kegiatan upayakesehatan jiwaberbasis masyarakat

1x/kegiata

n/bulan

Ka. InstKeswamas

1 1 x sebulan : 252 2 x sebulan : 503 3 x sebulan : 75

- 4 x sebulan : 100

Sudah jelas

1.Jumlah pasiengaduh gelisahyang difiksasidi bangsalakut ≤ 4 jam

100% KaKeperawatan

Cara perhitungan :Numerator : Jumlah waktu

kumulatif pasien gaduh gelisah yangdifiksasi di bangsal akut ≤ 4jam

Denominator : Jumlah pasien gaduh gelisah yang fiksasi di bangsal akut

Cara penilaian :≤ 4 jam : 100≥ 4 jam : 0

Lamanya Waktu pasien gaduh gelisah yang difiksasi untuk menjadi tenang ≤ 4 jam

2.Jumlah kejadian pasien gangguan jiwa cedera/trauma fisik akibat fiksasi

0% KaKeperawatan

Cara perhitungan :Numerator : Jumlah pasien

edera/trauma fisikakibatfiksasi

Denumerator : Jumlah pasien ifiksasi diruangperawatan

Cedera/trauma fisikyang diakibatkan oleh tindakan fiksasi pada pasienyang mengalami kondisi gaduh gelisah di ruang


Laporan : setiap bulanAnalisis : setiap 3 bulan

Cara Penilaian :0% : 1001 - 2 % : 753 – 4% : 50≥ 5 % : 0

perawatan bangsal akut.

100 : tidak ada cedera/trauma fisikakibat fiksasi0 : terdapat >5% edera/trauma fisik akibat fiksasi

3.Jumlahkejadiankematianpasiengangguan jiwakarena bunuhdiri

0% KaKeperawatan


yang bunuh diri selama perawatan dalam 1 bulan

Denominator : Jumlah PASIEN yang dirawat selama 1 bulan

Laporan : setiap bulanAnalisis : setiap 3 bulan

Cara Penilaian :0% : 1001 - 2 % : 753 – 4% : 50≥ 5 % : 0

Kematian yang terjadipada pasien gangguan jiwa selama berada didalam perawatan RSJ

4.Lama perawatan 80% Ka. Cara perhitungan : Waktu yang


pasien gangguan jiwa akut ≤ 10 hari

Keperawatan Numerator : Jumlah pasien yang dirawat di bangsal akut ≤ 10hari

Denominator : Jumlah pasien yang dirawat di bangsalakut selama 1 bulan

Laporan : Setiap bulanAnalisis : setiap 3 bulan

Cara penilaian≥ 80 % : 10061 – 79 % : 7541 – 60 % : 5021 – 40 % : 250 – 21 % : 0

dibutuhkanuntukmerawat pasien ≤ 10 hari sejak datang di bangsal akut

5.Kepuasan Pelanggan

II.

MANAJERIAL f.Struktur Organisasidan Tata Kelola tertuang dalam dokumen tertulis

100 % Manajerial a) Struktur organisasi pengelola dan tatakelola (SOTK) diuraikan dalam dokumentertulis, dan mereka yang bertanggungjawab untuk memimpin/mengendalikan dan mengelola diidentifikasi dengan jabatan atau nama

Dokumen kebijakan danprosedur yang dijadikan pedoman RSJdalam mempertanggungjawabkan akuntabilitas kinerja RSJ berdasarkan SOTK


(nilai25)b) Tanggungjawab dan

akuntabilitas pengeloladimuat dalam dokumen tersebut (nilai50)

c) Dokumen tersebut menjelaskan bagaimana kinerja pengelola dan para manajer dievaluasidengan kriteria yang terkait (nilai75)

d) Ada dokumentasi penilaian kinerja tahunan terhadap tata kelola/pengelolaan (nilai100)

Peraturan Internal RS (Hospital by law) tertuang dalam dokumen tertulis

100 % Manajerial a) Pengaturan Internal RS memuat seluruh komponenyang disyaratkan (nilai25)

b) Seluruh karyawan/petugas RSJ mengerti dan memahami Pengaturan Internal RS (nilai50)

c) Ada dokumentasi evaluasi dan review Pengaturan Internal RS secara berkala (nilai 75);

Peraturan Interanal RS (Hospital by law) memuat Visi, Misi, Tujuan, Pengaturan Governing body, pengorganisasian, mekanisme pengawasan,Direktur RS, mekanisme review dan revisi, pengaturan rumahsakit, SOP dan pengaturan internal staf medis.


Seluruh karyawan/petugas RSJ menerapkan/melaksanakanisi dari Pengaturan Internal RS (nilai 100)

Pelaporan kinerja telah dilakukan secara berkaladan berjenjang

100 Manajerial a) Apabila pelaporan telahdisampaikan kepada pimpinan RS tanpa ada periode waktu tertentu (tidakberkala) (nilai25)

b) Apabila pelaporan telahdisampaikan secara berjenjang(Internal) dalam periode waktu tertentu (berkala) (nilai50) ;

c) Apabila pelaporan telahdisampaikan kepada pihak eksternal terkaitdalam periode waktu tertentu (berkala) (nilai75)- Apabila pelaporan

telah ditindaklanjuti dan digunakan sebagai dasar pengambilan keputusan /perencanaan (nilai100)

Dokumen pelaporan kinerja RSJ yang disampaikan secara berjenjangbaik di Internal RS maupun diEksternal RS (pihakterkait) dalam periode waktu tertentu (berkala)


Ketersediaan SDM sesuai dengan kriteria kelasRSJ

100 % Manajerial a) Apabila SDM yang ada telah sesuai dengan kriteria kelas RSJ < 40% (nilai25);

b) Apabila SDM yang ada telah sesuai dengan kriteria kelas RSJ 40% - < 80% (nilai50);

c) Apabila SDM yang ada sesuai dengan kriteria kelas RSJ 80% - < 90% (nilai75);

4 Apabila SDM yang ada telah sesuai dengan kriteria kelas RSJ 90 - 100% (nilai100);

Jumlah SDM RSJ sesuaikriteria kelas yangada dibandingkandengan jumlah SDM

yang sesuai kriteriakelas berdasarkanpermenkes 340

Layanan Unit Perawatan Psikiatri Akut (psychiatric acute care unit=PACU)

1) Persentase SDM yang mengikuti pelatihan/peningkatan kompetensi dalam 1 tahun

60% Manajerial a) Apabila persentase SDM yang mengikuti pelatihan / peningkatankompetensi dalam 1 tahun< 20 % (nilai25)

b) Apabila persentase SDM yang mengikuti pelatihan / peningkatankompetensi dalam 1 tahun>20% - 40 % (nilai50);

c) Apabila persentase SDM yang mengikuti pelatihan / peningkatan

Jumlah SDM yang mengikuti pelatihanminimal 30 JPL dalam 1 tahun dibandingkan denganjumlah seluruh SDM RS


kompetensi dalam 1 tahun>40% - 60 % (nilai75) ;

Apabila persentase SDM yang mengikuti pelatihan /peningkatan kompetensi dalam 1 tahun> 60 % (nilai100);

Audit Internaldan EksternalRS

100 Manajerial a) Apabila audit internal dan eksternal dalam 1 tahun frekuensinya kurang dan bulannya tidak sesuai (nilai25)

b) Apabila audit internal dan eksternal dalam 1 tahun frekuensinya kurang namun bulannya sesuai (nilai 50);

c) Apabila audit internal dan eksternal dalam 1 tahun frekuensinya sesuai namun bulannya tidak sesuai (nilai75)

Apabila audit internal daneksternal dalam 1 tahun dilaksanakanfrekuensi dan bulannya sesuai perencanaan (nilai100);

Jumlah frekuensi dan bulan audit internal dan eksternal dalam 1 tahun dibandingkan dengan jumlah dan bulan perencanaan seluruh audit internal dan eksternal

Ketersediaan 100 Manajerial a) SIM-RS telah SIM-RS yang telah


SistemManajemenInformasiRumahSakit

diselenggarakan sesuai standar (nilai25)

b) SIM-RS telahterintegrasisecara internal antarbagian/instalasi (nilai50)

c) SIM-RS telah diintegrasikan dengan program Pemerintah dan atau Pemerintah Daerah serta merupakan bagian dari Sistem Informasi Kesehatan (nilai75)

SIM-RS telah memiliki kemampuan komunikasi data (interoperabilitas) (nilai100)

diselenggarakan dibandingkan denganSIM-RS yang interoperabilitas

2) Ikatan kerja sama dengan instansi lainuntuk menunjang pelayanan

100 a) Adakerjasama (nilai100)

Tidak Ada kerjasama (nilai0)

Adanya ikatan kerjasama dengan instansi lain untukmenunjang pelayanan

6.Kecelakaankerja petugas

0 % Ketua TimP2K3

kecelakaan dengan skalaresiko moderat keatasdibandingkan dengan ∑karyawan pada bulanberjalan

Pengukuran persentasekecelakaan yangterjadi dikarenakanoleh pekerjaan ataupada waktumelaksanakan


pekerjaan yangmenimbulkan kematian,sakit, cedera padakaryawan sertamengakibatkankaryawan tidak masukkerja setelah 1x24jam terjadinyakecelakaan

3) Kepatuhan Terhadap Peraturan Perundang-Undangan Dan Persyaratan K3 Lainnya

100 % Ketua TimP2K3

( Peraturan perundang-undangan dan persyaratan K3 lainnya yang terpenuhi / Seluruh peraturan ∑perundang-undangan dan persyaratan K3 yang ada ) x 100%

Pengukuran terhadap persentase kepatuhan RS kepada Peraturan perundang-undangan dan persyaratan K3 lainnya.

Manajemen dan Administrasi RS

4) Karyawan Dan Pengunjung Terevakuasi Pada Saat Drill Kebakaran

100 % Ketua TimP2K3

( Karyawan, pasien, danseluruh pengunjung yangterevakuasi /d) seluruh karyawan, ∑

pasien, dan seluruh pengunjung pada saat drill ) x 100 %

Pengukuran keberhasilan dalam melakukan evakuasi terhadap karyawan, pasien, dan seluruh pengunjung RS pada saat dilakukannya drill kebakaran menuju ke titik kumpul

5) Penyakit akibat kerja

0% Ketua TimP2K3

(karyawan yang dapatpenyakit akibat kerja/ ∑karyawan pada bulanberjalan) x 100 %

Suatu penyakit yg diderita atau didapatoleh karyawan akibat dari hubungan kerja.


d) Atau penyakit yang disebabkan oleh pekerjaan atau lingkungan kerja.

6) Petugas mengalami kekerasan pasien jiwa

0% Ketua TimP2K3

( kejadian petugas mendapat prilaku kekerasanfisik pasien psikiatri / total karyawan pada bulan berjalan ) x 100%d)

Pengukuran persentasekejadian petugas mendapat perilaku kekerasan fisik pasien psikiatri yangterjadi selama melakukan pekerjaan.

Ketersediaan tim penanggulangan kesehatan jiwa akibat bencana

1 Tim Ketua TimP2K3

d)

7) Ketersediaan Jenis Pelayanan sesuai dengankriteria kelas RSJ

100 Manajerial a) Apabila Jenis Pelayananyang ada telah sesuai dengan kriteria kelas RSJ < 40% (25);

b) Apabila 40% <Jenis Pelayanan yang ada telah sesuai dengan kriteria kelas RSJ < 80% (50);

c) Apabila 80% <Jenis Pelayanan yang ada telah sesuai dengan kriteria kelas RSJ < 90% (75);

Jumlah Jenis Pelayanan RSJ yang ada dibandingkan dengan jumlah Jenis Pelayanan yang sesuaikriteria kelas RSJ


d) Apabila 90% <Jenis Pelayanan yang ada telah sesuai dengan kriteria kelas RSJ <100% (100);

8) Ketersediaan Sarana Prasarana sesuai dengankriteria kelas RSJ

100 Manajerial a) Apabila Sarana Prasarana yang ada telah sesuai dengan kriteria kelas RSJ < 40% (25);

b) Apabila 40% <Sarana Prasarana yang ada telah sesuai dengan kriteria kelas RSJ < 80% (50);

c) Apabila 80% <Sarana Prasarana yang ada telah sesuai dengan kriteria kelas RSJ < 90% (75);

d) Apabila 90% <Sarana Prasarana yang ada telahsesuai dengan kriteria kelas RSJ <100% (100);

Persentase Jumlah Sarana Prasarana RSJ yang ada dibandingkandengan jumlah Sarana Prasarana yang sesuai kriteria kelasRSJ

Ketersediaan Peralatan sesuai dengankriteria kelas RSJ

100 Manajerial a) Apabila Peralatan yang ada telah sesuai dengan kriteria kelas RSJ < 40% (25);

b) Apabila 40% <Peralatan yang ada telah sesuai dengan kriteria kelas

Persentase Jumlah Peralatan RSJ yang ada dibandingkan dengan jumlah Peralatan yang sesuai kriteria kelasRSJ


RSJ < 80% (50);c) Apabila 80% <Peralatan

yang ada telah sesuai dengan kriteria kelas RSJ < 90% (75);

b) Apabila 90% <Peralatan yang ada telah sesuai dengan kriteria kelas RSJ <100% (100);

Rekam Medik 1.Kelengkapanpengisianrekam medis <24 jam setelahpelayanan

2.Pengembalianrekam medikrawat inap <24 jam setelahpasien pulang

3.Kelengkapanpengisianresume medisdi rawat inapsetelah pasienpulang

4.Waktupenyediaan

100 %

100%

100%

100 %

Instalasi Rekam Medik


DPJP


Jumlah rekam medis terisi lengkap dibagijumlah rekam medis pada bulan berjalan x100 %.

Jumlah rekam medic rawat inap yang dikembalikan pengelola rekam medicdalam waktu ≤ 24 jam setelah pasien pulang

Jumlah resume medis yang terisi lengkap oleh DPJP dibagi dengan total resume medis pada bulan berjalan


dokumen rekammedikpelayananrawat jalan ≤10 menit

5.Waktupenyediaandokumen rekammedikpelayananrawat inap ≤15 menit

100%Instalasi Rekam Medik

Waktu yang dibutuhkandari pasien mendaftarsampai keluar rekam medis di rawat jalan

Waktu yang dibutuhkansejak pasien dinyatakan indikasi rawat inap sampai proses administrasi selesai


BAB IV

ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

A. Pencatatan

Pencatatan merupakan kegiatan pendataan layanan di RS

Jiwa. Semua hal yang berkaitan dengan standar indikator

mutu di RS Jiwa mulai dari konsep layanan, jenis layanan,

tujuan layanan, alur dan prosedur layanan, keselamatan

pasien (patient safety) dan K3, konsep, prinsip dan kriteria

indikator Mutu, jenis-jenis indikator mutu, pengukuran

indikator mutu, pelayanan IGD, pelayanan Rawat Inap ,

pelayanan rawat jalan, pelayanan farmasi, pelayanan

laboratorium, pelayanan rekam medik, pelayanan radiologi,

pelayanan gizi, pelayanan binatu (Laundry), pelayanan

ambulans, pelayanan pemularasan jenazah, pelayanan

keamanan (Security)

B. Pelaporan

Pelaporan layanan standar indikator mutu di RS

Jiwa merupakan salah satu kegiatan yang sangat penting

di dalam proses pelayanan kesehatan jiwa di RS Jiwa.

Kegiatan pelaporan dilakukan untuk memberikan data dan

informasi yang cepat, tepat dan akurat kepada pemangku

kepentingan sebagai bahan pengambilan keputusan, sesuai

dengan kondisi yang terjadi serta penentuan kebijakan

yang relevan. Didalam pelaksanaannya, pelaporan dilakukan

secara berkala dan berjenjang.


Sistem ini dimaksudkan agar didapat informasi yang

mutakhir yang selanjutnya dipergunakan dalam perencanaan

kebijakan, program maupun kegiatan pembinaan.

Pencatatan dan pelaporan kasus gangguan jiwa dibuat untuk

kepentingan internal (RSJ) dan eksternal (ke Dinkes atau

Kemenkes) sebagai dasar pembinaan.

Hal-hal yang perlu dilaporkan sesuai dengan data

pelayanan dan format yang dikeluarkan oleh dinas

kesehatan/Kemenkes.

1. Jenis Laporan

Pelaporan yang dilakukan oleh rumah sakit jiwa

berdasarkan pelayanan yang diberikan, sesuai dengan

ketentuan laporan untuk pelayanan rehabilitasi

psikososial yaitu Sistem Informasi Kesehatan Jiwa

(SIK Kesehatan jiwa) yang memuat segala hal berupa

laporan tentang :

a.Pelayanan Rawat Inap (lampiran form 1)

b.Data Morbiditas Pasien rawat Jalan RSU (lampiran

form 2)

c.Data Pemakaian Obat (lampiran form 3)

d.Napza (lampiran form 4)

e.Data Kegiatan Rujukan (lampiran form 5)

f.Ketenagaan (lampiran form 6)

g.Data Morbiditas Pasien rawat Inap RSU (lampiran

form 7)

h.Data Sarana Prasarana (lampiran form 8)

i.Sumber Dana (lampiran form 9)


Rekam medik pasien gangguan jiwa di RSJ tetap mengacu

pada rekam medik utama RSJ dan tidak terpisah.

2. Mekanisme Pelaporan

a. Internal

Setiap pelayanan standar indikator mutu di RS Jiwa

melaporkan penyelenggaraan pelayanan standar

indikator mutuyang telah dilakukan setiap bulannya

kepada Direktur RS Jiwa

b. External

- Setiap RS Jiwa melaporkan penyelenggaraan pelayanan

standar indicator mutu setiap bulannya kepada PERSI

dan Dinas Kesehatan Provinsi.

- Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota melaporkan hasil

penyelenggaraan pelayanan standar indicator mutu

per-triwulan kepada Dinas Kesehatan Kabupatan

Provinsi.

- Dinas Kesehatan Provinsi mengevaluasi dan melaporkan

penyelenggaraan pelayanan standar indicator

mutupertahun kepada Kementrian kesehatan melalui

Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan cq.

Direktorat Bina Kesehatan Jiwa.

BAB V

PEMBINAAN DAN PENGAWASAN


Upaya pembinaan dilakukan dalam rangka memberikan arahan

dan kebijakan terhadap Standar indikator mutu di RS Jiwa.

Bentuk pembinaan yang dapat dilakukan adalah meningkatkan

kemampuan petugas kesehatan dalam melakukan pelayanan

dengan memberikan :

- Pelatihan atau mengikutkan dalam pelatihan kesehatan

jiwa , kursus- kursus, seminar, workshop dan case

management

- Menempuh pendidikan formal seperti memberikan

kesempatan sekolah ke perguruan tinggi, spesialisasi.

Pengawasan adalah kegiatan memantau secara berkelanjutan

kegiatan standar indikator mutu di RS Jiwa sehingga dapat

diketahui setiap kegiatan yang dilaksanakan.

Pembinaan dan pengawasan dalam kegiatan standar

indikator mutu di RS Jiwa dilakukan oleh :

a. Pemerintah Pusat cq Kementerian Kesehatan RI

Pemerintah Pusat melakukan pembinaan kepada Dinas

Kesehatan Provinsi terkait standar indikator mutu di

RS Jiwa

b. Pemerintah Daerah Provinsi cq Dinas Kesehatan Provinsi

Pemerintah Daerah Provinsi bersama dengan Rumah Sakit

Jiwa Provinsi melakukan Pembinaan dan pengawasan

terkait standar indikator mutu di RS Jiwa

c. Pemerintah Daerah Kabupaten / Kota cq Dinas Kesehatan

Kabupaten / Kota


Pemerintah Daerah Kabupaten / Kota melakukan

Monitoring, dan pengawasan terkait standar indikator

mutu di RS Jiwa

BAB VI

PENUTUP

Peran Layanan Standar Indikator Mutu di RS Jiwa dalam

memberikan mutu layanan yang diakui dan sesuai dengan

kebutuhan masyarakat. RS Jiwa dapat mengembangkan

indikator mutu sesuai dengan kemampuan dan pilihan yang

didasarkan atas banyaknya masalah ataupun karena

kebutuhan masyarakat di lingkungannya.

Sebagai rumah sakit khusus, RS Jiwa terutama kelas A

diharapkan mengembangkan layanan sesuai dengan standar

indikator mutu RS.

Untuk kepentingan hal tersebut maka diperlukan Pedoman

Standar Indikator Mutu di RS Jiwa, dengan tujuan dapat

meningkatkan pengetahuan mutu pelayanan kesehatan jiwa

dengan mewujudkan pelayanan kesehatan jiwa yang

komprehensif dan pada akhirnya dapat meningkatkan

pendapatan RS Jiwa.


LAMPIRAN

Ketersediaan tim penanggulangan bencana

Judul Ketersediaan tim penanggulanagan bencana

Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitasTujuan Kesiagaan rumah sakit untuk

memberikan pelayanan penanggulangan bencana

Definisi Operasional Tim penanggulangan bencana adalah timyang dibentuk di rumah sakit dengan tujuan untuk penanggulangan akibat bencana yang mungkin terjadi sewaktu - waktu

Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulanPeriode Analisa Tiga bulan sekaliNumerator Jumlah Tim penanggulangan bencana

yang ada di rumah sakitDenominator Tidak ada


Sumber Data Instalasi gawat daruratStandar satu timPenanggung jawabPengumpulan data

Kepala Instalasi Gawat Darurat / Tim Mutu / Panitia Mutu

5. Waktu tanggap Pelayanan Dokter di GawatDarurat Judul Waktu tanggap Pelayanan Dokter di

Gawat DaruratDimensi Mutu Keselamatan dan efektifitasTujuan Terselenggaranya pelayanan yang

cepat, responsif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat

Definisi Operasional Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah Kecepatan pasien dilayani sejak pasien datang sampai mendapat pelayanan dokter (menit)

Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulanPeriode Analisa Tiga bulan sekaliNumerator Jumlah kumulatif waktu yang

diperlukan sejakkedatanagan semua pasien yang di sampling secara acak sampai dilayani dokter

Denominator Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n = 50)

Sumber Data SampleStandar ≤ 5 menit terlayani setelah pasien

datangPenanggung jawabPengumpulan data


6. Kepuasan Pelanggan pada Gawat DaruratJudul Kepuasan Pelanggan pada Gawat

DaruratDimensi Mutu KenyamananTujuan Terselenggaranya pelayanan gawat

darurat yang mampu memberikan kepuasan pelanggan

Definisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yang di berikan

Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulanPeriode Analisa Tiga bulan sekali


Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien Gawat Darurat yang di survey

Denominator Jumlah seluruh pasien Gawat Daruratyang di survey (minimal n = 50)

Sumber Data SurveyStandar ≥ 70 %Penanggung jawabPengumpulan data


7. Kematian Pasien ≤ 24 jam di Gawat DaruratJudul Kematian Pasien ≤ 24 jam di Gawat

DaruratDimensi Mutu Efektifitas dan KeselamatanTujuan Terselenggaranya pelayanan yang

efektif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat

Definisi Operasional Kematian ≤ 24 jam adalah kematian yang terjadi dalam periode 24 jam sejak pasien datang

Frekuensi Pengumpulan Data Tiga bulanPeriode Analisa Tiga bulanNumerator Jumlah pasien yang meninggal dalam

periode ≤ 24 jam sejak pasien datang

Denominator Jumlah seluruh yang ditangani di Gawat Darurat

Sumber Data Rekam MedikStandar ≤ 2 perseribuPenanggung jawabPengumpulan data

Kepala Instalasi Gawat Darurat

8. Pasien jiwa yang dapat ditenangkan dalam waktu ≤ 48 jam (khusus untuk rumah sakit dengan pelayanan jiwa)

Judul Pasien jiwa yang dapat ditenangkan dalam waktu ≤ 48 jam

Dimensi Mutu Efektifitas dan KeselamatanTujuan Terselenggaranya pelayanan yang

efektif dan mampu menenangkan dan menyelamatkan pasien jiwa dalam pelayanan gawat darurat kesehatan jiwa


Definisi Operasional Pasien dapat ditenangkan adalah pasien dengan gangguan jiwa yang dengan intervensi medis tidaklagi menunjukkan gejala dan tanda agresif yang dapat mencelakakan diri sendiri maupun orang lain sebagai akibat gangguan jiwa yang diderita.

Frekuensi Pengumpulan Data Tiga bulanPeriode Analisa Tiga bulanNumerator Jumlah pasien gangguan jiwa yang

dapat ditenangkanDenominator Jumlah seluruh pasien gangguan jiwa

yang menunjukkan gejala dan tanda agresif yang ditangani di Gawat Darurat

Sumber Data Rekam MedikStandar 100 %Penanggung jawabPengumpulan data

Kepala Instalasi Gawat Darurat

9. Tidak adanya keharusan untuk membayar uang mukaJudul Tidak adanya keharusan untuk

membayar uang mukaDimensi Mutu Akses dan KeselamatanTujuan Terselenggaranya pelayanan yang

mudah diakses dan mampu segera memberikan pertolongan pada pasiengawat darurat

Definisi Operasional Uang muka adalah uang yang diserahkan kepada pihak rumah sakit sebagai jaminan terhadap pertolongan medis yang akan diberikan

Frekuensi Pengumpulan Data Tiga bulanPeriode Analisa Tiga bulanNumerator Jumlah pasien gawat darurat yang

tidak membayar uang mukaDenominator Jumlah seluruh pasien yang datang

di Gawat DaruratSumber Data SurveiStandar 100 %Penanggung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat


Pengumpulan data2. Pelayanan Rawat Jalan

1.Pemberi pelayanan di klinik spesialis

Judul Ketersediaan pelayanan rawat jalanDimensi Mutu AksesTujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat

jalan spesialistik yang minimal harus ada di rumah sakit

Definisi Operasional Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan rawat jalan spesialistikyang dilaksanakan di rumah sakit. Ketersediaan pelayanan rawat jalanuntuk rumah sakit khusus disesuaikan dengan spesifikasi dari rumah sakit tsb.

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulanPeriode Analisa 3 bulanNumerator Jenis – jenis pelayanan rawat

jalan spesialistik yang ada (kualitatif)

Denominator Tidak adaSumber Data Register rawat jalanStandar Minimal kesehatan anak, penyakit

dalam, kebidanan dan bedahPenanggung jawabPengumpulan data

Kepala Instalasi rawat jalan

Judul Pemberi pelayanan di klinik spesialis

Dimensi Mutu Kompetensi tehnisTujuan Tersedianya pelayanan klinik oleh

tenaga spesialis yang kompetenDefinisi Operasional Klinik spesialis adalah klinik

pelayanan rawat jalan di rumah sakit yang dilayani oleh dokter spesialis (untuk rumah sakit pendidikan dapat dilayani oleh dokter PPDS sesuai dengan specialprivilege yang diberikan)

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan


Periode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah hari buka klinik spesialis

yang ditangani oleh dokter spesialis dalam waktu satu bulan

Denominator Jumlah seluruh hari buka klinik spesialis dalam waktu satu bulan

Sumber Data Register rawat jalan poliklinik spesialis

Standar 100 %Penanggung jawabPengumpulan data


Ketersediaan pelayanan rawat jalan di rumah sakit jiwaJudul Ketersediaan pelayanan rawat jalan

di rumah sakit jiwaDimensi Mutu AksesTujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat

jalan yang minimal harus ada di rumah sakit jiwa

Definisi Operasional Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan rawat jalan spesialistik yang dilaksanakan di rumah sakit.

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulanPeriode Analisa 3 bulanNumerator Jenis – jenis pelayanan rawat jalan

spesialistik yang ada (kualitatif)Denominator Tidak adaSumber Data Register rawat jalanStandar Minimal

a. NAPZAb. Gangguan Psikotikc. Gangguan Neurotikd. Gangguan Organik

Penanggung jawabPengumpulan data


4. Buka pelayanan sesuai ketentuanJudul Buka pelayanan sesuai ketentuanDimensi Mutu AksesTujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat


jalan spesialistik pada hari kerja di rumah sakit

Definisi Operasional Jam buka pelayanan adalah jam dimulainya pelayanan rawat jalan oleh tenaga spesialis jam buka 08.00 s.d. 13.00 setiap hari kerja kecuali jum’at

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulanPeriode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah pelayanan rawat jalan

spesialistik yang buka sesuai ketentuan dalam satu bulan

Denominator Jumlah seluruh hari pelayanan rawatjalan spesialistik dalamsatu bulan

Sumber Data Register rawat jalanStandar 100 %Penanggung jawabPengumpulan data


5. Waktu tunggu di Rawat JalanJudul Waktu tunggu di Rawat JalanDimensi Mutu AksesTujuan Tersedianya pelayanan rawat jalan

spesialistik pada hari kerja di setiap rumah sakit yang mudah dan cepat diakses oleh pasien

Definisi Operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien mendaftar sampai dilayani oleh dokter spesialis

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulanPeriode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah kumulatif waktu tunggu

pasien rawat jalan yang disurveyDenominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan

yang disurveySumber Data Survey Pasien rawat jalanStandar ≤ 60 menitPenanggung jawabPengumpulan data

Kepala Instalasi rawat jalan/komite mutu/tim mutu

6. Kepuasan Pelanggan pada Rawat JalanJudul Kepuasan Pelanggan pada Rawat


JalanDimensi Mutu KenyamananTujuan Terselenggaranya pelayanan rawat

jalan yang mampu memberikan kepuasan pelanggan

Definisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan

FrekuensiPengumpulanData

Setiap bulan

Periode Analisa Tiga bulan sekaliNumerator Jumlah kumulatif rerata penilaian

kepuasan pasien rawat jalan yang disurvey

Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalanyang disurvey (minimal n = 50)

Sumber Data SurveyStandar ≥ 90 %Penanggung jawabPengumpulan data

Kepala Instalasi rawat jalan /timmutu/panitia mutu

7. Pasien rawat jalan tuberkulosis yang ditangani dengan strategi DOTSJudul Pasien rawat jalan tuberkulosis

yang ditangani dengan strategi DOTS

Dimensi Mutu Akses, efisiensiTujuan Terselenggaranya pelayanan rawat

jalan bagi pasein tuberkulosis dengan strategi DOTS

Definisi Operasional Pelayanan rawat jalan tuberkulosisdengan strategi DOTS adalah pelayanan tuberculosis dengan 5 strategi penanggulangan tuberculosis nasional. Penegakan diagnosis dan follow up pengobatanpasien tuberculosis harus melalui pemeriksaan mikroskopis tuberculosis, pengobatan harus menggunakan paduan obat anti tuberculosis yang sesuai dengan standar penanggulanagn


tuberculosis nasional, dan semua pasien yang tuberculosis yang diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengan penanggulangan nasional

Frekuensi Pengumpulan Data Tiap tiga bulanPeriode Analisa Tiap tiga bulanNumerator Jumlah semua pasien rawat jalan

tuberculosis yang ditangani denganstrategi DOTS

Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani di rumah sakit dalam waktu tiga bulan

Sumber Data Register rawat jalan, register TB 03 UPK



III. PELAYANAN RAWAT INAP 1. Pemberi pelayanan rawat inap

Judul Pemberi pelayanan rawat inapDimensi Mutu Kompetensi tehnisTujuan Tersedianya pelayanan rawat inap

oleh tenaga yang kompetenDefinisi Operasional Pemberi pelayanan rawat inap

adalah dokter dan tenaga perawat yang kompeten (minimal D3)

Frekuensi Pengumpulan Data 6 bulanPeriode Analisa 6 bulanNumerator Jumlah tenaga dokter dan perawat

yang memberi pelayanan diruang rawat inap yang sesuai dengan ketentuan

Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang bertugas di rawat


inapSumber Data KepegawaianStandar 100 %Penanggung jawabPengumpulan data

Kepala Instalasi rawat inap

2. Dokter penanggung jawab pasien rawat inapJudul Dokter penanggung jawab pasien

rawat inapDimensi Mutu Kompetensi tehnis, kesinambungan

pelayananTujuan Tersedianya pelayanan rawat inap

yang terkoordinasi untuk menjamin kesinambungan pelayanan

Definisi Operasional Penanggung jawab rawat inap adalahdokter yang mengkoordinasikan kegiatan pelayanan rawat inap sesuai kebutuhan pasien

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulanPeriode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah pasien dalam satu bulan

yang mempunyai dokter sebagai penanggung jawab

Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan

Sumber Data Rekam medikStandar 100 %Penanggung jawabPengumpulan data


3. Ketersediaan pelayanan rawat inapJudul Ketersediaan pelayanan rawat inapDimensi Mutu AksesTujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat

inap yang minimal harus ada di rumah sakit

Definisi Operasional Pelayanan rawat inap adalah pelayanan rumah sakit yang diberikan tirah baringdi rumah sakit. Untuk rumah sakit khusus disesuaikan dengan spesifikasi rumah sakit tsb.

Frekuensi Pengumpulan Data 3 bulan


Periode Analisa 3 bulanNumerator Jenis – jenis pelayanan rawat inap

spesialistik yang ada (kualitatif)Denominator Tidak adaSumber Data Register rawat inapStandar Minimal kesehatan anak, penyakit

dalam, kebidanan dan bedah (kecuali rumah sakit khusus disesuaikan dengan spesifikasi rumah sakit tsb)



4. Jam visite dokter spesialisJudul Jam visite dokter spesialisDimensi Mutu Akses, kesinambungan pelayananTujuan Tergambarnya kepedulian tenaga

medis terhadap ketepatan waktu pemberian pelayanan

Definisi Operasional Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis setiaphari kerja sesuai dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien yang menjadi tanggungjawabnya, yang dilakukan antara jam 08.00 sampai dengan 14.00


tiap bulan

Periode Analisa Tiap tiga bulanNumerator Jumlah visite dokter spesialis

antara jam 08.00 sampai dengan 14.00 yang disurvey

Denominator Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvey

Sumber Data SurveyStandar 100 %Penanggung jawabPengumpulan data

Kepala Instalasi rawat inap/Komite medik/Panitia mutu

5. Kejadian infeksi pasca operasiJudul Kejadian infeksi pasca operasi


Dimensi Mutu Keselamatan, kenyamananTujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi

dan perawatan pasca operasi yang bersih sesuai standar

Definisi Operasional Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di rumah sakit yang ditandai olehrasa panas (kalor), kemerahan (color), pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktulebih dari 3 x 24 jam

Frekuensi Pengumpulan Data tiap bulanPeriode Analisa tiap bulanNumerator Jumlah pasien yang mengalami

infeksi pasca operasi dalam satu bulan

Denominator Jumlah seluruh pasien yang dalam satu bulan

Sumber Data Rekam medisStandar ≤ 1,5 %Penanggung jawabPengumpulan data

Ketua komite medik/komite mutu/tim mutu

6. Angka kejadian infeksi nosokomialJudul Angka kejadian infeksi nosokomialDimensi Mutu Keselamatan pasienTujuan Mengetahui hasil pengendalian

infeksi nosokomial rumah sakitDefinisi Operasional Infeksi nosokomial adalah infeksi

yang dialamioleh pasien yang diperoleh selama dirawat di rumah sakit yang meliputi dekubitus, phlebitis, sepsis, dan infeksi luka operasi


tiap bulan

Periode Analisa tiap tiga bulanNumerator Jumlah pasien rawat inap yang

terkena infeksi nosokomial dalam satu bulan

Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam


satu bulanSumber Data Survei, laporan infeksi nosokomialStandar ≤ 1,5 %Penanggung jawabPengumpulan data

Kepala instalasi rawat inap/komitemedik/panitia mutu

7. Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematianJudul Tidak adanya kejadian pasien

jatuh yang berakibat kecacatan/kematian

Dimensi Mutu Keselamatan pasienTujuan Tergambarnya pelayanan

keperawatan yang aman bagi pasienDefinisi Operasional Kejadian pasien jatuh adalah

kejadian pasien jatuh selama dirawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi, dsb, yang berakibat kecacatan atau kematian


tiap bulan

Periode Analisa tiap bulanNumerator Jumlah pasien dirawat dalam bulan

tersebut dikurangi jumlah pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan atau kematian

Denominator Jumlah pasien dirawat dalam bulantersebut

Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien


Kepala instalasi rawat inap

8. Kematian Pasien > 48 JamJudul Kematian Pasien > 48 JamDimensi Mutu Keselamatan dan EfektifitasTujuan Tergambarnya pelayanan pasien

rawat inap di rumah sakit yang aman dan efektif


Definisi Operasional Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk rumah sakit

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulanPeriode Analisa 1 bulanNumerator Jumlah kejadian kematian pasien

rawat inap > 48 jam dalam satu bulan

Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan

Sumber Data Rekam MedisStandar ≤ 0,24 % ≤ 2,4/1000

(internasional) (NDR ≤ 25/1000, Indonesia)


Ketua komite mutu/tim mutu

9. Kejadian pulang paksaJudul Kejadian pulang paksaDimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan

pelayananTujuan Tergambarnya penilain pasien

terhadap efektifitas pelayanan rumah sakit

Definisi Operasional Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulanPeriode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah pasien pulang paksa dalam

satu bulanDenominator Jumlah seluruh pasien yang

dirawat dalam satu bulanSumber Data Rekam MedisStandar ≤ 5 %Penanggung jawabPengumpulan data


10. Kepuasan Pelanggan Rawat Inap


Judul Kepuasan Pelanggan Rawat InapDimensi Mutu KenyamananTujuan Terselenggaranya persepsi

pelanggan terhadap mutu pelayananrawat inap

Definisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rawat inap

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulanPeriode Analisa 3 bulanNumerator Jumlah kumulatif hasil penilaian

kepuasan pasien yang disurvey (dalam prosen)

Denominator Jumlah total pasien yang disurvei(n minimal 50)

Sumber Data SurveiStandar ≥ 90 %Penanggung jawabPengumpulan data


11. Pasien rawat inap tuberkulosis yang ditangani dengan strategi DOTSJudul Pasien rawat Inap tuberkulosis yang

ditangani dengan strategi DOTSDimensi Mutu Akses, efisiensiTujuan Terselenggaranya pelayanan rawat Inap

bagi pasein tuberkulosis dengan strategi DOTS

Definisi Operasional Pelayanan rawat inap tuberkulosisdengan strategi DOTS adalah pelayanantuberculosis dengan 5 strategipenanggulangan tuberculosis nasional.Penegakan diagnosis dan follow uppengobatan pasien tuberculosis harusmelalui pemeriksaan mikroskopistuberculosis, pengobatan harusmenggunakan paduan obat antituberculosis yang sesuai denganstandar penanggulanagn tuberculosisnasional, dan semua pasien yangtuberculosis yang diobati dievaluasisecara kohort sesuai denganpenanggulangan nasional


Frekuensi Pengumpulan Data Tiap tiga bulanPeriode Analisa Tiap tiga bulanNumerator Jumlah semua pasien rawat inap

tuberculosis yang ditangani dengan strategi DOTS

Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap tuberculosis yang ditangani di rumah sakit dalam waktu tiga bulan

Sumber Data Register rawat inap, register TB 03 UPK



12. Ketersediaan pelayanan rawat di rumah sakit yang memberikan pelayanan jiwaJudul Ketersediaan pelayanan rawat di rumah

sakit yang memberikan pelayanan jiwaDimensi Mutu AksesTujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat inap

yang minimal harus ada di rumah sakit jiwa

Definisi Operasional Pelayanan rawat inap adalah pelayanan rumah sakit jiwa yang diberikan kepadapasien tidak gaduh gelisah tetapi memerlukan penyembuhan aspek psiko patologis.

Frekuensi Pengumpulan Data 3 bulanPeriode Analisa 3 bulanNumerator Jenis – jenis pelayanan rawat inap

rumah sakit jiwaDenominator Tidak adaSumber Data Register rawat inapStandar Minimal

a. NAPZAb. Gangguan Psikotikc. Gangguan Neurotikd. Gangguan Organik



13. Tidak adanya Kematian Pasien gangguan jiwa karena bunuhdiriJudul Tidak adanya Kematian Pasien


gangguan jiwa karena bunuh diriDimensi Mutu KeselamatanTujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat

inap di rumah sakit jiwa yang aman dan efektif

Definisi Operasional Kematian pasien jiwa karena bunuh diri adalah kematian yang terjadi pada pasien gangguan jiwa karena perawatan rawat inap yang tidak baik


1 bulan

Periode Analisa 1 bulan jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan

Numerator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan dikurangi jumlah kejadian kematian pasien gangguan jiwa bunuh diri dalam satu bulan

Denominator Jumlah seluru pasien yang dirawat dalam satu bulan

Sumber Data Rekam medisStandar 100 %Penanggung jawab Komite medik/mutu

14. Kejadian (re-admision) pasien gangguan jiwa tidak kembalidalam perawatan dalam waktu ≤ 1 bulan

Judul Kejadian (re-admision) pasien gangguan jiwa tidak kembali dalam perawatan dalam waktu ≤ 1 bulan

Dimensi Mutu Efektifitas, Kompetensi tehnisTujuan Tergambarnya pelayanan pasien

rawat inap di rumah sakit jiwa yang efektif


Definisi Operasional Lamanya waktu pasien gangguan jiwayang sudah dipulangkan tidak kembali keperawatan di rumah sakitjiwa

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulanPeriode Analisa 6 bulanNumerator Jumlah seluruh pasien gangguan

yang dipulangkan dalam 1 bulan dikurangi jumlah kejadian pasien gangguan jiwa yang kembali dirawatdalam waktu ≤ 1 bulan

Denominator Jumlah seluru pasien yang gangguanjiwa yang dipulangkan dalam 1 bulan

Sumber Data Rekam medisStandar 100 %Penanggung jawab Komite medik/mutu

15. Lama hari perawatan pasien gangguan jiwaJudul Lama hari perawatan pasien gangguan

jiwaDimensi Mutu Efektifitas, Kompetensi teknisTujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat

inap di rumah sakit jiwa yang efektifDefinisi Operasional Lamanya waktu perawatan pasien

gangguan jiwa di rumah sakit jiwaFrekuensi Pengumpulan Data 1 bulanPeriode Analisa 6 bulanNumerator Jumlah rerata perawtan pasien

gangguan jiwa 6 mingguDenominator Tidak adaSumber Data Rekam medisStandar ≤ 6 mingguPenanggung jawab Komite medik/mutu

VII. RADIOLOGI


1. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

Judul Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi

Definisi operasional Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu mulai pasien di foto sampai denganmenerima hasil yang sudah diekspertisi

Frekuensi pengumpulan data 1 bulanPeriode analisis 3 bulanNumerator Jumlah kumulatif waktu tunggu

hasil pelayanan thorax foto dalam satu bulan.

Denominator Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan tersebut.

Sumber data rekam medisStandar < 3%Penanggung jawab Kepala instalasi radiologI

2. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaanJudul Pelaksana ekspertisi hasil

pemeriksaanDimensi mutu Kompetensi tehnisTujuan Pembacaan dan verifikasi hasil

pemeriksaan rontgen dilakukan olehtenaga ahli untuk memastikan ketepatan diagnosis

Definisi operasional Pelaksana ekspertisi rontgen adalah dokter spesialis Radiologi yang mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan foto rontgen/ hasil pemeriksaan radiologi. Buktipembacaan dan verifikasi adalah dicantumkannya tanda tangan dokterspesialis radiologi pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang meminta.

Frekuensi pengumpulan data 1 bulanPeriode analisis 3 bulan


Numerator Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh dokter spesialis radiologi dalam 1 bulan.

Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam 1 bulan.

Sumber data Register di Instalasi RadiologiStandar 100 %Penanggung jawab Kepala instalasi radiologI

3. Kejadian kegagalan pelayanan rontgenJudul Kejadian kegagalan pelayanan rontgenDimensi mutu Efektifitas dan efisiensiTujuan Tergambarnya efektifitas dan

efisiensi pelayanan rontgenDefinisi operasional Kegagalan pelayanan rontgen adalah

kerusakan foto yang tidak dapat dibaca

Frekuensi pengumpulan data 1 bulanPeriode analisis 3 bulanNumerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat

dibaca dalam 1 bulanDenominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto

dalam 1 bulanSumber data Register radiologyStandar < 2 %Penanggung jawab Kepala instalasi Radiologi

4. Kepuasan pelangganJudul Kepuasan pelangganDimensi mutu KenyamananTujuan Tergambarnya persepsi pelanggan

terhadap pelayanan radiologiDefinisi operasional Kepuasan pelanggan adalah

pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan radiology

Frekuensi pengumpulan data 1 bulanPeriode analisis 3 bulanNumerator Jumlah pasien yang disurvei yang

menyatakan puasDenominator Jumlah total pasien yang disurvei

(n minial 50)


Sumber data SurveiStandar > 80 %Penanggung jawab Ketua komite mutu/tim mutu

VIII. LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK 1. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

Judul Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium

Definisi operasional Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan laboratorium adalah tenggang waktu mulai pasien diambil sample sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi.


hasil pelayanan laboratorium pasien yang disurvey dalam satu bulan

Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang disurvey dalam bulan tersebut.

Sumber data SurveyStandar <140 menit (manual)Penanggung jawab Kepala Instalasi Laboratorium

2. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratoriumJudul Pelaksana ekspertisi hasil

pemeriksaan laboratoriumDimensi mutu Kompetensi teknisTujuan Pembacaan dan verifikasi hasil

pemeriksaan laboratorium dilakukanoleh tenaga ahli untuk memastikan


ketepatan diagnosis.Definisi operasional Pelaksana ekspertisi laboratorium

adalah dokter spesialis patologi klinik yang mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan hasil pemeriksaan laboratorium. Bukti dilakukan ekspertisi adalah adanyatandatangan pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan pada dokter yang meminta.

Frekuensi pengumpulan data 1 bulanPeriode analisis 3 bulanNumerator Jumlah hasil lab. yang

diverifikasi hasilnya oleh dokter spesialis patologi klinik dalam satu bulan.

Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dalam satu bulan

Sumber data Register di instalasi laboratoriumStandar 100%Penanggung jawab Kepala instalasi laboratorium

3. Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratoriumJudul Tidak adanya kesalahan penyerahan

hasil pemeriksaan laboratoriumDimensi mutu KeselamatanTujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan

laboratoriumDefinisi operasional Kesalahan penyerahan hasil

laboratorium adalah penyerahan hasil laboratorium pada salah orang.

Frekuensi pengumpulan data 1 bulanPeriode analisis 3 bulanNumerator Jumlah seluruh pasien yang

diperiksa laboratorium dalam satubulan dikurangi jumlah penyerahanhasil laboratorium salah orang dalam satu bulan

Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut

Sumber data Rekam medisStandar 100%


Penanggung jawab Kepala Instalasi Laboratorium

4. Kepuasan pelangganJudul Kepuasan pelangganDimensi mutu KenyamananTujuan Tergambarnya persepsi pelanggan

terhadap pelayanan laboratoriumDefinisi operasional Kepuasan pelanggan adalah

pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan laboratorium.

Frekuensi pengumpulan data 1 bulanPeriode analisis 3 bulanNumerator Jumlah kumulatif hasil penilaian

kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen)

Denominator Jumlah total pasien yang disurvei(n minial 50)

Sumber data SurveiStandar > 80 %Penanggung jawab Kepala Instalasi Laboratorium

IX. REHABILITASI MEDIK 1. Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan.

Judul Kejadian drop out pasien terhadappelayanan rehabilitasi yang direncanakan.

Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan efektifitas

Tujuan Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi sesuai yang direncanakan

Definisi operasional Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan adalah pasien tidak bersedia meneruskan program rehabilitasi yang direncanakan.

Frekuensi pengumpulan data 3 bulanPeriode analisis 6 bulanNumerator Jumlah seluruh pasien yang drop

out dalam 3 bulan


Denominator Jumlah seluruh pasien yang di program rehabilitasi medik dalam 3 bulan

Sumber data Rekam medisStandar < 50%Penanggung jawab Kepala Instalasi Rehabilitasi

Medik

2. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik

Judul Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik

Dimensi mutu Keselamatan dan kenyamananTujuan Tergambarnya kejadian kesalahan

klinis dalam rehabilitasi medikDefinisi operasional Kesalahan tindakan rehabilitasi

medik adalah memberikan atau tidak memberikan tindakan rehabilitasi medik yang diperlukan yang tidak sesuai dengan rencana asuhan dan/atau tidak sesuai dengan pedoman/standar pelayanan rehabilitasi medik.

Frekuensi pengumpulan data 1 bulanPeriode analisis 3 bulanNumerator Jumlah seluruh pasien yang

deprogram rehabilitasi medik dalam 1 bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan tindakan rehabilitasi medik dalam1 bulan.

Denominator Jumlah seluruh pasien yang deprogram rehabilitasi medik dalam 1 bulan

Sumber data Rekam medisStandar 100 %Penanggung jawab Kepala Instalasi Rehabilitas

Medik

3. Kepuasan PelangganJudul Kepuasan pelangganDimensi mutu KenyamananTujuan Tergambarnya persepsi pelanggan


terhadap pelayanan rehabilitasi medik

Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rehabilitas medik.



Denominator Jumlah total pasien yang disurvei(n minial 50)

Sumber data SurveiStandar >80 %Penanggung jawab Kepala Instalasi Rehabilitas

Medik

1.b. Waktu tunggu pelayanan obat racikanJudul Waktu tunggu pelayanan obat

racikanDimensi mutu Efektifitas, kesinambungan

pelayanan, efisiensiTujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan

farmasiDefinisi operasional Waktu tunggu pelayanan obat

racikan adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat racikan


pelayanan obat racikan pasien yang disurvey dalam satu bulan

Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalambulan tersebut.

Sumber data SurveyStandar <60 %Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi

2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat


Judul Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

Dimensi mutu Keselamatan dan kenyamananTujuan Tergambarnya kejadian kesalahan

dalam pemberian obatDefinisi operasional Kesalahan pemberian obat meliputi

:1. Salah dalam memberikan jenis obat2. Salah dalam memberikan dosis3. Salah orang4. Salah jumlah

Frekuensi pengumpulan data 1 bulanPeriode analisis 3 bulanNumerator Jumlah seluruh pasien instalasi

farmasi yang disurvey dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat

Denominator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey

Sumber data SurveyStandar 100%Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi

3. Kepuasan PelangganJudul Kepuasan pelangganDimensi mutu KenyamananTujuan Tergambarnya persepsi pelanggan

terhadap pelayanan farmasiDefinisi operasional Kepuasan pelanggan adalah

pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan farmasi.



Denominator Jumlah total pasien yang disurvei(n minimal 50)

Sumber data SurveyStandar >80%Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi


4. Penulisan resep sesuai formulariumJudul Penulisan resep sesuai

formulariumDimensi mutu EfisiensiTujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan

obat kepada pasienDefinisi operasional Formularium obat adalah daftar

obat yang digunakan di rumah sakit.

Frekuensi pengumpulan data 1 bulanPeriode analisis 3 bulanNumerator Jumlah resep yang diambil sebagai

sample yang sesuai formularium dalam satu bulan.

Denominator Jumlah seluruh resep yang diambilsebagai sampel dalam satu bulan (n minimal 50)

Sumber data SurveyStandar 100%Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi

XI. Gizi 1. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien

Judul Ketepatan waktu pemberian makanankepada pasien

Dimensi mutu Efektifitas, akses, kenyamananTujuan Tergambarnya efektifitas

pelayanan instalasi giziDefinisi operasional Ketepatan waktu pemberian makanan

kepada pasien adalah ketepatan penyediaan makanan, pada pasien sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan.

Frekuensi pengumpulan data 1 bulanPeriode analisis 3 bulanNumerator Jumlah pasien rawat inap yang

disurvei yang mendapat makanan tepat waktu dalam satu bulan.

Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei

Sumber data SurveyStandar >90%Penanggung jawab Kepala Instalasi Gizi/Kepala


Instalasi Rawat Inap

2. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasienJudul Sisa makanan yang tidak termakan

oleh pasienDimensi mutu Efektifitas dan efisienTujuan Tergambarnya efektifitas dan

efisiensi pelayanan instalasi gizi

Definisi operasional Sisa makanan adalah porsi makananyang tersisa yang tidak dimakan oleh pasien (sesuai dengan pedoman asuhan gizi rumah sakit)

Frekuensi pengumpulan data 1 bulanPeriode analisis 3 bulanNumerator Jumlah kumulatif porsi sisa

makanan dari pasien yang disurveyDenominator Jumlah pasien yang disurvey dalam

satu bulanSumber data SurveyStandar >20%Penanggung jawab Kepala Instalasi Gizi/Kepala


3. Tidak adanya kesalahan dalam pemberian dietJudul Tidak adanya kesalahan dalam

pemberian dietDimensi mutu Keamanan, efisienTujuan Tergambarnya kesalahan dan

efisiensi pelayanan instalasi gizi

Definisi operasional Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam memberikanjenis diet.

Frekuensi pengumpulan data 1 bulanPeriode analisis 3 bulanNumerator Jumlah pemberian makanan yang

disurvey dikurangi jumlah pemberian makanan yang salah diet.

Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalamsatu bulan

Sumber data Survey


Standar 100%Penanggung jawab Kepala Instalasi Gizi/Kepala


XIII. PELAYANAN GAKIN 1. Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang ke RS pada setiap unit pelayananJudul Pelayanan terhadap pasien GAKIN

yang datang ke RS pada setiap unit pelayanan

Dimensi mutu AksesTujuan Tergambarnya kepedulian rumah

sakit terhadap masyarakat miskinDefinisi operasional Pasien Keluarga Miskin (GAKIN)

adalah pasien pemegang kartu askeskin

Frekuensi pengumpulan data 1 bulanPeriode analisis 3 bulanNumerator Jumlah pasien GAKIN yang dilayani

rumah sakit dalam satu bulanDenominator Jumlah seluruh pasien GAKIN yang

datang ke rumah sakit dalam satu bulan.

Sumber data Register pasienStandar 100%Penanggung jawab Direktur Rumah Sakit

XIV. REKAM MEDIK 1. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayananJudul Kelengkapan pengisian rekam medik

24 jam setelah selesai pelayananDimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan

keselamatanTujuan Tergambarnya tanggung jawab

dokter dalam kelengkapan informasi rekam medik.

Definisi operasional Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu <24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas


pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume

Frekuensi pengumpulan data 1 bulanPeriode analisis 3 bulanNumerator Jumlah rekam medik yang disurvey

dalam 1 bulan yang diisi lengkapDenominator Jumlah rekam medik yang disurvey

dalam 1 bulan.Sumber data SurveyStandar 100%Penanggung jawab Kepala instalasi rekam

medik/wadir pelayanan medik.

2. Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi yang jelasJudul Kelengkapan informed concent

setelah mendapatkan informasi yangjelas

Dimensi mutu KeselamatanTujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter

untuk memberikan kepada pasien danmendapat persetujuan dari pasien akan tindakan medik yang dilakukan.

Definisi operasional Informed concent adalah persetujuan yang diberikan pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan medikyang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.

Frekuensi pengumpulan data 1 bulanPeriode analisis 3 bulanNumerator Jumlah pasien yang mendapat

tindakan medik yang disurvey yang mendapat informasi lengkap sebelummemberikan persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan.

Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey dalam1 bulan

Sumber data SurveyStandar 100%


Penanggung jawab Kepala instalasi rekam medik3. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalanJudul Waktu penyediaan dokumen rekam

medik pelayanan rawat jalanDimensi mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensiTujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan

pendaftaran rawat jalanDefinisi operasional Dokumen rekam medis rawat jalan

adalah dokumen rekam medis pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam medik mulai dari pasien mendaftar sampai rekam medis disediakan/ditemukan oleh petugas.

Frekuensi pengumpulan data tiap bulanPeriode analisis Tiap 3 bulanNumerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan

rekam medis sampel rawat jalan yang diamati

Denominator Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati (N tidak kurangdari 100).

Sumber data Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran rawat jalan untuk pasien baru/diruang rekam medis untuk pasien lama.

Standar Rerata < 10 menitPenanggung jawab Kepala instalasi rekam medis

4. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inapJudul Waktu penyediaan dokumen rekam

medik pelayanan rawat inapDimensi mutu Efektifitas, kenyamanan,

efisiensiTujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan

rekam medik rawat inapDefinisi operasional Dokumen rekam medis rawat inap

adalah dokumen rekam medis pasienbaru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat inap. Waktu penyediaan dokumen


rekam medik pelayanan rawat inap adalah waktu mulai pasien diputuskan untuk rawat inap oleh dokter sampai rekam medik rawat inap tersedia di bangsal pasien.

Frekuensi pengumpulan data tiap bulanPeriode analisis Tiap 3 bulanNumerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan

rekam medis sampel rawat inap yang diamati

Denominator Total sampel penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati

Sumber data Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran rawat jalan

Standar Rerata < 15 menitPenanggung jawab Kepala instalasi rekam medis

XV. PENGOLAHAN LIMBAH 1. Baku mutu limbah cair

Judul Baku mutu limbah cairDimensi mutu KeselamatanTujuan Tergambarnya kepedulian rumah

sakit terhadap keamanan limbah cair rumah sakit

Definisi operasional Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair yang dianggap aman bagi kesehatan, yang merupakan ambang batas yang ditolerir dan diukur dengan indikator :BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/literCOD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/literTSS (Total Suspended Solid) 30 mg/literPH : 6-9

Frekuensi pengumpulan data 3 bulanPeriode analisis 3 bulanNumerator Hasil laboratorium pemeriksaan

limbah cair rumah sakit yang sesuai dengan baku mutu.

Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan limbah


cair.Sumber data Hasil pemeriksaanStandar 100%Penanggung jawab Kepala IPRS

2. Pengolahan limbah padat berbahaya sesuai dengan aturanJudul Pengolahan limbah padat berbahaya

sesuai dengan aturanDimensi mutu KeselamatanTujuan Tergambarnya mutu penanganan

limbah padat infeksius di rumah sakit

Definisi operasional Limbah padat berbahaya adalah sampah pada akibat proses pelayanan yang mengandung bahan-bahan yang tercemar jasad renik yang dapat menularkan penyakit dan/atau dapat mencederai, antara lain :1. Sisa jarum suntik2. Sisa ampul3. Kasa bekas4. Sisa jaringanPengolahan limbah padat berbahaya harus dikelola sesuai dengan aturan dan pedoman yang berlaku

Frekuensi pengumpulan data 1 bulanPeriode analisis 3 bulanNumerator Jumlah limbah padat yang dikelola

sesuai dengan standar prosedur operasional yang diamati

Denominator Jumlah total proses pengolahan limbah padat yang diamati

Sumber data Hasil pengamatanStandar 100%Penanggung jawab Kepala IPRS / Kepala K3 RS

XVI. Administrasi dan Manajemen 1. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi

Judul Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi

Dimensi mutu EfektivitasTujuan Tergambarnya kepedulian direksi


terhadap upaya perbaikan pelayanan di rumah sakit

Definisi operasional Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi adalah pelaksanaan tindak lanjut yang harus dilakukan oleh peserta pertemuan terhadap kesepakatan atau keputusan yang telah diambildalam pertemuan tersebut sesuai dengan permasalahan pada bidang masing-masing

Frekuensi pengumpulan data 1 bulanPeriode analisis 3 bulanNumerator Hasil keputusan pertemuan direksi

yang ditindaklanjuti dalam satu bulan

Denominator Total hasil keputusan yang harus ditindaklanjuti dalam satu bulan

Sumber data Notulen rapatStandar 100%Penanggung jawab Direktur rumah sakit

2. Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerjaJudul Kelengkapan laporan akuntabilitas

kinerjaDimensi mutu Efektivitas, efisiensiTujuan Tergambarnya kepedulian

administrasi rumah sakit dalam menunjukkan akuntabilitas kinerjapelayanan.

Definisi operasional Akuntabilitas kinerja adalah perwujudan kewajiban rumah sakit untuk mempertanggungjawabkan keberhasilan/kegagalan pelaksanaan misi organisasi dalammencapai tujuan dan sasaran yang telah ditetapkan melalui pertanggungjawaban secara periodik. Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap adalah laporan kinerja yang memuat pencapaian indikator-indikator yang ada pada SPM (Standar Pelayanan Minimal), indikator-


indikator kinerja pada rencana strategik bisnis rumah sakit dan indikator-indikator kinerja yang lain yang dipersyaratkan oleh pemerintah daerah.Laporan akuntabilitas kinerja minimal 3 bulan sekali.

Frekuensi pengumpulan data 1 tahunPeriode analisis 3 tahunNumerator Laporan akuntabilitas kinerja

yang lengkap dan dilakukan minimal 3 bulan dalam satu tahun

Denominator Jumlah laporan akuntabilitas yangseharusnya disusun dalam satu tahun

Sumber data Bagian Tata UsahaStandar 100%Penanggung jawab Direktur

3. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkatJudul Ketepatan waktu pengusulan

kenaikan pangkatDimensi mutu Efektivitas, efisiensi,

kenyamananTujuan Tergambarnya kepedulian rumah

sakit terhadap tingkat kesejahteraan pegawai.

Definisi operasional Usulan kenaikan pangkat pegawai dilakukan dua periode dalam satu tahun yaitu bulan April dan Oktober

Frekuensi pengumpulan data 1 tahunPeriode analisis 1 tahunNumerator Jumlah pegawai yang diusulkan

tepat waktu sesuai periode kenaikan pangkat dalam satu tahun.

Denominator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan kenaikan pangkat dalam satu tahun.

Sumber data Sub bagian kepegawaianStandar 100%Penanggung jawab Kepala Bagian Tata Usaha


4. Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkalaJudul Ketepatan waktu pengurusan

kenaikan gaji berkalaDimensi mutu Efektivitas, kenyamananTujuan Tergambarnya kepedulian rumah

sakit terhadap kesejahteraan pegawai

Definisi operasional Usulan kenaikan berkala adalah kenaikan gaji secara periodik sesuai peraturan kepegawaian yangberlaku (UU No. 8/1974, UU No. 43/1999)

Frekuensi pengumpulan data Satu tahunPeriode analisis Satu tahunNumerator Jumlah pegawai yang diusulkan

tepat waktu sesuai periode kenaikan pangkat dalam satu tahun.

Denominator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan kenaikan pangkat dalam satu tahun.

Sumber data Sub bagian kepegawaianStandar 100%Penanggung jawab Kepala Bagian Tata Usaha

5. Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam pertahunJudul Karyawan yang mendapat

pelatihan minimal 20 jam pertahun

Dimensi mutu Kompetensi teknisTujuan Tergambarnya kepedulian rumah

sakit terhadap kualitas sumberdaya manusia

Definisi operasional Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan kompetensi karyawan yang dilakukan baik dirumah sakit ataupun di luar rumah sakit yang bukan merupakan pendidikan formal. Minimal perkaryawan 20 jam per tahun.

Frekuensi pengumpulan data Satu tahun


Periode analisis Satu tahunNumerator Jumlah karyawan yang mendapat

pelatihan minimal 20 jam per tahun

Denominator Jumlah seluruh karyawan di rumah sakit

Sumber data Sub bagian kepegawaianStandar >60%Penanggung jawab Kepala Bagian Tata Usaha

6. Cost Recovery

Judul Cost recoveryDimensi mutu Efisiensi, efektivitasTujuan Tergambarnya tingkat kesehatan

keuangan di rumah sakitDefinisi operasional Cost recovery adalah jumlah

pendapatan fungsional dalam periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan operasional dalam periode waktu tertentu.

Frekuensi pengumpulan data 1 bulanPeriode analisis 3 bulanNumerator Jumlah pendapatan fungsional

dalam satu bulanDenominator Jumlah pembelanjaan operasional

dalam satu bulanSumber data Sub bagian kepegawaianStandar >40%Penanggung jawab Kepala Bagian Tata Usaha/Keuangan

7. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

Judul Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

Dimensi mutu EfektivitasTujuan Tergambarnya disiplin pengelolaan

keuangan rumah sakitDefinisi operasional Laporan keuangan meliputi

realisasi anggaran dan arus kasLaporan keuangan harus


diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap bulan berikutnya

Frekuensi pengumpulan data Tiga bulanPeriode analisis Tiga bulanNumerator Jumlah laporan keuangan yang

diselesaikan sebelum tanggal setiap bulan berikutnya dalam tiga bulan

Denominator Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam tiga bulan

Sumber data Sub bagian kepegawaianStandar 100%Penanggung jawab Kepala Bagian Tata Usaha/Keuangan

8. Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inapJudul Kecepatan waktu pemberian

informasi tentang tagihan pasien rawat inap

Dimensi mutu Efektivitas, kenyamananTujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan

informasi pembayaran pasien rawatinap

Definisi operasional Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi semua tagihan pelayanan yang telah diberikan.Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap adalah waktu mulai pasien dinyatakan boleh pulang oleh dokter sampai dengan informasi tagihan diterima oleh pasien.

Frekuensi pengumpulan data Tiap bulanPeriode analisis Tiap tiga bulanNumerator Jumlah kumulatif waktu pemberian

informasi tagihan pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan

Denominator Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan

Sumber data Hasil pengamatanStandar < 2 jamPenanggung jawab Bagian Keuangan


9. Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktuJudul Ketepatan waktu pemberian imbalan

(insentif) sesuai kesepakatan waktu

Dimensi mutu Efektivitas,Tujuan Tergambarnya kinerja manajemen

dalam memperhatikan kesejahteraankaryawan.

Definisi operasional Insentif adalah imbalan yang diberikan kepada karyawan sesuai dengan kinerja yang dicapai dalamsatu bulan.

Frekuensi pengumpulan data Tiap 6 bulanPeriode analisis Tiap 6 bulanNumerator Jumlah bulan dengan kelambatan

pemberian insentifDenominator 6Sumber data Catatan di bagian keuanganStandar 100%Penanggung jawab Bagian Keuangan

XVII. AMBULANCE/KERETA JENAZAH 1. Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah’

Judul Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah

Dimensi mutu AksesTujuan Tersedianya pelayanan

ambulance/kereta jenazah yang dapat diakses setiap waktu oleh pasien/keluarga pasien yang membutuhkan.

Definisi operasional Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah adalah ketersediaan waktu


penyediaan ambulance/kereta jenazah untuk memenuhi kebutuhan pasien/keluarga pasien

Frekuensi pengumpulan data Setiap bulanPeriode analisis Tiga bulan sekaliNumerator Total waktu buka (dalam jam)

pelayanan ambulance dalam satu bulan

Denominator Jumlah hari dalam bulan tersebutSumber data Instalasi gawat daruratStandar 24 jamPenanggung jawab Penanggungjawab ambulance/kereta

jenazah

2. Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah di rumah sakitJudul Kecepatan memberikan pelayanan

ambulance/kereta jenazah di rumahsakit

Dimensi mutu Kenyamanan, keselamatanTujuan Tergambarnya ketanggapan rumah

sakit dalam menyediakan kebutuhanpasien akan ambulance/kereta jenazah

Definisi operasional Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah adalah waktu yang dibutuhkan mulai permintaan ambulance/kereta jenazah diajukan oleh pasien/keluarga pasien di rumah sakit sampai tersedianya ambulance/kereta jenazah. Maksimal 30 menit

Frekuensi pengumpulan data 1 bulanPeriode analisis 3 bulanNumerator Jumlah penyediaan

ambulance/kereta jenazah yang tepat waktu dalam 1 bulan

Denominator Jumlah seluruh permintaan ambulance/kereta jenazah dalam satu bulan

Sumber data Catatan penggunaan ambulance/kereta jenazah

Standar 100%


Penanggung jawab Penanggungjawab ambulance/kereta jenazah

XVIII. PEMULASARAAN JENAZAH 1. Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah

Judul Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah

Dimensi mutu KenyamananTujuan Tergambarnya kepedulian rumah

sakit terhadap kebutuhan pasien akan pemulasaraan jenazah.

Definisi operasional Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah adalah waktuyang dibutuhkan mulai pasien dinyatakan meninggal sampai dengan jenazah mulai ditangani oleh petugas.

Frekuensi pengumpulan data 1 bulanPeriode analisis 3 bulanNumerator Total kumulatif waktu pelayanan

pemulasaraan jenazah pasien yang diamati dalam satu bulan

Denominator Total pasien yang diamati dalam satu bulan

Sumber data Hasil pengamatanStandar < 2 jamPenanggung jawab Kepala instalasi pemulasaraan

jenazah

XIX. PELAYANAN PEMELIHARAAN SARANA RUMAH SAKIT 1. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat

Judul Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat

Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan

Tujuan Tergambarnya kecepatan dan


ketanggapan dalam pemeliharaan alat

Definisi operasional Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan, maksimaldalam waktu 15 menit harus sudah ditanggapi.

Frekuensi pengumpulan data 1 bulanPeriode analisis 3 bulanNumerator Jumlah laporan kerusakan alat

yang ditanggapi kurang atau sama dengan 15 menit dalam satu bulan.

Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan

Sumber data Catatan laporan kerusakan alatStandar > 80 %Penanggung jawab Kepala IPRS

2. Ketepatan waktu pemeliharaan alatJudul Ketepatan waktu pemeliharaan alatDimensi mutu Efektivitas, efisiensi,

kesinambungan pelayananTujuan Tergambarnya kecepatan dan

ketanggapan dalam pemeliharaan alat

Definisi operasional Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang menunjukkan periode pemeliharaan/service untuk tiap-tiap alat sesuai ketentuan yang berlaku.

Frekuensi pengumpulan data 1 bulanPeriode analisis 3 bulanNumerator Jumlah alat yang dilakukan

pemeliharaan (service) tepat waktu dalam satu bulan


Denominator Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan pemeliharaandalam satu bulan

Sumber data Register pemeliharaan alatStandar 100%Penanggung jawab Kepala IPRS

3. Peralatan Laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi.Judul Peralatan Laboratorium (dan alat

ukur yang lain) yang terkalibrasitepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi.

Dimensi mutu Keselamatan dan efektivitasTujuan Tergambarnya akurasi pelayanan

laboratoriumDefinisi operasional Kalibrasi adalah pengujian

kembali terhadap kelayakan peralatan laboratorium oleh BalaiPengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK)

Frekuensi pengumpulan data 1 tahunPeriode analisis 1 tahunNumerator Jumlah seluruh alat laboratorium

yang dikalibrasi tepat waktu dalam satu tahun

Denominator Jumlah alat laboratorium yang perlu dikalibrasi dalam 1 tahun

Sumber data Buku registerStandar 100%Penanggung jawab Kepala Instalasi Laboratorium

XX. PELAYANAN LAUNDRY 1. Tidak adanya kejadian linen yang hilang

Judul Tidak adanya kejadian linen yang hilang

Dimensi mutu Efisiensi dan efektifitasTujuan Tergambarnya pengendalian

dan mutu pelayanan laundryDefinisi operasional Tidak adaFrekuensi pengumpulan data 1 bulanPeriode analisis 1 bulan


Numerator Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling dalam satu tahun

Denominator Jumlah linen yang seharusnyaada pada hari sampling tersebut

Sumber data SurveyStandar 100%Penanggung jawab Kepala Instalasi Laundry

2. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inapJudul Ketepatan waktu penyediaan linen

untuk ruang rawat inapDimensi mutu Efisiensi dan efektifitasTujuan Tergambarnya pengendalian dan

mutu pelayanan laundryDefinisi operasional Ketepatan waktu penyediaan linen

adalah ketepatan penyediaan linensesuai dengan ketentuan waktu yang ditetapkan

Frekuensi pengumpulan data 1 bulanPeriode analisis 1 bulanNumerator Jumlah hari dalam satu bulan

dengan penyediaan linen tepat waktu

Denominator Jumlah hari dalam satu bulanSumber data SurveyStandar 100%Penanggung jawab Kepala Instalasi Laundry

XXI. PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI 1.Tim PPI

Judul Tersedianya anggota Tim PPI yang terlatih

Dimensi mutu Kompetensi teknisTujuan Tersedianya anggota Tim PPI

yang kompeten untuk melaksanakan tugas-tugas Tim PPI

Definisi operasional Adalah anggota Tim PPI yang telah mengikuti pendidikan dan pelatihan dasar dan lanjut PPI


Frekuensi pengumpulan data Tiap 3 bulanPeriode analisis Tiap 1 bulanNumerator Jumlah anggota tim PPI yang

sudah terlatihDenominator Jumlah anggota Tim PPISumber data KepegawaianStandar 75%Penanggung jawab Ketua Komite PPI

Judul Tersedianya APD (Alat Pelindung Diri)

Dimensi mutu Mutu pelayanan, keamanan pasien,petugas dan pengunjung

Tujuan Tersedianya APD di setiap instalasi RS

Definisi operasional Alat terstandar yang berguna untuk melindungi tubuh, tenaga kesehatan, pasien atau pengunjung dari penularan penyakit di RS seperti masker, sarung tangan karet, penutup kepala, sepatu boots dan gaun

Frekuensi pengumpulan data Setiap hariPeriode analisis 1 bulanNumerator Jumlah instalasi yang

menyediakan APDDenominator Jumlah instalasi di rumah sakitSumber data SurveyStandar 75%Penanggung jawab Tim PPI2. Koordinasi APD

3. Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di rumah sakit

Judul Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksinosokomial di rumah sakit

Dimensi mutu Keamanan pasien, petugas dan


pengunjungTujuan Tersedianya data pencatatan dan

pelaporan infeksi di RSDefinisi operasional Kegiatan pengamatan faktor

resiko infeksi nosokomial, pengumpulan data (cek list) padainstalasi yang tersedia di RS, minimal 1 parameter (ILO, ILI, VAP, ISK)

Frekuensi pengumpulan data Setiap hariPeriode analisis 1 bulanNumerator Jumlah instalasi yang melakukan

pencatatan dan pelaporanDenominator Jumlah instalasi yang tersediaSumber data SurveyStandar 75%Penanggung jawab Tim PPI RS

Keterangan : ILO : Infeksi Luka Operasi ILI : Infeksi Luka Infus VAP : Ventilator Associated Pneumonie


A. RAWAT JALAN 1. Kegiatan penegakan diagnosis Tuberculosis (TB)

Judul Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB

Dimensi mutu Efektivitas dan keselamatanTujuan Terlaksananya diagnosis TB melalui

pemeriksaan mikroskopis TBDefinisi operasional Penegakan diagnosis pasti TB

melalui pemeriksaan mikroskopis pada pasien rawat jalan

Frekuensi pengumpulan data 3 bulanPeriode analisis 3 bulanNumerator Jumlah penegakan diagnosis TB

melalui pemeriksaan mikroskopis TB di RS dalam 3 bulan

Denominator Jumlah penegakan diagnosis TB di RSdalam 3 bulan

Sumber data Rekam medikStandar 60%Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Jalan

2. Kegiatan pencatatan dan pelaporan (TB) di RSJudul Terlaksananya kegiatan pencatatan

dan pelaporan (TB) di RSDimensi mutu EfektivitasTujuan Tersedianya data pencatatan dan

pelaporan TB di RSDefinisi operasional Pencatatan dan pelaporan semua

pasien TB yang berobat rawat jalan ke RS.

Frekuensi pengumpulan data 3 bulanPeriode analisis 3 bulanNumerator Jumlah seluruh pasien TB rawat

jalan yang dicatat dan dilaporkanDenominator Seluruh kasus TB rawat jalan di RSSumber data Rekam medikStandar 60%Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Jalan

B. RAWAT INAP 1. Kegiatan penegakan diagnosis Tuberculosis (TB)

Judul Penegakan kegiatan TB melalui


ISK : Infeksi Saluran Kemih

pemeriksaan mikroskopis TBDimensi mutu Efektivitas dan keselamatanTujuan Terlaksananya diagnosis TB melalui

pemeriksaan mikroskopis TBDefinisi operasional Penegakan diagnosis pasti T melalui

pemeriksaan mikroskopis pada pasien rawat inap.

Frekuensi pengumpulan data 3 bulanPeriode analisis 3 bulanNumerator Jumlah penegakan diagnosis TB melalui

pemeriksaan mikroskopis TB dalam 3 minggu

Denominator Jumlah penegakan diagnosis TB dalam 3bulan

Sumber data Rekam medikStandar 60%Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat inap

15. Kegiatan pencatatan dan pelaporan Tuberculosis (TB) di RSJudul Terlaksananya kegiatan pencatatan dan

pelaporan Tuberculosis (TB) di RSDimensi mutu EfektivitasTujuan Tersedianya data pencatatan dan

pelaporan TB di RSDefinisi operasional Pencatatan dan pelaporan semua pasien

TB yang berobat rawat inap ke RS.Frekuensi pengumpulan data 3 bulanPeriode analisis 3 bulanNumerator Jumlah seluruh pasien TB rawat inap

yang dicatat dan dilaporkanDenominator Seluruh kasus TB rawat inap di RSSumber data Rekam medikStandar 60%Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Jalan


INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT JIWA

Text of INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT JIWA

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH DR. AMINO GONDOHUTOMO Gejala dan Diagnosis Gangguan Depresi Referat – ILMU KESEHATAN JIWA

keperawatan jiwa

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KELUARGA PASIEN TERHADAP KEKAMBUHAN SKIZOFRENIA DI BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD) RUMAH SAKIT JIWA ACEH

panduan rumah sakit

C. Indikator Pencapaian Kompetensi

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN JIWA DENGAN KECEMASAN

MAKALAH ASKEP KEPERAWATAN JIWA DENGAN MASALAH WAHAM

Untitled - Rumah Sakit Jiwa Menur

Indikator Pengukur Inflasi

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA - RSJD PROVINSI JAMBI

Pengembangan Indikator

proses reunifikasi sosial orang dengan gangguan jiwa

INDIKATOR NASIONAL MUTU (INM) PELAYANAN

pengaruh jiwa kewirausahaan dan budaya keluarga

INDIKATOR TINGKAT LAYANAN DRAINASE PERKOTAAN

ANALISIS TIPOLOGI DAERAH BERDASARKAN INDIKATOR

INDIKATOR KINERJA RS

DEPRESI JIWA

Analisa Indikator Mutu Kamar Bedah2014

INDIKATOR EKONOMI - Neliti

Anak gangguan jiwa tesis

kinerja asuransi jiwa - zindonesia - Repository UKRIDA

Rumah Sakit Umum Haji Surabaya

patient safety rumah sakit

LAPORAN KEGIATAN - Rumah Sakit Jiwa Menur

penentuan premi asuransi jiwa berjangka menggunakan

asuhan keperawatan jiwa pada ny.l - Unissula Repository

Mengukur Keadilan di Dalam Agenda Pembangunan: Rumusan Indikator-Indikator Pencapaian Pemenuhan Akses terhadap Keadilan Oleh Negara

Analisis Indikator Ketimpangan Gender dan Relevansinya

pengembangan indikator pembangunan transportasi yang

Documents

INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT JIWA

Text of INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT JIWA