Intensivmedizin - Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und

Intensivmedizin

Prof. Dr. med. Dipl. Chem. Jochen Schubert D.E.A.A.

Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und IntensivtherapieMedizinische Fakultät der Universität Rostock

Universitätsmedizin Rostock

Gegenstandskatalog: AnästhesiologieSpezielle Krankheitsbilder in der Intensivmedizin:

• Schock, SIRS, Sepsis• ARDS• Nosokomiale Pneumonien• Akutes Nierenversagen,• Niereninsuffizienz und Nierenersatzverfahren

• http://anaesthesie.med.uni-rostock.de/index.php?id=1130

02.02.17 PJ Studientag Intensivtherapie

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Acute Respiratory Distress SyndromeARDS – Schocklunge

Pathophysiologie und Therapie

Prof. Dr. med. habil. Dipl. Chem. Jochen Schubert D.E.A.A.Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie

der Universitätsmedizin Rostock


n Akuter Beginn

n PaO2/FiO2 £ 200 mmHgunabhängig vom PEEP

Acute Respiratory Distress Syndrome

Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K, Hudson L et al. (1994). The American-European consensus conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med 149:818-824

n Bilaterale Infiltrate auf dem AP-Lungenbild

PCWP £ 18 mmHg Fehlen klinischer Zeichen der

Linksherzinsuffizienz


ARDS: Historie/Epidemiologie

1967 Erstbeschreibung durch Ashbaugho Steigende Fallzahlen

– Vietnamkrieg, Ventilatortherapie

150.000 Fälle/a USA , 1,5–5/100.000 E/a8% Inzidenz auf ICU (Schottland 2000)Letalität > 50%o Respiratorische Insuffizienzo MOF (multiple organ failure)

Arroliga AC et al. Incidence of ARDS in an adult population of northeast Ohio. Chest 2002; 121(6):1972-6NIH. Mechanisms of acute respiratory failure. Am Rev Respir Dis 1977; 115:1071-8


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Ursachen: Direkte Schädigung

Mechanisch:o Thoraxtrauma, Operationo Beatmung mit hohem Paw, hohem VT

Infektiöso Pneumonie, Aspiration

Chemischo Inhalation von toxischen Gasen/Dämpfeno Rauch, NOx, SO2, HCL


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Ursachen: Indirekte Schädigung

Infektiöso Sepsis o SIRS (systemic inflammatory response syndrome)

– Extrakorporale Zirkulation (HLM)– Massentransfusion (Mikrothrombosierung?)– Polytrauma

Ischämie/Reperfusiono Schock, unabhängig von der Geneseo Extrakorporale Zirkulation (HLM)


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Clinical disorders associated with ARDS

FREQUENT CAUSES

SEPSISBACTEREMIA WITHOUT SEPSIS SYNDROME 4%

SEVERE SEPSIS/SEPSIS SYNDROME 35-45%

MAJOR TRAUMA

MULTIPLE BONE FRACTURES 5-10%PULMONARY CONTUSION 17-22%

HYPERTRANSFUSION 5-36%ASPIRATION OF GASTRIC CONTENTS 22-36%


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Differentialdiagnose

Infektiöse UrsachenØ Bakterien Gram neg & pos , mycobacteriae,

mycoplasma, rickettsia, chlamydia

Ø Virus CMV, RSV, hanta virus, adeno virus, influenza virus

Ø Pilze H.capsulatum, C.immitis

Ø Parasiten pneumocytis carinii, toxoplasma gondii


JS ITS 2009 9


Differentialdiagnose

Nicht-infektöse UrsacheØ MukoviszidoseØ Drugs & Toxine (Paraquat, Aspirin, Heroin, Narcotics,

toxische Gase, tricyclische ADs, akute StrahlenpneumonitisØ Idiopathisch (esinophile Pneumonie, Akute interstitielle

Pneumonitis, BOOP, Sarcoidose, Lungenfibrose)Ø Immunologische (akute Lupus-Pneumonitis, Good Pastures

Syndrom, Hypersensitivitäts-Pneumonitis)Ø Metabolisch (Alveolarproteinosis)Ø Sonstige (Fettembolie, neurol/high altitude pulmonary

oedema)Ø Neoplastisch (leukämische Infiltrationen, Lymphome)


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• Sequestration von Neutrophilen in der Lunge– Neutrophilenaktivierung

• Superoxid (ROS), H2O2 or hypochlorige Säure• Komplementfragmente, Thromboxan, Leukotriene,

Proteasen, Zytokine, platelet activating factor (PAF) – Direkter Schaden an Endothel- & Alveolarzellen

• Alveolär-kapillare Permeabilität , Lungenödem• Störung der Surfactant-Funktion• Pulmonale Hypertonie und resp. Insuffizienz• Ventilations-Perfusions-Mismatch

– Lokale und systemische Entzündung (SIRS) – Lungenfibrose (Spätstadium)

Pathophysiologie


Klinik / Befunde

Niederdruck-Lungenödem

schwere Störung des Gasaustauscheso Ventilations-Perfusions-Mismatch

– Oxygenierung (Shunt)– Ventilation (Totraumventilation)

Pulmonale Hypertonieo Rechtsherzbelastung/-Insuffizienz

Systemic Inflammatory Reaction Syndromeo MODS/MOF

– Niere, Splanchnikus (Leber, Darm)

o Unspezifische Laborveränderungen

02.02.17PJ Studientag Intensivtherapie

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Befunde

Rö-Thorax:o bilaterale interstitiell-alveoläre InfiltrateCT-Thorax:o Infiltrate der abhängigen Lungenpartieno Wechsel von Infiltrat/ÜberblähungBAL:o erhöhte GranulozytenzahlenLabor: unspezifisch


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Niederdruck-LungenödemInterstitiell-alveoläre InfiltrateInfiltration der abhängigen PartienÜberblähung der gesunden ArealeLeukozyteninfiltration der Lunge„Hyaline Membranen“

Befunde


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Universitätsmedizin Rostock02.02.17 PJ Studientag Intensivtherapie

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ARDS: Gasaustausch

Ventilations-Perfusions-Mismatch

o Oxygenierungs-, Ventilationsstörung

o kein primäres Diffusionsproblem!


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Therapie mit nachgewiesenem Nutzen

Behandlung der Grunderkrankung

Lungenschonende Beatmungo PEEP

Lagerungsmaßnahmen

NO, Prostacyclin in schweren Fällen

Extrakorporale Lungenunterstützung o als ultima ratio


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Therapie: Beatmung

PEEP: Verbesserung von V/Q

niedriger Paw (PCV), < 35 mbar

niedrige VT

o permissive Hyperkapnie

Niedrige FiO2

Zwerchfellatmung erhalten

„open the lung, and keep it open“

. .


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ARDS: Beatmung

Beatmung mit hohem PEEP und Atemwegsdrucko Zusätzlicher Lungenschaden: VILIo Baro-, Volutrauma

– Dreyfuss D. Am Rev Resp Dis 1988; 137:1159-64

o Biotrauma (Beatmung-SIRS-MOF)– Slutsky AS. Am J Respir Crit Care Med 1998; 149:1721-25

Besseres Überleben durch lungenprotektiveBeatmung

o ARDS-Network. N Engl J Med 2000; 342:1301-8


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Komplikationen der Beatmung

Barotrauma, Volutraumao Überblähung durch hohe Atemwegsdrücke

– Pneumothoraxo Schäden an Alveolarstrukturen d. ScherkräfteBiotraumao Freisetzen von Mediatoren durch Beatmungo SIRS, MODS, MOF

Toxizität von FiO2 > 50%o Fibrosierung, Proliferation der Alveolarsepten

Ø Aggravierung/Unterhaltung des ARDS durch die Beatmung möglich!


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Therapie: Verbesserung von V/Q

Lagerungstherapieo Kranke Seite nach obeno Seitenlagerung: 90° RSL, LSLo BauchlagerungMedikamentöso Inhalatives NOo Prostacyclin-Vernebelung (PGE1, PGI2)

. .


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Lagerungsbehandlung


Therapie: supportiv

Hämodynamiko Monitoring (PiCCO, PAK)o Flüssigkeitsregime ?!

– ANV vermeidenErnährungo enteral so früh und soviel wie möglichHygieneo mikrobiologische Diagnostik, gezielte Therapie


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ECMO, ECCO2, ECLA


ECMO, ECCO2, ECLA[Extracorporeal lung assist].Bein T, Philipp A, Zimmermann M, Mueller T, Schmid FX.Dtsch Med Wochenschr. 2007 Mar 9;132(10):488-91


Interventional Lung Assist ILA

[Extracorporeal lung assist].Bein T, Philipp A, Zimmermann M, Mueller T, Schmid FX.Dtsch Med Wochenschr. 2007 Mar 9;132(10):488-91


JS ITS 2009 26


Zusammenfassung: ARDS

Akut, lebensbedrohlich, Niederdruck-LungenödemPathophysiologie:o Inflammationskaskaden in der Lungeo SIRS – MODS/MOF – Tod

Therapieo Grunderkrankung behandelno Lungenprotektive Beatmungo Ventilations-Perfusions-Verhältnis

– Lagerung– NO, Prostacyclin in schweren Fällen

o Supportive Intensivtherapieo ECMO, ILA als ultima ratio


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Prof. Dr. med. JK SchubertKlinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie


SchockPathophysiologie, Schockformen

Volumenmangel- , Hämorrhagischer Schock


Definition : SCHOCK

Akut bis subakut einsetzende, länger anhaltendeStörung/Fehlfunktion des Kreislaufs Diese führt zu:o einem Abfall des Herzzeitvolumenso einem Mißverhältnis O2-Angebot/O2-Verbraucho einer ungenügenden zellulären O2-Versorgungo einer Störung des oxidativen Zellstoffwechselso Zelltod


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Von welchen Determinanten hängt das O2-Angebot (DO2) ab?

DO2 (ml/min) =

(O2-Gehalt x Blutfluß) + gelöster O2

(Hb x SO2 x 1,39) x HZV + PO2 x 0,0031

U = R x I I = U / RP = R x HZV HZV = P / R


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Herzinsuffizienz (re/li)Myokardinfarkt

Kardiogener SchockSeptischer Schock

Volumen - Blut - Verlust

Volumenmangel-Hämorrhagischer Schock

Gefäßparalyse

Anaphylakt. SchockNeurogener SchockSeptischer Schock

Pumpe SchlauchsystemGefäßinhalt

SauerstoffangebotHerzzeitvolumen ( )

Sauerstoffbedarf

Zell-HypoxieTod

Schock


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VasodilatationRelative Hypovolämie BlutdruckabfallEndothel-leckage,ÖdemSIRS

Anaphylaktischer SchockIgE-Ag-Ak-ReaktionHistamin, Leukotriene

Neurogener SchockRückenmarksverletzungSympathikolyse

Septischer SchockBakterien, Endotoxin, Mediatoren, NO - Endothelin

Schockformen: Gefäßversagen


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VolumenverlustHämorrhagie

Hypovolämischer SchockHämorragischer Schock

Schockformen: Gefäßinhalt


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Hypovolämer, hämorrhagischer Schock:Fraktur großer Röhrenknochen

BlutverlusteOberschenkelfraktur

1 – 2 l!Beckenfraktur

2 – 5 l!!


34


Hypovolämer, hämorrhagischer Schock:mit Hämatothorax re.


35


Hypovolämer Schock bei Ileus

PJ Studientag Intensivtherapie

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02.02.17


Hypovolämer Schock bei Verbrennungen


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Pathophysiologie des hämorrhagischen Schocks

Störungen im Kreislauf

MakrozirkulationMikrozirkulation

Respiratorischen SystemHormonsystemRenalen SystemGerinnungssystem


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Lunge

re. Herz li. Herz

Gehirn

VCS

VCI

Nieren

Splanchnikusgebiet

Muskulatur

Haut

Drosselgebiete

Vorzugsgebiete

Hämorrhagischer Schock : Makrozirkulation

Q° BVRV + LV VorlastRV + LV EDVSV HF HZV SVR ~ MAP

ZENTRALISATIONDysproportionale Umverteilungdes HZVs

KOMPENSATIONZiel: MAP

ADH / ANPRenin-AngiotensinAldosteronSympatho-adrenergeReaktion (a,b1)*


BV KOMPENSATION

DEKOMPENSATIONMAP,

ZENTRALISATION

HZVMikrozirkulation

Lunge

re. Herz li. Herz

Gehirn

VCS

VCI

Nieren

Splanchnikusgebiet

Muskulatur

Haut

Drosselgebiete

Vorzugsgebiete

O2 - Angebot / O2 - VerbrauchGewebehypoxieAzidoseLaktazidose

Pathophysiologie des hämorrhagischen Schocks


Pathopysiologie der Hypovolämie: Mikrozirkulation

Arteriolen (25µ) Kapillaren Venolen (30µ)

1

2

3

normale Vasomotion5% des BV

Störung der Vasomotiongeneralisierte VasokonstriktionIschämische Anoxiemikrovaskuläre Hämodilutionpräkapilläre VasodilatationStase, ZellaggregationEndotheldysfunktionStagnierende Anoxie25% des BV - Circulus vitiosus


Ischämie - Reperfusions – Schaden!

Ischämie

Störungen derMikrozirkulation

„no reflow“

InflammatorischeReaktion

„reflow paradox“

Reperfusion

Sekundärschädigung nach Therapie des hämorrhagischen Schocks


Lungenparenchymversagen im und nach hämorrhagischem Schock

Low flow- und HypoperfusionLeukozyten-sticking und –stase in den

LungenkapillarenFreisetzung von Enzymen, vasoaktiven

Substanzen, O2-RadikalenErhöhung der Kapillarpermeabilität, interstitielles

Ödem, pulmonale HypertensionARDSHypoxämie, Hyperkapnie


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Hypovolämer, hämorrhagischer Schock:Akutes Lungenversagen (ARDS)


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Hormonsystem im hämorrhagischen Schock

ErhöhtAldosteron effektives BlutvolumenADHNA SVRAdrenalin Inotropie, Tachykardie

Aufrecherhaltung des Blutdrucks und des HZV


45


ErhöhtACTH GluconeogeneseCortisolGlucagon GlycogenolyseAdrenalin

HYPERGLYKÄMIE – cave! VermindertInsulin Glucoseverwertungsstörung

Hormonsystem im hämorrhagischen Schock


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Prärenales Nierenversagen(ANV, Schockniere)

Differentialdiagnose ANV PNV

Urinnatrium (mval/l) >40 <20U/P (osmol) <1,1 >1,3


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Gerinnung im hämorrhagischen Schock

ThrombozytenFibrinogenFaktorenATIIIQuick/PTT

Fib.-MonomereD-DimereFib.-Spaltprodukte

KoagulopathieVerlust Verbrauch

DIC


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Universitätsmedizin RostockPJ Studientag Intensivtherapie

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02.02.17

Lunge

re. Herz li. Herz

Gehirn

VCS

VCI

Nieren

Splanchnikusgebiet

Muskulatur

Haut

Drosselgebiete

Vorzugsgebiete

- Hyperventilation

- Tachykardie

- Bewußtseinsstörung- Oligurie / Anurie- „silent organ“ Atonie, ¯Resorption

- Kaltschweißigkeit- Blässe, kalte Peripherie

Klinische Zeichen des Schocks


Hypovolämer, hämorrhagischer Schock:Kalte blasse Haut


50


Hypovolämer Schock: Periphere Minderdurchblutung – kalte Marmorierung


51


Quantifizierung einer Hypovolämie

LV Vorlast

LV EDV

BV

ZVD

Lunge

re. Herz li. Herz

GehirnVCS

VCINieren

Splanchnikusgebiet

Muskulatur

Haut

Drosselgebiete

Vorzugsgebiete

RV Vorlast

RV EDV

PcWP


Pulmonalarterienkatheter

Schemazeichnung PAK folgt


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Das Prinzip der Wedge - Druckmessung


Ballon aufblasen Ballon ablassen

Annäherung an LVEDDP

• Maß für Vorlast

Wedge-pressure, PAOP, Verschlussdruck:


55


Arterial Pressure VariationSystolic Pressure Variation - Pulse Pressure Variation


Lunge

re. Herz li. Herz

Gehirn

VCS

VCI

Nieren

Splanchnikusgebiet

Muskulatur

Haut

Drosselgebiete

Vorzugsgebiete

BV

Transpulmonale1. Doppel-Indikatormethode

COLD - System

2. Single-IndikatormethodePiCCO - System


ITBV


PiCCO:


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ähnliches Messprinzip wie Swan-Ganz über Thermodilution

• Kältebolus in rechten Vorhof

• arterielle Messung in Aorta abdominalis (Temperatur)

• größere Blutvolumina gehen in Messung ein

• intrathorakales Blutvolumen ITBV (Herz, Lunge, große Gefäße; 800 – 1000 ml/m2 KÖF) macht zu jedem Zeitpunkt ca. 1/3 des totalen Blutvolumens aus

• Extravaskuläres Lungenwasser (ELWI) als Maß für pulmonale Stauung

• CAVE: Einstellungen (richtiger Katheter, Körpermaße, Injektatvolumen

• Injektat so kalt wie möglich (< 10 °C), DT > 0,20 °C


59


60


Hämodynamik / Mikrozirkulation: PiCCO – Methoden I

- weniger-invasive Messung

-Transpulmonale Thermodilution

- komplettes hämodynamisches und volumetrisches Monitoring

8

ZentralvenöserKatheter Injektattemperatur

Sensorgehäuse

PULSIOCATH Thermodilutionskatheter

Injektattemperatur Sensorkabel

PULSION Einweg-Druckaufnehmer

PCCI

AP13.03 16.28 TB37.0

AP 140

117 92

(CVP) 5

SVRI 2762

PC

CI 3.24

HR 78

SVI 42

SVV 5%

dPmx 1140

(GEDI) 625

Art. Temperatur Verbindungskabel

Art. Druckkabel


* Indexwerte


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Lunge

re. Herz li. Herz

Gehirn

VCS

VCI

Nieren

Splanchnikusgebiet

Muskulatur

Haut

Drosselgebiete

Vorzugsgebiete

BV

HERZECHO

LV + RV Vorlast

LV + RV EDV

- transösophageal- transthorakal




Lunge

re. Herz li. Herz

Gehirn

VCS

VCI

Nieren

Splanchnikusgebiet

Muskulatur

Haut

Drosselgebiete

Vorzugsgebiete

BV KOMPENSATION

DEKOMPENSATIONMAP,

ZENTRALISATION

HZVMikrozirkulation

AzidoseLaktazidose

SvO2

O2 - Angebot / O2 - VerbrauchGewebehypoxie



BV KOMPENSATION

DEKOMPENSATION

MAP,

ZENTRALISATION

HZV

Mikrozirkulation

Lunge

re. Herz li. Herz

Gehirn

VCS

VCI

Nieren

Splanchnikusgebiet

Muskulatur

Haut

Drosselgebiete

Vorzugsgebiete

O2 - Angebot / O2 - VerbrauchGewebehypoxieAzidoseLaktazidose

BELaktat



Therapie des hämorrhagischen Schocks

Wichtigste MaßnahmenRasches Handeln!!!Großlumige ZugängeVolumentherapie!!!!!Vermeidung der DekompensationCave Reperfusionsschaden!!


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Spezielle MaßnahmenVolumentherapie!!!!!

Kristalloide LösungenKolloide Lösungen (HAES), kein HAEKFFPSmall Volume Resuscitation



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Spezielle MaßnahmenVasoaktive Substanzen

KatecholamineInodilatorenVasodilatatoren

Azidoseausgleich?Insulintherapie



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Spezielle MaßnahmenOptimierung der Oxygenation

O2-GabeCPAPIntubation, Beatmung

Invasives hämodynamisches MonitoringBlutige RR-MessungHZV-Messung (PICCO, PA-Katheter)

Differenzierte KatecholamintherapieDobutaminNoradrenalinAdrenalin



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Pathophysiologie und Therapie der Sepsis

Prof. Dr. med. Dipl. Chem. Jochen K Schubert D.E.A.A.Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie

Universität Rostock


FrageI: Fallbericht

76j Patientin 169 cm 86kgKHK, arterielle Hypertonie, mäßige pulmonale Obstruktion, gestörte Glukosetoleranz in der AnamneseCarcinom im Colon descendensLinks-Hemikolektomie vor 3 Tagen

Aktuell:Ausgeprägte Verwirrtheit seit 12h

02.02.17 Sepsis Prof. Dr. J.K. Schubert

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I Welche Antwort ist richtig?

A Um der Entwicklung eines postoperativen Delirs entgegen zu wirken, sollte die Patientin mit Haloperidol (Haldol™) behandelt werden.

B Als Erstes sollte ein kraniales CT angefertigt und eine neurologische Konsiliaruntersuchung veranlasst werden.

C Für die Behandlung des offensichtlich bestehenden postoperativen Delirs eignet sich Physiostigmin (Anticholium™).

D Ursache des Verwirrtheitszustandes könnte eine septische Enzephalopathie sein.

E Angesichts der bestehenden KHK ist in erster Linie an ein akutes Koronarsyndrom bzw. einen Herzinfarkt zu denken.

Sepsis Prof. Dr. J.K. Schubert

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02.02.17


Epidemiologie der Sepsis

ein Symptomkomplex aus physiologischen, pathologischen, und biochemischen Auffälligkeiten, hervorgerufen durch eine Infektion Stellt ein beträchtliches Gesundheitsproblem dar , o Verantwortlich für > $20 Mrd (5.2%) der US KH-Kosten 2011o Die Inzidenz steigt, höchstwahrscheinlich auf Grund der Alterung der

Gesellschaft und der Zunahme von Begleiterkrankungen o Obwohl die genaue Inzidenz unbekannt ist, gehen selbst konservative

Schätzungen davon aus, dass Sepsis zu den führenden Todesursachen weltweit gehört

o Patienten, die eine Sepsis überleben, leiden oft unter langandauernden physischen, psychischen und kognitiven Störungen mit signifikanten sozialen Folgen und Auswirkungen auf die Gesundheitssysteme

Singer et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) F. JAMA.

2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287.


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02.02.17


Sepsis-Definitionen 2016

Sepsis should be defined as life-threatening organ dysfunction causedby a dysregulated host response to infection.

Organ dysfunction can be represented by an increase in theSequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment (SOFA) score of 2 points or more, which is associated with an in-hospital mortalitygreater than 10%.

Septic shock should be defined as a subset of sepsis in whichparticularly profound circulatory, cellular, and metabolicabnormalities are associated with a greater risk of mortality than withsepsis alone.

Singer et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) F. JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287.


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02.02.17


Key Concepts of Sepsis

Sepsis ist die primäre infektionsbedingte Todesursache, v.a. wenn sie nichtunverzüglich erkannt und therapiert wird. Die Diagnose Sepsis erfordert dringendeAufmerksamkeit und unverzügliches Handeln.Sepsis ist ein Syndrom, welches durch Pathogen- und Wirtsbedingte (z.B.Geschlecht, Rasse, sonstige genetische Faktoren, Alter, Begleiterkrankungen,Umgebung) Faktoren geprägt wird und sich über die Zeit entwickelt und verändert.Der Unterschied zwischen Sepsis und Infektion besteht in der dysreguliertenWirtsantwort und im Auftreten von Organdysfunktionen.Sepsis-induzierte Organdysfunktionen können zunächst inapparent sein. Sie solltendaher bei jedem Patienten mit Infektion vermutet/gesucht werden. Andererseitskommen unerkannte Infektionen als Ursache neu aufgetretener Organdysfunktionenin Frage. Jede unklare Organdysfunktion sollte den Verdacht auf eine zu Grundeliegende Infektion erregen.Das klinische Erscheinungsbild der Sepsis kann durch vorbestehende akute oderchronische Erkrankungen, Medikamente oder Interventionen verändert werden.Spezielle Infektionen können eine isolierte Organdysfunktion auslösen, ohne dasses zu einer dysregulierten systemischen Wirtsreaktion kommt.


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02.02.17


Definitionen 2016: Septischer Schock, schwere Sepsis

Klinische Identifikation von Patienten im septischen Schock:o Notwendigkeit der Vasopressor-Therapie für MAP > 65 mmHg und o Serumlaktat > 2 mmol/L (>18 mg/dL) nach Ausgleich einer evtl Hypovolämieo Diese Kombination bedingt eine KH-Mortalität von > 40%.

Außerhalb des KH, in der Notaufnahme, auf Wachstationen, können erwachsene Patienten mit vermuteter Infektion schnell als solche mit erhöhtem Mortalitätsrisiko erkannt werden, wenn

o Sie mindestens zwei der folgenden Kriterien eines neuen klinischen Scores(quickSOFA (qSOFA)) erfüllen:

o Atemfrequenz ≥ 22/min, Bewußtseinstrübung, oder RRsys ≤ 100 mm Hg


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02.02.17

Universitätsmedizin RostockDate of download: 6/19/2016 Copyright © 2016 American Medical

Association. All rights reserved.

From: The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287

Operationalization of Clinical Criteria Identifying Patients With Sepsis and Septic ShockThe baseline Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment (SOFA) score should be assumed to be zero unless the patient is known to have preexisting (acute or chronic) organ dysfunction before the onset of infection. qSOFA indicates quick SOFA; MAP, mean arterial pressure.



From: The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)

JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287



From: The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287

Terminology and International Classification of Diseases CodingTable Title:

Universitätsmedizin Rostock02.02.17 Sepsis Prof. Dr. J.K. Schubert

81Definition des septischen Schocks 2016

Developing a New Definition and Assessing New Clinical Criteria for Septic Shock: For the ThirdInternational Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Shankar-Hari M, Phillips GS,Levy ML, Seymour CW, Liu VX, Deutschman CS, Angus DC, Rubenfeld GD, Singer M; Sepsis DefinitionsTask Force. JAMA. 2016 Feb 23;315(8):775-87. doi: 10.1001/jama.2016.0289. Review.


Multiple Organ Dysfunction Syndrome MODSMultiple Organ Failure MOF

n Dysfunktion/Versagen von 2 oder mehrOrgansystemen

n Vier oder mehr Systeme betroffen –Mortalität nahe 100%


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Die Mortalität beeinflussende Faktoren

n Lunge > Abdomen > Urogenital Traktn Nosokomiale Infektionn Hypotension, Anurien Isolation von Enterokokken oder Pilzenn Gram-negative Bakteriämie, polymikrobielln Körpertemperatur < 38°Cn Alter > 40n Grunderkrankung: Zirrhose, NPL


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Prädisponierende Grunderkrankungen

n Rheumatische oder angeboreneHerzerkrankungen

n Splenektomien Intraabdominelle Sepsisn Septischer Abort oder Beckeninfektionn i.v. Drogenkonsumn Immunsuppression


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II Welche der folgenden Zuordnungen ist NICHT korrekt?

A Patienten mit Asplenie sind besonders gefährdet durch Infektionen mit Kapselbildenden Erregern, wie Pneumokokkus spp., Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Capnocytophagiacanimorsus, Babesiosis

B Bei Leberzirrhose spielen Vibrio, Yersinia, and Salmonella spp., andere Gram-negative Stämme (GNRs), KapselbildendeOrganismen eine besondere Rolle.

C Patienten mit Alkoholismus erleiden oft Infektionen mit Klebsiella spp. und Pneumokokkus

D Therapie mit Steroiden und Neutropenie prädisponieren fürInfektionen mit enterischen GNB, Pseudomonas, Aspergillus, Candida, und Mucor spp., Staphylococcus aureus

E Diabetiker sind besonders durch Tuberkulose und Influenzavirengefährdet


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02.02.17


Sepsiserreger im Verhältnis zu Wirtsfaktoren

Asplenie Kapselbildende Erreger Pneumokokkus spp., Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Capnocytophagia canimorsus Babesiosis

Zirrhose Vibrio, Yersinia, and Salmonella spp., andere Gram-negative Stämme (GNRs), Kapselbildende Organismen

Alkoholismus Klebsiella spp., Pneumokokkus


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Diabetes Mucormycosis und Pseudomonas ssp. maligne otitis externa, Escherichia coli

Steroide Tuberculosis, Pilze, Herpes virus Neutropenie Enterische GNB, Pseudomonas,

Aspergillus, Candida, und Mucor spp., Staphylococcus aureus

T-cell Defekte

Listerien, Salmonellen, und Mycobacteria spp., Herpes Virus Gruppe (Herpes simplex virus, Cytomegalovirus, Varicella zoster virus)

Sepsiserreger im Verhältnis zu Wirtsfaktoren


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Sepsis: Ein dringliches Problem für das Gesundheitswesen

Mehr als 1400 Menschen sterben pro Tag an schwerer Sepsis

Unter Verwendung der Konsensus-Kriterien wurde auf deutschenIntensivstationen eine Prävalenz der schweren Sepsis und desseptischen Schocks von 11% und eine Krankenhaussterblichkeit von55% beobachtet [10]. Diese Kriterien weichen erheblich von denmikrobiologisch orientierten Kriterien der Centers of Disease Control(CDC)12 ab, werden jedoch seit 2005 in der deutschen Version derInternational Classification of Diseases (ICD-10) und ab 2011 auchweltweit verwendet (www.dimdi.de).


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86% aller Intensiv-Behandlungstage werden von Patienten > 65 Jahre in Anspruch genommen!

Intensivtage / 1000 Personen300

250

200

150

100

50

0< 65 65 – 74 75 – 84 > 84

Pronovost PJ, Waters H, Dorman T: Curr Opinion Crit Care 2001; 7:456

Demographische Entwicklung und Intensivmedizin


Pathomechanismen der Sepsis


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Entstehung der Sepsis

Endotoxin (Lipopolysaccharid)

DIG = Disseminierte intravasale Gerinnung, IL = Interleukin, IFN = Interferon, PAF = Plättchen-Aktivierender-Faktor, TNF = Tumor-Nekrose-FaktorNach Woltmann A et al. Molecular mechanisms of sepsis. Langenbeck’s Arch Surg 1998; 383: 2-10.

LipidmediatorenProstaglandin E2Thromboxan A2PAFLeukotriene

CD14

Überproduktionvon Mediatoren

Reaktive O2-VerbindungenSuperoxid-Anion (O2

-)Hydroxylradikale (OH)Stickoxid (NO)

ProteineElastase TNF-aKinin/Kallikrein-System IL-1Komplementproteine IL-6Gerinnungsfaktoren IL-8

IL-12

Niedrige Mediatoren-spiegel

Negative EffekteHohes FieberHypotensionDIGSchock mit Todesfolge

Positive EffekteMäßiges FieberStimulierung des ImmunsystemsAbtötung von Mikroorganismen

IFNg

Sensibilisierung


94


Aktivierung verschiedener Kaskadensysteme bei Sepsis

IL = Interleukin, NO = Stickoxid, PAF = Plättchen-Aktivierender-Faktor, TNF = Tumor-Nekrose-Faktor

Nach Schuster HP und Knaub S. Antithrombin III. In: Intensivtherapie bei Sepsis und Multiorganversagen (Hrsg. Schuster HP und Müller-Werdan U). Springer Verlag Heidelberg, 1999.

Bakterielle KomponentenAktivierung desGerinnungs- undKomplementsystems

Aktivierung der NeutrophilenFreisetzung von O2-Radikalen und Proteasen

Makrophage TNF-aIL-1IL-6IL-8PAFNOetc.

Metabolismus der Arachidonsäure,Freisetzung von Thromboxan A2und Prostaglandinen

Plättchen-aktivierung

Endothelschädigung

Gewebeschädigung

Organdysfunktion


95


Mediatoren bei inflammatorischen Prozessen

IL = Interleukin, LPS = Lipopolysaccharid, MCP = Monocyte Chemoattractant Protein, PAI = Plasminogen-Aktivator-Inhibitor, PAF = Plättchen-Aktivierender-Faktor, TGF = Transforming Growth Factor, TNF = Tumor-Nekrose-Faktor

Bone RC et al. Sepsis: a new hypothesis for pathogenesis of the disease process. Chest 1997; 112: 235-243.

Pro-inflammatorische Moleküle Anti-inflammatorische MoleküleTNF-a IL-1-RezeptorantigenIL-1b, IL-2, IL-6, IL-8, IL-15 IL-4, IL-10, IL-13Neutrophile Elastase IL-1-Rezeptor Typ IIIFN-g TGF-bProteinkinase AdrenalinMCP-1, MCP-2 Löslicher TNFa-RezeptorLeukämie-inhibierender Faktor (D-Faktor) Leukotrien B4-RezeptorantagonistThromboxan Lösliches rekombinantes CD14PAF LPS bindendes ProteinLösliche AdhäsionsmoleküleVasoaktive NeuropeptidePhospholipase A2TyrosinkinasePAI-1Freie RadikaleNeopterinCD14ProstazyklinProstaglandine


96


Anamnese

• Community versus hospital-acquired• Frühere und aktuelle Medikation• Eingriffe und chirurgische

Maßnahmen• Grunderkrankungen• Reiseanamnese


97


Klinik

• Fieber, Schüttelfrost, Hypotension• Hypothermie, v.a. bei älteren Patienten• Hyperventilation – resp. Alkalose• Verwirrtheit, Angst, neurologische Symptome


98


Hämodynamik

• Warm shock” - CO, ¯ SVR• “Cold shock” - ¯ CO, SVR• Anaerober Metabolismus - Laktatazidose• Myocardial depressant factor - ??


99


Was gehört nicht zu den Pimärmassnahmen der Sepsistherapie?

A HerdsanierungB KreislaufstabilisierungC Breitangelegte kalkulierte AntibioseD Gabe von Selen und KortikosteroidenE Sicherung oder Ersatz der Organfunktion

(z.B. Beatmung, Dialyse)


100

02.02.17


Die Säulen der Sepsis-Therapie

HerdsanierungKreislaufstabilisierungAntibioseSicherung oder Ersatz der Organfunktion (z.B. Beatmung, Dialyse)

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012 Intensive Care Med. 2013;39(2):165-228

Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge der Sepsis; Final Version 3, 22. Februar 2010_FMB Empfehlungen der Deutschen Sepsis-Gesellschaft e.V.[International guidelines of the Surviving Sepsis Campaign : update 2012].Briegel J, Möhnle P. Anaesthesist. 2013 Apr;62(4):304-9


101


Surviving Sepsis Campaign Care Bundles


102

02.02.17

Dellinger et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis andSeptic Shock, 2012 Intensive Care Med (2013) 39:165–228 DOI 10.1007/s00134-012-2769-8


Sepsisquelle: Identifikation und Kontrolle

o Lokalisation der Sepsisquelle so schnell wie möglich (1C) und innerhalb der ersten 6 h nach Aufnahme(1D).

o Frage nach chirurgischer Sanierungsmöglichkeit der Sepsisquelle(z.B.: Abszessdrainage, Debridement). (1C)

o Schnellstmögliche Kontrolle des Sepsisherdes nach initialerStabiliserung anstreben(1C)

o Ausnahme: infizierte Pankreasnekrosen (aufgeschobene Dringlichkeitder chirurgischen Behandlung). (2B)

o Sepsiskontrolle durch Massnahmen mit maximaler Effektivität und geringsten Nebenwirkungen. (1D)

o Entfernung aller potentiell infizierten Katheter. (1C)

Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Intensive Care Med (2008) 34:17–60.

Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge der Sepsis; Final Version 3, 22. Februar 2010_FMBEmpfehlungen der Deutschen Sepsis-Gesellschaft e.V.


103


Initiale Therapie: Diagnose

o Materialgewinnung vor Beginn der Antibiotikatherapie (keineVerzögerung des Therapiebeginns!). (1C)

o 2 oder mehr Blutkultureno 1 oder mehr BK transkutano 1 BK aus jedem Zugang, der >48 h liegto Weitere Kulturen nach klinischer Situation ohne signifikante

Verzögerung der Therapie (> 45 min)o 1,3 beta-D-Glucan Test (grade 2B), Mannan and Anti-Mannan

Antikörpertest wenn verfügbar und invasive Candida-Infektion alsSepsisursache in Frage kommt (UG).

o Bildgebung zur Identifizierung (und Probengewinnung aus) der Sepsiquelle (1C)


104


Antibiotikatherapie

o I.V. Antibiose so zeitig wie möglich, immer < 1h nach Beginn der schwerenSepsis (1D) oder des septischen Schocks (1B)

o Breitspektrum AB: 1 oder mehr Substanzen mit Wirksamkeit gegenwahrscheinlichen Erreger und guter Gewebegängigkeit (1B)

o Tägliche Überprüfung der Antibiotikatherapie: Optimierung der Wirksamkeit, Vermeidung von Resistenzentwicklung und toxischen NW, Kosten-minimierung (1C)

o Typischer Weise Therapie auf 7–10d begrenzen; länger, wenn langsamesAnsprechen, nicht-drainierbare Quelle oder Immunssuppression. (1D)

o Antibiotikatherapie beenden, wenn sich Quelle als nicht-infektiös erweist. o Beendigung der empirischen Antibiotika-Therapie bei Patienten die initial

septisch erschienen, im Verlauf jedoch keine Infektionszeichen mehr bieten, wenn Procalcitonin-Spiegel niedrig sind (1D).


105


Empirische Sepsistherapie

Weitere Informationen siehe auch: PEG-Empfehlungen: Klaus-Friedrich Bodmann, Béatrice Grabein und die Expertenkommission der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.V. Empfehlungen zur kalkulierten parenteralen Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen. Update 2010. Chemother J 2010;19:179–255.


106


Initiale Sepsistherapie

Sofortiger Therapiebeginn bei Patienten mit Hypotension oder Lactat > 4mmol/l, unverzügliche ITS-Aufnahme• (1C)

Therapieziele: (1C)

o Zentraler Venendruck (ZVD) 8–12 mm Hg*o MAP ≥ 65 mm Hgo Diurese ≥ 0.5 mL.kg-1.hr-1o Zentralvenöse (V.cava superior) O2 Sättigung ≥ 70%, oder gemischt venös ≥

65%Wenn O2 Sättigungsziel nicht erreicht: (2C)

o weitere Flüssigkeitsgabe erwägeno Erythrozytenkonzentrate bis Hk ≥30 % und/odero Dobutamin bis max 20 μg/kg/minZVD 12–15 mmHg bei Beatmung oder vorbestehender reduzierter kardialer

Compliance.


107


Infektionsprophylaxe

o Selektive orale Dekontamination and selektive Darm-Dekontamination sollte eingeführt und als Methode zur Reductionder Inzidenz an Ventilator-assoziierter Pneumonie evaluiert warden.Diese Methode der Infektionskontrolle kann dann in den Bereichen,in denen sie sich als sinnvoll erwiesen hat, eingeführt werden (2B).

o Orales Chlorhexidin-Glukonat sollte zur oropharyngealenDekontamination eingesetzt werden, um die Inzidenz an Ventilator-assoziierter Pneumonie bei Patienten mit schwerer Sepsis zureduzieren.


108


Handlungsanweisungen

Innerhalb von 3 h muss/müsseno Laktatspiegel bestimmt werdeno Blutkulturen (vor Antibiotika-Gabe) abgenommen werdeno Breitspektrum-Antibiotika verabreicht werdeno 30 ml/kg Kristalloide bei Hypotension oder Laktat > 4 mmol/l infundiert

werden

Innerhalb von 6h muss/müsseno Katecholamine verabreicht werden, um MAP ≥ 65 mmHg zu halten, wenn

Hypotension nicht auf initiale Flüssigkeitsgabe ansprichto Bei persistierender Hypotension oder Laktat > 4 mmol/l

– ZVD gemessen werden (Ziel > 8 mmHg)– Zentrale Sauerstoffsättigung gemessen werden (Ziel > 70%)

o Kontrollmessung Laktat erfolgen, wenn initial erhöht (Ziel < 4 mmol/l)


109


Initiale Sepsistherapie: Flüssigkeit

o Kristalloide werden als Mittel der Wahl bei initialer Volumentherapieder schweren Sepsis und des septischen Schocks empfohlen (1B).

o Von der Verwendung von HAES für die Flüssigkeitstherapie beischwerer Sepsis und septischem Schock wird abgeraten (1B). (Empfehlung basiert auf den Ergebnissen der VISEP, CRYSTMAS, 6S, and CHEST Studien. Die Ergebnisse der kürzlich beendetenCRYSTAL Studie wurden noch nicht berücksichtigt).)

o Wenn die Patienten große Mengen an Kristalloiden für die Flüssigkeitstherapie benötigen, wird die Gabe von Albumin empfohlen (aber 2C-Empfehlung).


110


Vasopressoren: MAP ≥ 65 mmHg

Noradenalin (NA) ist Vasopressor der ersten Wahl (grade 1B).Adrenalin (zusätzlich oder als Ersatz für NA) wenn ein zusätzliches Medikament zurAufrechterhaltung adäquater Blutdrücke benötigt wird. (grade 2B).Vasopressin 0.03 units/Minute kann zusätzlich zum NA gegeben werden, entweder um Druckzu erhöhen oder um NA-Dosierung zu senken (UG).Vasopressin in niedriger Dosierung als alleiniger Vasopressor bei Sepsis-induzierterHypotension werden nicht empfohlen. Vasopressin-Dosierungen höher als 0.03-0.04 units/Minute sollten der ultima ratio Therapie vorbehalten bleiben, wenn ein adäquater MAP mitanderen Vasopressoren nicht erreichbar ist. (UG).Dopamin als alternativer Vasopressor zu NA nur bei hoch selektiven Patienten mit niedrigemRisiko von Tachyarrhytmien und mit absoluter oder relative Bradykardie (grade 2C).Phenylephrine wird für die Behandlung bei septischem Schock nicht empfohlen, außer wenn a) NA zu gravierenden Arrhytmien führt, b) CO hoch und der Blutdruck persistierend niedrig ist, c) als ultima ratio wenn kombinierte Inotropika/Vasopressoren Gabe und niedrig dosiertesVasopressin nicht zum Erreichen des Ziel-MAPs führen. (grade 1C).Kein niedrig dosiertes Dopamin zur “Nieren-Protektion” (grade 1A).So bald wie möglich und verfügbar arterielle Kanüle für alle Patienten, die Vasopressorenbenötigen (UG).


111


Inotropika und Steroide

o Dobutamin kann in Dosierungen bis 20 µg/kg/min infundiert werden (ggf zusätzlich zuNA) (1C), wenno eine Myokardiale Dysfunktion vorliegt (z.B. dokumentiert durch erhöhte

Füllungsdrücke und niedriges CO)o Zeichen der Hypoperfusion trotz adäquatem intravaskulärem Volumen und

ausreichendem MAP persistiereno Strategien zum Anheben des Herzindexes zum Erreichen vordefinierter supranormaler

Größen/Zustände (z.B. supranormale SvO2) sollten nicht angewendet werdeno Kein Hydrokortison bei septischem Schock (Erwachsene), wenn Hämodynamik durch

Flüssigkeitsgabe und Vasopressoren stabilisiert werden kanno Ist dies nicht möglich, kann Hydrocortison (200 mg/d) gegeben werden (2C).o Kein ACTH-Test zur Auswahl der Patienten, die Hydrokortison erhalten sollen (grade

2B).o Hydrocortison ausschleichen, wenn keine Vasopressoren mehr nötig (2D).o Keine Corticosteroide bei der Sepsis ohne Schock (1D).o Wenn Hydrokortison, dann als kontinuierliche Infusion (2D).


112


Sepsis: Erfahrungen mit unterstützenden Maßnahmen und vergeblichen Therapieversuchen

Lynn und Cohen. Clin Infect Dis 1995; 20: 143. Wenzel et al. Clin Infect Dis 1996; 22: 407. Zenl et al. Crit Care Med 1997; 25: 1095. Natanson et al. Crit Care Med 1998; 26: 1927. Wheeler and Bernard. N Engl J Med 1999; 340: 207.

Unterstützende Eradikation des infektiösen Maßnahmen Agens/ des Infektionsherdes

Stabilisierung von Organ-funktionen/Begrenzung vonOrganschäden

Fehlgeschlagene Blockierung der ImmunantwortTherapieversuche Hemmung der inflammatorischen

Reaktionen

Antimikrobielle Substanzen;invasive Radiologie; ChirurgieTherapie von Schock und Organversagen

Monoklonaler Antikörpergegen Endotoxin (HA-1A, E5)Glukokortikoide (Hochdosis); anti-TNF-Antikörper, löslicher TNF-Rezeptor, Anti-Brady-kinin, IL-1-Rezeptor-Antagonist, PAF-AntagonistIbuprofenBlockierung der Prosta-

glandin-Synthese

TherapieMechanismus


113


Das neue Verständnis der Sepsis-Pathophysiologie

Sepsis

Gerinnung Endothel-schädigung Inflammation¯ Fibrinolyse

Organversagen

Tod


114


Pathophysiologie der disseminierten intravasalen Gerinnung

Aktivierung des Gerinnungssystems

Verbrauch von Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten

Entstehung von intravasalenMikrothromben Sekundäre Fibrinolyse

Multi-Organ-Dysfunktions-Syndrom (MODS) Hämorrhagische Diathese

Grunderkrankung (z. B. Sepsis, Systemisches InflammatorischesReaktionssyndrom, Schock)


115

Pathophysiologie und Therapie des akuten Nierenversagens

Prof. Dr. med. Dipl. Chem.Jochen Schubert D.E.A.A.Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie


Akutes Nierenversagen

Akute Verschlechterung der Nierenfunktiono Retention harnpflichtiger Substanzeno Störung des Flüssigkeits- und

Elektrolythaushaltes5% hospitalisierter Pat., 20% ITS-PatientenMortalität (ITS) 30 - 50%ANV = unabhängiger Risikofaktor


117


ANV: Definitionen

Oligurie: < 400 ml/24hClCr= (140-Alter)*KG/(72*Crea) [ml/min]ClCr= 24h-Urin* CreaUrin/(CreaSerum*1440)FENa= ([NaU]/[NaP])/[CreaU]/[CreaP])*100Anurisches NierenversagenPolyurisches Nierenversagen


118


Aktuelle Einteilung der akuten Nierenfunktionsstörungen

M. E. Ostermann, R. W. S. Chang for the Riyadh ICU Program. Intensive Care Med (2005) 31:250–256


119


ANV: Ursachen

Prärenal

o reversible funktionale Schäden durch reduzierten

renalen Blutfluss

Intrarenal

o intrinsich struktureller Nierenschaden mit

Funktionsausfall (prinzipiell reversibel)

Postrenal

o Behinderung des Urin(ab)flusses


120


Ursachen des akuten Nierenversagens

Prärenale Ursachen in 50% derFälle

UNa = Urin-Na-Konz.FENa= Frakt. Na-Exkr.


ANV: Prärenale Ursachen

Hypoperfusion:o Hypovolämie: Sepsis, (hämorrh.) Schock, Exsikkose,

Diuretika (iatrogen!)o Hypotonie: Herzinsuff./Card. SchockPrädisposition durcho Alter, Atherosklerose, Diabetes, o NSAIDs, COXib, Diuretika, ACE-Hemmero Cyclosporin A, Tacrolimuso Hepato-renales SyndromUrin hochkonzentriert, [NaUrin] niedrig


122




NSAIDS

COX2

ACE

ARB


Renaler Blutfluss

Abhängigkeit der

Oxygenierung

der dicken aufsteigenden

Sammelrohre (im Mark)

vom Blutfluss


ANV: (intra)renale Ursachen

Ischämie/Reperfusion (50%)o Tubulusnekroseno häufigste Ursache des post-op ANVo häufig nach Ops der abd. Aorta oder mit EKZSepsis, SIRS: multifaktorielle Ursachen o Zytokin-Toxizität + gestörte HämodynamikAIDS-assoziierto Proteinurie, Glomeruloskleroseo Ursachen: Komorbidität, direkte Toxizität


127


Verstopfungdes Tubulus®rückwärts-gerichteterStaudruck®GFR ¯


ANV: intrarenale Ursachen

interstitielle Nephritis (10%)– Hypersens.: Sulfonamide, NSAIDs, Penicilline

akute Glomerulonephritis (5%)Vaskuläro Thromboseo Mikroangiopathie (DIC, TTP/HUS)o Athero-embolischo Nekrotisierende Vaskulitis


129


ANV: Intrarenale Ursachen

Toxisch (35% der Tubulusnekrosen)o Aminoglykoside, Cephalosporineo Amphotericin B, o Cisplatin, Methotrexat, Mitomycin-Co Myoglobin (Crush-N.), Hämoglobin (Hämolyse)o NSAIDo Acyclovir, Gancyclovir, Foscarneto Röntgen-Kontrastmittel


130


NSAID-Nephrotoxizität

Nephrotisches S. mit interstitieller Nephritiso schwere Proteinurie und Ödemeo Pyurie ohne Fieber oder Eosinophilieo Variable renale Insuffizienz o Gelegentlich ANVo Biopsie: tubulo-interstitielle Nephritis mit zytotoxischen

T-Zellen, B-Zellen und Plasma Zelleno Glomeruläre Veränd. der Minimal Change Disease


131


Interstitielle Veränderungen

Penicilline und CephalosporineSulfonamide5-ASARifampicinNSAIDInterleukinInterferon

I.v.-IGs


132


ANV: postrenale Ursachen

PapillennekroseUreter-Obstruktiono Tumoreno KonkrementeBlasenausgangsstenoseo Blasen-, Prostata-, Cervix-Tumoreno Prostata-Hypertrophieo neurogen


133


ANV: Diagnostik I

Mikroskopische Sedimentuntersuchungo Epithelzylinder Þ akute Tubulusnekroseo Leukozytenzylinder Þ interstit. Nephritis, PNo Pigmentzylinder Þ Myoglobinurieo Erythrozytenzylinder Þ GlomerulonephritisNatrium im Urino < 20 mVal/l Þ prärenale Ursacheo [NaUrin] Þ renale Ursache


134





ANV: Diagnostik II

FENa= ([NaU]/[NaP])/[CreaU]/[CreaP])*100o mit dem Urin ausgeschiedener Anteil des GF o < 1% prärenale Störungo > 2% renale Störung

ClCr= 24h-Urin* CreaUrin/(CreaSerum*1440)SonographieCT (Tumoren)SzintigrafieCave KM-Gabe


138


ANV: Diagnostik III

Anion gap = [Na] + [K] - ([Cl] + [HCO3-]) o Normal 8-16 mVal/L Plasmao erniedrigt:

– Paraproteinämie (Plasmozytom) – Hyperchlorämie (Bromidtoxizität) – Hyponatriämie– Hypermagnesiämie– Hypoalbuminämie

– Anion gap sinkt um 2.5 mVal bei 1 g/dl Albumin Abnahme

o erhöht:– Metabolische Azidose (ohne Serum Chlorid Erhöhung)


139





ANV: Therapie

FlüssigkeitshaushaltElektrolythaushaltMedikamenteErnährungNierenersatz


143


ANV: Therapie

Flüssigkeitshaushalto Beseitigung prärenaler Störungeno intravasales Volumen, Hämodynamik, E/A-

BilanzElektrolythaushalt:o K+, Na+, Ca2+, P, Säure/BasenDosisanpasssung der Medikamenteo Akkumulation von Medik. und Metaboliten


144


ANV: Therapie

Diuretikao kein Nutzen in prospektiven Studien!

– Urinfluß aufrechterhalten?– Non-oligurisches ANV hat besseres Outcome

–ansprechen auf Diuretika eher als prognostisches Zeichen denn als Therapieerfolg zu sehen

Dopamin ohne nachgewiesenen Nutzen


145


ANV: Ernährung

Ernährungo 20 – 35 cal / KG / Tago 1.0 – 1.5 g Eiweiß / KG / Tago 50 – 70 mval K+/Tago 800 – 1000 mg P / Tag

Volumen


146


Nierenersatz-Verfahren

HämodialyseCAVH CVVH, CVVHFo veno-venöse Technik am

gebräuchlichsteno 2L-KatheterPeritonealdialyse

Substituat(Prädilution)

SubstituatCVVH


147



ANV: Empfehlungen

Zunächst Hämodynamik und zentrales Blutvolumen optimieren.

Wegen hoher Mortalität des ANVo invasives hämodynamisches Monitoring für

oligurische Patienten (ZVK, PiCCO, PAK)Nach Optimierung der Hämodynamik können

Diuretika zur Behandlung der Oligurie versucht werden.


149

Infektionen auf der Intensivtherapiestation

Prof. Dr. med. Dipl. Chem. Jochen Schubert D.E.A.A.Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie


151


Tilghman RC. Arch Intern Med; 1937; 59: 602-19

Vor-Antibiotika ÄraLetalität bei Pneumokokkenpneumonie


ARDS spätes Stadium nach Aspiration


JS ITS 2009

153


Progress

Adverse effects

Resistance

Budget


155


Infektionen: Erreger

Bakteriell Viralmykotischparasitär

Influenza (200 nm) Parvovirus (25 nm)


156


Infektionen: Infektionsorte

Lungeo CAPo VAPAbdomeno Translokationo Anastomoseninsuffizienzo Pankreatitis (nekrotisierend) UrogenitalWeichteileo Wundinfektioneno FasciitisGehirn, Meningen


157


Allgemeine Überlegungen

Empirische Initialtherapie entscheidet über Outcome (Bakterien, Pilze)o Intensive Care Med (2009) 35:55–62Vermutetes Keimspektrum wichtigo Außerhalb des Krankenhauses erworbeno noskomialDiagnostik nicht vergessenEskalation – Deeskalation, Dosierungo Pea F, Viale P. Bench-to-bedside review: Appropriate antibiotic therapy in severe

sepsis and septic shock - does the dose matter? Crit Care 2009 Jun 10;13(3):214.

Therapiesteuerung? Therapiedauer?


158


Surviving Sepsis Campaign Initiale Stabilisierung und Infektionskontrolle (in den ersten 6 Stunden)

Unmittelbarer Beginn der Flüssigkeitszufuhr bei Patienten mit Hypotension oder einem Serum-Laktat > 4 mmol/l, dabei kein Abwarten der ICU-Aufnahme (1C)

o Zentralvenöser Druck 8-12 mmHgo Arterieller Mitteldruck (MAP) ≥ 65 mmHgo Harnproduktion > 0,5 ml/kg/h o Zentralvenöse Sauerstoffsättigung > 70 % oder gemischt-venöse

Sauerstoffsättigung > 65 % Wenn das Ziel der venösen Sauerstoffsättigung nicht erreicht wird (2C)

o Eventuell mehr Flüssigkeit o Verabreichung von Erythrozytenkonzentraten bis zu einem Hämatokrit ≥ 30 % o Dobutamin, maximal 20 μg/kg/min

Intensive Care Med 2008; 34: 17-60 und Crit Care Med 2008; 36: 296-327


159


Diagnose

Gewinnung von geeigneten mikrobiologischen Kulturen vor Beginn der antibiotischen Therapie unter der Voraussetzung, dass dadurch die Verabreichung der Antibiotika nicht verzögert wird (1C)

Gewinnung von 2 oder mehrerer Blutkulturen Gewinnung einer oder mehrerer Blutkulturen durch perkutane

Punktion Eine Blutkultur von jedem Gefäßzugang (jedes Lumen), der sich

länger als 48 Stunden in situ befindet Kulturen von anderen Lokalisationen sofern klinisch notwendig Prompte Bildgebung, um den Infektionsherd zu bestätigen (1C)


160


Management sCAP

DiagnostikVerzögerung des Therapiebeginns um mehr als 8h geht mit einer

Verschlechterung des Outcomes einher.Kombination aus Beta-Laktam- und Nicht-Beta-Laktam ABBei V.a. Pseudomonas-Infektion:o Kombination aus pseudomonaswirksamem Beta-Laktam-AB und

Makrolido Kombination aus pseudomonaswirksamem Beta-Laktam-AB und

Fluorchinolon– z.B. Piperacillin/Tazobactam, Cefepime, Ceftazidim,

Imipenem, Meropenem– Ciprofloxacin, Laevofloxacin


161


Kalkulierte Initialtherapie

Epidemiologie, Diagnostik,antimikrobielle Therapieund Management vonerwachsenen Patienten mitambulant erworbenentiefen Atemwegsinfektionen(akute Bronchitis, akuteExacerbation einerchronischen Bronchitis,Influenza und andererespiratorische Virusin-fektionen) sowie ambulanterwobener Pneumonie. S3-Leitline der Paul-Ehrlich-gesellschaft 4/2005Die Arbeitsgruppe empfiehlt(B) bei Patienten ohneKomplikationen eineTherapiedauer von 8 – 10Tagen oder 5 Tagen nachEntfieberung. Bei V. a.Pseudomonasinfektionsollte die Therapiedauer 8 -15 Tage betragen. BeiLeginellen und S. aureuskönnen längereTherapiedauern erforderlichwerden.


162


Paul-Ehrlich-Gesellschaft: Empfehlungen zur kalkulierten parenteralen InitialtherapieBakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen – Update 2010ISBN 978-3-00-031623-4http://www.p-e-g.org/econtext/leitlinien


163


Informationsquelle(n) bezüglich Antibiotikatherapie

PEG-EmpfehlungenKlaus-Friedrich Bodmann, Béatrice Grabeinund die Expertenkommission der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.V.*Empfehlungen zur kalkulierten parenteralen Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei ErwachsenenUpdate 2010Chemother J 2010;19:179–255.


164


Therapiesteuerung:Diagnostischer Wert von PCT in der Sepsis

Allgemeine Aussagekraft o Sensitivität und Spezifität 71% (95% CI 67-76) o AUC ROC 0.78 (95% CI 0.73-0.83). o Mittels Procalcitonin kann nicht zuverlässig Sepsis von anderen nicht-

infektiösen Ursachen unterschieden werdeno Tang BM, Eslick GD, Craig JC, McLean AS.Accuracy of procalcitonin

for sepsis diagnosis in critically ill patients: systematic review and meta-analysis.Lancet Infect Dis. 2007 Mar;7(3):210-7

Diagnose schwere Sepsis, septischer Schocko Bei PC <0,5 ng/ml gilt eine schwere Sepsis als ausgeschlossen, Werte

>1,0–2,0 ng/ml charakterisieren in der Regel Patienten mit hohem Risiko, bei Werten über 10,0 ng/ml besteht ein fortgeschrit-tenesinfektionsortfernes Organversagen.

o F.M. Brunkhorst · K. Reinhart. Internist 2009 DOI 10.1007/s00108-008-2287-5


165


166


JS ITS 2009

167


PCT in der Kardiochirurgie

PCT steigt nach unkomplizierten kardiochirurgischen Eingriffeno Spitzenwert nach 24hPCT besser als CRP für die Erkennung von Infektionen in diesem Setting.PCT steigt mit der Schwere der Sepsis und Grad MOF und bei schlechtem

Outcome und Komplikationen PCT bleibt unverändert nach akuter Abstossung (Tx) aber steigt bei bakteriellen

oder mykotischen Infektionen Bei systemischer Infektion ist PCT höher als bei lokaler Infektiono Sponholz C, Sakr Y, Reinhart K, Brunkhorst F. Diagnostic value and prognostic

implications of serum procalcitonin after cardiac surgery: a systematic review ofthe literature. Crit Care. 2006;10(5):R145.


168


169


Christ-Crain M et al, AJRCCM 2006; 174(1):84-93

STOP or continue, based on the same

cutoffs

The ProResp II / ProCAP Study

Randomization ProCT GroupStandard Group(without ProCT)

<0.1

0.1-0.25

>0.25

ProCT (ug/L)

AB treatment (prescription & duration according to

evidence-based guidelines

Follow-up ProCT Day 4Day 6Day 8

AB Therapy

NO!

No

Yes

CAP

AB durationaccording to guidelines

>0.5 YES!

Follow-up after 4-6 wksincl. Rx

Clinical and PC

T control after 6-12h


The ProCAP Study – Antibiotic Duration

p < 0.001

Standardgroup

PCTgroup

2468

101213

20

Ant

ibio

tic d

urat

ion

(day

s)

151719

Standard group PCT group

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

AB started > 4d > 6d > 8d > 10d > 14d > 21d

Ant

ibio

tic P

resc

ripto

in

(%)

Christ-Crain M et al, AJRCCM 2006; 174(1):84-93


172


173


174


Pilzinfektionen

Frühzeitiger TherapiebeginnHämodynamik?Azol-Resistenz wahrscheinlich?Am häufigsten Candida-Spezies

Benoit et al. Management of invasive candidiasis and candidemia in adult non-neutropenic intensive care unit patients: Part II. Treatment. Intensive Care Med (2009) 35:206–214


175


Zusammenfassung

Empirische Initialtherapie entscheidet über Outcomeo Vermutetes Keimspektrumo Eskalation - Deeskalation

Guidelines und Leitlinieno z.B. Paul-Ehrlich-Gesellschaft

PCT zur Unterscheidung infektiös – nicht-infektiös nicht hinreichendsensitiv/spezifisch

o Prognosefaktor (z.B. Pankreatitis)o Steuerung der Antibiotikatherapie möglich, gut validiert für

AtemwegsinfekteTherapiedauer begrenzen auf 8 – 10d, nur in Ausnahmen längerVorgehen bei Pilzinfektionen ähnlich wie bei bakteriellen Infekten

o Frühzeitiger Beginno Problem Diagnosestellungo Candida als häufigster Keim


176


Nosokomiale Infektionen

Infektionen, die > 72h nach KH-Aufnahme auftreten

50% der Kolonisationen/Infektionen durch Pseudomonasaeruginosa sind durch Übertragung von anderen Patienten bedingt

> 50% der Pseudomonas-Infektionen geht eine Kolonisierung voraus

Rate der Infektionen mit resistenten gram-positiven Keimen (MRSA, VRE, Pneumokokken)

Bertrand et al. Endemicity, molecular diversity and colonisation routes of Pseudomonas aeruginosa in intensive care units. Intensive Care Med 2001; 27:1263-1268


177




Prophylaxe von nosokomialen Infektionen

• Händedesinfektion, Schutzkleidung• Strenge Indikationsstellung für invasive Maßnahmen (ZVK,

DK, MS)• Beatmete Patienten mit erhöhtem OK lagern • subglottische Absaugung• adequate Schmerzbehandlung• Sterilisation oder Desinfektion von jedweden Material, das

mit den tiefen Atemwegen in Kontakt kommen könnte • Isolation


Infektionskontrolle

• Resistenzdaten müssen den ITS-Ärzten zur Verfügung stehen

• Hospital Infection Surveillance System (KISS)• CDC guide lines (www.cdc.org)• Aus-/Weiterbildungsprogramme für

– Ärzte– Schwestern

• Enge Zusammenarbeit mit Mikrobiologie


Optimaler Gebrauch von Antibiotika

• Guidelines für den Einsatz von Antibiotika– national - regional - lokal

• Deeskalation• Diagnostik optimieren

– BAL, NBL, PSB, PTC + microscopy, ICC, PCR• Alternierender Einsatz von AB-Klassen (?)• sequentielle Therapie

– orale Applikation oft äquivalent zu i.v. Applikation


Optimaler Gebrauch von Antibiotika

• Dosierung: AUC, MIC, kontinuierliche Gabe• Schulung/Information• Konsultation von Pharmakologie und Mikrobiologie• Nebenwirkungen bedenken:

– Oto- und Nephro-Toxizität: • Cave Aminoglycoside + Cephalosporin + Furosemide + NSAIDs

– Allergische Reaktionen, Haematopoese, Leber, Herz ....

– Drug fever


Zusammenfassung

Mikrobielle Resistenz ist ein immer währendes ProblemEs ist wesentlich kostengünstiger vorhandene ABs intelligent einzusetzen als neue zu entwickeln Die beste Therapie besteht in der Prophylaxe (nosokomialer) Infektionen


184

Ausgewählte Aspekte der Antibiotikatherapie

Prof. Dr. med. Dipl. Chem. Jochen Schubert D.E.A.A.Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie

Direktorin Prof. Dr. G. Nöldge-Schomburg


Oxazolidinone: Linezolid Zyvoxidä

Empfindlich: gram-positive Bakterieno MRSA, VRE, PneumokokkenNeue(r) WirkMechanismuns/Orto Translationsphase der Proteinbiosynthese o bakteriostatischkeine CYP 450 Interaktioneno weder Inhibition noch InduktionVerteilung:o 31% proteingebunden , alv. layer/plasma: 4.5/1


186


Fluorchinolone

Inhibition der DNA-Gyrase blockiert die Relaxation von supercoiled DNA, Relaxation erforderlich für Transkription and Replication

Erweitert wirksame FCso Moxifloxacin, Gatifloxacin, Gemifloxacin

Empfindliche Bakterieno gram-positiv

– Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureuso atypische Bakterien: Chlamydien, Legionellen, Mycoplasmeno Enterobakterien


187


Nebenwirkungen

Cardiotoxicität: Grepafloxacin (Vaxar ä)hämatopoetisches System: ciprofloxacinLeber: Trovafloxacin (Trovanä)Niere: CephalosporineZNS: imipenemCYP 450 Interaktionen: StreptogramineAllergien: Penicillin, GlycopeptideColitis (clostridium difficile)Interaktionen: Vitamin K, Diarrhö


188


Dosierung von Antibiotika

Effectivität und Resistenzo Konzentration > MIC / Zeito 24h-AUC/MIC = AUIC

– Optimaler Effekt: AUIC > 125o AUICs additiv, wenn ABs kombinierto Dosierung hängt ab vom Keim, MIC, Substanz

– 1/d Aminoglykoside, Pip/Tazo 6/d, Chinolone 3-6/dintermittierend vs kontinuierlich?

Schentag. Antimicrobial action and pharmacokinetics/pharmocodynamics: The use of AUIC to improve efficacy and avoid resistance. J Chemother 1999; 11:426-39


189


Diagnostische Prozeduren

Molekularbiologie o PCR: 16S-rDNA, DNA sequencing, data basesbronchoskopische Methoden (Pneumonie)o BAL (> 3% infektiöse Zellen (infected cell count))o plugged telescopic catheter specimen (PTC)o protected specimen brush (PSB)o non-bronchoscopic lung lavage (NBL)Laborchemieo PCT, IL 6, 8, 10

Veber et al. Comparison of direct examination of three types of bronchoskopy specimens to diagnose nosocomial Pneumonia. Crit Care Med 2000; 28:962-68


190


Mechanismen bakterieller Resistenz I

• Produktion inaktivierender Enzyme

– z.B. Beta-Laktamasen

– ESBL z.B. Klebsiella, Coli spp.

• Veränderung von target-Molekülen

– z.B. penicillin binding protein

• Veränderung der Membranpermeabilität

– einwärts/auswärts


Mechanismen bakterieller Resistenz II

• Erworbene Resistenz – Spontanmutation– genetischer Transfer

• Genexpression (Gene schon vorhanden)• Selektion resistenten Populationen


Resistenz und AB-Gebrauch

• Korrelation zwischen AB-Behandlungs-Gewohnheiten und dem Ausmaß bakterieller Resistenz

• Nosokomiale Keime sind häufiger resistent • nosokomialen Infektionen mit resistenten keimen geht oft

ein verlängerter Einsatz von Abs voraus • Bereiche mit hohen Resistenzraten = Bereiche mit

extensivem Einsatz von ABs • Die Wahrscheinlichkeit der Kolonisation mit resistenten

Keimen hängt mit der Dauer des Einsatzes von AB zusammen


Spezielle Probleme bakterieller Resistenz

• Methicillin Resistant StaphylococcusAureus

• Vancomycin-Resistant Enterokokken VRE

• multi-resistant gram negative bacteria– Pseudomonas aeruginosa– Stenotrophomonas maltophilia– Enterobacter spp.– Acinetobacter


Bakterielle Resistenzen vermeiden

• Immer ABs der 1. Wahl einsetzen– Z.B. Penicillin gegen Streptokokken

• Dosierung ausreichend hoch und lang• keine prophylaktische Anwendung• Mikrobiologie-gesteuerte Therapie, wann immer

möglich • Zyklische Anwendung verschiedener AB-Klassen • Verschiedene ABs kombinieren• Standards und KH-eigene Richtlinien zum AB-

Gebrauch


III Welche Ausssage zu Biofilmen ist falsch?

A Die Bildung von Biofilmen („Schleim“) stellt einen wichtigen Virulenz-faktor bei Fremkörperinfektionen dar.

B Biofilme haben klinische Relevanz bei Infektionen von Kathetern, Herzklappen, Kontaktlinsen, Osteosynthesematerial, Gelenkendoprothesen

C Zur Biofilmbildung sind befähigt: Aspergillus spp., Rotaviren, RSV und Influenza-Virenund Masernviren

D Pili vom Typ IV sind notwendig für die KoloniebildungE Bei der Biofilbildung spielt das Quorum sensing (Interzelulläre

Kommunikation) eine wichtige Rolle. Hierbei sind Substanzen wie Acyl-Homoserin-Lacton (acyl-HSL) oder competence stimulatingprotein (17AS) von Bedeutung


196

02.02.17


Biofilmbildung

Die Bildung von Biofilmen („Schleim“) stellt einen wichtigen Virulenzfaktor bei Fremkörperinfektionen dar.

Spezialisierte Lebensformo Kolonieartige Zusammenlagerungo Genetisch gesteuerte Differenzierungo Quorum sensing moleculeso Resistenz gegen Antibiotikao Resistenz gegen Immunantwort

Wagner. Unfallchir 2006


197


Biofilme

Biofilmbildung hängt ab von den Eigenschaften des Fremdmaterials

o Hydrophil > hydrophobo Oberflächenladungo Lewis Säure-Basen-EigenschaftenKlinische Relevanz bei Infektionen vono Katheterno Herzklappeno Kontaktlinseno Osteosynthesematerialo Gelenkendoprothesen


198


Biofilmbildende Mikroorganismen

Staphylokokkus aureusStaphylokokkus epidermidisPneumokokkenE. coliKlebsiella pneumoniaePseudomonas aeruginosaVibrio choleraeCandida species


199


Biofilme: MechanismenPseudomonas, Pneumokokken

Fimbrien für Haftung auf Untergrundo Pili vom Typ IV notwenig für Koloniebildung

Quorum sensingo Interzelulläre Kommunikationo lasR/lasI, rhlR/rhlI und qscR

o Acyl-homoserin Lactone (acyl-HSL)o Competence stimulating protein (17AS)

Oggioni et al. Molec Microbiol 2006; 61(5):1196-1210)


200


Einfluß von CSP auf Biofilmbildung

Adhärenz verschiedener Pneumokkokenstämme an Plastikoberflächen inMedium (leere Balken) und in Medium + CSP (graue Balken)Oggioni et al. Molec Microbiol 2006; 61(5):1196-1210)


201


Biofilme: Mechanismen am Beispiel von Pseudomonas

Exopolysaccharid Alginato Expression von algC im Biofilm vervierfachtLipopolysacharideo Außenschicht des Biofilmso Typ A LPS niedriges Molgewewicht, hydrophobo Typ B LPS hohes Molgew.o Variation in A und B ermöglicht Adhäsion auf

unterschiedlichen Oberflächen

Makin SA, Beveridge TJ. The influence of A-band and B-band lipopolysaccharide on the surface characteristics and adhesion of Pseudomonas aeruginosa to surfaces. Microbiology 1996;142: 299-307.


202


Biofilme: Mechanismen

„Frustrane“ Phagocytose o Kollateralschäden durch Freisetzung von zytotoxischen und proteolytischen Mediatoren

Wagner. Unfallchir 2006


203


Sepsis: Definitionen vor 2016


204


Konsensusdefinition nach ACCP* und SCCM**

SIRS = Systemic Inflammatory Response Syndrome

1. Bone et al. Chest 1992; 101: 1644. 2. Brun-Buisson C. Intensive Care Med 2000; 26: S64.*American College of Chest Physicians **Society of Critical Care Medicine

Infektion/Trauma

Eine systemische Reaktion auf eine nicht-spezifische Schädigung, die mindestens zwei der folgenden Symptome verursacht:1

Temperatur > 38°C oder < 36°CHerzfrequenz > 90 Schläge/minAtemfrequenz > 20/min oder PaCO2 < 32 mmHgLeukozyten > 12.000/mm3 oder < 4000/mm3 oder > 10 % unreife neutrophile Granulozyten

SIRS Sepsis Schwere Sepsis

SIRS mit vermuteter oder nachgewiesener Infektion Schock

Sepsis mit ³ 1 OrgandysfunktionKardiovaskulär

(volumenrefraktäre Hypotension)RenalRespiratorischHepatischHämatologischZNSMetabolische Azidoseohne erkennbare Ursache

28-Tage-Sterblichkeit:2 10 % 20 % 40 % bis zu 80 %


205


Konsensusdefinition nach ACCP* und SCCM**

Bone RC, Sprung CL, Sibbald WJ. Definitions for sepsis and organ failure. Critical care medicine. 1992;20:724-726


206


Akute Organdysfunktion (mind. 1 Kriterium)

Akute Enzephalopathie: eingeschränkte Vigilanz, Desorientiertheit, Unruhe, Delirium.Relative oder absolute Thrombozytopenie: Abfall der Thrombozyten um mehr als 30% innerhalb von 24 Stunden oder Thrombozytenzahl ≤ 100.000/mm3. Eine Thrombozytopenie durch akute Blutung oder immunologische Ursachen muss ausgeschlossen sein.Arterielle Hypoxämie: PaO2 ≤10 kPa (≤ 75 mmHg) unter Raumluft oder ein PaO2/FiO2-Verhältnis von ≤ 33 kPa (≤ 250 mmHg) unter Sauerstoffapplikation. Eine manifeste Herz-oder Lungenerkrankung muss als Ursache der Hypoxämie ausgeschlossen sein.Renale Dysfunktion: Eine Diurese von ≤ 0.5 ml/kg/h für wenigstens 2 Stunden trotz ausreichender Volumensubstitution und/oder ein Anstieg des Serumkreatinins > 2×oberhalb des lokal üblichen Referenzbereiches.Metabolische Azidose: Base Excess ≤ -5 mmol/l oder eine Laktatkonzentration > 1,5×oberhalb des lokal üblichen Referenzbereiches.

Revision der S-2k Leitlinien der Deutschen Sepsis-Gesellschaft e.V. (DSG) und der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI). 2010


207

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