山西医学科学院 山西大医院 风湿科疑难病例讨论

2012 年 3月 8日

病例摘要

• 患者 , 女， 44 岁；

• 间断口干、眼干 10 余年，发作性肢体抽搐 3年，四肢麻木 3 月，尿便障碍 1 月；

• 2012-1-27 入院；

• 2000 年 口干、进食干性食物需用水；

眼干，眼涩；

双侧腮腺肿大；

双下肢紫癜样皮疹；

就诊于山大二院，诊断为“ PSS”；

“泼尼松（剂量不详），甲氨蝶呤（ 7.5mg/ 周）、环磷酰胺（ 0.4/三周）” 。

规律用药，病情稳定。

病例摘要

• 2009 年 3月

双眼睑水肿； 胸闷、气促、腹胀； 曾于 264 医院查“血常规示白细胞 3.5*109/L ，血小板 66*109/L ；尿蛋白 3+；

ANA1:320HS ； RF320IU/ml ；抗 SSA （ +++ ），抗 SSB （ ++ ），抗 RO-52（ +++ ）”

再次就诊于山大二院，诊断为“重叠综合征 PSS+SLE 狼疮肾炎”；

“泼尼松 60mg 1/ 日，地塞米松 10mg 1/ 日 静滴；长春新碱 +环磷酰胺”

病情好转，院外规律用药。

病例摘要

• 2009 年 6月 突发性抽搐、意识丧失；

伴双眼上吊、牙关紧闭、呼之不应、小便失禁；

头部 MRI 示“双侧小脑半球及大脑半球多发斑片状长 T2信号改变”；

就诊于“晋中市第一医院”，诊断为“继发性癫痫，癫痫持续状态”；

脑脊液检查（送山大二院）示：无色透明、白细胞计数 0；蛋白

0.56g/L ；葡萄糖 4.37mmol/L ；氯化物 121mmol/L ；颅压高不详

“大剂量甲基强的松龙 500*5 、镇静、脱水降颅压治疗”（具体不详） 好转出院，院外规律用药

病例摘要

病例摘要• 2011 年 7月 头晕、反应迟钝；

就诊于晋中市第一医院，诊断为“狼疮脑病”；

头部 MRI 示“右颞、额、顶叶皮层及皮层下可见多发片状等长 T1长 T2异常信号影， DWI 示右侧颞、额、顶叶皮层及皮层下明显高信号，狼疮脑病？”

颈部 MRI 示“颈段脊髓内未见明显异常信号影，轻度颈椎病”

“泼尼松 30mg ， 1/ 日；

甲强龙 240mg*3天， 740mg*3天；

地米 5mg ，鞘内注射 3 次，甲氨蝶呤 10mg ，鞘内注射 3 次；

长春新碱 1mg ，环磷酰胺 0.4 静滴一次”

好转出院，院外规律用药

病例摘要• 2011 年 12 月 双下肢麻木，右上肢发作性抽搐，行走无力；

就诊于晋中市第一医院，“狼疮脑病”

头部 MRI 示“桥脑、双侧桥臂、左侧小脑半球、双侧大脑半球皮层及皮层下多发点片状长 T1长 T2 异常信号影， FLAIR像呈高或低信号影， DWI 可见右侧颞枕交界区斑片状异常高信号影”

颈部 MRI 示“ C2-C6 颈髓明显肿胀，期内可见斑片状长 T1、长 T2异常信号影，考虑脱髓鞘病变”

右侧甲状腺肿物，性质？

“甲强龙 500mg*3天”

仍有右上肢发作性抽搐，肢体麻木，院外规律用药

病例摘要• 2012 年 2月 9日 站立时突然摔倒，双下肢无力，尿便障碍

就诊于晋中市第一医院，“狼疮脑病”

头部 MRI 示“延髓、桥脑、双侧桥臂、双侧基底节区、双侧侧脑室前后角旁、双侧半卵圆区实质内可见对称性斑片状等或长 T1长 T2 异常信号影； FLAIR像呈高信号影， DWI 信号正常”

胸椎 MRI 示“胸髓内可见片状异常信号影，脱髓鞘病变， T4新鲜压缩性骨折”

“颅压正常；

甲强龙 500mg*3天，甲氨蝶呤 10mg 、地塞米松 5mg鞘内注射三次”

为进一步诊治，来诊

• 既往史： 1998 年 6 月行“畸胎瘤”手术；

2008 年于省眼科医院，诊断为“球后视神经炎”， 糖皮质激素治疗后视力恢复。头颅 MRI未见“脱髓鞘病变”

2009 年发现血压升高，最高达 160/100mmHg 。

• 个人史：曾有血小板、血浆输注史

• 家族史：（ -）

病例摘要

• 体温 36.4℃；全身皮肤未见皮疹。

• 意识清楚，高级智能基本正常；

• 浅表淋巴结未触及肿大。

• 双眼视力基本正常；口腔黏膜光滑，咽部无充血；

• 心肺腹无阳性体征；

• 脊柱生理弯曲存在，活动正常，各棘突无压痛；

• 各关节无肿胀及压痛；

病例摘要

病例摘要• 神经系统查体

一般情况：意识清楚，高级智能基本正常；

颅神经：（ -）；

运动系统：双上肢肌张力 V级；左下肢肌力 III级；右下肢 II级；

肌张力适中；

右上肢可见发作性肢体抽搐，无不自主运动；

指鼻试验

感觉系统：右下肢痛觉过敏，双足触、痛觉减退；关节位置觉减退；

反射系统：腱反射（ +）；双侧巴氏征阴性；双侧加强试验 （ +）；

脑膜刺激征：（ -）；

院外辅助检查（晋中第一医院）• 血常规

日期 WBC HB N L PLT

2012-2-10 9.6 138 0.932 0.06 1982012-2-16 10.11 131 0.767 0.15 148

便常规及潜血：未见异常；

日期 WBC 潜血 PH 蛋白质2012-2-17 2+ + 5.5 -

• 尿常规

院外辅助检查（晋中第一医院）

• 血脂系列：胆固醇： 6.40mmol/L ；• 血糖： 7.53mmol/L ；• 肝功能：白蛋白 40.8g/L ， ALT 、 AST 正常范围• 肾功能：尿素氮 8.07mmol/L ；• 同型半胱氨酸： 3.54umol/L ；• 凝血系列：基本正常；• 血沉： 26mm/h ；• CRP ： 1.36mg/dl ；

院外辅助检查（晋中第一医院）

• 脑脊液检查

日期 颅压 外观 潘氏试验

WBC 糖 氯化物 抗酸杆菌

隐球菌

2012-2-9 270 无色透明

阳性 15 2.8 131 阴性 阴性

2012-2-16 不明 无色透明

阴性 ＜ 10 2.5 126 阴性 阴性

2012-2-23 不明 无色透明

阴性 ＜ 10 2.7 123 阴性 阴性

院外辅助检查（晋中第一医院）

• 头颅 MRI （ 2012-02-09 ）： 脑内多发异常信号，结合病史； 右侧颞枕交界区软化灶，伴少量出血； 脊髓内异常信号，符合炎性脱髓鞘病变； 甲状腺右叶异常改变；• 胸椎 MRI （ 2012-02-22 ）： 胸段脊髓脱髓鞘病变，与旧片相比明显好转， T4 椎体新鲜压缩性骨折

辅助检查 ( 我院 )• 血常规

日期 WBC HB PLT

2012-2-27 10.1 119.7 198

便常规及潜血：未见异常；

日期 WBC 潜血 PH 蛋白质2012-3-8 — — 6.0 —

• 尿常规

辅助检查• ESR及 CRP

日期 ESR CRP C3 C42012-2-28 48 7.5 1.23 0.30

肝功日期 ALT AST GGT ALP 白蛋白 球蛋白

2012-1-5

49.8 20.4 25.7 90.2 31.6 24.9

辅助检查 • 肾功能、血糖、血脂、心肌酶：基本正常• 免疫球蛋白：IgG 5.45g/L； IgM 0.31g/L；• 凝血系列：正常；• 肝炎抗原抗体系列 +HIV+抗 TP：均阴性；• 糖化血红蛋白： 5.6%

• 空腹血糖：6.3mmol/L；• 甲状腺功能：FT32.30pg/ml， T30.64ng/ml；• 贫血系列：叶酸、铁蛋白正常；维生素 B12＞ 1513pg/ml；

辅助检查• 脑脊液检查（ 2012-03-02 ） 颅压 140mmH2O ； 脑脊液常规： 无色、透明； 白细胞计数 0×106/L ； 红细胞计数 6×106/L ； 脑脊液生化： CL126mmol/L ； 糖 4.28mmol/L ； 蛋白 0.50g/L ； 隐球菌：（ - ）； 抗酸杆菌：（ - ）；

辅助检查

胸片（晋中第一医院）：双肺纹理增重； 心电图：窦性心律，心电图正常； 腹部彩超：肝内多发高回声结节 - 血管瘤可能性大 双肾实质性回声增强； 双肾多发囊肿；

辅助检查• 胸部 CT ： 双上肺、右肺中叶散在结节样、斑片状高密度影，

考虑慢性炎症； 右肺下叶陈旧性病灶，右侧后胸壁胸膜肥厚、粘

连； 双侧甲状腺内密度不均匀，左侧叶内有数个小的

钙化灶； 肝内左右低密度灶。

辅助检查

• 甲状腺 B 超： 甲状腺左叶实性占位伴多发钙化； 甲状腺右叶囊性实性结节；周边可见花环样丰

富血流； 双侧颈部未见明显肿大淋巴结。

辅助检查

• ANA ： 1:100颗粒型；

• 抗 ds-DNA:阴性；

• AnuA ： 1.43 ； (0-20RU/ml)

治疗经过• 甲基强的松龙 80mg*3天；• 静丙球 20g*3天；• 泼尼松 20mg Qd ；• 硫酸羟氯喹 0.2 Qd；• 腰穿鞘内注射地塞米松 10mg ；• 功能锻炼；• 营养神经、活血化瘀、防治骨质疏松、调 整血压等。

治疗经过

• 右上肢抽搐频率减少；• 双足麻木、刺痛症状改善；• 有膀胱憋胀感，但仍不能自行排尿；• 不能自行排大便，辅以开塞露；• 右下肢痛觉过敏改善；• 右下肢肌力 III+ 级，左下肢 IV 级；• 双足浅感觉有所恢复；深感觉无明显恢复。

病例特点总结

• 育龄期女性；• 慢性病程，反复加重；• 多系统受累，外分泌腺、皮肤、浆膜、肾脏、血液、神经系统；

• 多种自身抗体阳性， ANA 、 RF 、抗 SSA 、抗 SSB 、抗 RO-52 ；

• 神经系统症状突出，进展迅速，反复加重；• 神经系统症状似乎与原发病不呈平行关系。

拟诊讨论• 重叠综合征 原发性干燥综合征 系统性红斑狼疮 狼疮肾炎 狼疮脑病 脑、脊髓脱髓鞘病变 • 甲状腺肿物性质待定 甲状腺癌？ • 球后视神经炎 • 骨质疏松症 胸 4 压缩性骨折

拟诊讨论

• 狼疮脑病诊断能否成立？• 神经系统病变似乎与原发病不呈平行关系，是否存在其他问题？

• 甲状腺肿物与原发病有关系吗？• 预后？

拟诊讨论

• 狼疮脑病的概念 目前尚无统一标准； 在系统性红斑狼疮过程中出现癫痫、精神

症状、脑局部体征等临床表现，影像学提示脑实质损害，排除其他疾病，即可诊断。

中枢神经系统 无菌性脑膜炎脑血管病脱髓鞘综合征头痛包括运动失调脊髓病癫痫发作急性精神错乱状态焦虑症认知障碍情感障碍精神病

拟诊讨论外周神经系统急性炎性脱髓鞘性多神经炎自主神经紊乱单神经病变重症肌无力‘颅神经病变神经丛病多发性神经病

ACR 描述的 19 种神经精神狼疮综合征——凯利风湿病学 P135

3

拟诊讨论• 患者系年轻女性；• 无心脑血管病的高危因素，包括高血压、心脏病、 TIA 、

脑卒中史、糖尿病、血胆固醇水平、超重、吸烟、饮酒、口服避孕药、高钠低钙、肥胖；

• 基础疾病狼疮诊断明确；• 曾有脑脊液蛋白异常；• 第一次发病时曾有颅压升高；• 头颅影像检查呈进行性加重；

除外感染、药物、电解质紊乱等因素

狼疮脑病

• SLE 中多种多样的神经精神症状与多种发病机制有关，可能是疾病的原发表现，也可能是疾病或治疗引起的并发症所致，如高血压、感染、药物等，尤其是非甾体抗炎药诱发的无菌性脑膜炎，还可能由与 SLE 无关的偶然因素引起。

拟诊讨论

—— 凯利风湿病学 P1353

拟诊讨论• 反复多次查 TB 、隐球菌、涂片查细菌等检查均为阴性；

• 无颅内感染的症状，发热、头痛、呕吐等；

• 无电解质紊乱

• 无可疑药物史 （他克莫司、环孢素、利尿剂、降糖药、抗抑郁药等）

狼疮脑病可诊断

• 36例系统性红斑狼疮脑病患者• 主诉症状 9类，头痛、意识障碍、肢体无力居发生率前 3位 ;

• 发现体征 13类 , 其中病理反射、意识障碍、肢体瘫痪居前3位。

• 结论 系统性红斑狼疮脑病是活动性系统性红斑狼疮的表现之一。 系统性红斑狼疮患者无论病史长短 ,均可发生狼疮脑病。 系统性红斑狼疮脑病表现复杂多样。

文献复习

系统性红斑狼疮脑病 36 例临床分析，邵自强，赵雪梅

文献复习

• 6%-51%的患者出现癫痫大发作或局灶性癫痫发作，可发生在狼疮多系统活动时，也可发生在仅有神经系统损坏时。

• 癫痫通常与抗磷脂抗体的出现有关

—— 凯利风湿病学 P1354

• CTD与甲状腺• 325 例 CTD患者包括 :SLE150 例 ,pSS80 例 ,RA60 例 ,PM/DM20例 ,SSC15 例。

• 合并甲状腺功能异常共 146例 (44 ． 9％ )• 甲状腺功能亢进 11 例 (3 ． 4％ ),4 例亚临床型，甲

状腺功能减退 69例 (21 ． 2％ ),低 T3综合征 48 例(14 ． 8％ )；甲状腺癌 3 例 (0 ． 9％ )。

• pSS 合并甲状腺功能异常最常见 (53 ． 8％ )； SLE(51 ． 3 ％ );RA(35 ． 0%);PM／ DM(15 ． 0％ );SSc(13 ． 3％ )。

• 结论 DCTD常合并甲状腺功能异常 , 甚至合并甲状腺癌 , 需引起重视。建议对DCTD患者常规检查甲状腺功能及甲状腺 B 超 , 以免漏诊。

文献复习

徐立勤等 弥漫性结缔组织病合并甲状腺功能异常的临床分析

拟诊讨论• 预后？

• 脱髓鞘病变、横断性脊髓炎、舞蹈症在 NPSLE的发生率很低，仅为 1-3%

• 脊髓病是 SLE 中一类最具破坏性的表现，患者可出现无力、瘫痪、双侧感觉障碍和括约肌控制受损，症状常在数小时或数天内逐步进展。病再起MRI 显示脊髓水肿的特征性异常表现

• 预后差，该病需早期积极诊断及治疗。