加 入 者 等 氏 名・住 所 変 更 届拠

事務処理

センター用

氏 名

フリガナ

国民年金基金連合会 届 書 コ ー ド

０４０１１０４０２１

受 付 金 融 機 関

変 更 年 月 日

7:平成

年 月 日

変 更 後 氏 名

フリガナ氏 名

変 更

住 所

変 更

市区町村コード

届 出 区 分

住 所 変 更 ／ 電 話 番 号 変 更

氏 名 変 更

様式第 K-005号（30.01）

住 所

都 道

府 県 郡市 区

町 村

〒

フリガナ

変 更 後 住 所

都 道

府 県 郡市 区

町 村

フリガナ

〒

海外

居住者

情報

連 絡 先 住 所国 名

変

更

前

変

更

後

加入者掛金引落機関変更届

受付金融機関確認事セ確認

各種届書・添付書類

あり なし

受付金融機関および事務処理センター使用欄

受付

金融機関年 月 日7:

平成事務処理センター

加入者自ら署名する場合は、押印は不要です

連絡先電話番号 （ － － ）

連絡先電話番号 （ － － ）

連絡先電話番号 （ － － ）

ご記入の際は、必ず「記入要領」をご参照ください。

基 礎 年 金 番 号 生 年 月 日

5:昭和

7:平成

年 月 日

性 別

1：男

2：女

氏 名

フリガナ

－ 印