Нариманян Михаил Захарович

доктор медицинских наук, профессор

Зав. кафедрой семейной медицины ЕрГМУ

Внебольничная пневмония:

современные методы

диагностики и лечения.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИИ

Внебольничная (“домашняя”, амбулаторная”):- Пневмония у пациентов без выраженных нарушений иммунитета- Пневмония у пациентов с выраженными наруше-ниями иммунитета (ВИЧ-инфекция и т.д.)- Аспирационная пневмония

Нозокомиальная (“внутрибольничная”, “госпитальная”)

Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи (healthcare-associated pneumonia)

1. Streptococcus pneumoniae - 20-60%

2. Атипичные микроорганизмы - 20-30%

- Mycoplasma pneumoniae - Chlamydophila pneumoniae

КЛЮЧЕВЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ ВП У ВЗРОСЛЫХ

+ Грам(-) энтеробактерии (Klebsiella spp. и др.)

+ Legionella spp.

+ H.influenzae

+ S.aureus

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА СТРУКТУРУ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ВП

Характер исследуемой популяции (возраст,

тяжесть состояния, сопутствующая патология, иммуно-дефицит, пребывание в изолированных коллективах и т.д.)

Региональные особенности и эпидемиологическая обстановка во время проведения исследования

Методы, используемые для этиологической диагностики, критерии интерпретации полученных результатов

Эпидемиологические факторы Возбудитель

ХОБЛ, курение H.influenzaeS.pneumoniae

Алкоголизм S.pneumoniaeK.pneumoniaeS.aureus

анаэробы

Бронхоэктазы, муковисцидоз P.aeruginosa B.cepacia

S.aureus

ЭТИОЛОГИЯ ВП У РАЗНЫХ ГРУПП ПАЦИЕНТОВ

Эпидемиологические факторы Возбудитель

Системы кондиционирования L.pneumophilaи охлаждения воздуха, недавнеепроживание в гостинице

Вспышка заболевания S.pneumoniaeв воинской части C.pneumoniae

Эпидемия гриппа Вирус гриппаS.aureusS.pneumoniae

ЭТИОЛОГИЯ ВП У РАЗНЫХ ГРУПП ПАЦИЕНТОВ

Когда и кому показана? Какой клинический материал исследовать?

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ВП

Амбулаторные пациенты – не показана, проводится только при неэффективности стартовой терапии или по эпидемиологическим показаниям (атипичные микроорганизмы)

Госпитализированные пациенты – бактериологическое исследование мокроты, крови (2 образца из разных вен), плевральной жидкости (если показана плевральная пункция)

Серологические исследования, ПЦР - не являются рутинными методами диагностики

Экспресс-диагностика малодоступна (практически нет отечественных тест-систем, не зарегистрированы зарубежные)

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ВП

ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКА ЛЕГИОНЕЛЛЕЗНОЙ ПНЕВМОНИИ

Иммунохроматографический

тест «Binax now” для выявления

в моче растворимого антигена

Legionella pneumophila,

1 серогруппа

Чувствительность - >95%

Специфичность - 80%

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ВП

Место лечение

Тактика АБ терапии

АмбулаторноеСтационар (общ. палата)ОРИТ

АБ препарат(-ы)Доза и кратность введения Путь введения

Длительность лечения

ПОЧЕМУ ВАЖЕН РАЦИОНАЛЬНЫЙ ВЫБОР МЕСТА ЛЕЧЕНИЯ

Существенное влияние на:объем лабораторных исследованийтактику антимикробной терапии

Преимущества лечения на дому:сокращение затратисключение нозокомиальной суперинфекцииблагоприятное психологическое влияние на пациентапредпочтения пациента

Alikhan et al., 2004; Coley et al., 1996

ВЫБОР МЕСТА ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ВП

80% пациентов могут лечиться амбулаторно

20% пациентов нуждаются в стационарном лечении

M.J. Fine e.a. JAMA, 1996; 275: 134-41

РУКОВОДСТВА, РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИЕ ЛЕЧЕНИЕ ВП У ВЗРОСЛЫХ

Российские

РУКОВОДСТВА, РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИЕ ЛЕЧЕНИЕ ВП У ВЗРОСЛЫХ

Международные

Британского торакального общества 2004 г.

Американского общества инфекционных болезней/Американского торакального общества 2007 г.

Европейского респираторного общества 2006 г.

СТРАТИФИКАЦИЯ АМБУЛАТОРНЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП

Чучалин А.Г. и соавт. Практические рекомендации по лечению, диагностике и профилактике ВП у взрослых, 2006 г.

Возраст <60 лет без клинических и микробиологических факторов риска

Пациенты

Возраст >60 лет c клиническими* и/или

микробиологическими** факторами риска

*ХОБЛ, Сахарный диабет, ХСН, хронические заболевания печени и почек, алкоголизм, дефицит массы тела;** Предшествующая (3 мес) АБ терапия

Препараты выбора: - Амоксициллин или “современные” макролиды

ВЫБОР АБ ПРИ ВП У АМБУЛАТОРНЫХ ПАЦИЕНТОВ

Чучалин А.Г. и соавт. Практические рекомендации по лечению, диагностике и профилактике ВП у взрослых, 2006 г.

I группа. Молодые пациенты без клинических и/или микробиологических факторов риска

Альтернативные препараты: - Респираторные хинолоны1

1Доксициклин может назначаться при подозрении на атипичную этиологию ВП

ВЫБОР АБ ПРИ ВП У АМБУЛАТОРНЫХ ПАЦИЕНТОВ

Чучалин А.Г. и соавт. Практические рекомендации по лечению, диагностике и профилактике ВП у взрослых, 2006 г.

II группа. Пожилые пациенты (> 60 лет) с клиническими и/или микробиологическими факторами риска

Препараты выбора: - Амоксициллин/клавуланат или

амоксициллин/сульбактам + макролид

Альтернативные препараты: - Респираторные хинолоны

* При госпитализации по немедицинским показаниям возможен пероральный прием АМП; ** Цефуроксим, Цефотаксим, Цефтриаксон; *** Без факторов риска

АМП I ряда АМП II ряда

Бензилпенициллин Респираторные

Ампициллин фторхинолоны

Амоксициллин/клавуланат

Цефалоспорины II-III**

+ Макролид Азитромицин***

ВЫБОР АНТИБИОТИКОВ ПРИ ВП В СТАЦИОНАРЕ

АМП внутримышечно или внутривенно*

Чучалин А.Г. и соавт. Практические рекомендации по лечению, диагностике и профилактике ВП у взрослых, 2006 г.

Характеристика перорального антибиотика

Тот же, что и Другой антибиоти парентеральный со схожим спектром антибиотик, высокая активности, высокая биодоступность биодоступность

Амокси/клавуланат Цефтриаксон Амокси/клавуланат Цефуроксим Ампициллин Амоксициллин ЛевофлоксацинЭритромицин Джозамицин

ЛЕЧЕНИЕ ВП В СТАЦИОНАРЕ:ВИДЫ СТУПЕНЧАТОЙ ТЕРАПИИ

• Клиническое улучшение

• Стабильность гемодинамики

• Возможность самостоятельного приема

пищи

• Отсутствие нарушения всасывания в ЖКТ

УСЛОВИЯ ПЕРЕВОДА НА ПЕРОРАЛЬНУЮ АБ ТЕРАПИЮ ПРИ ВП

В большинстве случаев перевод на пероральнуютерапию возможен на 3 сутки от начала терапии!

РУКОВОДСТВА, РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИЕ ЛЕЧЕНИЕ ВП У ДЕТЕЙ

Российские

СТРУКТУРА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ВП У ДЕТЕЙ

Возраст Возбудители

1-3 мес Респираторные вирусы, S.pneumoniae, Enterobacteriaceae, C.trachomatis3 мес-5 лет Респираторные вирусы,

S.pneumoniae, M.pneumoniae, S.aureus>5 лет Респираторные вирусы,

M.pneumoniae, C.pneumoniae, S.pneumoniae

E.Wang, S.Long In: Pediatric Infectious Diseases Ed. S.Long e.a. 1997

Возраст Рекомендуемые препараты

Нетяжелое течение

6 мес.- 6 лет Препараты выбора

Амоксициллин

Макролиды

Альтернативные препаратыАмоксициллин/клавуланатЦефуроксим аксетил

Старше 7 лет Амоксициллин

“Современные” макролиды

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЫБОРУ АМП ПРИ ВП У ДЕТЕЙ

Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред. Страчунского Л.С. и др. , М., 2007

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЫБОРУ АМП ПРИ ВП У ДЕТЕЙ

Возраст Рекомендуемые препараты

1-6 мес. Обязательно госпитализация!“Типичная” Препараты выбора

Ампициллин Амоксициллин/клавуланат

Ампициллин/сульбактамЦС II-III поколения

“Атипичная” “Современные” макролиды

Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред. Страчунского Л.С. и др. , М., 2007

НОВЫЕ ПРОБЛЕМЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

ПРИ ВП

• Распространение внебольничных штаммов MRSA – CA MRSA

• Увеличение удельного веса пациентов с ВИЧ-инфекцией - вероятности выявления Pneumocystis jiroveci

Изменение режимов стартовой терапии?

• Активность в отношении ключевых возбудителей- S.pneumoniae, в том числе пенициллинорезистентных- S.pyogenes- H.influenzae (штаммов, не продуцирующих -лактамазы)

• Низкий уровень вторичной резистентности

• Доказанная эффективность в контролируемых клинических исследованиях

• Присутствие в большинстве рекомендаций как препарата первого ряда при неосложненных инфекциях

• Хороший профиль безопасности, удобство приема

• Оптимальное соотношение показателя стоимость/ эффективность

ФЛЕМОКСИН СОЛЮТАБ ПРИ ИНФЕКЦИЯХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

• Активность в отношении ключевых возбудителей (S.pneumoniae, S.pyogenes, H.influenzae, M.catarrhalis), в том числе с механизмами вторичной резистентности

• Более широкий спектр активности (включает ряд энтеробактерий и PRSA*)

• Доказанная эффективность в контролируемых клинических исследованиях

• Присутствие в большинстве рекомендаций как препарата первого ряда при острых осложненных/хронических инфекциях и как препарата второго ряда - при неосложненных

ФЛЕМОКЛАВ СОЛЮТАБ ПРИ ИНФЕКЦИЯХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

* PRSA – пенициллинорезистентный S.aureus

ВИЛЬПРАФЕН ПРИ ИНФЕКЦИЯХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

• Высокая активность в отношении S.pneumoniae, S.pyogenes, S.aureus (метициллиночувствительных), M.catarrhalis

• Действует на ряд штаммов S.pneumoniae и S.pyogenes, устойчивых к 14-и 15-членным макролидам

• Обладает клинически значимой активностью в отношении атипичных возбудителей (хламидии, микоплазмы)

• Высокие концентрации в бронхиальном секрете, миндалинах и т.д.

• Благоприятный профиль безопасности, низкая частота лекарственных взаимодействий

• Возможность применения у беременных

ЮНИДОКС СОЛЮТАБ ПРИ ИНФЕКЦИЯХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

• Обладает клинически значимой активностью в отношении атипичных возбудителей (хламидии, микоплазмы,

легионеллы)

• Сохраняет активность в отношении большинства штаммов H.influenzae

СТРАТЕГИЯ ВЫБОРА ПРЕПАРАТОВ ПРИ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЯХ

Внебольничная пневмония

Возраст < 60 лет, нет хронических

сопутствующих заболеваний (СД, ХОБЛ, ХСН, ХПН, цирроз печени и др.): - Препарат выбора – Флемоксин Солютаб

Возраст > 60 лет, хронические сопутствующие заболевания (СД, ХОБЛ, ХСН, ХПН, цирроз печени и др.):- Препарат выбора – Флемоклав Солютаб

Внебольничная пневмония

Аллергия на пенициллины, подтвержденная или предполагаемая “атипичная” этиология ВП, неэффективность стартовой терапии -лактамами(в т.ч. Флемоксином и Флемоклавом):- Препарат выбора – Вильпрафен - Альтернатива – Юнидокс Солютаб

Дополнительные возможности - комбинированная терапия у амбулаторных и госпитализированных пациентов - Флемоксин Солютаб или Флемоклав Солютаб + Вильпрафен или Юнидокс Солютаб

СТРАТЕГИЯ ВЫБОРА ПРЕПАРАТОВ ПРИ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЯХ

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ДЛИТЕЛЬНОСТЬ АБ ТЕРАПИИ ПРИ РЕСПИРАТОРНЫХ

ИНФЕКЦИЯХ

Внебольничная пневмония 7-14 дней- при подозрении на атипичные возбудители 14-21 день

Острый средний отит 5-7 дней

- возраст < 5 лет или тяжелое течение 10 дней

Обострение ХОБЛ 7-10 дней

Острый бактериальный риносинусит 10 дней

Острый тонзиллофарингит 10 дней

Острый бронхит 5-7 дней