НАЦИОНАЛЬНЫЙНАЦИОНАЛЬНЫЙ

МЕДИКО-ХИРУРГИЧЕСКИЙМЕДИКО-ХИРУРГИЧЕСКИЙ

ЦЕНТРЦЕНТР

имени Н.И. ПИРОГОВАимени Н.И. ПИРОГОВА

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПАНКРЕАТИТ: ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПАНКРЕАТИТ: СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИСОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ

ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Ю.Л. Шевченко, О.Э. Карпов, П.С. Ветшев,Ю.Л. Шевченко, О.Э. Карпов, П.С. Ветшев,Ю.М. Стойко, А.Л. Левчук, И.В. СтепанюкЮ.М. Стойко, А.Л. Левчук, И.В. СтепанюкЮ.Л. Шевченко, О.Э. Карпов, П.С. Ветшев,Ю.Л. Шевченко, О.Э. Карпов, П.С. Ветшев,Ю.М. Стойко, А.Л. Левчук, И.В. СтепанюкЮ.М. Стойко, А.Л. Левчук, И.В. Степанюк

КАЗАНЬ 2008КАЗАНЬ 2008

«Я«Я хочу… путем правдивого, хочу… путем правдивого, открытого признания в своих открытого признания в своих ошибках и посредством раскрытия ошибках и посредством раскрытия запутанного механизма их, избавить запутанного механизма их, избавить своих учеников и начинающих врачей своих учеников и начинающих врачей от повторений»от повторений»

Н.И. ПироговН.И. Пирогов

«Я«Я хочу… путем правдивого, хочу… путем правдивого, открытого признания в своих открытого признания в своих ошибках и посредством раскрытия ошибках и посредством раскрытия запутанного механизма их, избавить запутанного механизма их, избавить своих учеников и начинающих врачей своих учеников и начинающих врачей от повторений»от повторений»

Н.И. ПироговН.И. Пирогов

NOTA BENENOTA BENE

3

STATUS QUOSTATUS QUO

Луцевич Э.В. и соавт., 2000; Савельев В.С. и соавт., 2001; Луцевич Э.В. и соавт., 2000; Савельев В.С. и соавт., 2001; Стойко Ю.М. и соавт., 2004; Гальперин Э.И., 2007; Стойко Ю.М. и соавт., 2004; Гальперин Э.И., 2007; Затевахин И.И., 2007; Затевахин И.И., 2007; Katshinski BKatshinski B. . et alet al., 2002; ., 2002; Basar OBasar O. е. еt t alal., 2006., 2006

Кубышкин В.А., 1996; Курыгин А.А., 2000; Ветшев П.С. и Кубышкин В.А., 1996; Курыгин А.А., 2000; Ветшев П.С. и соавт., 2002; Данилов М.В., 2005; Пугаев А.В., 2007; соавт., 2002; Данилов М.В., 2005; Пугаев А.В., 2007; Bush Bush Z.M.Z.M., 2003; , 2003; Beger H.G.Beger H.G., 2005; , 2005; Thomopoulos K.S.Thomopoulos K.S., 2006, 2006

Черноусов А.Ф. и соавт., 1996; Панцырев Ю.М. и соавт., Черноусов А.Ф. и соавт., 1996; Панцырев Ю.М. и соавт., 2000; Нестеренко Ю.А., 2004; Филимонов М.И., 2008; 2000; Нестеренко Ю.А., 2004; Филимонов М.И., 2008; Buchler M.W.Buchler M.W., 2000; , 2000; Khan G.M.Khan G.M., 2005; , 2005; Lankisch P.G.Lankisch P.G., 2006 , 2006

Частота ОПП -Частота ОПП - 14- 14-27%27%

Своевременная диагностика - 14,3-60,4%Своевременная диагностика - 14,3-60,4%

Летальность при деструктивном ОПП - 50-85%Летальность при деструктивном ОПП - 50-85%

4

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОППОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОПП

молниеносное развитие, скудная, завуалированная молниеносное развитие, скудная, завуалированная клиническая симптоматикаклиническая симптоматика

быстрое проявление некротических и гнойных быстрое проявление некротических и гнойных осложнений со стороны ПЖ, брюшной полости, осложнений со стороны ПЖ, брюшной полости, забрюшинной клетчаткизабрюшинной клетчатки

сочетание стойкого послеоперационного пареза сочетание стойкого послеоперационного пареза кишечника с энзимной токсемией и ранним кишечника с энзимной токсемией и ранним проявлением ПОНпроявлением ПОН

сложность диагностики и многокомпонентного сложность диагностики и многокомпонентного лечения в связи с крайне тяжелым состоянием лечения в связи с крайне тяжелым состоянием пациентовпациентов

5

«...Хирургический стресс – это совокупность «...Хирургический стресс – это совокупность

общих (неспецифических) и местных общих (неспецифических) и местных

(специфических, зависящих от зоны операции (специфических, зависящих от зоны операции

и ее характера) патофизиологических реакций и ее характера) патофизиологических реакций

организма в ответ на чрезвычайное организма в ответ на чрезвычайное

воздействие особого типа»воздействие особого типа»

Ю.Л. Шевченко, П.С. Ветшев, 2002Ю.Л. Шевченко, П.С. Ветшев, 2002

ПАТОГЕНЕЗПАТОГЕНЕЗ ОППОПП

6

Пусковой механизмПусковой механизм

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

периодпериод 2004-20082004-2008

число больныхчисло больных 217217

возраствозраст 25-79 лет25-79 лет

мужчинмужчин 116116

женщинженщин 101101

7

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

I I группагруппа

n=51n=51пациенты после операций на ПЖпациенты после операций на ПЖ

IIII группа группаn=73n=73

больные после операций на органах брюшной больные после операций на органах брюшной полости, анатомически граничащих с ПЖ полости, анатомически граничащих с ПЖ («верхний этаж» брюшной полости)(«верхний этаж» брюшной полости)

IIIIII группа группа

n=69n=69

пациенты после операций на органах брюшной пациенты после операций на органах брюшной полости, анатомически не связанных с ПЖ полости, анатомически не связанных с ПЖ («нижний этаж» брюшной полости)(«нижний этаж» брюшной полости)

IVIV группа группа

n=24n=24больные после операций на других больные после операций на других анатомических областяханатомических областях

8

ЧАСТОТА ОПП ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙЧАСТОТА ОПП ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙНА ПЖ НА ПЖ ((II группа) группа)

Панкреатодуоденальная резекция 17 (33,34%)

Корпорокаудальная резекция ПЖ 14 (27,45%)

Атипичная резекция ПЖ 9 (17,65%)

Цистопанкреатоеюностомия 6 (11,76%)

Панкреатовирсунгоеюностомия 5 (9,8%)

ИТОГО 51 (100%)

9

интраоперационная травма ОПП

ПАТОГНЕНЕЗ ОПППАТОГНЕНЕЗ ОПП ((II группа)группа)

активация ферментов ПЖтрипсиноген трипсин

лизосомальные цитокиназы ферментный каскад

аутолиз ПЖповреждение клеток ПЖ

10

Гастрэктомия 19 (26,04%)

Резекция желудка 12 (16,44%)

Холецистэктомия 20 (27,4%)

Спленэктомия 2 (2,74%)

Левосторонняя адреналэктомия 1 (1,37%)

Удаление забрюшинной опухоли 2 (2,74%)

Левосторонняя гемигепатэктомия 1 (1,37%)

ЭРХПГ 9 (12,33%)

ИТОГО 73 (100%)

ЧАСТОТА ОПП ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙЧАСТОТА ОПП ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙНА ОРГАНАХ «ВЕРХНЕГО ЭТАЖА»НА ОРГАНАХ «ВЕРХНЕГО ЭТАЖА»БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ((IIII группа) группа)

11

ПАТОГЕНЕЗ ОПППАТОГЕНЕЗ ОПП ( (IIII группа) группа)СОСУДИСТАЯ ТЕОРИЯСОСУДИСТАЯ ТЕОРИЯ

интраоперационное пов-реждение сосудов ПЖ (пе-ревязка, сдавление, пере-сечение)

нарушение кровоснабжения ПЖ (склероз, тромбоэмбо-лия, тромбоз

функциональные наруше-ния, развивающиеся реф-лекторно при операциях на отдельных органах брюш-ной полости

ишемия, гипоксия, ацидоз

снижение резистентности ацинарных клеток ПЖ к действию собственных ферментов, угнетение антиферментной системы ПЖ

повреждение мембран ацинарных клеток

лизосомальные цитокиназы

ферментный каскад

аутолиз ткани ПЖОПП12

ПАТОГЕНЕЗ ОПППАТОГЕНЕЗ ОПП ( (IIII группа) группа)ПРОТОКОВАЯ ТЕОРИЯПРОТОКОВАЯ ТЕОРИЯ

интраоперационное прошивание и лигирование

ППЖ

повышение вязкости панкреатического сока под влиянием медикаментов, отек тканей, сочетанные заболевания

органов гепатопанкреатодуоденальной зоны

повышение гидростатического давления в протоках ПЖ

повреждение мембран ацинарных клеток

активация ферментов ПЖ ферментный каскад

аутолиз ткани ПЖОПП

13

ПАТОГЕНЕЗ ОПППАТОГЕНЕЗ ОПП ( (IIII группа) группа)ТЕОРИЯ ДУОДЕНОСТАЗАТЕОРИЯ ДУОДЕНОСТАЗА

ДУОДЕНОСТАЗ заброс энтерокиназы в ППЖ

активация ферментов в

протоках ПЖ

аутолиз ткани ПЖОПП

14

ЧАСТОТА ОПП ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙЧАСТОТА ОПП ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙНА ОРГАНАХ «НИЖНЕГО ЭТАЖА»НА ОРГАНАХ «НИЖНЕГО ЭТАЖА»БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ((IIIIII группа) группа)

Правосторонняя гемиколэктомия 8 (11,6%)

Левосторонняя гемиколэктомия 14 (20,29%)

Резекция поперечной ободочной кишки 13 (18,84%)

Экстирпация и резекция прямой кишки 6 (8,7%)

Резекция сигмовидной кишки 4 (5,8%)

Резекция тонкой кишки 9 (13,04%)

Удаление забрюшинной неорганной опухоли 4 (5,8%)

Резекция аневризмы брюшного отдела аорты, аорто-бифеморальное шунтирование 6 (8,7%)

Экстирпация матки 5 (7,25%)

ИТОГО 69 (100%)

15

ПАТОГЕНЕЗ ОПППАТОГЕНЕЗ ОПП ( (IIIIII группа) группа)РЕФЛЕКТОРНЫЙ МЕХАНИЗМРЕФЛЕКТОРНЫЙ МЕХАНИЗМ

операция на органах брюшной полости, не

имеющих тесной связи с ПЖ

висцеро-висцеральные

рефлексы

нервно-сосудистые расстройства в ПЖ,

протоковый рефлюкс

ишемия, гипоксия, ацидоз,

нарушения микроциркуляции

ОППкаскад реакций активации

ферментов, аутолиз ПЖ

16

ЧАСТОТА ОПП ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙЧАСТОТА ОПП ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙНА РАЗЛИЧНЫХ АНАТОМИЧЕСКИХНА РАЗЛИЧНЫХ АНАТОМИЧЕСКИХ

ОБЛАСТЯХ ОБЛАСТЯХ ((IVIVгруппа)группа)

Кардиохирургические операции с АИК 14 (58,34%)

Эндопротезирование тазобедренного сустава 3 (12,5%)

Пульмонэктомия 1 (4,17%)

Краниотомия, удаление менингиомы 1 (4,17%)

Транспедикулярная фиксация позвоночника 1 (4,17%)

Гемитиреоидэктомия 2 (8,33%)

Эндоскопическая полипэктомия 1 (4,17%)

Геморроидэктомия 1 (4,17%)

ИТОГО 24 (100%)

17

ПАТОГЕНЕЗ ОПППАТОГЕНЕЗ ОПППРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ АИКПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ АИК

((IVIV группа) группа)

кардиохирургическое вмешательство в условиях АИК

повреждение эндотелия сосу-дов, активация тромбоцитар-ного звена гемостаза

интра- и послеопераци-

онное медикаментозное

воздействие (вазопрессо-

ры, кардиотоники и др.)

ишемия ткани ПЖ, цитокины, др. БАВ

абдоминальная гипоперфузия

аутолиз ткани ПЖ

ферментный каскад

постперфузионный ОП

активация ферментов ПЖ

повреждение мембран ацинарных клеток

постперфузионная ПОН

централизация кровообращения

18

ПРОТОКОВАЯ ПРОТОКОВАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯГИПЕРТЕНЗИЯ

СОСУДИСТЫЕСОСУДИСТЫЕ НАРУШЕНИЯНАРУШЕНИЯ

ОППОППДУОДЕНОСТАЗДУОДЕНОСТАЗГАСТРОСТАЗГАСТРОСТАЗ

ОПЕРАЦИОННЫЙ СТРЕССОПЕРАЦИОННЫЙ СТРЕСС(общая, неспецифическая составляющая)(общая, неспецифическая составляющая)

РЕФЛЕКТОРНЫЙ МЕХАНИЗМРЕФЛЕКТОРНЫЙ МЕХАНИЗМ

19

ПАТОГЕНЕЗ ОПППАТОГЕНЕЗ ОППБЕЗ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АИКБЕЗ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АИК

((IVIV группа) группа)

ЧАСТОТА ДРУГИХ ОСЛОЖНЕНИЙЧАСТОТА ДРУГИХ ОСЛОЖНЕНИЙНА ФОНЕ ОППНА ФОНЕ ОПП

I группа

II группа

III группа

IV группа

81,7% 81,7%

43,5%43,5%

46,6%46,6%

33,3%33,3%

кровотечение, перфорация кишки, медиастинит, кровотечение, перфорация кишки, медиастинит, инфаркт миокарда, пневмония, плеврит и др.инфаркт миокарда, пневмония, плеврит и др.

20

ФАКТОРЫ РИСКА ОППФАКТОРЫ РИСКА ОПП

11 Мужчины моложе 49 лет и старше 59 лет Мужчины моложе 49 лет и старше 59 лет

22 Исходное состояние ПЖ (хронический панкреатит и др.)Исходное состояние ПЖ (хронический панкреатит и др.)

33Сопутствующие заболевания (системный атеросклероз, НК, СД, Сопутствующие заболевания (системный атеросклероз, НК, СД, злоупотребление алкоголем и др.)злоупотребление алкоголем и др.)

44 Тяжесть состояния, Тяжесть состояния, SAPSSAPS≥7≥7 баллов баллов

55 Интраоперационная травматизация ПЖИнтраоперационная травматизация ПЖ

66Оперативное вмешательство на органах верхнего этажа брюшной Оперативное вмешательство на органах верхнего этажа брюшной полостиполости

77 Длительное использование АИК (Длительное использование АИК (≥3 часов)≥3 часов)

88 Длительная инотропная поддержка во время и после операцииДлительная инотропная поддержка во время и после операции

сочетание 4 и более факторов – высокий риск ОПП!сочетание 4 и более факторов – высокий риск ОПП!21

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕОБЯЗАТЕЛЬНЫЕЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ

11Активность:Активность:- амилазы плазмы крови 2- амилазы плазмы крови 2NN- липазы плазмы крови - липазы плазмы крови 1,5N1,5N- амилазы в моче 1,5- амилазы в моче 1,5NN

22Качественный тест трипсиногена-2 в мочеКачественный тест трипсиногена-2 в моче

((actimactim™ ™ Pancreatitis Pancreatitis - экспресс-диагностика)- экспресс-диагностика)

33 Гипокальциемия (Гипокальциемия (CaCa2+2+ < 2 < 2 ммоль/л)ммоль/л)

44Уровень глюкозы (при отсутствии СД):Уровень глюкозы (при отсутствии СД):

<< 3,8 ммоль/л и 3,8 ммоль/л и >> 14 ммоль/л14 ммоль/л

22

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ

11Активность в крови:Активность в крови:- трипсина трипсина 2N2N- гистаминагистамина 2N 2N- энтерокиназы 2энтерокиназы 2NN

22 Уровень средне-молекулярных пептидов 2Уровень средне-молекулярных пептидов 2NN

33 Прокальцитониновый тест ≥ 2Прокальцитониновый тест ≥ 2

23

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ МЕТОДОВ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ МЕТОДОВ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

ОПП ОПП (%)(%)

* нативное исследование* нативное исследование** с болюсным введением контрастного препарата** с болюсным введением контрастного препарата

«отек»«отек» «некроз»«некроз»

УЗИУЗИ 91,191,1 70,470,4

КТ**КТ** 7777 87,587,5

МРТ*МРТ* 93,493,4 9696

24

ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИОППОПП

11Полноценное обследование в предопе-Полноценное обследование в предопе-рационном периоде, определение степени рационном периоде, определение степени риска ОППриска ОПП

22 Устранение до планируемой операции Устранение до планируемой операции факторов, способствующих развитию ОППфакторов, способствующих развитию ОПП

33

Профилактическая антиферментная терапия у Профилактическая антиферментная терапия у пациентов с высоким риском ОПП:пациентов с высоким риском ОПП:сандостатинсандостатин 100 мкг 1 раз п/к 2 суток до операции, 100 100 мкг 1 раз п/к 2 суток до операции, 100мкг 3 раза п/к 3 суток после операции или мкг 3 раза п/к 3 суток после операции или соматулинсоматулин**30 мг в/м однократно за 12 часов до операции30 мг в/м однократно за 12 часов до операции

44 Уменьшение влияния «хирургического Уменьшение влияния «хирургического стресса»стресса»

** исследование находится в стадии клинических испытаний исследование находится в стадии клинических испытаний25

12,5%5,9%

5,5%

5,8%

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯЛЕТАЛЬНОСТЬЛЕТАЛЬНОСТЬ

IV IV группагруппа II группа группа

IIII группа группа

IIIIII группа группа

«Операция спасет больного путем,«Операция спасет больного путем,которым может его убить»которым может его убить»

Рене ЛеришРене Лериш

26

УМЕСТНО ВСПОМНИТЬУМЕСТНО ВСПОМНИТЬ

«Острый послеоперационный панкреатит является ярким «Острый послеоперационный панкреатит является ярким

примером теста в оценке междисциплинарных примером теста в оценке междисциплинарных

способностей врача при оказании помощи больным»способностей врача при оказании помощи больным»

Л.Ф. ХоллендерЛ.Ф. Холлендер

«Острый послеоперационный панкреатит является ярким «Острый послеоперационный панкреатит является ярким

примером теста в оценке междисциплинарных примером теста в оценке междисциплинарных

способностей врача при оказании помощи больным»способностей врача при оказании помощи больным»

Л.Ф. ХоллендерЛ.Ф. Холлендер

«В силу многих причин интерес хирургов к «В силу многих причин интерес хирургов к послеоперационному панкреатиту не исчезает и, видимо, послеоперационному панкреатиту не исчезает и, видимо, каждое новое поколение стремится по-своему осмыслить каждое новое поколение стремится по-своему осмыслить эту старую, но не состарившуюся тему»эту старую, но не состарившуюся тему»

А.З. МанфредА.З. Манфред

«В силу многих причин интерес хирургов к «В силу многих причин интерес хирургов к послеоперационному панкреатиту не исчезает и, видимо, послеоперационному панкреатиту не исчезает и, видимо, каждое новое поколение стремится по-своему осмыслить каждое новое поколение стремится по-своему осмыслить эту старую, но не состарившуюся тему»эту старую, но не состарившуюся тему»

А.З. МанфредА.З. Манфред

27

И В ЗАКЛЮЧЕНИЕ…И В ЗАКЛЮЧЕНИЕ…

МЫ ДАЛЕКИ ОТ МЫСЛИ …МЫ ДАЛЕКИ ОТ МЫСЛИ …

НЕ ПРЕТЕНДУЕМ НА…НЕ ПРЕТЕНДУЕМ НА…

НО НАДЕЕМСЯ…НО НАДЕЕМСЯ…

http://www.pirogov-center.ruhttp://www.pirogov-center.ru

БЛАГОДАРИМ ВАСБЛАГОДАРИМ ВАСЗА ВНИМАНИЕ И ТЕРПЕНИЕ!ЗА ВНИМАНИЕ И ТЕРПЕНИЕ!

http://www.pirogov-center.ruhttp://www.pirogov-center.ru