< 응급실 실습 >

CASE STUDY

건양대학교 간호학과08802018 배혜인

1. 문헌고찰 - 화상

화상이란 ?강한 열이나 불꽃 , 산 , 알칼리 , 전기감전 , 태양이나 X- 선에 과노출 , 마찰 등의 원인으로 조직의 손상을 가져다 준 것 .

1. 화상의 종류

- 열 화상 : 증기 , 불꽃의 강한 열기- 화학적 화상 : 강산 , 강알칼리 등의 화학적 물질 독성- 전기적 화상 : 전기감전 , 전류 , 전압- 흡인성 화상 : 일산화탄소 중독성 손상 , 열 흡인성 손상

* 연기흡입의 위험이 있었던 장소에서는 흡입성 화상을 의심

연기 흡입성 화상 징후 상기도 화상의 위험 징후

밀폐된 공간에서 연기 흡인한 경우 얼굴 화상

화재로 인한 연기 흡인 시 무의식이 된 경우

눈썹 또는 코 속 털이 그을림

기침이 심한 경우 구강 내 화상

숨이 가쁠 때 검은 객담

흉통 호소 밀폐 공간에서 화상을 입었음

< 연기 흡인 화상과 상기도 화상 징후 >

❏ 화상의 깊이와 정도

깊이 정도 특성

표재성 1 도 ‧ 건조 , 발적 , 창백 , 단단함

부분층 화상‧ 표재성 부분층 화상‧ 심부 부분층 화상

2 도‧ 충혈되고 , 축축하고 수포가 형성되고 통증이 있음‧ 표피의 상부의 손상‧ 표피의 심층까지 손상

전층 화상 3 도

‧ 건조함‧ 탄력이 없어 보이고 투명해 보이기도 함‧ 노란색에서 붉은 빛 혹은 갈색 혹은 검은색까지 다양한 피부색을 보임‧ 통증이 없음

2. 진단적 검사

(1) 방사선 검사 흉부 촬영 : 폐 손상이 가능하기 때문에 중요함

(2) 임상검사① 동맥 혈 가스 분석 , pH 및 SaO₂ - 동맥혈 표본을 이용하여 산화헤모글로빈 , 일산화탄소헤로글로빈 및

메트헤모글로빈 검사도 실시할 수 있음② 요분석 및 헤모글로빈과 근글로빈 (myoglobin) 검사

(3) 기타① 산소포화도 검사 (pulse oximetry)② 기관지경 검사 : 흡입손상의 정도를 결정하기 위해 실시될 수 있음

❏ 화상의 깊이에 따른 처치 ( 병원 도착 전 처치 )

1 도 화상① 화상 입은 즉시 화상부위를 찬물에 담그어 식히거나 습포를 한다 .② 손이나 발의 화상은 환부를 직접 물에 담그고 얼굴과 몸의 화상은 찬물 수건을

이용하는 것이 효과적이다 .③ 환부에 연고나 물약 , 된장 , 간장 등을 절대로 바르지 않도록 한다 .④ 국소부위의 1 도 화상은 위와 같은 응급처치로도 충분히 치유되며 병원까지

후송할 필요는 없다 .

3. 응급간호

▪ 2 도 화상① 화상부위를 찬물에 담근다 . 화상발생 1 시간 이내의 환자는 찬물에

적신 거즈를 대주면 통증이나 부종을 완화시킬 수 있다 . ( 절대로 화상 부위에 생긴 수포를 터뜨리지 않는다 . → 화상용 거즈 사

용 )② 2 도 화상 부위가 전신의 15% 를 넘거나 1 도 화상부위가 전신의

30~50% 이상이면 정맥 수액 주입을 시작한다 .

▪ 3 도 화상② 환자의 의복을 벗기고 화상 부위를 건조하고 멸균된 드레싱으로

덮어준다 . ③ 외부의 찬 공기나 더운 공기로부터 보호한다 .

❏ 응급실에서의 치료* 화상 환자 간호에 있어서 가장 중요한 것은 감염과 쇼크 방지이다 .

- 환자에게 부종이 예상되는 부위의 모든 의복과 장신구를 제거한다 .

- 기도개방을 확보한다 . ( 필요 시 기관 내 삽관 실시 )

- 산소마스크를 통하여 산소를 공급한다 .

- 필요 시 환기를 보조한다 .(ventilator 사용 : PEEP, CPAP)

- 2 개 이상의 14G 또는 16G 정도의 굵은 정맥 카테터를 삽입하고 , 정맥수 액을 주입한다 .

- 환자의 체중과 화상 범위 ( 총체면적 중 화상을 입은 비율 ) 를 기준으로 환자에게 수액소생술이 요구되는지 결정한다 . 화상 전에 내과적 문제가 있었는지도 고려해야 한다 .

- 화상 후 첫 24 시간 동안 화상 범위 (%)당 2~4ml/kg/% 의 수액보충을 권장한다 .

- 처방 시 진통제 투여- 지시에 따라 파상풍 면역 글로불린과 항독소를 투여- 위관튜브를 삽입한다 . (안면화상 또는 총체표면적 중 25% 이상의 화상 시에는 오심 , 구토가 있을 수 있음 )

- 환자를 보온시킨다 . ( 화상환자는 체온을 유지시키지 못하므로 ,

실내온도를 따뜻하게 하여 저체온을 예방한다 .)

- 화상상처를 치료한다 .

국소적 항생제 적용 : Silvadene, Sulfamylon

- 환자와 가족에게 심리사회적 지지를 제공한다 .

- 필요 시 수술 , 입원 혹은 다른 병원으로의 후송을 준비시킨다 .

2. 간호 사정

1) 응급실에 내원 경위

11/9 일 9 시 30 분경 밖에서 불이나 집으로 번지면서 화재로 인한 dys-pnea, facial redness, Lt. hand Bulla 발생하여 무주군 보건의료원에서 second-degree burn 진단받고 , 흡입화상 가능성 있어 본원에 의뢰되어 구급차 타고 A 구역 ( 소생 및 중증 외상구역 ) 에 내원함

2) 진단명

(1) 내원 당시 진단명 : Redness on facial, Lt. hand - 진단적 근거 : 환자의 얼굴과 왼쪽 손에 화상으로 인한 붉은색의 얼룩반점이

보임

(2) 최종 진단명 : second-degree Burn - 진단적 근거 : 신체사정상 피부색이 충혈되어 보이고 , 피부가 축축하고

수포가 형성되어 있으며 , 통증을 호소하여 표재성 부분층 화상 (2 도 화상 ) 으로 진단

3) 응급 진료 절차시간 진료절차

12:45

이마 쪽 머리카락과 눈썹 타서 없어지고 , 얼굴과 왼쪽 손 부분에 redness 상태로 구급차 통해 ER 내원함A-zone 에 눕히고 안정시킴 , 화상부위 사정함 SPO₂ monitor applied (R: 99~100%)

12:46

간호사선생님이 간호력 작성함- 이름 : 이 O O / 성별 : F / 나이 : 42

- 내원 경로 : 외부에서 전원 ( 무주군 보건의료원 )

내원 수단 : 기타구급차 (눕는 차 )

- 질병여부 : 질병 외 / 발병시간 : 9 시 30 분경 주 증상 : facial redness, Lt. hand bulla

- 의식상태 : Alert( 명료 )- V/S: 110/70 – 72 – 20 – 36.4℃, BST: 115mg/dL

- 손상기전 : 화상 / 의도성 여부 : 비의도적 사고- 과거럭 : 없음 / 임신가능성 : 무

12:55 N/S 1L IV started on Rt arm (18G), U/A, 혈액검사 접수함

시간 진료절차

12:57 ABGA 시행함

13:05 X-ray 촬영함

13:17 EM Dr. 환자에게 상태 설명 후 ENT, PS 진료보자고 함

13:18ENT 외래 진료 봄 . (Laryngoscope 사용하여 흡입 화상 여부 본 결과 , 흡입 화상 없다고 환자에게 설명 )

13:30Return to ER.

Facial pain 호소함 ( 바늘로 찌르듯이 따끔거린다고 진술함 )

13:31 Bromil 2.2ml IV injected.

13:50

PS Dr. 진찰함 얼굴에 도포되어있던 Silvadene(Silver sulfadiazine) 닦아내고 ,

Facial wound 에 Terramycin oint applied.

시간 진료절차

14:00

Facial, Lt. hand burn dressing 함 (Mepilex 사용하여 dressing 함 )

Facial: duoderm 사용 후 surgifix 씌움Lt. hand: 바세린 거즈 덮고 , burn 거즈 사용함

14:20PS Dr. 상태 설명 후 입원 필요함 설명하고 입원장 발부함Imp) 2 도 Burn

14:40 N/S 1L (R: 800ml) 에 Bromil 4.4ml mix 함SPO₂: 98~100% checked.

14:42 EKG 시행함

14:45 안과보고 입원하자고 함14:46 V/S: 110/70 – 72 – 20 - 37℃ checked

15:15안과외래 진료 봄 . (데이지 않았고 , 속눈썹 끝부분이 조금 타서 그을음이 안쪽에 조금 묻어있어 약간 흐릿하게 보임을 설명함 )

15:40 512 호로 전실됨

4) 응급 검사 결과① 일반혈액검사 (11/09)

검사항목 정상범위 검사결과 임상적 의의

WBC 4-10.8(10^3/uL) 14.2↑ 화상으로 인한 감염위험성으로 수치가 약간 상승

HCT 33-43(%) 43.4 ↑ -

검사항목 정상범위 검사결과 임상적 의의 WBC differential count

Seg N 40-74(%) 91.9↑화상으로 인한 감염위험성으로 수치가 약간 상승

Lymphocyte 19-48(%) 4.8↓ -

monocyte 3.4-9(%) 2.7↓ -

② 혈액가스 (ABGA) 검사 (11/09)

검사항목 정상범위 검사결과 임상적 의의

PO274～

108(mmHg)

72.7↓Dyspnea 증상으로 , 호흡

감소로 인한 환기 저하

HCO3 24-26(mmol/L) 21.8↓ “

O₂ Hb 94-100(%) 92.9↓ “

CO Hb 1.5-5(%) 1↓ “

③ 일반화학검사 (11/09)

검사항목 정상범위 검사결과 임상적 의의

glucose 65-110mg/dL 111↑ 임상적으로 유의한 수치 X

Protein, Total 6.5-8.0(g/dl) 8.1↑ -

④ 촬영검사

EKG 검사

Chest PA(AP)

# 검사결과 나오지 않았음# 촬영사진 보았을 때 별다른 특이한 양상 보이지 않았음

# 검사결과 , Normal Sinus rhythm Normal ECG

⑤ Consult

ENT ER Note

# 화상으로 인한 구강점막 충혈 없고 , 기도 손상되지 않았음# larynx , pharynx 에 특이소견 없음

Inhalation Burn 되지 않았음

3. 관련 논문 고찰1) 논문 제목 < 음악요법이 화상 환자의 드레싱 시 통증과 불안 및 불편 행위에 미치는 효과 > - 김선화 저자 . 임상간호연구 제 13권 제 1 호 2007년 4월

2) 출처 : 학술연구정보서비스 [RISS] (http://www.riss.kr/)

3) 논문 선택이유

화상 환자가 치료받는 동안 느끼는 통증은 외상으로 인한 통증 가운데 가장 심한 것으로 보고되고 있는데 , 케이스 환자의 경우 얼굴과 손 드레싱 시 특히 심한 통증을 호소하며 이러한 통증으로 극심한 불안감을 가지고 있었다 . 때문에 화상 대상자에게 불안과 통증 감소 , 불편감 경감을 위해 쓰일 수 있는 간호중재법에 대해 알아보고자 이 논문을 선택하게 되었다 .

4) 논문 내용 요약

-연구목적 : 화상환자가 드레싱 중 겪게 되는 통증과 불안 및 불편 행위를 감소시키기 위한 간호중재로 개인이 선호하는 음악을 적용한 음악요법이 어떤 효과가 있는지 알아보기 위함이다 .

- 화상범위가 5% 이상 25% 이하로 광범위 화상이 아니며 , 화상 정도가 2도 ( 부분적으로 3 도인 환자 포함 ) 인 자에서 1 일 1회 화상 드레싱을 받는 청력에 이상이 없는 18세 이상 60세 미만의 성인을 임의 표출하여 대조군 → 음악요법 없이 드레싱 중의 통증점수 , 진통제 투여 횟수 , 불안 점수 , 불편 행위 점수를 측정 실험군 → 음악 선호 질문지를 이용하여 개인 선호음악을 선정하여 , 드레싱 전 10 분부터 드레싱 후 10 분까지 CD player 와 헤드폰을 사용하여 음악을 들려주고 드레싱 중의 통증점수 , 진통제 투여 횟수 , 불안점수 , 불편 행위점수를 측정함

- 연구결과① 화상 드레싱 중에 음악요법을 제공받은 군은 제공받지 않은 군에 비해

통증 점수가 낮았다 .② 화상 드레싱 중에 음악요법을 제공받은 군과 제공받지 않은 군 간에 진통제 투여 횟수는 차이가 없었다 .

③ 화상 드레싱 중에 음악요법을 제공받은 군은 제공받지 않은 군에 비해 불안 점수가 나았다 .

④ 화상 드레싱 중에 음악요법을 제공받은 군은 제공받지 않은 군에비해 불편 행위 점수가 낮았다 .

5) 논문에서 실무 적용할 점

6) 추후 연구할 부분- 본 논문의 연구 결과의 일반화와 실용화를 위해 다양한 상황에 있는 화상 환자를 반복 연구할 필요가 있다 . ( 환자마다 개인차 적용 )

- 진통제의 사용 외 , 화상환자의 통증경감에 적용될 수 있는 다른 보조적인 치료적 요법에 음악요법 말고도 다른 어떠한 방법들이 유의하게 통증을 경감시킬 수 있는지 알아보고 싶다 .

본 논문을 통해 화상 드레싱 환자에게 음악요법을 간호중재로 적용하는 것은 대상자가 드레싱 중에 느끼는 통증과 불안을 완화할 수 있고 아울러 불편 행위를 줄이는 효과가 있음이 입증되었다 . 또한 , 환자가 선호하는 곡을 들려줌으로써 음악에 더 쉽게 몰입하며 능동적 음악요법에 대한 참여도 높일 수 있어 음악요법의 효과를 더욱 높일 수 있었다 . 화상 드레싱 환자의 선호 음악을 선정하여 드레싱 시 음악을 제공함으로써 화상환자의 통증경감과 안위증진에 도움을 줄 수 있을 것이다 .

4. 응급실 내원 중 환자의 간호문제

문제 이론적 근거

통증

- 계속 아프다며 통증을 호소함- 통증의 비언어적 단서로 , 드레싱 시 얼굴을 찡그림을 관찰함- 시각통증사정척도 점수가 8 점으로 측정됨

불안과 공포

- 얼굴 화상으로 인한 신체상 변화에 대한 불안 가지고 있음- “ 나중에 흉지지 않을까요… 아이고 .. 어떡해 ..” 라고 표현- 불에 대한 공포를 표현 “ 불이 무섭다 .. 이제 집에 혼자는 못 있겠어”

감염위험성 - 화상으로 인한 피부손상으로 일차방어기전이 부적절해짐 - 혈액검사상 WBC 수치가 14.2 로 상승되어있음

5. 간호진단간호과정 적용

# 화상과 치료와 관련된 통증

1) 주관적 자료- “아이고 , 얼굴이 콕콕 쑤셔요 . 바늘로 찌르는 것 같아요 .”- “ 약 좀 살살 발라주세요 . 너무 아파요 .” ( 드레싱시 )

2) 객관적 자료- 계속 아프다고 하며 짜증을 냄을 관찰함- 드레싱 시 얼굴을 찡그림을 관찰함 - VAS 시각통증척도 점수가 8점으로 측정됨( 10cm 의 선을 그어 0점 : 통증 없음에서 10점 : 통증이 가장 심함을 설명하여 선에 표시하게 함 )

6. 간호 목표

- 환자는 더 이상 통증을 호소하지 않는다 .- 통증의 비언어적인 단서가 발견되지 않는다 . (울음 , 얼굴 찡그림 등 )- VAS 시각통증척도 점수가 10점 만점에 4점 이하로 측정된다 .

7. 간호계획 ( 이론적 근거 ) 및 수행간호계획 이론적 근거 간호수행

1. V/S 을 측정한다 .

활력징후는 신체 이상 유무의 객관적인 지표이다 .

V/S: 110/70 –72 –20 -37℃ checked

2. 처방에 따라 진통제를 투여한다 .

통증을 경감시킨다 .처방에 따라 소염진통제인 Bromil

2.2ml IV 가 투여됨을 관찰하였다 .

3. 심호흡과 심상요법을 하도록 교육한다 .

심호흡과 심상요법 등의 대체요법은 통증경감에 효과가 있다 .

① 통증이 느껴질 때마다 심호흡을 하도록 교육하였다 .

② 심상요법을 통해 긴장을 완화시킬수 있도록 교육하였다 .

4. 처치내용과 경과에 대한 정보를 제공한다 .

불안은 통증을 증가시킨다 .

현재의 상태에 대해 설명하고 , 각종 검사와 처치의 시행목적에 대해 설명함을 관찰하였다 .

8. 간호평가

간호목표 간호평가

환자는 더 이상 통증을 호소하지 않는다 .

통증이 감소되었다고 말하며 ,

더 이상 통증을 호소하지 않았다 .

통증의 비언어적인 단서가 발견되지 않는다 .

(울음 , 얼굴 찡그림 등 )

드레싱 시에도 얼굴을 찡그리지 않음을 관찰하였다 .

VAS 시각통증척도 점수가 10점 만점에 4점 이하로 측정된다 .

VAS 시각통증척도 점수가 3점으로 측정되었다 .

❍ 참고문헌

- 김영숙 외 (2005). 병원 전 및 병원 응급관리 . 수문사- 신정자 외 (1999). 응급환자관리 . 도서출판 정담- 황정연 외 (2001). 외상간호 . 현문사

감사합니다^^