Кафедра акушерства и гинекологии Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультеталечебного факультета

ГипертензиГипертензиввные ные состояния во время состояния во время

беременностибеременности

ЛЛекция для студентов 4курса лечебного екция для студентов 4курса лечебного факультетафакультета

Профессор Закирова Н.И.Профессор Закирова Н.И.

Самарканд-2013

К токсикозам и К токсикозам и гестозамгестозам беременных беременных

относятся относятся патологические патологические

состояния, которые состояния, которые проявляются только во проявляются только во время беременности и время беременности и

исчезают после её исчезают после её окончания или в раннем окончания или в раннем послеродовом периоде.послеродовом периоде.

Цель лекции :Цель лекции :

Ознакомить студентов с Ознакомить студентов с течением беременности и течением беременности и родов при родов при гипертензивных гипертензивных состояниях во время состояниях во время беременностибеременности

ЗАДАЧИ:ЗАДАЧИ:1.1. Обучить студентов ведению беременности и родов при хронической гипертензии.Обучить студентов ведению беременности и родов при хронической гипертензии.2.2. Обучить студентов ведению беременности и родов при преэклампсии и эклампсии.Обучить студентов ведению беременности и родов при преэклампсии и эклампсии.3.3. Развить навыки и умения выбора правильного алгоритма действий для Развить навыки и умения выбора правильного алгоритма действий для

постановки диагноза постановки диагноза Выработать навыки по оказанию экстренной помощиВыработать навыки по оказанию экстренной помощи Развить навыки самостоятельного принятия решения при ведении в условиях Развить навыки самостоятельного принятия решения при ведении в условиях

СВП И ГВПСВП И ГВП Результат лекции:- студенты должны знать:Результат лекции:- студенты должны знать: . об осложнениях беременности и родов при гипертензивных . об осложнениях беременности и родов при гипертензивных

состояниях во время беременности.состояниях во время беременности. . о группах риска по гипертензивным состояниям во время . о группах риска по гипертензивным состояниям во время

беременности. беременности. последовательно раскрывать критерии диагностики и лечения последовательно раскрывать критерии диагностики и лечения

гипертензивных нарушенийгипертензивных нарушений проводить дифференциальную диагностику с эпилепсией, проводить дифференциальную диагностику с эпилепсией,

эссенциальной гипертензиейэссенциальной гипертензией выделять, оценивать, анализировать клиническую ситуацию и общее выделять, оценивать, анализировать клиническую ситуацию и общее

состояние женщин с гипертензивными нарушениями.состояние женщин с гипертензивными нарушениями. Самостоятельно составлять алгоритм действий для постановки Самостоятельно составлять алгоритм действий для постановки

диагноза. диагноза. вырабатывать алгоритм действий оказаний экстренной помощи при вырабатывать алгоритм действий оказаний экстренной помощи при

необходимостинеобходимости развивать навык самостоятельного принятия решения при ведении развивать навык самостоятельного принятия решения при ведении

женщин с гипертензивными нарушениями в условиях СВП И ГВПженщин с гипертензивными нарушениями в условиях СВП И ГВП

Классификация гипертензивных Классификация гипертензивных состоянийсостояний

Различают три типа артериальной Различают три типа артериальной гипертензии во время беременности:гипертензии во время беременности:

II. Артериальная гипертензия . Артериальная гипертензия индуцированная беременностьюиндуцированная беременностью

I.A. Артериальная гипертензия без I.A. Артериальная гипертензия без протеинурии - гипертензия протеинурии - гипертензия беременности (гестационная беременности (гестационная гипертензия)гипертензия)

I.B.Артериальная гипертензия с I.B.Артериальная гипертензия с протеинурией - преэклампсия протеинурией - преэклампсия

КлассификацияКлассификация

II. Хроническая артериальная II. Хроническая артериальная гипертензия, предшествующая гипертензия, предшествующая беременностибеременности

III. Хроническая артериальная III. Хроническая артериальная гипертензия с наслоившейся гипертензия с наслоившейся преэклампсией или эклампсиейпреэклампсией или эклампсией

ЗначимостьЗначимость

Тип гипертензии существенно Тип гипертензии существенно влияет:влияет:

на тактику ведения беременностина тактику ведения беременности на необходимость и на необходимость и

интенсивность интенсивность антигипертензивной терапииантигипертензивной терапии

на время родоразрешенияна время родоразрешения

Гипертензия Гипертензия индуцированная индуцированная

беременностью (ГИБ)беременностью (ГИБ) ГИБ - это повышение АД после 20 ГИБ - это повышение АД после 20

недель. недель. Повышение АД во время беременности Повышение АД во время беременности

считается адаптивной реакцией считается адаптивной реакцией организма, возникающей в ответ на организма, возникающей в ответ на неадекватность перфузии различных неадекватность перфузии различных отделов сосудистого русла отделов сосудистого русла беременной, жизненно важных беременной, жизненно важных органоворганов

Критерии ГИБКритерии ГИБ

Повышение диастолического АД Повышение диастолического АД выше 90 мм.рт.ст.выше 90 мм.рт.ст.

Повышение систолического АД Повышение систолического АД выше 140 мм.рт.ст. (условно)выше 140 мм.рт.ст. (условно)

Об истинном повышении АД Об истинном повышении АД можно судить на основании можно судить на основании минимум 2-х кратного измерения минимум 2-х кратного измерения АД в течение 4 часовАД в течение 4 часов

Факторы риска на Факторы риска на развитие ГИБразвитие ГИБ

1. Беременность1. Беременность 2. Признаки, указывающие на 2. Признаки, указывающие на

недостаточное увеличение недостаточное увеличение внутрисосудистого объема внутрисосудистого объема (повышение Hb выше 130 г/л, (повышение Hb выше 130 г/л, повышение гематокрита 40 и более) повышение гематокрита 40 и более)

3. Отсутствие физиологического 3. Отсутствие физиологического снижения диастолического АД во снижения диастолического АД во втором триместре (ниже 75 мм.рт.ст.) втором триместре (ниже 75 мм.рт.ст.)

ФакторыФакторы риска риска (продолжение)(продолжение)

4. Повышение систолического АД на 30 4. Повышение систолического АД на 30 мм рт.ст. от исходного, но не мм рт.ст. от исходного, но не

достигающее 140 мм рт.стдостигающее 140 мм рт.ст 5. Повышение диастолического АД на 5. Повышение диастолического АД на

15 мм рт.ст. от исходного, но неи 15 мм рт.ст. от исходного, но неи достигающее 90 мм рт.ст.достигающее 90 мм рт.ст.

6. Внутриутробная задержка роста 6. Внутриутробная задержка роста плодаплода

К группе высокого риска К группе высокого риска на развитие ГИБ на развитие ГИБ

относятся женщины, относятся женщины, имеющие имеющие

- хроническую артериальную - хроническую артериальную гипертензиюгипертензию

- хроническое заболевание почек- хроническое заболевание почек

- сахарный диабет- сахарный диабет

- возраст - возраст < 16< 16 и и >35 лет>35 лет

- тяжелая преэклампсия при - тяжелая преэклампсия при предыдущих родахпредыдущих родах

- многоплодная беременность- многоплодная беременность

АГ индуцированная беременностью АГ индуцированная беременностью без протеинурии (гестационная без протеинурии (гестационная

артериальная гипертензия)артериальная гипертензия)

ПатофизиологияПатофизиология Повышение АД, впервые отмечаемое во II Повышение АД, впервые отмечаемое во II

половине беременности, является половине беременности, является ответом на повышение периферического ответом на повышение периферического сопротивления кровеносных сосудов. сопротивления кровеносных сосудов. Такая реакция является адаптивной, Такая реакция является адаптивной, направленной на поддержание направленной на поддержание адекватной перфузии крови в жизненно адекватной перфузии крови в жизненно важных органах (мозг, печень, почки)важных органах (мозг, печень, почки)

АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯТЕРАПИЯ

Антигипертензивные средства: Антигипертензивные средства: Лабетолол (атеналол) Лабетолол (атеналол) Нифедипин (коринфар) Нифедипин (коринфар) Гидралазин (апрессин)Гидралазин (апрессин)

Принципы:Принципы: Начните антгипертензивные средства, если диастолическое давление Начните антгипертензивные средства, если диастолическое давление

110 мм рт.ст. и более110 мм рт.ст. и более Поддерживайте диастолическое давление на уровне 90-100 мм рт.ст. с Поддерживайте диастолическое давление на уровне 90-100 мм рт.ст. с

целью предотвращения кровоизлияния в мозг.целью предотвращения кровоизлияния в мозг. Схема применения:Схема применения: Гидралазин (апрессин) по 5 мг в/в медленно каждые 5 минут, пока Гидралазин (апрессин) по 5 мг в/в медленно каждые 5 минут, пока

АД не снизится. Повторяйте каждый час при необходимости или АД не снизится. Повторяйте каждый час при необходимости или вводите 12,5 мг в/м каждые 2 часа при необходимостивводите 12,5 мг в/м каждые 2 часа при необходимости

Лабеталол (атеналол) 10 мг в/в: Лабеталол (атеналол) 10 мг в/в: -если реакция неадекватная (ДАД>110 мм рт.ст.) спустя 10 минут -если реакция неадекватная (ДАД>110 мм рт.ст.) спустя 10 минут

введите 20 мг лабеталола в/в; введите 20 мг лабеталола в/в; -увеличьте дозу до 40 мг и затем до 80 мг, если АД не снижается в -увеличьте дозу до 40 мг и затем до 80 мг, если АД не снижается в

течение 10 минут после введения каждой дозытечение 10 минут после введения каждой дозы Нифедипин (коринфар) 5 мг под язык: -если АД не снижается спустя Нифедипин (коринфар) 5 мг под язык: -если АД не снижается спустя

10 минут дайте дополнительно 5 мг нифедипина под язык.10 минут дайте дополнительно 5 мг нифедипина под язык.

Если преэклампсия не Если преэклампсия не подтверждается, то:подтверждается, то:

1.Рекомендуется постельный режим в 1.Рекомендуется постельный режим в положении на левом боку на 1-2 часа положении на левом боку на 1-2 часа после каждого приема пищипосле каждого приема пищи

2. Гипотензивная терапия показана 2. Гипотензивная терапия показана только в тех случаях, когда только в тех случаях, когда диастолическое АД превышает 110 диастолическое АД превышает 110 мм рт.ст. и начинает реально мм рт.ст. и начинает реально угрожать матери (угрожающий угрожать матери (угрожающий уровень АД выше 160/110 или уровень АД выше 160/110 или среднее АД (САД) выше 125 мм среднее АД (САД) выше 125 мм рт.ст.)рт.ст.)

3. При гипотензивной терапии не 3. При гипотензивной терапии не следует снижать АД до низких цифр, следует снижать АД до низких цифр, достаточно снижение до достаточно снижение до безопасного уровня 90-100 мм.рт.ст.безопасного уровня 90-100 мм.рт.ст.

АД сист.+2 АД диаст.АД сист.+2 АД диаст.

САД = 3САД = 3

в норме не должно превышать 85 в норме не должно превышать 85 мм.рт.ст.мм.рт.ст.

АГ индуцированная АГ индуцированная беременностью с беременностью с

протеинурией протеинурией преэклампсияпреэклампсия

-это артериальная гипертензия + -это артериальная гипертензия + протеинурия во протеинурия во II II половине половине беременности (после 20 нед.) беременности (после 20 нед.)

Основными клиническими Основными клиническими проявлениями преэклампсии являются проявлениями преэклампсии являются три основных симптома: гипертензиятри основных симптома: гипертензия

протеинурияпротеинурия отекиотеки

Диагностические Диагностические критериикритерии

По рекомендации ВОЗ По рекомендации ВОЗ преэклампсию подразделяют на 2 преэклампсию подразделяют на 2 формы:формы:

легкую и тяжелуюлегкую и тяжелую

Легкая преэклампсия - это дважды Легкая преэклампсия - это дважды отмеченный подъем отмеченный подъем диастолического давления свыше диастолического давления свыше 90 до 110 мм рт.ст.в течение 4 90 до 110 мм рт.ст.в течение 4 часов с протеинурией свыше 0,3 г/л часов с протеинурией свыше 0,3 г/л до 1 г/лдо 1 г/л

Диагностические Диагностические критериикритерии

Тяжелая преэклампсия - это Тяжелая преэклампсия - это подъем диастолического давления подъем диастолического давления свыше 110 мм рт.ст. + свыше 110 мм рт.ст. + протеинурия выше 1 г/л, или к протеинурия выше 1 г/л, или к легкой преэклампсии легкой преэклампсии присоединяется любой из присоединяется любой из признаков угрожающей эклампсии признаков угрожающей эклампсии

Признаки угрожающей Признаки угрожающей эклампсииэклампсии

Внезапное изменение эмоционального Внезапное изменение эмоционального состояниясостояния

Внезапное и очень высокое АДВнезапное и очень высокое АД ГиперрефлексияГиперрефлексия Острая головная боль (часто Острая головная боль (часто

усиливающаяся, не купирующаяся усиливающаяся, не купирующаяся обычными анальгетиками)обычными анальгетиками)

Нарушение зрения (улучшение или Нарушение зрения (улучшение или ухудшение зрения)ухудшение зрения)

Олигурия (Олигурия (< 400 мл мочи за 24 часа< 400 мл мочи за 24 часа))

Признаки угрожающей Признаки угрожающей эклампсии эклампсии

(продолжение)(продолжение) Боли в подложечной области или в Боли в подложечной области или в

правом верхнем квадрантеправом верхнем квадранте Желтушность кожных покрововЖелтушность кожных покровов Внезапные отеки, особенно в области Внезапные отеки, особенно в области

поясницы и лицапоясницы и лица Повышение ферментов печени в Повышение ферментов печени в

кровикрови ТромбоцитопенияТромбоцитопения Изменения в свертывающей системе Изменения в свертывающей системе Признаки отека легкихПризнаки отека легких

Принципы лечения Принципы лечения преэклампсиипреэклампсии

Гипотензивная терапияГипотензивная терапия Магнезиальная терапияМагнезиальная терапия. .

Сернокислая магнезия обладает Сернокислая магнезия обладает легким наркотическим и легким наркотическим и транквилизирующим действием, транквилизирующим действием, диуретическим, гипотензивным, диуретическим, гипотензивным, противосудорожным, противосудорожным, спазмолитическим эффектом, спазмолитическим эффектом, снижает внутричерепное давление снижает внутричерепное давление

Принципы леченияПринципы лечения Максимальная суточная доза Максимальная суточная доза MgSO4 - MgSO4 -

2424г (96 мл 25% раствора г (96 мл 25% раствора MgSO4MgSO4). ). При передозировке При передозировке MgSO4 наблюдается MgSO4 наблюдается - угнетение сухожильных рефлексов- угнетение сухожильных рефлексов

- угнетение дыхания- угнетение дыхания

- снижение фильтрации мочи почками- снижение фильтрации мочи почками При передозировке необходимо При передозировке необходимо

прекратить введение прекратить введение MgSO4 и ввести MgSO4 и ввести антидот 10 мг хлористого кальцияантидот 10 мг хлористого кальция

Профилактика Профилактика судорогсудорог ((11))

Магния сульфатМагния сульфат Должен применятся рутинно у женщин с Должен применятся рутинно у женщин с

тяжёлой преэклампсиейтяжёлой преэклампсией Если назначенЕсли назначен: :

Следует продолжать приём в течение Следует продолжать приём в течение последующих 24 часов после родов или 24 последующих 24 часов после родов или 24 часов после последнего приступа судорогчасов после последнего приступа судорог

Должны регулярно оцениватьсяДолжны регулярно оцениваться:: ДиурезДиурез Коленные рефлексыКоленные рефлексы Частота дыханияЧастота дыхания Сатурация кислородаСатурация кислорода

Менее эффективен при нетяжёлой Менее эффективен при нетяжёлой преэклампсиипреэклампсии В каждом случае - индивидуальный подходВ каждом случае - индивидуальный подходRCOG, RCOG,

20062006

Профилактика судорог (Профилактика судорог (33) ) Внутривенное введение магния сульфата Внутривенное введение магния сульфата

(Zuspan)(Zuspan)

Начните сНачните с 4-5 4-5 гг внутривенно, вводя дозу на внутривенно, вводя дозу на протяжении протяжении 20 20 мин мин (16-20 (16-20 млмл 25% 25% растворараствора))

Далее продолжать инфузию со скоростьюДалее продолжать инфузию со скоростью 1-2 1-2 г/часг/час

ОбычноОбычно терапия продолжается 24 часа после терапия продолжается 24 часа после родов илиродов или после последнего приступа судорог после последнего приступа судорог ((в случае эклампсиив случае эклампсии))

КонтрольКонтроль: : наличие коленного рефлексаналичие коленного рефлекса, , частота дыхания не менее частота дыхания не менее 16 16 в минутув минуту, , диурез за последние 4 часа не менее диурез за последние 4 часа не менее 100 100 млмл

CREST, CREST, 20012001

Профилактика судорог (Профилактика судорог (44) ) Внутримышечное введение магния Внутримышечное введение магния

сульфата (Pritchard)сульфата (Pritchard)

Начните сНачните с 5 5 гг 50% 50% раствора магнезии раствора магнезии внутримышечно в верхний наружныйй внутримышечно в верхний наружныйй квадрант каждой ягодицы квадрант каждой ягодицы ((всего всего 10 10 гг))

После этогоПосле этого 5 5 гг 50% 50% раствора магнезии раствора магнезии каждые 4 часа внутримышечно в верхний каждые 4 часа внутримышечно в верхний наружный квадрант ягодицы поочерёднонаружный квадрант ягодицы поочерёдно

Внутримышечные инъекции болезненны и Внутримышечные инъекции болезненны и осложняются образованием абсцессов восложняются образованием абсцессов в 0.5% 0.5% случаевслучаев. . Поэтому предпочтителен Поэтому предпочтителен внутривенный путь введениявнутривенный путь введения.. CREST, CREST,

20012001

Принципы леченияПринципы лечения Седативная терапия (седуксен, Седативная терапия (седуксен,

реланиум, сибазон, диазепам), реланиум, сибазон, диазепам), дроперидол, антигистаминные дроперидол, антигистаминные препаратыпрепараты

Гепатопротекторы (эссенциале, Гепатопротекторы (эссенциале, липостабил)липостабил)

Диуретики усугубляют гиповолемию, Диуретики усугубляют гиповолемию, применяются только при применяются только при осложненных формах тяжелой осложненных формах тяжелой преэклампсиипреэклампсии

Профилактика дистресс-синдрома Профилактика дистресс-синдрома плода (дексаметазон по 12 мг ч-з 12 плода (дексаметазон по 12 мг ч-з 12 часов - 3дня)часов - 3дня)

Формы тяжелой Формы тяжелой преэклампсиипреэклампсии

ЭклампсияЭклампсия HELLP-HELLP-синдромсиндром Острый жировой гепатоз Острый жировой гепатоз

беременных (ОЖГБ)беременных (ОЖГБ)

Показания к Показания к оперативному оперативному

родоразрешениюродоразрешению Ухудшение состояния женщины или Ухудшение состояния женщины или

нарастание признаков угрожающей нарастание признаков угрожающей эклампсииэклампсии

Появление судорожных подергиванийПоявление судорожных подергиваний Неконтролируемая гипертензияНеконтролируемая гипертензия ЗВУРП или ухудшение состояния ЗВУРП или ухудшение состояния

плода (по данным УЗИ и КТГ)плода (по данным УЗИ и КТГ) Амовроз (слепота в результате Амовроз (слепота в результате

отслойки сетчатки) отслойки сетчатки) Акушерские показанияАкушерские показания

Осложнения тяжелой Осложнения тяжелой преэклампсиипреэклампсии

Отек мозгаОтек мозга кровоизлияние в мозгкровоизлияние в мозг ДВС-синдромДВС-синдром острая печеночная недостаточностьострая печеночная недостаточность острая почечная недостаточностьострая почечная недостаточность гипотоническое или коагулопатическое гипотоническое или коагулопатическое

маточное кровотечениематочное кровотечение послеродовые септические осложненияпослеродовые септические осложнения

Осложнения тяжелой Осложнения тяжелой преэклампсии преэклампсии (продолжение)(продолжение)

Анте- и интранатальная гибель Анте- и интранатальная гибель плодаплода

преждевременные родыпреждевременные роды ПОНРППОНРП потеря репродуктивного органа потеря репродуктивного органа

(гистерэктомия, в результате (гистерэктомия, в результате борьбы с кровотечением)борьбы с кровотечением)

ВыводыВыводы (1)(1) Женщины с гестационной гипертензией лёгкой Женщины с гестационной гипертензией лёгкой

или средней тяжести не нуждаются в или средней тяжести не нуждаются в госпитализациигоспитализации

Развитие преэклампсии нельзя предотвратить в Развитие преэклампсии нельзя предотвратить в общей популяцииобщей популяции

Для диагностики следует придерживаться строгих Для диагностики следует придерживаться строгих диагностических критериев преэклампсиидиагностических критериев преэклампсии

Антигипертензивную терапию следует начинать, Антигипертензивную терапию следует начинать, если систолическое артериальное давление если систолическое артериальное давление ≥≥160160 мм.рт.ст.мм.рт.ст. или диастолическое артериальное или диастолическое артериальное давление давление ≥≥110 110 мм.рт.ст.мм.рт.ст.

Общее правилоОбщее правило: : использовать препараты с использовать препараты с доказанной эффективностьюдоказанной эффективностью, , избегать избегать комбинации препаратов, которые могут нанести комбинации препаратов, которые могут нанести вредвред

ВыводыВыводы (2)(2) Магния сульфат должен быть назначен Магния сульфат должен быть назначен

женщинам с высоким риском развития женщинам с высоким риском развития эклампсии эклампсии

Магния сульфат является препаратом выбора Магния сульфат является препаратом выбора для профилактики судорог для профилактики судорог

Родоразрешение – единственный эффективный Родоразрешение – единственный эффективный метод лечения преэклампсии/эклампсииметод лечения преэклампсии/эклампсии

Решение о родах должно быть принято, как Решение о родах должно быть принято, как только состояние женщины стабилизировалосьтолько состояние женщины стабилизировалось

Решение о пролонгировании беременности Решение о пролонгировании беременности может быть принято только с целью повышения может быть принято только с целью повышения шансов плода на выживание (с учётом состояния шансов плода на выживание (с учётом состояния матери)матери)

Антигипертензивная терапия должна Антигипертензивная терапия должна продолжаться и в послеродовом периодепродолжаться и в послеродовом периоде

Контрольные вопросы:Контрольные вопросы:

Классификация преэклампсии;Классификация преэклампсии; Дайте определение тяжелой преэклампсии;Дайте определение тяжелой преэклампсии; Дайте определение эклампсии;Дайте определение эклампсии; Какие органные изменения происходят у беременных Какие органные изменения происходят у беременных

с тяжелой преэклампсии;с тяжелой преэклампсии; Тактика ведения при тяжелой эклампсии;Тактика ведения при тяжелой эклампсии; Тактика ведения при эклампсии;Тактика ведения при эклампсии; Какие изменения происходят у плода при тяжелой Какие изменения происходят у плода при тяжелой

преэклампсии;преэклампсии; Перечислите противосудорожные препараты;Перечислите противосудорожные препараты; Перечислите 3 основных антигипертензивных Перечислите 3 основных антигипертензивных

средства, используемых при эклампсии;средства, используемых при эклампсии; Что входит в реабилитационные мероприятия после Что входит в реабилитационные мероприятия после

родов.родов.

ЛитературЛитература:а:

Акушерство. Айламазян Э.К. Москва, Медицина 2002гАкушерство. Айламазян Э.К. Москва, Медицина 2002г Акушерство и гинекология. Савельева Г.М. ва Сичинава Л.Г. М. ГЭОТАР Акушерство и гинекология. Савельева Г.М. ва Сичинава Л.Г. М. ГЭОТАР

Медицина. 1998Медицина. 1998 Практическое акушерство. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин М.А. Москва. Практическое акушерство. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин М.А. Москва.

МИА. 1997МИА. 1997 Бодяжина В. И.Жмакин К. Н. Акушерство М. Медицина. Бодяжина В. И.Жмакин К. Н. Акушерство М. Медицина.

1986,Кирюшенков А. П. стр. 239—255.1986,Кирюшенков А. П. стр. 239—255. Серов В. А.Стрижаков А. А, Практическое акушерство, М,1991 г.Серов В. А.Стрижаков А. А, Практическое акушерство, М,1991 г. Шехтман М. М. Экстрагенитальная патология и беременность, М. 2004 Шехтман М. М. Экстрагенитальная патология и беременность, М. 2004

г.г. Клиническое руководство по ведению беременности и родов при Ташкент Клиническое руководство по ведению беременности и родов при Ташкент

20082008 Основная дородовая, перинатальная и постнатальная помощь ВОЗОсновная дородовая, перинатальная и постнатальная помощь ВОЗ Основная дородовая перинатальная и постнатальная помощь. ВОЗ, 2002Основная дородовая перинатальная и постнатальная помощь. ВОЗ, 2002 Оказание помощи при осложненном течении беременности и родов. ВОЗ, Оказание помощи при осложненном течении беременности и родов. ВОЗ,

2002.2002. Неотложная помощь в акушерской практике. ВОЗ, 2004.Неотложная помощь в акушерской практике. ВОЗ, 2004. Интернет-ресурсыИнтернет-ресурсы