קורס להכשרת רופאים לשמש כפוסקים בוועדות של המוסד

לביטוח לאומי

מחלות אף אוזן גרון

פרופ' יונה קרוננברג

2009 -1990מנהל מחלקת אא"ג מרכז רפואי שיבא – רופא בכיר מחלקת אא"ג מרכז רפואי אסף הרופא

1986פוסק בוועדות של המוסד לביטוח לאומי מ

- 69פרק שביעי סעיפים 72

סעיפי המבחנים בנושא מחלות אף אוזן גרון

דום נשימה בשינה1.

טינטון2.

ליקויי שמיעה3.

סחרחורת4.

הדגשים על סעיפים עמומים

דום נשימה בשינה Sleep apnea disorder

דום נשימה מרכזי חסימת מעבר האוויר

הפסקות נשימה

ירידה בריווי החמצן בדם

חידוש נשימהיקיצה

נחירות

ישנוניות יומית

הפרעת מעגל השינה

יתר ל"ד, מחלות לב

דום נשימה חסימתי, פריפרי -

OSA

הפרעה תפקודית

דום נשימה בשינה OSA

Apnea/hypopnea index AHIמס' האפנאות/היפופנאות בשעה

AHI/RDI scale 20קל – עד

20-40בינוני – 40קשה – מעל

Respiratory disturbance index RDI מס' ההפרעות בשינה בשעה

הפרעות בשינה

נחרה ליליתעייפות יומית

Polysomnography בדיקת שינה

סמפטומים

אבחנה

דירוג

בשינה נשימה דום במחלת הנכות שיעור קביעת OSA

הנחיות המוסד לביטוח לאומי

הפסקות נשימה ללילה•היפוקסמיה•זמן הירדמות•

סעיפי המבחנים בנושא מחלות אף אוזן גרון

ʤhʩ́ʡʤʮʩ́ʰʭ ʥʣ̋ ʰʥʮʱ ʺ ʳ ʩ̡ʱ3ʠ ʲ ʡʷ ʩ̋ ʺ ʥʫʰʤ̋ ʢʸ ʣ ,ʺ ʩ̋ʮʩɦ ʧʤhʩ́ ʡʤʮʩ́ ʰʭ ʥʣ̋ ʰʥʮʱ ʺ

ʤhʩ́ ʺ ʷʩʣʡʩʠʶ ʮʮʪʮʱ ʬ ʲʤʠʬʮʺ ʩʬʩʬʡʤhʩ́ ʺ ʣʡ ʲ ʮ.

ʤ̡ ʶ ʥʡʹ ʤhʩ́ ʺ ʷʩʣʡʡʥʬʡʷ ʺ ʤ́ ʭ ʩʠʶ ʮʮʬʤhʩʤʤ́ ʩyʣʤ :ʤy ʲ ʤ( ʤhʩ́ ʺ ʣʡʲ ʮʡ ʤhʩ́ ʺ ʷʩʣʡʡʥʬʡʷ ʺ ʤ́ ʭ ʩʠʶ ʮʮʬʠʬʥ ,ʺ ʫʮʱ ʥʮ)ʺ ʩʡʡʤ̡ ʶ ʥʡʹ

1 -ʮʺ ʥʧʴ10ʤ̡ ʹ ʡʤʮʩ́ ʰʺ ʥ̫ʱ ʴ ʤ 0%

2 10-20ʤ̡ ʹ ʡʤʮʩ́ ʰʺ ʥ̫ʱ ʴ ʤ 10%

3 21-40ʤ̡ ʹ ʡʤʮʩ́ ʰʺ ʥ̫ʱ ʴ ʤ 15%

4 -ʮʸ ʺ ʥʩ40ʤ̡ ʹ ʡʤʮʩ́ ʰʺ ʥ̫ʱ ʴ ʤ 20%

דום נשימה בשינה OSA

1. MWT Multiple wakefulness test 2. MSLT Multiple sleep latency test 3. Actigraphy (Holter like)4. DHSS Day time hypersomnolence scale5. תאור מהלך פעילות יומית

הפרעות בשינה

נחרה ליליתישנוניות יומית

DHS Scale (0-3) נמנום בקריאה1.נמנום בצפיה בטלויזיה2.נמנום בהצגות3.נמנום בנהיגה4.אחרי האוכל נמנום5.

נכות

שאלון

הפרעה תפקודית

EEG

10-9קל 12-11בינוני 15-14קשה

רעש בלתי רצוני ממקור תוך גופני

ניתן לשמיעה רק ע"י הנפגע

נכות קשה, נטיות 10% מכלל המבוגרים )4-30%שכיחות – אובדניות(

מקבלי מענק וקצבה בגין תחושת טנטון100,000

₪ בשנה תשלומי הביטוח הלאומי בגין טנטון700,000,000

טנטון Tinnitus

טנטון סובייקטיביטנטון אובייקטיבי - פולסטילי

קוכליאריכלי דם/שרירים

Causes Noise induced

Head injury Infectious )Meningitis, Vestibulitis( Otological )Cerumen, Otosclerosis, Meniere( Neurological )Vestibular shwanoma, Vascular loop,

MS, Migraines( Cardiovascular )Hypertension, Anemia( Metabolic )Diabetes( Pharmacologic )ototoxity( Psychological )depression( Aging )Presbytinnitus( Maxillofacial abnormalities )TMJ Costen`s syndrome(? Orthopedic )whiplash injury(?

Subjective Tinnitus

Pitch matching Loudness matching Residual inhibition test - RI Minimal masking level - MML Occlusion test Feldman's masking curves

“If the complain was not present in the medical records prior to the claim, it seemed reasonable to assume that it arose as a consequence of the interview and medical history process”

תאום תדירותתאום עצמה

מבחן שאריתיות

מיסוך מינימלימבחן חסימה

עקומות פלדמן

הערכה סובייקטיבית ●

בדיקת הערכת טנטון מלאה

הכרה בטנטון

● בדיקת הערכת טנטון

● רישומים ודיווח בתיק הרפואי

הכרה בטנטון כמחלת מקצוע

טנטון מושרה רעש טנטון לאחר חבלה ישירה באוזןטנטון לאחר חבלה מוחית

הוכחת חבלה

הוכחת רעש מזיק

טנטון בחבלת "צליפתשוט"

טנטון מרכזיטנטון שאינו תמידי

אטיולוגיות "בעיתיות"

אטיולוגיות מוכרות

תקנות הביטוח הלאומי, נפגעי עבודה* 1956

חוק התגמולים לנפגעי פעולות איבה * )קובץ התקנות, משרד הביטחון(1979

א' 84 סעיף 2005חוק הביטוח הלאומי *

קביעת הכרה ושיעור הנכות – טנטון

10% = II ד(, 4, )72 סעיף ,

פגיעה באוזן פנימית, חבלה אקוסטית עם עקומת שמיעה ""אופיינית עם רעש תמידי באוזניים

תקנות הביטוח הלאומי, נפגעי עבודה

::תנאים הכרחייםתנאים הכרחיים

פגיעה באוזן הפנימיתפגיעה באוזן הפנימית .1 .1

חבלה אקוסטיתחבלה אקוסטית .2 .2

. עקומת שמיעה אופיינית . עקומת שמיעה אופיינית 33

. טנטון תמידי. טנטון תמידי44

. בלי/עם פגיעה בשמיעה . בלי/עם פגיעה בשמיעה 55בתדירויות הדיבורבתדירויות הדיבור

2, )ג(, 72סעיף 10% = 25 הרץ החל ב 4000, 3000. "ליקוי שמיעה בתחום צלילים גבוהים 11

דציבל בנוסף לליקוי שמיעה בתחום הדיבור.

טנטון קבוע המתחיל לא יותר מחצי שנה לאחר חבלה ולא יאוחר .2 מיום

"ההפסקה לחשיפה לרעש

קובץ התקנות לעבודת הועדות הרפואיות משרד הביטחון

חוק התגמולים לנפגעי פעולות איבה

:תנאים הכרחיים ליקוי שמיעה בתדירויות הדיבור!ליקוי שמיעה בתדירויות הדיבור!. . 11

דציבל בכל דציבל בכל 2525ליקוי שמיעה של לפחות ליקוי שמיעה של לפחות . . 22, , 30003000אחת מהאוזניים בתדירויות אחת מהאוזניים בתדירויות

הרץ הרץ40004000

. טנטון קבוע. טנטון קבוע33

. הופעה ראשונה תוך כדי חשיפה לרעש. הופעה ראשונה תוך כדי חשיפה לרעש44

. תיעוד מתאים ברשומות הרפואיות. תיעוד מתאים ברשומות הרפואיות55

תוספת לחוק הביטוח הלאומי, ביטוח נפגעי עבודה 2005 א84סעיף

טנטון עקב חשיפה לרעש לא יוכר כפגיעה בעבודה אלא אם כן התקיים האמור לעיל )הכרה בליקוי שמיעה לאחר

:חשיפה לרעש( וכן כל אלה

הרץ( 4000, 3000כושר השמיעה בתדירויות הגבוהות ) .1 דציבל לפחות בכל אחת 25פחת בשיעור של

.מהאוזניים

הטנטון תועד לראשונה ברשומה רפואית לפני שהמבוטח .2חדל לעבוד בחשיפה לרעש מזיק

הפגיעה בתפקוד לאחר הטנטון חייבה פניות חוזרות .3ונשנות לטיפול רפואי

: :תנאים הכרחייםתנאים הכרחיים

הכרה בליקוי שמיעה לאחר חשיפה לרעש )אין הכרה בליקוי שמיעה לאחר חשיפה לרעש )אין . . 11טנטון ללא ליקוי בשמיעה( טנטון ללא ליקוי בשמיעה(

דציבל בכל אחת דציבל בכל אחת2525ליקוי שמיעה של לפחות ליקוי שמיעה של לפחות .2 .2

הרץ הרץ40004000, , 30003000מהאוזניים בתדירויות מהאוזניים בתדירויות

. תיעוד מתאים ברשומות הרפואיות. תיעוד מתאים ברשומות הרפואיות33

. פניות חוזרות ונשנות לטיפול רפואי. פניות חוזרות ונשנות לטיפול רפואי44

תנאי מוקדם להכרהתנאי מוקדם להכרה

קביעת נכות בליקויי שמיעה

2000, 1000, 500לפי ממוצע השמיעה בתדירויות הדיבור הרץ

ליקויי שמיעה

דציבל50ימין 20שמאל דציבל

נכות 5%

דציבל50ימין 21שמאל דציבל

נכות 10%

דציבל40ימין 35שמאל דציבל40ימין דציבל

36שמאל דציבל

נכות 15%

נכות 20%

גרף שמיעה אודיוגרמה

ליקויי שמיעה

)הולכתי, עצבי(סוג הליקוי בשמיעה 1.

)נופל, קו ישר, צורת גרף השמיעה 2.

עולה, פעמון(

התאמה בין חלקי הבדיקה 3. (PT- SRT, Disc)השונים

, צל(AC-BC)אמינות הבדיקה 4.

התרשמות הבודק/ת5.

חבלה אקוסטית

פרסביקוסיס

העקומה – גרף השמיעה

אוטוסקלרוזיס חבלה באוזן חבלה בגולגולת

ליקוי שמיעה פתאומי

Malingering

קביעת אין קשר

ההשתלשלות השמיעתית1.

גרף השמיעה אינו מתאים לפתולוגיה2.PT לבין SRTאין התאמה בין 1.אין התאמה בין יכולת הבנת הדיבור 2.

לבין סף הבדיקהליקויים בסיסיים בגרף השמיעה3.התרשמות הבודק/ת4. (Stenger)בדיקות ייעודיות 5.

חוסר התאמה

חבלה אקוסטית

500

סחרחורת

1.1. Intracranial TUIntracranial TU

2.2. Acoustic neurinomaAcoustic neurinoma

3.3. Temporal bone fractureTemporal bone fracture

4.4. Postraumatic vertigoPostraumatic vertigo

5.5. Whiplash injuryWhiplash injury

6.6. PresbyvertigoPresbyvertigo

7.7. Cardiovascular diseasesCardiovascular diseases

8.8. Cogan syndromeCogan syndrome

9.9. OscillopsiaOscillopsia

10.10. Menieres diseaseMenieres disease

Clinical entities presenting with vertigoClinical entities presenting with vertigo

11.11. Otitis mediaOtitis media

12.12. OtosclerosisOtosclerosis

13.13. Ototoxic drugsOtotoxic drugs

14.14. Perilymphatic fistulaPerilymphatic fistula

15.15. Vascular insufficiencyVascular insufficiency

16.16. Vestibular neuronitisVestibular neuronitis

17.17. BPPVBPPV

18.18. MSMS

19.19. Metabolic vertigoMetabolic vertigo

20.20. MigraineMigraine

סחרחורת

סחרחורת שאיננה ווסטיבולריתסחרחורת שאיננה ווסטיבולריתסחרחורת ווסטיבולריתסחרחורת ווסטיבולרית

לא ניתנת לאבחנהלא ניתנת לאבחנהניתנת לאבחנהניתנת לאבחנה

בדיקה נוירולוגית )הדמיה(בדיקה נוירולוגית )הדמיה(מבחנים ווסטיבולריםמבחנים ווסטיבולרים

1.1. Clinical testsClinical tests2.2. ENGENG3.3. Dynamic posturographyDynamic posturography4.4. Harmonic accelerationHarmonic acceleration5.5. VEMP Vestibular evoked myogenic VEMP Vestibular evoked myogenic

potentialspotentials6.6. Fistula testsFistula tests

נכות בגין סחרחורת

::תנאים הכרחייםתנאים הכרחיים

פגיעה באוזן הפנימיתפגיעה באוזן הפנימית .1 .1

פגיעה בחלק פגיעה בחלק .2 .2הווסטיבולריהווסטיבולרי

רק סחרחורת ממקור ווסטיבולרי – אוזן רק סחרחורת ממקור ווסטיבולרי – אוזן פנימיתפנימית

דרגותדרגות 10%10%בצורה קלה – בצורה קלה – .1 .1

20%20%בצורה בינונית – בצורה בינונית – .2 .2

40%40%בצורה קשה – בצורה קשה – .3 .3

100%100%בצורה חמורה – בצורה חמורה – .4 .4

נכות בגין סחרחורת

דרגותדרגות 10%10%בצורה קלה )קיימת סחרחורת בחילה( – בצורה קלה )קיימת סחרחורת בחילה( – .1 .1

בצורה בינונית – ישנם סימנים אובייקטיביים, כגון ניסטגמוס רפלקסים פתולוגיים – בצורה בינונית – ישנם סימנים אובייקטיביים, כגון ניסטגמוס רפלקסים פתולוגיים – .2 .220%20%

40%40%בצורה קשה – ישנם סימנים ווסטיבולרים אובייקטיביים ספונטנים – בצורה קשה – ישנם סימנים ווסטיבולרים אובייקטיביים ספונטנים – .3 .3

100%100% - - . בצורה חמורה – הדורשת ריתוק למיטה. בצורה חמורה – הדורשת ריתוק למיטה44

לכל סחרחורת ממקור וסטיבולרי יש ניסטגמוסלכל סחרחורת ממקור וסטיבולרי יש ניסטגמוס•אין סחרחורת הדורשת ריתוק למיטה בצורה קבועה – נכות אין סחרחורת הדורשת ריתוק למיטה בצורה קבועה – נכות •

זמניתזמניתמה ההבדל בין סימנים אובייקטיבים לבין סימנים מה ההבדל בין סימנים אובייקטיבים לבין סימנים •

ווסטיבולרים אובייקטיבים ספונטניםווסטיבולרים אובייקטיבים ספונטנים