山西医学科学院 山西大医院风湿科疑难病例讨论2012-7-18

病历摘要 男性， 50 岁； 间断多关节疼痛 1 年，四肢麻木刺痛半年； 2012-7-4 入院。

病例摘要 2010 年，颞颌关节僵痛，伴有间断双耳部皮肤发红瘙痒； 2011 年，间断关节疼痛：双手 MCPJ 、 PIPJ 及双肘、双膝

关节；不伴有明显晨僵及肿胀； 双上臂、双小腿感觉麻木，不伴有肌痛、肌无力等不适； 有足跟痛、头皮痛； 心慌、气短；

病情摘要 既往史：（ - ）； 个人史：吸烟 30 年，每日 20 支，饮酒 20 年，每日 1 斤，近 1 年戒烟戒酒； 家族史：（ - ）；

病历摘要 查体： 耳根部面颊处皮肤呈暗红色，双上臂日晒处皮肤色深，

双外踝皮肤增厚变硬； 浅表淋巴结未触及肿大； 心肺腹无阳性体征； 脊柱生理弯曲存在，双“ 4” 字试验（ +- ），右浮髌试

验（ +- ），余关节无肿胀畸形； 生理反射存在，病理征未引出，四肢肌力 5 级，双小腿

以下轻度痛觉过敏。

病历摘要 2011-4-25 于朔州市人民医院：血常规、肝功正常； 2011-6-28 于朔州市人民医院：空腹血糖 6.74mmol/l ； 2012-7-4 于山大一医院：肌电图：周围神经损害（感觉神

经为主 + 运动神经）（双侧尺神经、双下肢感觉神经、双双腓总神经）；

辅助检查 血常规、肾功、电解质正常； ESR 、 CRP （ - ）； 血糖、糖化血红蛋白正常； 血气分析：氧分压 73.1mmHg ； 肝炎抗体： HBsAb 、 HBeAb 、 HBcAb(+) ； HBV-PCR ：低于检测值以下；

辅助检查 HIV 、梅毒：（ - ） 凝血检查：正常 肝功能： TBIL 24.6umol/L ， IBIL 21.9umol/L 肾功能： BUN 、 SCr 正常 血脂： CHO 5.37mmol/L TG 1.99 mmol/L 心肌酶：正常 甲功：甲状腺素（ T4 ） 5.16ug/dl 癌胚抗原： 8.4ng/ml

辅助检查 RF 21.5IU/ml RAS （ - ） 抗 ENAs （ - ） HLA-B27 （ - ） 肌炎抗体谱 （ - ）

辅助检查 OGTT 试验：GLUC ： 5.93mmol/lOGTT30 ： 11.12mmol/lOGTT60 ： 11.81mmol/lOGTT120 ： 4.45mmol/lOGTT180 ： 3.94mmol/l

辅助检查血糖： 空腹： 5.4mmol/L 早餐后 2h ： 5.0mmol/L 午餐后 2h ： 8.5mmol/L 晚餐前： 7.1mmol/L 晚餐后 2h ： 10.5mmol/L 临睡前： 10.2mmol/L

辅助检查 心电图：正常 腹部彩超：胆囊息肉 胸部 X线、骨盆 X线：未见明显异常 骶髂关节 CT ：双侧骶髂关节髂骨面前部轻度增生，考虑退行性改变

关节彩超：右侧股骨远端关节面欠光滑 颈椎正侧位片：颈椎退行性改变

辅助检查 双足侧位片：未见明显异常 脑电图诊断： α波完全抑制，界限性脑电图。

病例特点分析 1.中年男性，病史 1 年余； 2. 间断关节疼痛，不伴有关节肿胀、晨僵； 3. 有过腰背部僵困不适，无翻身困难； 4. 四肢及头皮麻木刺痛明显； 5. 耳根部面颊处皮肤呈暗红色，双上臂日晒处皮肤色深，双外踝皮肤增厚变硬，双“ 4” 试验（ + ），双膝关节以下皮肤痛觉过敏； 6. 血糖升高，肌电图：周围神经损害（感觉神经为主 + 运动神经）； 7.自述：颜面及双臂皮肤色泽异常，不伴有肌痛肌无力，下蹲半小时后双下肢麻木疼痛不适； 8.自述：气短、胸闷，查血气、心电图无异常；

诊断思路 无肌病性皮肌炎？ 脊柱关节病？ 糖尿病？ 颈椎病？ 酒精性神经损害？ 抑郁症？

皮肌炎？目前临床上仍然采用 1975 年 Bohan/Peter的诊断标准 1. 对称性近端肌无力表现：肩胛带肌和颈前伸肌对称性无力，持续数周至数 月伴或不伴食道或呼吸道肌肉受累 2. 肌肉活检异常：肌纤维变性、坏死，细胞吞噬、再生、嗜碱变性，核膜变 大，核仁明显，筋膜周围结构萎缩，纤维大小不一，伴炎性渗出 3. 血清肌酶升高：血清肌酶升高，如 CK 、醛缩酶、 ALT 、 AST和 LDH 4. 肌电图示肌源性损害：有三联征改变；插入性激惹和异常的高频放电 5. 典型的皮肤损害： ① 眶周皮疹：眼睑呈淡紫色，眶周水肿 ② Gottron 征 ③ 膝、肘、踝关节、面部、颈部和上半身出现的红斑性皮疹 判定标准：确诊 PM应符合 1～ 4条中的任何 3条标准；可疑 PM符合 1～ 4条中的任何 2条标准。确诊 DM应符合第 5条加 1～ 4条中的任何 3条；拟诊 DM应符合第 5条及 l～ 4条中的任何 2条；可疑 DM应符合第 5条及 14条中的任何 1条标准

2. 脊柱关节病？1984 年修订的 AS纽约标准：①下腰背痛持续至少 3 个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻；②腰椎在前后和侧屈方向活动受限；③胸廓扩展范嗣围小于同年龄和性别的正常值；④双侧骶髂关节炎Ⅱ～Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ～Ⅳ级。如患者具备④并分别附加①～③条中的任何 1条可确诊为

AS 。

2. 脊柱关节病？ ESSG诊断标准： 炎性脊柱痛或非对称性以下肢关节为主的滑膜炎，并附加以下任何 1项， ①阳性家族史； ②银屑病； ③炎性肠病； ④关节炎前 1 个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻； ⑤双侧臀部交替疼痛； ⑥肌腱端痛； ⑦骶髂关节炎。

3. 糖尿病？OGTT 中 2 小时血浆葡萄糖（ 2hPG ）： 2hPG<7.8mmol ／ L （ 140mg ／ dl ）为正常； ≥7.8 ～ <11.1mmol ／ L （≥ 140 ～ <200mg ／ d

l ）为 IGT ； ≥11.1mmol ／ L （ 200mg ／ dl ）为糖尿病。

4.颈椎病？ （ 1 ）颈型： 　　①主诉头、颈、肩疼痛等异常感觉，并伴有相应的压痛点。 　　② X线片上颈椎显示曲度改变或椎间关节不稳等表现。 　　③应除外颈部其他疾患（落枕、肩周炎、风湿性肌纤维组织炎、神经衰弱及其他非椎间盘退行性变所致的肩颈部疼痛）。 （ 2 ）神经根型： 　　①具有较典型的根性症状（麻木、疼痛），且范围与颈脊神经所支配的区域相一致。 　　②压头试验或臂丛牵拉试验阳性。 　　③影象学所见与临床表现相符合。 　　④痛点封闭无显效（诊断明确者可不作此试验）。 　　⑤除外颈椎外病变（胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌腱鞘炎等） 所致以上肢疼痛为主的疾患。。　　　　

颈椎病？ （ 3 ）脊髓型　 （ 4 ）椎动脉型 （ 5 ）交感神经型 （ 6 ）其他型

5. 酒精性神经损害？　　中年以后特别是慢性中量饮酒的男性，主诉下肢麻木、疼痛：走路不稳等症状时可以考虑本症。

　　 (1) 饮酒史。　　 (2) 双下肢特别是肢端的感觉障碍。　　 (3)接踵行走障碍。　　 (4) 跟腱反射消失或膝腱反射减弱。　　 (5) 无外眼肌麻痹和眼球震颤。　　 (6)影像上呈现大脑额叶、颞叶前部、小脑上蚓部及小脑半球前上部萎缩、第三脑室扩大。　　

6.抑郁症 1.症状标准 : 以心境低落为主，并至少有下列 4项： （ 1 ）兴趣丧失、无愉快感； （ 2 ）精力减退或疲乏感： （ 3 ）精神运动性迟滞或激越： （ 4 ）自我评价过低、自责，或有内疚感； （ 5 ）联想困难或自觉思考能力下降； （ 6 ）反复出现想死念头或有自杀、自伤行为； （ 7 ） 睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；

（ 8 ）食欲降低或体重明显减轻： （ 9 ）性欲减退。2.严重标准：社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。3. 病程标准：符合症状标准和严重标准至少己持续 2 周。排除器质性精神障碍，精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。

目前诊断 1. 未分化脊柱关节病 2.2型糖尿病 周围神经病变 3. 酒精性神经损害？ 4.抑郁症？

目前治疗 白芍总苷 0.6g Tid 洛索洛芬钠 60mg Tid 复方倍他米松 5mg IM*1次 氟哌啶醇美利曲辛片 0.5mg Bid 苦碟子 40ml Qd 叶酸 10mg Tid 阿卡波糖 50mg Tid 腺苷钴胺 1.5mg IM 单唾神经节苷酯 20mg Qd 维生素 B1 0.1g Qd

查房目的 明确诊断指导治疗

谢谢！