34
НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИКО-ХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕДИКО-ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР ЦЕНТР им. Н.И. ПИРОГОВА им. Н.И. ПИРОГОВА «Острые желудочно-кишечные «Острые желудочно-кишечные кровотечения». кровотечения». Современные принципы Современные принципы диагностики и лечения. диагностики и лечения. Докладчик: д.м.н. А.Л.Левчук

НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИКО-ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР им. Н.И. ПИРОГОВА

  • Upload
    avi

  • View
    92

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИКО-ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР им. Н.И. ПИРОГОВА. «Острые желудочно-кишечные кровотечения». Современные принципы диагностики и лечения. Докладчик: д.м.н. А.Л.Левчук. Причины кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта. ЧАСТЫЕ. - PowerPoint PPT Presentation

Citation preview

Page 1: НАЦИОНАЛЬНЫЙ  МЕДИКО-ХИРУРГИЧЕСКИЙ  ЦЕНТР  им. Н.И. ПИРОГОВА

НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИКО-ХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕДИКО-ХИРУРГИЧЕСКИЙ

ЦЕНТР ЦЕНТР им. Н.И. ПИРОГОВА им. Н.И. ПИРОГОВА

«Острые желудочно-кишечные «Острые желудочно-кишечные кровотечения».кровотечения».

Современные принципы диагностики Современные принципы диагностики и лечения.и лечения.

Докладчик: д.м.н. А.Л.Левчук

Page 2: НАЦИОНАЛЬНЫЙ  МЕДИКО-ХИРУРГИЧЕСКИЙ  ЦЕНТР  им. Н.И. ПИРОГОВА

Причины кровотечений из верхних Причины кровотечений из верхних отделов пищеварительного трактаотделов пищеварительного тракта

ЧАСТЫЕЧАСТЫЕЭрозивно-язвенный процесс в гастродуоденальной Эрозивно-язвенный процесс в гастродуоденальной слизистой оболочке (преобладают кровотечения из слизистой оболочке (преобладают кровотечения из двенадцатиперстной кишки) двенадцатиперстной кишки) -7-13%-7-13%

Синдром Мэллори-Вейсса (разрывно-геморрагический Синдром Мэллори-Вейсса (разрывно-геморрагический синдром) синдром) - 6-16%- 6-16%

Варикозное расширение вен пищевода и желудка при Варикозное расширение вен пищевода и желудка при портальной гипертензии портальной гипертензии - 8 - 65%- 8 - 65%

Злокачественные опухоли пищевода и желудка Злокачественные опухоли пищевода и желудка – 6 -12%– 6 -12%

Page 3: НАЦИОНАЛЬНЫЙ  МЕДИКО-ХИРУРГИЧЕСКИЙ  ЦЕНТР  им. Н.И. ПИРОГОВА

Причины кровотечений из верхних Причины кровотечений из верхних отделов пищеварительного трактаотделов пищеварительного тракта

РЕДКИЕРЕДКИЕ

Дивертикулез и дивертикулит Дивертикулез и дивертикулит (Меккелев дивертикул и др.)(Меккелев дивертикул и др.)

Опухоли тонкой кишкиОпухоли тонкой кишки

Болезнь ДьелафуаБолезнь Дьелафуа

Нарушение коагуляционного гемостаза, в Нарушение коагуляционного гемостаза, в т.ч. в результате приема лекарствт.ч. в результате приема лекарств

Мальформация сосудов (телеангиэктазии, Мальформация сосудов (телеангиэктазии, ангиодисплазии,геморрагическая гастропатия и др.)ангиодисплазии,геморрагическая гастропатия и др.)

Болезнь КронаБолезнь Крона

Page 4: НАЦИОНАЛЬНЫЙ  МЕДИКО-ХИРУРГИЧЕСКИЙ  ЦЕНТР  им. Н.И. ПИРОГОВА

Клинические проявленияКлинические проявления кровотечений из ВОПТкровотечений из ВОПТ

Кровавая рвота - гематомезис (ярко красная кровь Кровавая рвота - гематомезис (ярко красная кровь и/или темные кровяные сгустки и/или содержимое и/или темные кровяные сгустки и/или содержимое рвотных масс типа «кофейной гущи»рвотных масс типа «кофейной гущи»

Мелена - черные, жидкие, клейкие испражнения со Мелена - черные, жидкие, клейкие испражнения со своеобразным запахомсвоеобразным запахом

Слабость, сухость во рту(жажда), потливость, Слабость, сухость во рту(жажда), потливость, сердцебиениесердцебиение

Обморочное состояние с кратковременной потерей Обморочное состояние с кратковременной потерей сознания вплоть до шокасознания вплоть до шока

Page 5: НАЦИОНАЛЬНЫЙ  МЕДИКО-ХИРУРГИЧЕСКИЙ  ЦЕНТР  им. Н.И. ПИРОГОВА

Диагностика желудочно-кишечных Диагностика желудочно-кишечных кровотечений кровотечений

Спиральная компьютерная томографияСпиральная компьютерная томография

ФиброколоноскопияФиброколоноскопия

Капсульная эндоскопия (Израиль)Капсульная эндоскопия (Израиль)

Рентгено-энтерографияРентгено-энтерография

Радиоизотопная сцинтиграфия (Радиоизотопная сцинтиграфия (XrXr))

Селективная ангиографияСелективная ангиография

ФиброэнтероскопияФиброэнтероскопия

Page 6: НАЦИОНАЛЬНЫЙ  МЕДИКО-ХИРУРГИЧЕСКИЙ  ЦЕНТР  им. Н.И. ПИРОГОВА

Основные позиции активной дифференцированной Основные позиции активной дифференцированной лечебно-диагностической тактикилечебно-диагностической тактики

Оценка тяжести и гемодинамических последствий Оценка тяжести и гемодинамических последствий кровопотери,их активная коррекциякровопотери,их активная коррекция

Определение вероятности рецидива кровотечения при Определение вероятности рецидива кровотечения при эндоскопическом методе гемостазаэндоскопическом методе гемостаза

Неотложная диагностика источника, характера и Неотложная диагностика источника, характера и активности кровотеченияактивности кровотечения

Достижение надежного, окончательного гемостаза Достижение надежного, окончательного гемостаза оптимальными методами в необходимые сроки – оптимальными методами в необходимые сроки – дифференцированно:дифференцированно:неотложная операция; илинеотложная операция; илилечебная эндоскопия в комплексе с интенсивной лечебная эндоскопия в комплексе с интенсивной медикаментозной терапиеймедикаментозной терапией

Page 7: НАЦИОНАЛЬНЫЙ  МЕДИКО-ХИРУРГИЧЕСКИЙ  ЦЕНТР  им. Н.И. ПИРОГОВА

Неблагоприятные прогностические Неблагоприятные прогностические факторы при ЖККфакторы при ЖКК

Наличие 2х и более сопутствующих Наличие 2х и более сопутствующих заболеванийзаболеваний

Шок при поступленииШок при поступлении

Рецидив кровотечения в течение 72ч.Рецидив кровотечения в течение 72ч.

Возраст больного старше 60 лет.Возраст больного старше 60 лет.

Массивная кровопотеря больше 2 литровМассивная кровопотеря больше 2 литров

Page 8: НАЦИОНАЛЬНЫЙ  МЕДИКО-ХИРУРГИЧЕСКИЙ  ЦЕНТР  им. Н.И. ПИРОГОВА

Капсульная эндоскопияКапсульная эндоскопия

Page 9: НАЦИОНАЛЬНЫЙ  МЕДИКО-ХИРУРГИЧЕСКИЙ  ЦЕНТР  им. Н.И. ПИРОГОВА

Классификация язвенных кровотечений по Классификация язвенных кровотечений по J.A.N.Forrest (1976)J.A.N.Forrest (1976)

активное активное кровотечениекровотечение

FIFI aa -- струйное, пульсирующее артериальное струйное, пульсирующее артериальное кровотечение (кровотечение (active bleeding (sputing hemorrhage)active bleeding (sputing hemorrhage)

FIFI bb - - венозное, вялое, паренхиматозное кровотечение венозное, вялое, паренхиматозное кровотечение потоком (потоком (active bleeding (oozing hemorrhage)active bleeding (oozing hemorrhage)

ccостоявшееся остоявшееся

кровотечениекровотечение FIIFII aa - видимый тромбированный сосуд- видимый тромбированный сосуд ((visible vessel-pigmented protuberance)visible vessel-pigmented protuberance)

FIIFII bb -- фиксированный тромб или сгусток ( фиксированный тромб или сгусток (adherent clot)adherent clot)

FIIFII cc - - геморрагическое пропитывание дна язвы, геморрагическое пропитывание дна язвы, плоское черное пятно (плоское черное пятно (black base)black base)

FIII FIII – – чистое дно язвы, отсутствие прямых визуальных чистое дно язвы, отсутствие прямых визуальных вешеперечисленных признаков (вешеперечисленных признаков (no stigmata)no stigmata)

Page 10: НАЦИОНАЛЬНЫЙ  МЕДИКО-ХИРУРГИЧЕСКИЙ  ЦЕНТР  им. Н.И. ПИРОГОВА

Активное кровотечениеАктивное кровотечениеФоррест 1А (FIa) -Форрест 1А (FIa) - струйное, пульсирующее струйное, пульсирующее

артериальное кровотечение (active bleeding (sputing артериальное кровотечение (active bleeding (sputing hemorrhage)hemorrhage)

При массивном артериальном кровотечении из язвы применяющиеся При массивном артериальном кровотечении из язвы применяющиеся методики остановки кровотечения с помощью эндоскопа в большинстве методики остановки кровотечения с помощью эндоскопа в большинстве случаяхслучаях НЕЭФФЕКТИВНЫ! НЕЭФФЕКТИВНЫ!

Page 11: НАЦИОНАЛЬНЫЙ  МЕДИКО-ХИРУРГИЧЕСКИЙ  ЦЕНТР  им. Н.И. ПИРОГОВА

Активное кровотечениеАктивное кровотечение

Форрест 1В (F1b) -Форрест 1В (F1b) - венозное, вялое, паренхиматозное венозное, вялое, паренхиматозное кровотечение потоком (active bleeding (oozing кровотечение потоком (active bleeding (oozing hemorrhage)hemorrhage)

Page 12: НАЦИОНАЛЬНЫЙ  МЕДИКО-ХИРУРГИЧЕСКИЙ  ЦЕНТР  им. Н.И. ПИРОГОВА

Состоявшееся кровотечениеСостоявшееся кровотечение

Форрест 2А (FIIa) -Форрест 2А (FIIa) - видимый тромбированный сосуд видимый тромбированный сосуд (visible vessel-pigmented protuberance)(visible vessel-pigmented protuberance)

Page 13: НАЦИОНАЛЬНЫЙ  МЕДИКО-ХИРУРГИЧЕСКИЙ  ЦЕНТР  им. Н.И. ПИРОГОВА

Состоявшееся кровотечениеСостоявшееся кровотечение

Форрест 2В (FIIb) -Форрест 2В (FIIb) - фиксированный тромб или фиксированный тромб или сгусток (adherent clot)сгусток (adherent clot)

Page 14: НАЦИОНАЛЬНЫЙ  МЕДИКО-ХИРУРГИЧЕСКИЙ  ЦЕНТР  им. Н.И. ПИРОГОВА

Состоявшееся кровотечениеСостоявшееся кровотечение

Форрест 2В (FIIb) -Форрест 2В (FIIb) - геморрагическое пропитывание геморрагическое пропитывание дна язвы, плоское черное пятно (black base)дна язвы, плоское черное пятно (black base)

Page 15: НАЦИОНАЛЬНЫЙ  МЕДИКО-ХИРУРГИЧЕСКИЙ  ЦЕНТР  им. Н.И. ПИРОГОВА

Состоявшееся кровотечениеСостоявшееся кровотечение

Форрест 3 (FIII) –Форрест 3 (FIII) – чистое дно язвы, отсутствие чистое дно язвы, отсутствие прямых видимых вешеперечисленных признаков прямых видимых вешеперечисленных признаков (no stigmata)(no stigmata)

Page 16: НАЦИОНАЛЬНЫЙ  МЕДИКО-ХИРУРГИЧЕСКИЙ  ЦЕНТР  им. Н.И. ПИРОГОВА

Схема консервативного лечения Схема консервативного лечения (первый этап)(первый этап)

Схема в/в инъекций Схема в/в инъекций

* Sol. NaCl 0,9% - 400,0 ml* * Sol. NaCl 0,9% - 400,0 ml*

* Sol. Acidi aminocapronici 5% - 100,0 ml* * Sol. Acidi aminocapronici 5% - 100,0 ml*

* СЗП одногрупная – 300 ml** СЗП одногрупная – 300 ml*

* Sol. Glucosi 10% - 400,0 ml + Insulini 10 ED + Sol. Acidi ascorbinici 5% - 3,0 ml* * Sol. Glucosi 10% - 400,0 ml + Insulini 10 ED + Sol. Acidi ascorbinici 5% - 3,0 ml*

* Sol. KCl 4% - 100,0 ml* * Sol. KCl 4% - 100,0 ml*

* Р-р реополиглюкина 400,0 мл* * Р-р реополиглюкина 400,0 мл*

* Sol. Chlasoli (Ringeri и т.д.) – 400,0 ml* * Sol. Chlasoli (Ringeri и т.д.) – 400,0 ml*

* Омепразол по 80 мг, а потом по 20 мг 2 раза в сутки в/в. При отсутствии * Омепразол по 80 мг, а потом по 20 мг 2 раза в сутки в/в. При отсутствии фамотидин (квамател) по 20 мг. 2 раза в сутки в/вфамотидин (квамател) по 20 мг. 2 раза в сутки в/в

Схема в/м инъекцийСхема в/м инъекций

* Sol. Etamsylati (Dicynoni) 12,5% - 2,0 ml; в/м 4 раза в сутки * Sol. Etamsylati (Dicynoni) 12,5% - 2,0 ml; в/м 4 раза в сутки

* * - при признаках продолжающегося кровотечения и отсутствия перегрузки - при признаках продолжающегося кровотечения и отсутствия перегрузки объемом повторить через 4-5 часов. объемом повторить через 4-5 часов.

Page 17: НАЦИОНАЛЬНЫЙ  МЕДИКО-ХИРУРГИЧЕСКИЙ  ЦЕНТР  им. Н.И. ПИРОГОВА

Схема консервативного лечения Схема консервативного лечения (второй этап)(второй этап)

После остановки кровотечения После остановки кровотечения Схема в/м инъекций (гемостатическая терапия): Схема в/м инъекций (гемостатическая терапия):

* Sol. Etamsylati (Dicynoni) 12,5% - 2,0 ml; в/м 4 раза в сутки* Sol. Etamsylati (Dicynoni) 12,5% - 2,0 ml; в/м 4 раза в сутки

Схема лечения per os: Схема лечения per os:

* Омепразол по 20 мг 2 раза в сутки. * Омепразол по 20 мг 2 раза в сутки.

* кларитромицин (клацид) 250 мг. 2 раза в день. При отсутствии амоксициллин * кларитромицин (клацид) 250 мг. 2 раза в день. При отсутствии амоксициллин по 500 мг. 2 раза в день в конце еды. по 500 мг. 2 раза в день в конце еды.

* метронидазол (трихопол) по 500 мг. 2 раза в день в конце еды.* метронидазол (трихопол) по 500 мг. 2 раза в день в конце еды.

* Sol. Acidi aminocapronici 5% по 1 столовой ложке 6-8 раз в сутки. * Sol. Acidi aminocapronici 5% по 1 столовой ложке 6-8 раз в сутки.

Оптимальной дозой является 80 мг омепразола болюсно, в Оптимальной дозой является 80 мг омепразола болюсно, в последующем – 8 мг/ч на протяжении первых трех дней последующем – 8 мг/ч на протяжении первых трех дней

лечения.лечения.

Page 18: НАЦИОНАЛЬНЫЙ  МЕДИКО-ХИРУРГИЧЕСКИЙ  ЦЕНТР  им. Н.И. ПИРОГОВА

Для профилактики кровотечения из Для профилактики кровотечения из верхних отделов ЖКТ рекомендуются два верхних отделов ЖКТ рекомендуются два

вида терапии:вида терапии:

I.I. Непрерывная (в течении месяцев) поддерживающая Непрерывная (в течении месяцев) поддерживающая терапия омепразол по 20 мг или фамотидин (квамател) по терапия омепразол по 20 мг или фамотидин (квамател) по 20 мг на ночь. 20 мг на ночь.

II.II. Профилактическая терапия "по требованию", Профилактическая терапия "по требованию", предусматривающая при появлении симптомов, предусматривающая при появлении симптомов, характерных для обострения заболевания прием характерных для обострения заболевания прием омепразола в полной суточной дозе по 20 мг. утром и омепразола в полной суточной дозе по 20 мг. утром и вечером в течении 3 дней, а затем по 20 мг. на ночь.вечером в течении 3 дней, а затем по 20 мг. на ночь.

Page 19: НАЦИОНАЛЬНЫЙ  МЕДИКО-ХИРУРГИЧЕСКИЙ  ЦЕНТР  им. Н.И. ПИРОГОВА

Виды эндоскопического Виды эндоскопического гемостазагемостаза

Диатермокоагуляция Тепловая коагуляцияТепловая коагуляция Лазерная фотокоагуляцияЛазерная фотокоагуляция

Аргоно-плазменная коагуляцияАргоно-плазменная коагуляция

Иньекционный метод сосудосуживающими средствамиИньекционный метод сосудосуживающими средствами

Инъекционный метод инъекцией этанолаИнъекционный метод инъекцией этанола Клеевая пломбировкаКлеевая пломбировка

Механические методы гемостаза Механические методы гемостаза (доклипирование, наложение (доклипирование, наложение

резиновых колец)резиновых колец)

Комбинированное Комбинированное использование методов использование методов

гемостазагемостаза

Page 20: НАЦИОНАЛЬНЫЙ  МЕДИКО-ХИРУРГИЧЕСКИЙ  ЦЕНТР  им. Н.И. ПИРОГОВА

Показания для проведения Показания для проведения эндоскопического гемостаза эндоскопического гемостаза

I.I. Продолжающееся в момент исследования Продолжающееся в момент исследования кровотечение ( Форрест FI a, FI b) кровотечение ( Форрест FI a, FI b)

II.II. Остановившееся на момент эндоскопии Остановившееся на момент эндоскопии кровотечение с сохраняющимся высоким кровотечение с сохраняющимся высоким риском рецидива кровотечения (Форрест риском рецидива кровотечения (Форрест FII a, FII b)FII a, FII b)

Page 21: НАЦИОНАЛЬНЫЙ  МЕДИКО-ХИРУРГИЧЕСКИЙ  ЦЕНТР  им. Н.И. ПИРОГОВА

Противопоказания Противопоказания для проведения эндоскопического для проведения эндоскопического

гемостазагемостаза I.I. Отсутствие стигм кровотечения в дне и краях Отсутствие стигм кровотечения в дне и краях

источника (Форрест III)источника (Форрест III)

II.II. Невозможность адекватного доступа к источнику Невозможность адекватного доступа к источнику кровотечения (например, грубая деформация, кровотечения (например, грубая деформация, стенозирование просвета)стенозирование просвета)

III.III. Опасность возникновения перфорации органа Опасность возникновения перфорации органа (глубокие язвы или глубокие разрывы слизистой)(глубокие язвы или глубокие разрывы слизистой)

IV.IV. Отсутствие условий для адекватного выполнения Отсутствие условий для адекватного выполнения гемостаза.гемостаза.

Page 22: НАЦИОНАЛЬНЫЙ  МЕДИКО-ХИРУРГИЧЕСКИЙ  ЦЕНТР  им. Н.И. ПИРОГОВА

Эндоскопические факторы Эндоскопические факторы прогноза рецидива кровотеченияпрогноза рецидива кровотечения

I.I. Дно язвы после кровотечения чистоеДно язвы после кровотечения чистоеРецидив кровотеченияРецидив кровотечения 5-7%5-7%Послеоперационная летальность не превышаетПослеоперационная летальность не превышает 2%2%

II.II. Язва полностью или частично заполнена свертком кровиЯзва полностью или частично заполнена свертком кровиРецидив кровотеченияРецидив кровотечения 20%20%Послеоперационная летальность Послеоперационная летальность 5-7%5-7%III.III. В дне язвы виден крупный тромбированный сосудВ дне язвы виден крупный тромбированный сосудРецидив кровотеченияРецидив кровотечения 40%40%Послеоперационная летальность превышаетПослеоперационная летальность превышает 10%10%

IV.IV. При продолжающемся струйном кровотечении или подтекании крови При продолжающемся струйном кровотечении или подтекании крови из-под свертка крови, которое удается остановить при ЭГДС. из-под свертка крови, которое удается остановить при ЭГДС.

Рецидив кровотеченияРецидив кровотечения 50%50%Послеоперационная летальность превышаетПослеоперационная летальность превышает 15%15%

Page 23: НАЦИОНАЛЬНЫЙ  МЕДИКО-ХИРУРГИЧЕСКИЙ  ЦЕНТР  им. Н.И. ПИРОГОВА

Методы эндоскопического гемостаза в Методы эндоскопического гемостаза в зависимости от этиологии зависимости от этиологии

кровотечениякровотечения

Язва желудка и 12 п\кишки

1. Клипирование видимого сосуда1. Клипирование видимого сосуда

2. Аргоно-плазменная коагуляция.2. Аргоно-плазменная коагуляция.

3. Иньекционный метод3. Иньекционный метод

4. Коагуляционный метод4. Коагуляционный метод

5. Смешанные методы5. Смешанные методы

Page 24: НАЦИОНАЛЬНЫЙ  МЕДИКО-ХИРУРГИЧЕСКИЙ  ЦЕНТР  им. Н.И. ПИРОГОВА

Кровотечение при синдроме Кровотечение при синдроме Маллори-ВейсаМаллори-Вейса

Основные методы:Основные методы:

КлипированиеКлипирование

Иньекционный (тампонирующий и Иньекционный (тампонирующий и склерозирующий эффекты)склерозирующий эффекты)

ДиатермокоагуляцияДиатермокоагуляция

Page 25: НАЦИОНАЛЬНЫЙ  МЕДИКО-ХИРУРГИЧЕСКИЙ  ЦЕНТР  им. Н.И. ПИРОГОВА

Кровотечение из варикозно-Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудкарасширенных вен пищевода и желудка

Наложение резиновых колецНаложение резиновых колец

СклеротерапияСклеротерапия

Page 26: НАЦИОНАЛЬНЫЙ  МЕДИКО-ХИРУРГИЧЕСКИЙ  ЦЕНТР  им. Н.И. ПИРОГОВА

Эндоваскулярные методы гемостазаЭндоваскулярные методы гемостаза

Рентгеноперационный кардиоваскулярныйРентгеноперационный кардиоваскулярныйкомплекскомплекс

Page 27: НАЦИОНАЛЬНЫЙ  МЕДИКО-ХИРУРГИЧЕСКИЙ  ЦЕНТР  им. Н.И. ПИРОГОВА

Эндоваскулярные методы гемостазаЭндоваскулярные методы гемостаза

Чрескожнаячреспеченочная портография и эмболизация левой желудочной вены

Page 28: НАЦИОНАЛЬНЫЙ  МЕДИКО-ХИРУРГИЧЕСКИЙ  ЦЕНТР  им. Н.И. ПИРОГОВА

Эндоваскулярные методы гемостазаЭндоваскулярные методы гемостаза

Ангиография и эмболизация системного портального анастомоза

Ангиография расширенногоАнгиография расширенного портокавального анастомозапортокавального анастомоза

Эмболизация портокавального Эмболизация портокавального анастомозаанастомоза

Page 29: НАЦИОНАЛЬНЫЙ  МЕДИКО-ХИРУРГИЧЕСКИЙ  ЦЕНТР  им. Н.И. ПИРОГОВА

Эндоваскулярные методы гемостазаЭндоваскулярные методы гемостаза

Рентгенэндоваскулярный катетерный гемостазпри кровотечениях из ВРВ пищевода и кардии

Экстравазация контрастного Экстравазация контрастного веществавещества

Page 30: НАЦИОНАЛЬНЫЙ  МЕДИКО-ХИРУРГИЧЕСКИЙ  ЦЕНТР  им. Н.И. ПИРОГОВА

Хирургическая тактика Хирургическая тактика

Настойчивые попытки остановить Настойчивые попытки остановить кровотечение, используя эндоскопические кровотечение, используя эндоскопические

методики, приводят в конечном итоге к методики, приводят в конечном итоге к запоздалым в связи с глубокими изменениями запоздалым в связи с глубокими изменениями

гомеостаза оперативным вмешательствам, гомеостаза оперативным вмешательствам, упущению благоприятных сроков их упущению благоприятных сроков их выполнения и высокой летальности, выполнения и высокой летальности,

достигающей среди таких больных достигающей среди таких больных 70%.70%.

Page 31: НАЦИОНАЛЬНЫЙ  МЕДИКО-ХИРУРГИЧЕСКИЙ  ЦЕНТР  им. Н.И. ПИРОГОВА

I.I. Продолжающееся кровотечение, которое не удается Продолжающееся кровотечение, которое не удается

остановить используя и эндоскопические методики.остановить используя и эндоскопические методики.

II.II. Рецидив на фоне проводимого лечения.Рецидив на фоне проводимого лечения.

III.III. Угроза рецидива кровотечения при содержанииУгроза рецидива кровотечения при содержании Hb Hb до 80 г/л и Ндо 80 г/л и Нtt до 25% до 25% и отрицательную и отрицательную эволюцию язвы по данным эндоскопии.эволюцию язвы по данным эндоскопии.

Показания к выполнениюПоказания к выполнению экстренной экстренной операции операции в любое время суток у больных с в любое время суток у больных с

язвенными гастродуоденальным язвенными гастродуоденальным кровотечением кровотечением

Page 32: НАЦИОНАЛЬНЫЙ  МЕДИКО-ХИРУРГИЧЕСКИЙ  ЦЕНТР  им. Н.И. ПИРОГОВА

Выполняются в первые 12-24 часа после остановки Выполняются в первые 12-24 часа после остановки кровотечения на фоне проводимого лечения, в том кровотечения на фоне проводимого лечения, в том

числе и с использованием методик числе и с использованием методик эндоскопического гемостаза больным с высоким эндоскопического гемостаза больным с высоким

риском рецидива кровотечения.риском рецидива кровотечения.

Срочные и плановые Срочные и плановые оперативные вмешательстваоперативные вмешательства

Плановые операции выполняются через 2-3 недели Плановые операции выполняются через 2-3 недели лечения больных в гастроэнтерологическом лечения больных в гастроэнтерологическом

отделении.отделении.

Page 33: НАЦИОНАЛЬНЫЙ  МЕДИКО-ХИРУРГИЧЕСКИЙ  ЦЕНТР  им. Н.И. ПИРОГОВА

Принципы оперативного Принципы оперативного вмешательствавмешательства

Главным требованием к операции при Главным требованием к операции при кровотечении является удаление самого язвенного кровотечении является удаление самого язвенного субстрата, обеспечивающая окончательный гемостаз.субстрата, обеспечивающая окончательный гемостаз.

Заканчивая операцию по поводу ЖКК, хирург Заканчивая операцию по поводу ЖКК, хирург должен быть уверен, что кровотечение не повторится.должен быть уверен, что кровотечение не повторится.

При кровотечении из хронической язвы желудка При кровотечении из хронической язвы желудка методом выбора хирургического лечения является методом выбора хирургического лечения является резекция желудка. При высокой степени риска резекция желудка. При высокой степени риска оперативного вмешательства и продолжительности оперативного вмешательства и продолжительности операции допускается возможность иссечения язвы – операции допускается возможность иссечения язвы – экстрагастрацию. экстрагастрацию.

Page 34: НАЦИОНАЛЬНЫЙ  МЕДИКО-ХИРУРГИЧЕСКИЙ  ЦЕНТР  им. Н.И. ПИРОГОВА

Спасибо Спасибо за внимание!за внимание!