اختالالت ناشي از كمبود يد، پيشگيري وكنترل

دكتر زهرا عبداللهي

مديركل دفتر بهبود تغذيه جامعه

وزارت بهداشت، درمان واموزش پزشكي

يها ريزمغذ(MICRONUTRIENTS)

بسيارجزئي)ميلي گرم و ه مقدارب اجزاي آن( مورد نياز

مي باشند نقش موثر در اعمال حياتي موجود

زنده دارند. عدم دريافت آنها زندگي فرد و جامعه را

.در معرض خطرجدي قرار ميدهد

تاریــخــــچه شناختبشرازگواتربههزارانسالقبلبرمیگردد با کشف ید توسط 1813در سال Courteous از جلبک

دریایی علت گواتر و کرتینیسم به کمبود ید نسبت داده شد. کاربرد نمک ید دار برای درمان گواتر در 1832در سال

آمریکای جنوبی پیشنهاد شد. توسط 1896ارتباط بین گواتر و کمبود ید در سال

Bauman .به اثبات رسید کاربرد وسیع نمک ید دار در 1920 و 1915طی سالهای

اروپا و آمریکا منجر به کنترل موفقیت آمیز اختاللهای ناشی از کمبود ید گردید.

در ید کمبود کنترل و پیشگیری زمینه در مربوط دانش. شد حاصل بیستم قرن دوم نیمه

قرن اوایل قدیمی 21در معضل یک بعنوان ید کمبودآمد در کنترل تحت دنیا نقاط از بسیاری در بشر .نوع

سال WHOگزارش :2007در36/5%. کنند نمی دریافت کافی ید جهان کودکان از96 شرقی و جنوبی آسیای کودک میلیون50 آفریقایی کودک میلیون40 اروپایی کودک میلیون40 شرقی مدیترانه کودک میلیون10 آمریکایی کودک میلیون

. با کمبود ید روبرو هستند

: اینکه : نتیجه اینکه نتیجه

در عمومی بهداشت مشکل یک هنوز ید دنیا 54کمبود کشوراست.

کفایت 43تنها به ایران اسالمی جمهوری جمله از دنیا کشور. اند یافته دست خود جوامع برای رسانی ید

خطر 2حدود معرض در دنیا عمومی جمعیت از نفر میلیارد. دارند قرار ید کمبود

: ایران در ید کمبود : تاریخچه ایران در ید کمبود تاریخچه

توسط انستیتو تغذیه:1348نخستین بر رسی در سال شیوع قابل توجه گواتر در اکثر شهر ها و روستاهای دامنه

جبال البرز و زاگرس

مرکز بر رسی گواتر در شهریار توسط 1362در سال:تحقیقات غدد دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

%66% و زنان 54شیوع گواتر: مردان میکرو گرم در لیتر65 میانه ید ادرار:

بر رسی در تهران و روستا های : 1363در سال اطراف كهكيلويه و بوير احمد

در حد هیپر آند میکشیوع گواتر : میکرو گرم در لیتر50: کمتر از میانه ید ادرار تستهای تیروئید :T4 پائین وTSH باالتاخیر رشد فیزیکی و عقالنی معاینه فیزیکی :

اختالالت پسیکوموتور کاهش شنوایی

کلی : بطور

1362نتایج مطالعات پژوهشگران کشور در طی سالهای تعداد جمعیت در معرض خطر کمبود ید را حدود 1368الی میلیون نفر تخمین زد.20

کمبود یـــد یکی از اولویت هـــــای 1367در سال بهداشتی کشور شناخته شد.

کمیته کشوری مبارزه با عوارض ناشی از 1368در سال کمبود ید در وزارت بهداشت تشکیل شد.

از ناشی عوارض با مبارزه کشوری کمیتهید : کمبود

: کلی از هدف ناشی عوارض گونه هر با مبارزه و ید پیشگیری کمبود: اختصاصی اهدافحسب- 1 بر بومی گواتر جغرافیایی توزیع دقیقتر و بهتر شناخت

استان از- 2 کمتر گواتربه شیوع میزان سنین% 10کاهش سال 18-6در

سال پایان 1379تااقل- 3 حد سال 150رسانیدن تا نفر هر به روز در ید میکروگرم

1375تا- 4 جامعه افراد تمام دار ید نمک دسترسی امکان آوردن فراهم

1375سال هیپر- 5 مناطق به خوراکی یا تزریقی دار ید روغن رسانیدن

سال پایان تا 1371آندمیکو- 6 ید کمبود از ناشی عوارض مورد در مردم آکاهی افزایش

دار ید نمک مصرف لزوم

کنترل اختالالت ناشی از کمبود یدIODINE DEFICIENCY DISORDERS)IDD(

نقش ـموثر ـيد در ـساخت هورـمون ـهاي ـغده تيروئـيد و ـتاثيرهورمــون هــاي فــوق، در اعمــال حيــاتي انســان در دوران

جنيني، كودكي، بلوغ، دليل عمده اهميت يد است اك در ـسطح د در آب و ـخ ر ـي ل فـق ه دلـي وال ـب د معـم ود ـي كمـب

جامعه رخ مي دهد عوارض آن دامنگــير تعــداد كثــيري از افــراد ســاكن در يــك

دمنطقه خاص جغرافيايي مي شو ود ا اختالالت ناشـي از كمـب ارزه ـب از اين رو پيشـگيري و مـب

ام كـشورهايي اي تـم ويت ـه د از اوـل ير اـست ـي ا آن درـگ ه ـب ـك .هستند

عوارض فقر يد

گواترصـطالح گـواتر بـه معنـاي بزرگـتر بـودن تيروئيـد از انـدازه ا

ـعـادي آنـ اـست. اشخـاـصي ـكه دـچارـ فـقرـ ـيد هـستنـد ـبه ـگواتر ـمـبتال ـمي شـوند زيـرا نميـ تـواننــد بــه ـانـدـازه كـاـفي ـهـورمـون

تيروئيد بسازند. رار ز ـق ه در مـغ وچكي اـست ـك ده ـك ترل كنـن ده كـن يز ـغ هيپوـف

ـدارد و عـيار هـورـمون تـيروئـيد راـ در ـخون ـثـابت ـنـگه مي دارد و اـين كنـتـرل را بـهـ وسـيـله هورمـوـن تحـريـكـ كننـدـه تيروئيـد ـ

TSH)يا ـ(Thyroid Stimulating Hormoneانجام مي دهد . ،د وايي وارد مي كـن اي ـه ر راه ـه ه ـب اري ـك ا فـش واتر ـب اه ـگ ـگ

بـاعثـ اختاـلل تنفسـي، مي شــود و گـاـهي در ـعمـل بلـع نـيز ايجاد اختالل مي نمايد.

ود در ـساير ـموارد، ـگواتر عالئم خاـصي نداـشته و نـشانه كمـبـيـدـ ـبودـه ـوـ ممـكن ـاـست ـبا ـتـظاـهراـتـ ـجـدي ـتـرـي هـمـراه گردد.

14

Three women of the Himalayas with typical endemic goiters.

عوارض فقر يدهيپوتيروئيديسم

در تيروئيد هورمون عيار بودن پايين با هيپوتيروئيديسم . مي شود مشخص خون

،پوست خشكي آلودگي، خواب تنبلي، باعث اختالل اين . مي گردد يبوست و سرما تحم�ل عدم

دستگاه و مغز تكامل و رشد براي كودكي اوائل در . دارد شديدي نياز تيروئيد هاي هورمون به بدن عصبي،

و ذهني افتادگي عقب باعث ها هورمون اين كمبود . مي شود كودك رشد تاخير

پاره در و بوده شديد خيلي گاهي ذهني ماندگي عقبانجام بدون كه است خفيف اي اندازه به نيز موارد اي

نيست، تشخيص قابل اختصاصي هاي تست ،است جدي بسيار اي مسئله نوزادان هيپوتيروئيديسم

و نبوده اصالح قابل شده ايجاد ذهني ماندگي عقب زيرا . مي ماند پايدار عمر همه در

عوارض فقر يدنيسم یكرت يا جنيني دوره در كه هيپوتيروئيديسمي شديد خيلي عوارض

. افتد مي اتفاق نوزادي و هستند برگشت قابل غير عقلي افتادگي عقب به مبتال ها كرتن

دستگاه رشد در تاخير نظير نيز ديگري عالئم آن بر عالوه . مي شود ديده آنها در اللي و كري و استخواني عضالني،

. دارند نيز واضح هيپوتيروئيديسم و گواتر ها كرتن از بعضي يد كمبود از ناشي تكاملي يا هوشي ماندگي عقب كه مواردي در

كافي كرتنيسم در بندي طبقه براي كه نيست شديد چندانكرتن. سوب اصطالح از شود (Subcretin)باشد می . استفاده

مثل توليد كفايتي بي و سقط دچار بيشتر است شديد يد كمبود كه مناطقي در زنان

مي گردند، زايي كاهش که مرده را جمعيت .باروري دهد می

18

Endemic CretinismEndemic Cretinism(Neurologic Form)(Neurologic Form)

19

An adult male from the Congo,

with three women of the same

age (17-20 years),

all of whom are myxedematous cretins.

عوارض فقر يد

كودكي دوران مير و مرگ يد كمبود با مناطق در كه كودكاني مقاومت

ساير و ها عفونت برابر در مي كنند زندگييد كه مناطقي كودكان از اي تغذيه مسائل

. است كمتر دارند كافياقتصادي اجتماعي، افتادگي عقب

علت ذهني به جسماني و كند قواي ، ضعفبالطبع و مشكل منطقه مردم پذيري آموزشيافته نقصان آنان كاري بازده كمتر ك تحر� با

. یابد می

ید فقر عوارض

د،در ـی ود کمـب اطق ه حيوانIات مـن يز ـب ـنــد، همــان مشــكالت مــردم دليــل فقــر ي

منطقه را دارند جثــه آنهــا كوچكــتر شــده، گوشــت، تخم

مرغ و پشم كمتري توليد مي كنند. تـعداد ـسقط دام ـها اـفزايش يافـته و غالـبا

.مي گردندنازا

طبقه بندی گواتر

 

شرح درجه

گواتر غير قابل لمس و غير قابل رويت است درجه صفر

توده اي در جلوي گردن، قابل لمس است اما در وضعيت طبيعي گردن ديده نمي شود، اگر سر

به طرف باال گرفته شود با انجام عمل بلع توده قابل رويت است و حركت مي كند

1درجه

توده قابل رويت در جلوي گردن است كه در وضعيت طبيعي گردن نيز ديده مي شود و

نمايانگر بزرگي تيروئيد است و در هنگام لمس احساس مي شود

2درجه

شدت اختالالت ناشي از £د كمبود ي

مداخله به نياز

يKد متوسطادراري

میکروگرم لیتر/ دسی

شيوع گواتر

كرتنيسم

هيپوتيروئيدي

گواتر

مرحله

مهممداخله) برایریزی برنامه

شود(

9/9-5 20-5 درصد

- - + خفيف

سريعمداخله )

دراولین

(فرصت

4/9-2 30-20 درصد

- + ++ متوسط

فوريوضعیت) (اضطراری

از كمتر2

30 درصد

++ +++ +++

شديد

£د روش هاي پيشگيري از كمبود يمنابع غذايي يKد

د در ماهي و به ميزان كمتر در شير، تخم£ بيشترين ميزان يمرغ و گوشت وجود دارد.

.د در ميوه ها و سبزي ها بسيار پايين است£ ميزان ي

روش هاي يKد رساني دات پتاسيم، محلول لوگل، :مكمل ياري£ استفاده از قرصهاي ي

£ده )تزريقي يا خوراكي( روغن يد به نان، نمك، شير، آب، غذاي كودك: غني سازي£ افزودن يمصرف بيشتر غذاهاي دريايي، جلبك : تغيير در عادات غذايي

ها و مصرف كمتر مواد گواترزا د و£ بجز روش هاي فوق مي توان از كودهاي شيميايي حاوي ي

£د مورد نياز £د دار نيز بعنوان روشي براي تامين ي غذاي دامي يانسان استفاده كرد.

يد منابع

آب ماهی مثل دریایی غذایی مواد ید طبیعی منبع مهمتریندر که گیاهانی هستند دریایی جلبک و صدف شور، های

. مواد اما باشند می ید خوب منابع رویند می دریا سواحلید تازه، آبهای ماهی و کنند می رشد دریا از دور که غذایی

. معدنی مواد سایر برخالف گیاهان در موجود ید دارند کمیکرده رشد آن در گیاه که دارد بستگی خاکی ید مقدار بهمتفاوت. های جمعیت و کشورها در ید اصلی منابع است

لبنی محصوال ید منبع مهمترین امریکا در مثال است متغیرمقدار که است دریایی غذاهای ان از بعد و است

. های جلبک از استفاده بعلت ژاپن مردم دارند ید متوسطیدارند دنیا در را ید دریافت میزان باالترین ید از غنی

مي‌شود؟ ُي ددار نمك چرا “ است ثابت معموال نمك روزانه مصرف ميزان خانوار اقتصادي وضعيت به وابسته نمك مصرف

نيست است انجام قابل راحتي به آن مصرف پايش و نظارت ندارد نمك مزه يا رنگ بو، بر تاثيري نمك به £د ي افزودن كننده مصرف بر سوء اثر نمك به £د ي افزودن

نمي گذارد است ناچيز بسيار نمك به £د ي افزودن هاي هزينه است ايمني و مطمئن روش شده ديده ديگر كشورهاي در روش اين مثبت اثرات

است.

نمک سازي غني يدبراي ميزان متوسط به بستگي نمک به افزوده يد مقدار

دارد منطقه در نمک مصرف،درروزاست 150مقدارموردنيازيد ميکروگرم نمک مصرف درروزاست 10متوسط گرم سازي غني مناسب يد 25- 50ميزان قسمت

نمک ) قسمت است( PPMدرميليون کشورما نمک 40در کيلوگرم يک به يد گرم ميلي

شود مي افزوده شوند می یددار خوراکی های نمک فقط

:محلول روغني يKد ياري از الني در بـس ق درون عـض ورت تزرـي ه ـص ل ـب ا قـب دت ـه ول از ـم اين محـل

تفاده ورد اـس ير ـم ـدونزي و زـئ وادـور، اـن ال، ـاـك د، نـپ ه جدـي د چـين، گيـن ك مانـن مـماـلقرار گرفته است.

.د ـبدن را ـبه ـميزان ـكافي ـتامين مي كند£ هر تزرـيق ـبراي ـسه ـتا پنج ـسال ـي اخـيرا از كپسـول هـاي خـوراكي كـه بـراي يـك سـال مـوثر هسـتند، اسـتفاده

مي شود. بـطرو موـقتی درمـناطق هـیپر آـندمیک ودرابـتدای برناـمه ـکه هـنوز دسترـسی ـبه

نمک یددار فراهم نشده ، بکار می رود.

:مشكالت اين روش عبارتند ازپرخرجتر استنیاز به افراد دوره دیده ، اتیت هـپ ( ا ـه اری بیـم ه ـب ابتال ر ق HIVخـط دقـی ایت رـع دم ـع ر دراـث )

بهداشت تزریق اال ممكن اـست ـسبب ـبروز پرـكاري در مبتالـيان ـبه ـگواتر چـندگرهي در ـسنين ـب

دتيروئيد شو

برنامه پيشگيري از اختالالت ناشي از كمبود £د در ايران ي

کنترل : 1367سال ملی کميته IDDتشکيل

کشوری : 1368سال برنامه اولين تدوينپيشگيری

غير : 1373سال نمک توزيع و توليد شدن ممنوعدار يد

بهداشت : 1374سال شبکه در برنامه ادغامکشور درمانی

IDDاهداف برنامه کشوری نمک ومصرف دسترسي افزایش

از دربيش شده خانوارها% 90يددارتصفيه يدادراردرطيف ميانه -30حفظ

ليتر 10 دردسي ميکروگرم از کمتر به گواتر شیوع %5کاهش

IDDپايش برنامه پيشگيري از ــان از ــول اطمين ــك )حص د در نم ــ£ ــيزان ي پايش م

وب د مطـل ددار درـح ـ£ اي ي ك ـه د نـم ـ£ يزان ي PPMـم1040 )

ان از ددار )اطميـن ـ£ ك ي ايش پوشـش مصـرف نـم ـپه بيش از اطق شـهري و 90اينـك ردم مـن درصـد ـم

£ددار استفاده مي كنند( روستايي از نمك ي د ـ£ افت ي ان از كفـايت درـي د ادرار )اطميـن ـ£ ايش ي ـپ

االتر ه ـب £د ادرار ـب ه ـي ه مياـن ه بـطوري ـك ـمردم منطـق ميكروگرم در دسي ليتر برسد(10از

( اني معين ابي برناـمه در مـقاطع زـم ـساله( 5ارزـيـجهت تعـــيين وضـــعيت گــــواتر ـبعنـــوان شــــاخص

£د اختالالت ناشي از كمبود ي

پايش كيفيت نمك در سطح تولید

نمونه برداری از نمک در کارخانهوارسال به آزمايشگاه مواد غذايي

استان توسط بازرسین اداره نظارت برمواد غذایی

آزمایش نمک های یددار با روشتیتراسیون واندازه گیری میزان ید نمک

اقدامات قانوني درموارد تخلف33

Dr. A

bd

olla

hi

عرضه سطح در پايش

نمونه برداري از نمك ها درمراكز عرضهوفروش موادغذايي توسط بازرسين بهداشت

محيط وارسال به آزمايشگاه مواد غذايي استان

كنترل نمك هاي خوراكي در مراكز عرضهوتويع غذا ) رستوران ها ، غذا خوري

بيمارستان ، پادگان ،...( با استفاده از كيت يد سنج

مصرف درسطح پايش تست نمك مصرفي

خانوار با استفاده از كيت يدسنج

درمناطق روستايي توسط بهورزان

كنترل نمك مصرفيدانش آموزان

مدارس روستايي

پايش يد ادرار اندازه گيري يد ادرار مهمترين شاخص

پايش برنامه است زيرا اگر يددفعي

مناسب باشد نشان دهنده کفایت يد

دريافتي است.

£د ادرار در پايش ميزان ي كشور

وضعيت تغذيه اي يKدميزان

دريافت يKد

ميانه يKد ادرار)ميكروگرم در

دسي ليتر(

£د كمبود شديد ي ناكافي 2كمتر از

£د كمبود متوسط ي ناكافي 4/9-2

£د كمبود خفيف ي ناكافي 9/9-5

مناسب كافي 19/9-10

در معرض خطر پركاري تيروئيد بيش از نياز 29/9-20

ايجاد پركاري تيروئيد و بيماريهاي خود ايمني تيروئيد

بسيار زياد 30باالتر از

IDDدستاوردهای برنامه

كشور ايران با احراز دو 1380از سال :شاخص عمده

درصد خانوارها از نمك 90مصرف بيش از £ددار ي

د ادرار از£ ميكروگرم 10باال بودن ميانه يدر دسي ليتر نزد دانش آموزان مدارس

به عنوان كشور عاري از اختالالت ناشي از £د در منطقه شناخته شده است. كمبود ي

COMPARISON OF GOITER PREVALENCE BEFORE AND AFTER NATIONAL IDD PROGRAM

52

9.84.7

68

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1368 1375 1381 1386

با تشكر از توجهتان