АКТУАЛЬНОСТЬ САНИТАРНО-БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ОБЪЕКТОВ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ ПОСЛЕ

ДЕЗИНФЕКЦИИ И КОНТРОЛЬ СТЕРИЛЬНОСТИ В СТАЦИОНАРЕ

Б о р о н и н а Л.Г.д.м.н.,профессор кафедры КЛД и

бактериологии Уральского государственного медицинского

университетаЕ к а т е р и н б у р г

Обусловливают:высокий уровень заболеваемости,

летальности у иммунокомпромисный больных;

социально-экономический и моральный ущерб, наносимый здоровью пациентов;

значительное увеличение материальных средств

определенный ущерб, наносимый персоналу

Инфекции , связанные с оказанием медицинской помощи(ВБИ) – актуальная

проблема практического здравоохранения

Для успешной борьбы с ВБИ создана система.Важным элементом системыэпидемиологического надзора является микробиологический мониторинг.Включает( согласно СанПиН 2.1.3.2630-10 ):видовую идентификацию культур,

выделенных от пациентов, персонала, из объектов внешней среды лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ);

определение чувствительности/резистентности выделенных штаммов к антимикробным средствам: антибиотикам, антисептикам, дезинфектантам и другим).

1. Какие штаммы М.О. необходимо тестировать ?

2. Каким образом штаммы выявить?3. Какие штаммы считать госпитальными?

4. Научные и методические проблемы определения понятия «Госпитальный штамм»:

Единого понимания этого понятия до сих пор не существует, в нормативных документах – не прописано

Проблемы микробиологического мониторинга в практических

лабораториях

– это тот, который выделяется от больных независимо от его свойств;

- культуры, которые выделяются от больных в стационаре и характеризуются ярко выраженный резистентностью к некоторому количеству антибиотиков - госпитальный штамм есть результат селективного действия антибиотиков (В.Д. Беляков и соавторы)

- «… штамм, который в процессе циркуляции адаптировался к условиям стационара» (ЗуеваЛ.И.,Яфаев Р.Х, 2006)

На современном этапе понятие «Госпитальный штамм»:

« … при соответствие генетической характеристики вирулентности- основное отличие госпитального штамма..»( Патент : авт. ЗуеваЛ.П.,

ГончаровА.Е., Колоджиева В.В., Хорошилов В.Ю, 2009)

… микроорганизм, изменившийся в результате циркуляции в отделении по своим генетическим свойствам в результате мутаций или переноса генов (плазмид), обретший некоторые несвойственные «дикому» штамму характерные черты, позволяющие ему выживать в условиях стационара

На современном этапе понятие «Госпитальный штамм»:

видовая идентификация микроорганизма и определение его антибиотикорезистентности в соответствии с НД.

устойчивость микроорганизмов к дезинфектантам и полиантибиотикорезистентность являются несвязанными самостоятельными характеристиками штаммов микроорганизмов, циркулирующих в ЛПУ (Алексеева И.Г. Особенности формирования устойчивости условно-патогенных микроорганизмов к дезинфектантам. – Нижний Новгород, 2009) .

Какими же характеристиками должен обладать штамм микроорганизма, который будет соответствовать современному понятию «Госпитальный штамм» в разрезе определения чувствительности к дезинфектантам в условиях практической лаборатории?

Проблемы микробиологического мониторинга в практических лабораториях

Выборочное исследование штаммов с предполагаемой принадлежностью к госпитальному штамму (например, полирезистентные штаммы; штаммы, выделенные из значимых локусов, от больных с предполагаемой гнойно-септической инфекцией и др.)

может привести к искажению результатов микробиологического мониторинга и его недостоверному анализу, что повлечёт неэффективность всего комплекса мероприятий по оптимизации эпиднадзора в ЛПУ.

применение молекулярно-генетических методов определения чувствительности микроорганизмов к дезинфектантам позволит определить соответствие тестируемого штамма микроорганизма понятию: «Госпитальный штамм».

Проблемы микробиологического мониторинга в практических лабораториях

Несовершенство нормативной документации, регламентирующей санитарно-бактериологические исследования в ЛПУ.В МУК 4.2.2942-11 «Методы санитарно-бактериологических исследований объектов окружающей среды, воздуха и контроля стерильности в лечебных организациях» в части методики исследований микробной обсемененности объектов внешней среды есть неточности, требующие доработки.

Проблемы микробиологического мониторинга

Применение нейтрализатора ДС ( в отсутствие стандарта)

Сохранение дезинфектанта в пробе

Рост микроорганизмов подавляется

Влияние на достоверность и качество микробиологического исследования

Методы санитарно-бактериологических исследований объектов окружающей среды

Наименование и количество нейтрализатора дезинфицирующего средства, добавляемое в питательную среду для отбора пробы, не указано;

для выбора нейтрализатора отсутствуют ссылки на другие нормативные документы;

нет указаний о нейтрализации антисептиков при отборе смывов с рук персонала;

МУК 4.2.2942-11 «Методы санитарно-бактериологических исследований объектов окружающей среды, воздуха и

контроля стерильности в лечебных организациях» (п 3.2.)

•нет указаний о допустимом времени отбора смывов с объектов внешней среды и с рук от момента применения кожных антисептиков• есть ли отличия в методике при проведении текущей или заключительной дезинфекции. •Не указано соотношение питательной среды и нейтрализатора• нет указаний о времени процесса нейтрализации

МУК 4.2.2942-11 «Методы санитарно-бактериологических исследований объектов окружающей среды, воздуха и

контроля стерильности в лечебных организациях» (п 3.2.)

* «…для нейтрализации дезинфицирующих средств (ДС), применяемых в стационаре, должен использоваться 0,1%-1% раствор тиосульфата натрия» – в пробирки для взятия смывов обычно добавляют 0,1% раствор,… но какой объёмДостаточно ли этих условий для нейтрализации ДС - судить сложно. Где найти подробные НД, которыми необходимо руководствоваться в работе?

Руководство Р 4.2.2643-10 «Методы лабораторных исследований и испытаний дезинфекционных

средств для оценки их эффективности и безопасности»

Отсутствие официальной нормативной документации по вопросам организации, совершенствования методов исследований, разработки параметров мониторинга за устойчивостью микроорганизмов к дезинфектантам, а именно:отсутствие стандартной методики определения

чувствительности микроорганизмов к дезинфектантам, утвержденной на федеральном уровне.

И главное : целесообразность определения чувствительности микроорганизмов к дезинфектантам в условиях практической лаборатории ЛПУ?

Проблемы микробиологического мониторинга

Объекты санитарно-бактериологических исследований в ЛПУ:воздушная среда, объекты окружающей среды (ООС), в том

числе изделия медицинского назначения, включая контроль стерильности,

спецодежда и руки персонала.

Санитарно-бактериологические исследования в ГБУЗ СО Многопрофильная больница (стационар соматический и хирургический на

800 коек, перинатальный центр на 7000 родов, поликлиника , онкологический центр»

Для стерилизации материала используются шкафы стерилизационные «Sterivap», Германия (объёмами 610 литров – з шт., 310 литров – 1 шт.) и Т.Д.;

Процесс стерилизации включает множество этапов, общей длительностью 90 минут, непосредственно процесс стерилизации длится 7 минут, протекает при температуре 134 градусов;

Процесс стерилизации контролируется физическими, химическими и биологическими методами;

Данные о стерилизации материала фиксируются в в эл. варианте и в журналах.

Стерилизация материала (в ГБУЗ СО Многопрофильная больница :стационар соматический и хирургический на 800 коек, перинатальный центр на 7000 родов, поликлиника , онкоцентр)

Исследования материала на стерильность за отчётный период

Год Количество исследовани

й

Из них положит.

исследований

Удельный вес положит. иссл., %

2011 3130 1 0,03

2012 3598 - -

I квартал 2013

830 - -

Всего: 7558 1 0,01

Анализ результатов санитарно-бактериологических исследований материала на стерильность

за 2011 – I квартал 2013 гг. (ГБУЗ СО)

Крайне низкий процент положительных исследований материала на стерильность обусловлен: эффективной стерилизацией материала

физическим методом стерилизации в центральном стерилизационном отделении ЛПУ;

стерилизацией инструментария, перевязочного материала в индивидуальной одноразовой упаковке, удобной при транспортировке и хранении, существенно снижающей риск контаминации стерильного материала при вскрытии упаковки.

Вопрос: целесообразность многократного и постоянного контроля стерильности в условиях ЛПУ( ЦСО с высокой степенью контроля, одноразовые инструменты, материалы)

Предложение: исследовать только то , что стерилизуется в отделениях!

Среди дезинфицирующих, применяемых в стационаре, преобладают композиционные средства на основе двух и более действующих веществ.

Также средства включают различные дополнительные компоненты, в частности, усиливающие антимикробную активность, в том числе синергисты; вещества, поддерживающие определенные значения рН, снижающие коррозионную активность, летучесть, придающие моющие свойства и др.

Дезинфекция

Объекты Действующее вещество Дезинфектанты

Инструменты

• Кислородактивные (перекись водорода, надкислоты и др.)

• Комплексные (четвертичные аммониевые соединения + производные гуанидина +третичные алкиламины)

• Перекись водорода 6%, «Бактол-окси»

• «Гексаниос Г+Р», «Энзимодез»

Поверхности

• Кислородактивные (перекись водорода, надкислоты и др.)

• Хлорактивные (хлорамин, гипохлорит натрия и др.)

• Анолиты (кислые, нейтральные)

• Комплексные (четвертичные аммониевые соединения + производные гуанидина +третичные алкиламины)

• «Секусепт-пульвер», «Гранокс», «Бактол-окси»

• «Ника-хлор», «Део-хлор», «Хлортаб», «Альпихлор», «Жавилар», «Форэкс-хлор», «Комплит»

• Анолит• «Аниосурф фрешер»,

«Ника-экстра М профи», «Дюльбак ДТБЛ»

Дезинфекционные средства, применяемые в ГБУЗ СО

Объекты Действующее вещество Дезинфектанты

Обработка рук, операционного поля

• Спирты (этиловый, изопропиловый, пропиловый и др.)

«Спитадерм», «Оллсепт»,«Скиния», «Чистея плюс», «Кутасепт»

Дезинфекция высокого уровня, стерилизация эндоскопов

• Кислородактивные (перекись водорода, надкислоты и др.)

• Альдегиды (глутаровый, янтарный, ортофталевый, глиоксаль)

«Клиндезин-окси»«Эригид-форте»«Сайдекс ОПА»

Дезинфекционные средства, применяемые в ГБУЗ СО

Год Количество исследован

ий

Из них полож.

исследований

Удельный вес

полож.иссл., %

2011 1572 15 1

2012 1794 1 0,05

I квартал 2013

568 2 0,35

Всего: 3934 18 0,45

Исследования смывов с объектов внешней среды за 2011 – I квартал 2013 гг

20112012

1 кв. 2013

0

500

1000

1500

2000

Кол-во иссл.Полож.иссл.

Исследования смывов с объектов внешней среды

за 2011 – I квартал 2013 гг.( N =3934)

Исследования смывов с объектов внешней среды

за 2011 – I квартал 2013 гг( N=3934)

пробы смывов с объектов внешней среды были неудовлетворительными по следующим показателям: Золотистый стафилококк

обнаруживался в 66,6% от числа всех неудовлетворительных проб (12 культур);

БГКП – в 33,4% (6 культур), из них :

- Klebsiella pneumoniae – 3 штамма, - Klebsiella oxytoca – 1 штамм, - E. coli – 2 штамма.Положительные находки обнаруживались с рук персонала и медицинского оборудования в равной степени.

66.60%

33.40%

Золотистый стафилококкБГКП

Низкий процент неудовлетворительных проб смывов с объектов внешней среды может быть обусловлен:несомненно - соблюдение

противоэпидемического режима и эффективная работа всего комплекса мероприятий по предотвращению и распространению ВБИ в стационаре;

возможно - несовершенство лабораторных методик контроля.

Исследования смывов с объектов внешней среды

за 2011 – I квартал 2013 гг

Для проведения санитарно-бактериологических исследований объектов внешней среды необходимо более подробное описание методов лабораторного анализа в НД

* Необходимо оптимизировать проведение плановых исследований(количество, кратность, объекты) ,

Незначительное количество «положительных» высевов, не всегда может свидетельствовать о благоприятной эпидемиологической ситуации

БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ОБЪЕКТОВ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ ПОСЛЕ ДЕЗИНФЕКЦИИ И КОНТРОЛЬ

СТЕРИЛЬНОСТИ

В СТАЦИОНАРЕ. ПРЕДЛОЖЕНИЯ

Исследования устойчивости микроорганизмов к дезинфицирующим средствам необходимо проводить в региональных лабораторных центрах, где возможно применение молекулярно-генетических методов исследований.

Для целенаправленного изучения госпитальных штаммов в рамках микробиологического мониторинга необходимо разработать микробиологические критерии их определения в форме официально утвержденного, Нормативного документа

БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ОБЪЕКТОВ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ ПОСЛЕ ДЕЗИНФЕКЦИИ И КОНТРОЛЬ СТЕРИЛЬНОСТИ

В СТАЦИОНАРЕ. ПРЕДЛОЖЕНИЯ

Благодарю за внимание!