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Anmeldung für:
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Adresse: Kommunaler Kindergarten
„U ter Rege oge “
Panoramastraße 6
69257 Wiesenbach
Telefon: 06223- 49805
E- mail: [email protected]
http://www.wiesenbach-online.de/kulturbildung/komm_gkiga.html
Anmeldedaten des Kindes:
Angaben über das Kind:
Name:
Vorname:
Geboren am:
In:
Straße:
PLZ; Ort:
Staatsangehörigkeit:
Aufnahme am:
Abgang am:
Bei Kinder unter drei Jahren: ( ) 9:00 bis 12:30 Uhr
( ) 7:30 bis 14:00 Uhr
Personensorgeberechtigte:
Mutter:
Name, Vorname: Anschrift:
In Notfällen zu erreichen:
Privat: Am Arbeitsplatz: Mobil
Vater:
Name, Vorname:
Anschrift:
In Notfällen zu erreichen:
Privat: Am Arbeitsplatz: Mobil
Besondere Vermerke (Bsp.: Pflegeeltern)
Geschwister:
Anzahl, der in der Familie lebenden Kinder unter 18 Jahren:
Name, Vorname: Geboren am:
Name, Vorname: Geboren am:
Name, Vorname: Geboren am:
Name, Vorname: Geboren am:
Angaben zur gesundheitlichen Entwicklung des Kinds (freiwillig):
Überstandene Krankheiten:
Masern ( ) ja ( ) nein
Mumps ( ) ja ( ) nein
Röteln ( ) ja ( ) nein
Keuchhusten ( ) ja ( ) nein
Scharlach ( ) ja ( ) nein
Sonstiges:
Impfungen:
Tetanus ( ) ja ( ) nein
Diphterie ( ) ja ( ) nein
Kinderlähmung ( ) ja ( ) nein
Sonstiges:
(Zum Beispiel: Allergien, chronische Krankheiten, Behinderungen)
Hausarzt des Kindes:
Name:
Anschrift:
Telefon:
Erklärung- Adressliste
Von Seiten des Kindergartenteams und einigen Eltern besteht der Wunsch nach einer
Vollständigen Adressliste aller Kinder im Kindergarten.
Um eine Adressliste erstellen zu können, wird aus datenschutzrechtlichen Gründen die
schriftliche Einwilligung der Eltern benötigt.
Name, Vorname:
Adresse:
Telefon:
Handy:
Email:
Mit der Erstellung einer Adressliste sind wir:
( ) einverstanden. ( ) nicht einverstanden.
Die Adressliste wird Ihnen ausgehändigt.
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Ort, Datum Unterschrift der Erziehungsberechtigten
Erklärung- Dokumentation:
Mit der Erfassung von Daten zur Erstellung der Bildungs- und Entwicklungsdokumentation
Portfolio, Beo a htu gs öge ,… si d wir:
( ) einverstanden. ( ) nicht einverstanden.
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Ort, Datum Unterschrift der Erziehungsberechtigten
Abholbestätigung:
Ich/ Wir bestätige(n) der Einrichtung und dem Träger gegenüber, dass mein/unser Kind von
folgenden Personen (Großeltern, Geschwister- ab dem 12. Lebensjahr, Verwandte,
Freu de,… abgeholt werden darf:
Name, Vorname:
Name, Vorname:
Name, Vorname:
Name, Vorname:
Unser Kind darf nach dem Kindergartenbesuch:
( ) alleine nach Hause gehen. ( ) nicht alleine nach Hause gehen.
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Ort, Datum Unterschrift der Erziehungsberechtigten
Abholbestätigung- Geschwister:
Ich/ Wir bestätige(n) der Einrichtung und dem Träger gegenüber, dass mein/unser Kind von
seiner/m Schwester/ Bruder (unter 12 Jahren) abgeholt werden darf:
Name, Vorname:
Name, Vorname:
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Ort, Datum Unterschrift der Erziehungsberechtigten
Erklärung- Elternbriefe/Elterninfos:
Wir versenden unsere Elternbriefe/ Infos per E-Mail. Wir sind damit:
( ) einverstanden. ( ) nicht einverstanden und erhalten die Elternbriefe/ Infos in
Schriftform.
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Ort, Datum Unterschrift der Erziehungsberechtigten
Erklärung- Veröffentlichung von Fotos:
Mit der Veröffentlichung von Fotos meines Kindes, in den Druckmedien, Internet und
Kindergarten in Zusammenhang mit dem Kindergarten, sind wir:
( ) einverstanden. ( ) nicht einverstanden.
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Ort, Datum Unterschrift der Erziehungsberechtigten
Bestätigung- Aufsichtspflicht:
Ich/ Wir bin/sind darüber informiert worden, dass die Aufsichtspflicht der Mitarbeiterinnen
des Kindergartens im Allgemeinen mit dem Ablauf der Öffnungszeiten des Kindergartens
endet.
Ich/ Wir verpflichte(n) mich/ uns mit Beendigung der Öffnungszeit das Kind abzuholen oder
für seine Abholung Sorge zu tragen.
Wiederholte Verstöße hiergegen können zur Kündigung des Kindergartenplatzes führen.
Ich/ Wir werde(n) die Kindergartenleiterin verständigen, wenn das Kind im Falle meiner/ unser
Verhinderung nur bestimmten anderen übergeben werden darf.
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Ort, Datum Unterschrift der Erziehungsberechtigten
Erklärung- Infektionserkrankungen:
Ich/ Wir versichere(n) hiermit als Erziehungsberechtigte/r des Kindes:
Name:
Vorname:
Geburtstag:
Anschrift:
dass in der Wohngemeinschaft dieses Kindes in den letzten sechs Wochen eine übertragbare
Krankheit (beispielsweise Diphterie Masern, Röteln, Scharlach, Windpocken, Keuchhusten,
Mumps, Wochenröteln, Ziegenpeter, Tuberkulose, Kinderlähmung, übertragbare
Darmerkrankung, übertragbare Gelbsucht, übertragbare Hautkrankheiten) nicht
vorgekommen ist und dass auch gegenwärtig kein Verdacht einer solchen Krankheit vorliegt.
Ich/ Wir verpflichte/n mich/ uns, das Kind sofort vom Besuch des Kindergartens
zurückzuhalten, wenn bei ihm oder in der Wohngemeinschaft des Kindes eine übertragbare
Krankheit auftritt oder sich der Verdacht einer solchen Krankheit ergibt. Erkrankt das Kind an
einer übertragbaren Krankheit oder wird dessen verdächtigt, wird die Leiterin des
Kindergartens unbeschadet sonstiger Meldepflicht unverzüglich benachrichtigt.
Weiterhin bestätige ich den Erhalt folgender Merkblätter:
- Belehrung für Eltern und sonstige Sorgeberechtigte gem. § 34 Abs. 5 Satz 2
Infektionsschutzgesetz (IfSG)
- Mitteilungspflicht der Eltern und Sorgeberechtigten über Infektionskrankheiten § 34,
(5) Satz 2 Infektionsschutzgesetz (IfSG)
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Ort, Datum Unterschrift der Erziehungsberechtigten
GEMEINDE WIESENBACH Rhein-Neckar-Kreis Hauptstr. 26, 69257 Wiesenbach,
Tel. 06223/9502 0, E-Mail: [email protected]
Gläubiger-Identifikationsnummer: DE19ZZZ00000010782
Mandatsreferenz: _________________________
SEPA-Basis-Lastschriftmandat für wiederkehrende Zahlungen,
Ich ermächtige die Gemeinde Wiesenbach, Zahlungen von meinem Konto mittels SEPA -
Basislastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Gemeinde
Wiesenbach auf mein Konto gezogenen SEPA-Basislastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die
Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut
vereinbarten Bedingungen.
Vorname und Nachname (Kontoinhaber)
Straße und Hausnummer
Postleitzahl und Ort
Name des Kreditinstituts
IBAN
D E
BIC (8 oder 11 Stellen)
Ort und Datum Unterschrift(en)
für
Kindergarten ________________________
