« Faut-il thrombolyser les infarctus ? »

« Faut-il thrombolyser les infarctus ?»

Cardiologie

Interventionnelle

Imagerie

Cardiaque,

Clinique Saint Gatien TOURS, France Dr Bar, Dr Blanchard, Dr Barbey, Dr Chassaing

16 iemes Assises du Collège National des Cardiologues des

Hôpitaux Généraux Stephan Chassaing

chassaing

bonjour monsieur le president mesdames et messieurs je vais essayer pendant les 10 mn qui viennent de me faire l'avocat de la fibrynolise dans l'infarctus aigu du myocarde.

L’objectif du Traitement !

Eviter çà !

user

l'objectif du traitement lorsqu'on traite un IDM aigu s'est d'eviterça !!vous avez ici L4EXEMPLE D4UNE LARGE SEQUELLE DE NECROSE MYOCARDIQUE 0 L4irm;hors onsait que pour eviter ca il faut allez vite

Il faut aller vite !

Reimer K Circulation 1977

Giugliano Circulation 2003;108:2828-2830

+ de 50% du myocarde non récupérableApres deux heures d’occlusion !!

chassaing

reimer : 5 chien occlus 40 mn 3 H 6h 24h ou 4 j avec reperfusion.le maximum de recuperation est obtenu pendant les 30 mn et à deux heures deja la moitiée du myocarde ne recuperera pas

user

et pour eviter ca il faut aller vite .Reimers l'avez bien montre des 1977 et ce qui a ete confirmé par giugliano en 2003 50% du myocarde n'est plus recuperable des les deux premieres d'occlusions.

Le choix du traitement de l’Infarctus doit donc répondre à deux impératifs:

Efficacité Rapidité de mise en œuvre

user

lcette notion de temps est donc cruciale dans le choix du ttt de l'idm qui doit donc etre :non seulement efficace mais aussi rapide à mettre en oeuvre.

L’angioplastie primaire(Keeley et all Lancet 2003;361:13-20)

23 études randomisée = 7739 ptsRésultats :

Décès hospitaliers 7% vs 9% p=0,002

Reinfarctus 3% vs 7% AVC 1% vs 2% p 0.0004

user

pour ce qui est de l'efficacité l'angioplastie n'a plus a faire ces preuves.la meta analyse publiée par keeley en 2007 à confirmer la superiorité de l'angioplastie/fibrynolise ds la prise en charge de l'infarctus aigueavec une diminution de la mortalité hospitaliere, des reinfarctus et des AVC

Etudes anciennes : 8 streptokinase;15 tpa; 12 avec stents 8 avec anti gp2B3A.13 ont randomisé des IDM entre 6 et 12h!

Fibrinolyse hospitalière ! Quasi pas de rescue !

Seulement 3% dans le groupe fibrinolyse

Mais !

L’angioplastie a donc été comparée à des stratégies de fibrinolyse anciennes .

« Rapidité de mise en œuvre » l’angioplastie primaire a ses limites.

chassaing

par ailleurs pour ceux qui est de la rapidité de mise en oeuvre ...

Le temps !!

Difficile de faire une angioplastie avant la 3ème Heure !! : Plus de 2 heures ds le « Pain to Door » (P2D) Plus de 1 heures ds le « Door to ballon » (D2B)

ETUDES P2D D2B

PRAGUES 2 widimsky EHJ 2003 180 mn 74 mn

VIENNE Kalla K Circulation 2006 132 mn 81 mn

ASSENT 4 Ross JACC int 2009 105 mn 99 mn

FAST MI Danchin circulation 2009 130 mn 170 mn

FINESSE Ellis SG et all NEJM 2008 126 mn 132 mn

CARESS Di Mario C Lancet 2008 120 mn 135 mm

user

le may et all ds circ 2006 on montrer une nette diminution de la mortalité hospitaliere ds le groupe prise en charge preh avec para medic avec une diminution du d2B de 50% 130/65 avec mortalité 1,9 vs 8,9.

L’influence du « Temps d’ischémie » sur la mortalité!!

(D2P+D2B)

1791 pts entre 94 et 2001 Lien direct entre mortalité à un an et le temps « symptom to

balloon ». le risque de mortalité augmente de 7,5% toutes les trentes

minutes

De Luca G Circ 2004;109:1223-25

chassaing

hors on connait l'importance de l'influence (nefaste) du temps d'ischemie sur la mortalité.de luca en 2004 a bien montrer l'augmentation quasi exponentielle de la mortalité à una an avec l'augmentation du tps d'ischemie avec un risque de mortalité qui augmente de 8 % tte les 30 mn

L’influence du « D2B » ! Registre Californien NMRI

1994-1998 Canon et all JAMA 2000;283:2941-2947

1999-2002 Mc Namarra et all Jacc 2006;47:2180-2186

temps symptoms/Door = 1,6h

Seuls 8% ont un transfert < 60 mn !

Nallamothu et all Nejm 2007;357:1631-8

user

et ce temps d'ischemie est diractement lié au temps d2B dont l'augmentation est directement liée à l'augmentation du risque de mortalité quasiment de 10% pas tranche de 1/4 d'heure ds le registre NMRI.

ACC/AHA et ESCVan de verf F et all EHJ 2008Antman EM et all Circulation 2008

si D > 3H: ATL Primaire si D < 3H:

• AHA/ACC: delai porte patient-ballon : 90 mn• HAS : délai porte patient-porte cardio 45 mn et cardio

ballon 45 mn • ESC : delai porte patient-ballon : 90 mn si <2 et 120 mn si

> 2h

Si la difference entre le Door to ballon et le Door to thrombolysis > 60 mn

Il faut privilégier la Fibrinolyse

D’un point de vue logistique environ 30% des ST+ pourraient bénéficier d’une ATL primaire et seulement la

moitié dans les deux premières heures de la douleur !!.

(Deluca Circ 2005)

Pourquoi vouloir réaliser de ATLP à tout prix dans les trois premières heures ,

utilisons la fibrinolyse à bonne escient !! Puisque çà marche !

chassaing

alors popurquoi

CAPTIMBonnefoy et all lancet 2002;360:825-829Steg et all Circ 2003;108:2851-56

840 pts ST+ 1997 _2000 CP: décès , reinfarctus, avc sequellaire P2D : 130 mn moyen transfert ATL 60 mn 30% de gp2b dans le groupe ATL alteplase préhospitalier sur 90 mn ATL rescue 26 %

chassaing

meta de morisson en 2000 montre la > de la fpreh /fho avec une diminution de 17% de la mortalité.pas de diference sur le CP à 30 j lancet 2002, tendance sur les <2H pour la fph confirmé à 5 ans

chassaing

effectivement si l'on regarde les strategies moderne de fibrynolise le ttt fonctionne !!Captimprise en charge moderne avec de fph du rezscue rapide. tendance à 30 j pour les idm de - de deux heures

Captim 5 ans Bonnefoy EHJ 2009;30:1598-1606

suivi à 5 ans 95% de la population

Globale 9,7% vs 12,6% P =0,18

< 2h 5,8% vs 11,1% P= 0,04 > 2h 14,5 % vs 14,4% P = 0,92

chassaing

fph et direction un centre avec atl et rescue si necessaireou atl primaire

chassaing

confirmer à 5 ans

Registre de VIENNEKalla K et all Circulation 2006;113:2398-2405

2002-2004 1053 ST +

Répartition 59,9% ATL 26,7% fibri 13,4% rien

La différence entre le ballon et la fibrinolyse = 81 mn

P<0,001

chassaing

registre ds la ville de vienne sur plus de mille malade consecutifs aprs avoir armonise la prise en charge avec le samu locallespts avec ATl on recu asoirine plavix 300 ou 600 la fibri soit pre h avec transfert soit intra h avec transfert si pas de reperfusion50 des fibrynolise ont pu etre effectué ds les 2 premieres heures. ctre 4,6 pour ATL25 % de rescue70% des patients ds le groupe ATL ont eu des anti gp2b 3Aa essayé d'appliquer les recommendations des societé savanton sous estime le tps de mise en rout e de l'angioplastie

chassaing

cette notion ce confirme ds les registreslorsqu'on regarde le registre de vienne qui est taillé pour l'angioplastie ! c'est un protocol citadin ou on a comparer de le fibrynolise en ville vs de atl primaire alors que les transport st normalement cosiderer comme cours!!

Registre de VIENNEKalla K et all Circulation 2006;113:2398-2405

Mortalité hospitalière globale 9,5% Mortalité ATL 8,1% vs 8,2% NS 18,4% pour les sans TTT

chassaing

mortalité hospitaliere pas de difference qqles soit le groupe.

chassaing

aors vous allez me dire qu'il n'y a pas de difference sur la mortalité globale mais si on regarde le groupa qui ns interesse a savoir les dl de - de deux heures la fibri est superieur.

Population : 1714 PTS TTT

33% angioplastie primaire 29% de fibrinolyse dont les 2/3 en prehospitalier. 40% sans TRAITEMENT

Ds le groupe fibri P2D <3 h 83%

o 96% de coro dans les suiteso Dont 75% dans les 24 H

Mortalité hospitalière 9,5% dans médical 5% dans ATL 4, 3 % dans Fibrinolyse

3,3% FPH 6,1% FH

FE meilleure dans fibri 52,9 vs 50,4 P=0,003

Fast mi ST + Danchin et all circulation 2008;118:268-276

1 an

chassaing

trop d'atl ds le groupe <3 heures !! alors que le D2B proche de 120 mn!!

chassaing

alors qu'est qui ce passe en france ! probablemet que l'on fibrynolise encore pas assez !!ds le groupe angioplastie presque 70% des patients avaient un pain to door < 3 heures alors que le tps entre ATL et fibrynolise et de 103 minutes alors que l'on a vu que d'apres les reco il doit etre < à 60mn

chassaing

lorsqu'on regarde l'experience francaise a travers fast mi on s'apercoit qu'on fibrynolise pas mal de belle facon avec plus de 2/3 de fph, plus de 83% des patients avant la 3 h et de facon efficace puisque s'est ds le groupe FPH que la mortalité est la moindreavec de facon significatif une meilleur fe ds le groupe fibrinolyse

On pourrait presque faire plus !!69% ds le groupe ATL:

Douleur- contact < 3h !!

Délai : 125 mn entre ATL et la fibrinolyse !

Fast mi ST +

Délai ATL Fibrinolyse PH

DL-TTT 300 130

Contact-TTT 170 45

Danchin et all circulation 2008;118:268-276

chassaing

trop d'atl ds le groupe <3 heures !! alors que le D2B proche de 120 mn!!

chassaing

alors qu'est qui ce passe en france ! probablemet que l'on fibrynolise encore pas assez !!ds le groupe angioplastie presque 70% des patients avaient un pain to door < 3 heures alors que le tps entre ATL et fibrynolise et de 103 minutes alors que l'on a vu que d'apres les reco il doit etre < à 60mn

chassaing

et on pourrait presque faire pluseffectivement ds le groupe ATL 69% des patients ont un tps dl contacte < 3 h ce qui est bien mais le delai entre mise en oeuvre de l'angioplastie et la fibrynolise est proche des deux heures !! ce qui est trop long et laisse surtout la place a la fibrynolise

La fibrinolyse n’empêche pas l’angioplastie après !

Angioplastie facilitée : «le débat»Keeley et all meta analyse Lancet 2006;367:579-588

chassaing

alors qu'est qu'on fait apres ? l'angioplastie facilitée est plutot negative avec la meta de keeley et l'etude finess meme si à un an il ressort un certain benefice de la fibir pour les necrose anterieure.

chassaing

l'angioplastie facilité à tj fait debatsla meta analyse de keeley avait emis le doute en montrant une surmortalité ds le groupe angio facilité.mais si on prends chaque groupe; avec les anti gp2B "A pas de difference dememe avec le ttt combiné demidose de fibri et anti gp2B.seul l'angioplastie facilité par la fibrynolise est negative. mais ds ce bras les resultats sont tirer vers le bas par l'ettude assent 4 qui represente à elle seul plus de 80% des pts. et on sait que ds cette etude la surmortalité est probablement lié à des angioplastie trop precoce apres la fibrinolyse ds cette phase prothrombotique.

FINESSE : «Angioplastie facilitée»Ellis SG et all NEJM 2008;358:2205-2217

Multicentrique 2452 pts Reo+1/2 Reteplase +ATL Reo + ATL ATL + Reo CP 90J :DC,FV,choc,IC

Résultats D2B 2,2 h ST résolution à 90 mn

43,9% P=0,003 33,1% 31%

TIMI 3 32,8% P<0,001 14,1% 12%

9,8%

10,7%10,5%

chassaing

lorsqu'on FINESSE qui a ete regarde les etudes disiner pour repondre a cette question. elle a etudie 3 strategie pharmaco invasive avec une angio systematique . meilleur timi regression st mais pas de dif sur la mortalité à 3 mois

FINESSE : «Angioplastie facilitée à 1 an» Ellis SG et all NEJM 2008 Herrmann c et all JACC 2009ELLIS SG et all JACC 2009

Mais une différence à un an dans les groupes à risques : TIMI score > 3 délai douleur

randomisation < 4 heures

Mais une différence à un an dans les groupes à risques : TIMI score > 3 délai douleur

randomisation < 4 heures

P=0,01

Mortalité 1 an

chassaing

par contre à 1 ans benefice en faveur de la strategie pharmaco invasive ds les groupes à risque timi

Donc oui à la fibrinolyse préhospitaliere avant l’Angioplastie quand le D2B est trop long .

Mais l’angioplastie :RESCUE SYSTEMATIQUE et si oui quand ?

chassaing

effectivement avec la metaanalyse de keeley et surtout assent 4 on serait tenté de dire plutot en rescue et surtout pas trop tot lorsque s'est en systemtique

Etudes Année Protocol Délai F-AS

CP AA Résultats

ASSENT 4N=1667

Lancet 2006

AP/AF 104 mn DC,IC,choc 90 j

Plavix 300mg

19% / 13% P=0,0045

WESTArmstrong et allN=304

EHJ 2006

APF+ASF+rescue

<24h DC,RI,Choc,IC,AV

Plavix 300mg+ Reopro(ATL)

NS

GARCIA 1Fernandez et allN=500

Lancet 2004

F+ASF+rescue+guidée

6-24H (16,7)

DC,RI,RV 12 mois

Plavix 300mg 32% REOPRO

9% / 21%P=0,0008

CARESS miDi Mario et allN= 600

Lancet 2008

1/2F+AS 1/2F + rescue

135 mn DC,RI,IR J30

Plavix 300mg+ 100% de reopro

4,4%/10,7%P=0,004

TRANSFERT miCantor et allN=1059

NEJM 2009

F+ASF+Rescue

168 mn DC,RI,IR,Choc,IC

Plavix 300mg + REOPRO 82%

11% / 17,2%P=0,004

AP=angioplastie primaire AS=angioplastie systématique F=fibrinolyse

user

transfert : ATL en gros 3h vs 21 h , gde % anti gp 2b (> 80%), peu de radial? 1% avc hemorragique

Probablement pas trop tôt !!

Fast mi ST +

Mortalité 30 J

Danchin et all circulation 2008;118:268-276

chassaing

84% des pts du groupe fibri ont eu une atl durant hospit53% en systematique (pharmaco invasive) delai fibri atl 290 mn37% en rescue delai 168 mnplkus de 70% de dose de charges de plavix ds les deux groupesds le groupe fibri - si ATL rescue plus le tps augmente et plus le deces augmentes. par contre ds le groupe angio systematique plus on s'eloigne et plus le benefice est gdpinto et all a montre que le beneficie de l'angio etait perdu qd la difference entre fibir et angio etait > 114 mn voir 40 mn ds les idm ant chez le jeunepense a la notion ds "vienne " du protocol de ville delai court !!

user

notion que l'on retrouve dans fast mi ou l'angioplastie systematique apres la fibrynolise ressort comme la melleur strategie qd ell est effetué apres la deuxieme heuri

En dehors des questions de temps les dégâts liés à la désobstruction mécanique peuvent poser problèmes !!

Cas clinique 1

IRM J3

Volume télédiastolique 119.4 mlVolume télésystolique 67.3 mlDébit 52.1 mlFrac. d'éjection 43.6 %Débit cardiaque 3.8 l/min

Femme 65 ans, hypertendue, dyslipidemique; fibrinolyse H2 nécrose antérieure avec critère de reperfusion; ATL IVA H 24

Cas clinique 1

IRM 90 J

Volume télédiastolique 109.8 mlVolume télésystolique 49.6 mlDébit 60.2 mlFrac. d'éjection 54.8 %Débit cardiaque 3.6 l/min

Cas clinique 2 Homme 46 ans H2 nécrose antérieure,

fumeur , hérédité familiale.

Volume télédiastolique 199.6mlVolume télésystolique 139.2mlDébit 60.4ml

Frac. d'éjection 30.3%

Cas clinique 2 Suivi 2 mois

Volume télédiastolique 260.mlVolume télésystolique 171.8mlDébit 88.5ml

Frac. d'éjection 34.0%

l/min

Conclusion

Non la fibrinolyse n’est pas morte !! Surtout en prehospitalier

N'oublions pas que nous sous estimons nettement le D2B et que 50% du myocarde n’est plus viable au bout de 2H d’ischemie !! Il faut courir !!

lorsque D<3h et le transfert >60 mm privilégier l’approche pharmaco invasive avec un transfert immédiat vers un centre d’angioplastie surtout pour les patients à risque. (ESC AHA)

Conclusion

Oui à la Coro systématique mais surtout pas avant la deuxième heure sauf en rescue avec une bonne gestion des AAP et probablement dans les 24 premières heure pour éviter les récidives ischémiques

Enfin il faut probablement se reposer des questions sur nos techniques de désobstruction mécanique et privilégier le « mini invasif »

Thromboaspiration systématique Stent dans un deuxième temps ?

« Faut-il thrombolyser les infarctus ?»OUI ! Qd le D2B est trop long !!

Cardiologie

Interventionnelle

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Cardiaque,

Clinique Saint Gatien TOURS, France Dr Bar, Dr Blanchard, Dr Barbey, Dr Chassaing

16 iemes Assises du Collège National des Cardiologues des

Hôpitaux Généraux Stephan Chassaing

chassaing

bonjour monsieur le president mesdames et messieurs je vais essayer pendant les 10 mn qui viennent de me faire l'avocat de la fibrynolise dans l'infarctus aigu du myocarde.

Complications cérébrales

AVC hémorragique

ATL fibrinolyse P

WEST 0 0

TRANSFERT 1,1/0,6 %

ASSENT 4 0 1% 0,0037

DANAMI 2 <1% <1% NS

CAPTIM 0 0,5% NS

FAST MI 0,7 1,1 NS

CARESS 1/0,7%

FINESS 1 1,1% NS

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