Др. Джули Р. Гралоу Др. Джули Р. Гралоу [Julie R. Gralow, M.D.][Julie R. Gralow, M.D.]

Директор отделения медицинской онкологии молочной железыДиректор отделения медицинской онкологии молочной железы,, Сиэтлский альянс лечения онкологических заболеваний Сиэтлский альянс лечения онкологических заболеваний

[Seattle Cancer Care Alliance][Seattle Cancer Care Alliance]

Профессор медицинской онкологии, Университет штата Профессор медицинской онкологии, Университет штата ВашингтонВашингтон

Член клинического отделения, Центр онкологических Член клинического отделения, Центр онкологических исследований Фреда Хатчинсонаисследований Фреда Хатчинсона

Предупреждение РМЖ и Предупреждение РМЖ и уменьшение риска его развитияуменьшение риска его развития

• Первичная профилактикаПервичная профилактика–Образ жизниОбраз жизни–ХимиопрофилактикаХимиопрофилактика–Профилактическая хирургияПрофилактическая хирургия

• ВторичнаяВторичная профилактикапрофилактика–СкринингСкрининг ии раннее выявлениераннее выявление

Предупреждение РМЖ и Предупреждение РМЖ и уменьшение риска его развитияуменьшение риска его развития

Уменьшение риска развития РМЖУменьшение риска развития РМЖ::Образ жизниОбраз жизни

Физические упражненияФизические упражнения

ДиетаДиета

ВесВес

АлкогольАлкоголь

Образ жизниОбраз жизни – рекомендации для – рекомендации для уменьшения риска развития РМЖуменьшения риска развития РМЖ

• Регулярная физическая активностьРегулярная физическая активность

• Диета с низким содержанием жиров Диета с низким содержанием жиров и высоким содержанием клетчаткии высоким содержанием клетчатки

• УпотреблениеУпотребление достаточного достаточного количества фруктов и овощейколичества фруктов и овощей

• Мало алкоголяМало алкоголя

• Поддержка нормальной массы телаПоддержка нормальной массы тела

Отчет группы экспертов в области рака при Отчет группы экспертов в области рака при администрации президента (администрации президента (2006-20072006-2007гг.)гг.)

ЗдоровыйЗдоровый образ жизниобраз жизниwww.deainfo.nih.nci.gov/advisory/pcpwww.deainfo.nih.nci.gov/advisory/pcp

• Курение и пассивное курение являются причиной Курение и пассивное курение являются причиной 1/3 1/3 смертей от рака в СШАсмертей от рака в США

• Нездоровая диета, масса тела, физическая Нездоровая диета, масса тела, физическая активность могут быть причиноактивность могут быть причинойй другой другой 1/3 1/3

• УбедительныеУбедительные доказательства того, что здоровый доказательства того, что здоровый образ жизниобраз жизни может уменьшить риск развития ракаможет уменьшить риск развития рака

Физическая активность иФизическая активность и риск развития РМЖриск развития РМЖ

• Регулярная физическая активностьРегулярная физическая активность связана с уменьшением риска развития связана с уменьшением риска развития РМЖРМЖ

• Результаты многих исследований Результаты многих исследований показали, что женщины, имеющие более показали, что женщины, имеющие более высокую физическую активность высокую физическую активность (интенсивные физические упражнения) (интенсивные физические упражнения) > 3 > 3 часов в неделю уменьшают часов в неделю уменьшают свойсвой риск риск развития РМЖразвития РМЖ нана 20-40% 20-40%

Когортное исследование «Инициатива Когортное исследование «Инициатива исследования здоровья женщин исследования здоровья женщин [Women’s [Women’s

Health Initiative (WHI)]: Health Initiative (WHI)]: Физическая Физическая активность иактивность и риск развития РМЖриск развития РМЖ

McTiernan A et al, JAMA 2003McTiernan A et al, JAMA 2003

• ПациентыПациенты: 74: 74 171 171 женщинженщин в возрасте в возрасте 50-79 50-79• ИсследованиеИсследование: : впервые зарегистрированные случаивпервые зарегистрированные случаи РМЖ РМЖ

связаны с уровнем физической активностисвязаны с уровнем физической активности• РезультатыРезультаты::

– 11 780 780 случаев РМЖ на протяжениислучаев РМЖ на протяжении 4.7 4.7 летлет– регулярная физическая активностьрегулярная физическая активность в возрастев возрасте 18, 35 18, 35 и и

50 50 лет налет на 14% 14% снижает снижает риск развития РМЖриск развития РМЖ – Быстрая ходьба в течение Быстрая ходьба в течение 1.25-2.5 1.25-2.5 часовчасов//неднед на на 18% 18%

уменьшилауменьшила риск развития РМЖриск развития РМЖ – Наиболее выраженное снижение отмечалось у женщин, Наиболее выраженное снижение отмечалось у женщин,

практикующих быструю ходьбу практикующих быструю ходьбу >10 >10 часовчасов//нед.нед.

• Ожирение может быть Ожирение может быть причиной причиной 25-30% 25-30% случаев случаев нескольких распространен-нескольких распространен-ных форм раканых форм рака

• Прибавка веса у взрослых Прибавка веса у взрослых повышает риск развития РМЖповышает риск развития РМЖ

• Вероятность смерти от РМЖ Вероятность смерти от РМЖ среди полных женщин всреди полных женщин в 1.3 – 1.3 – 2.1 2.1 раза больше, чем средираза больше, чем среди женщинженщин с нормальным весомс нормальным весом

Ожирение и ракОжирение и рак

• ПервичнаяПервичная профилактикапрофилактика–Образ жизниОбраз жизни–ХимиопрофилактикаХимиопрофилактика–Профилактическая хирургияПрофилактическая хирургия

• ВторичнаяВторичная профилактикапрофилактика–СкринингСкрининг ии раннее выявлениераннее выявление

ПрофилактикаПрофилактика РМЖ и РМЖ и снижениеснижение риска его развития риска его развития

ХимиХимиooпрофилактикапрофилактика

Использование естественных или Использование естественных или синтетических химических веществ для синтетических химических веществ для

обратного развития, подавления или обратного развития, подавления или предупреждения ракапредупреждения рака

РМЖ - Химиопрофилактические РМЖ - Химиопрофилактические веществавещества

• FDA FDA (Комитет по контролю за пищевыми продуктами (Комитет по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами) одобрил и лекарственными препаратами) одобрил использование следующих препаратов для использование следующих препаратов для химиопрофилактики РМЖхимиопрофилактики РМЖ::– Tamoxifen (Nolvadex)Tamoxifen (Nolvadex)– Raloxifene (Evista)Raloxifene (Evista)

• Оба препарата синтетические, нестероидные, Оба препарата синтетические, нестероидные, селективные модуляторы эстрогена селективные модуляторы эстрогена [Selective [Selective Estrogen Receptor Modulators (SERMs)]Estrogen Receptor Modulators (SERMs)]– Смешанный анти-эстрогенный и слабый Смешанный анти-эстрогенный и слабый

эстрогенный эффект, зависящий от тканиэстрогенный эффект, зависящий от ткани

NSABP P-01 NSABP P-01 – Исследование роли – Исследование роли тамоксифена в профилактике тамоксифена в профилактике

РМЖРМЖ Fisher B et al, JNCI 90:1371-1378, 1998Fisher B et al, JNCI 90:1371-1378, 1998

•1313 400 400 женщинженщин с с высокимвысоким риском риском развития РМЖразвития РМЖ

•Рандомизация – Рандомизация – плацебо/тамоксифенплацебо/тамоксифен в в течение 5 леттечение 5 лет

•ИсследованиеИсследование прекращено при прекращено при среднем сроке среднем сроке наблюдения, равном наблюдения, равном 3.5 3.5 годамгодам))

РезультатыРезультаты 5- 5-летнего приемалетнего приема тамоксифена, тамоксифена, не связанного с РМЖне связанного с РМЖ

(10(10 000 000 женщинженщин))Gail M et al, JNCI 1999Gail M et al, JNCI 1999

Возрастная группаВозрастная группа ( (БелыеБелые))ДействиеДействие 35-3935-39 40-4940-49 50-5950-59 60-6960-69 70-7970-79Перелом шейки бедраПерелом шейки бедра -1 -1 -22 -52 -151-1 -1 -22 -52 -151Рак эндометрияРак эндометрия +2 +16 +120 +206 +223 +2 +16 +120 +206 +223Сердечно-сосудистые осложнения*Сердечно-сосудистые осложнения* +2 +13 +32 +91 +196 +2 +13 +32 +91 +196Эмболия легкихЭмболия легких +7 +15 +49 +85 +177+7 +15 +49 +85 +177Тромбоз глубоких венТромбоз глубоких вен +13 +15 +16 +28 +44+13 +15 +16 +28 +44КолляКолля//Переломы позвоночника Переломы позвоночника -13 -13 -42 -71 -115 -13 -13 -42 -71 -115КатарактаКатаракта +35 +35 +101 +269 +384 +35 +35 +101 +269 +384

* - Например, острое нарушение мозгового кровообращения* - Например, острое нарушение мозгового кровообращения

Качество жизниКачество жизни ( (приливыприливы, , влагалищные выделениявлагалищные выделения) ) должны тоже учитыватьсядолжны тоже учитываться

NSABP P-02 NSABP P-02 STAR STAR Клиническое исследование Клиническое исследование

химихимиooпрофилактикипрофилактики (Tamoxifen (Tamoxifen ии Raloxifene) Raloxifene)

Wickerham DL et al, ASCO 2006, abstract 5Wickerham DL et al, ASCO 2006, abstract 5•1919 747 747 постменопауз. постменопауз. женщинженщин с риском с риском развития РМЖразвития РМЖ (5- (5-летнийлетний риск развития риск развития РМЖРМЖ 1.7%) 1.7%)

•Рандомизация:Рандомизация: tamoxifen tamoxifen ии raloxifene raloxifene в течениев течение 5 5 летлет

•Средний срок Средний срок наблюдения наблюдения 47 47 месяцевмесяцев•Беспокойство – Беспокойство – различие в различие в DCISDCIS

TaTaмоксифенмоксифен ии Ралоксифен для Ралоксифен для химиопрофилактики РМЖ:химиопрофилактики РМЖ:

Соотношение рисков и пользыСоотношение рисков и пользы• Оба даютОба дают женщинам с повышеннымженщинам с повышенным риском риском

развития РМЖразвития РМЖ возможность уменьшить этот рисквозможность уменьшить этот риск

• Влияние на смертность и соотношение рисков и Влияние на смертность и соотношение рисков и пользы при долгосрочном применении не были пользы при долгосрочном применении не были определены в условиях использования с определены в условиях использования с профилактической цельюпрофилактической целью

• Баланс рисков и пользы зависит от возраста, Баланс рисков и пользы зависит от возраста, степени риска развития РМЖстепени риска развития РМЖ ( (и факта и факта гистеректомии в случае назначения тамоксифенагистеректомии в случае назначения тамоксифена))

ХимиХимиooпрофилактика РМЖпрофилактика РМЖ: : Исследования, проводимые в Исследования, проводимые в

настоящее времянастоящее время• ПостменопаузальныеПостменопаузальные

– Ингибиторы ароматазИнгибиторы ароматаз» IBIS 2 (IBIS 2 (АнастрозолАнастрозол в сравнении св сравнении с плацебоплацебо))» EXCEL (EXCEL (Эксеместан в сравнении с плацебоЭксеместан в сравнении с плацебо))

• ПременопаузальныеПременопаузальные– Супрессия яичниковСупрессия яичников– ВитаминВитамин D D

• ПервичнаяПервичная профилактикапрофилактика–Образ жизниОбраз жизни–ХимиопрофилактикаХимиопрофилактика–Профилактическая хирургияПрофилактическая хирургия

• ВторичнаяВторичная профилактикапрофилактика–СкринингСкрининг ии раннее выявлениераннее выявление

ПрофилактикаПрофилактика РМЖ и РМЖ и снижениеснижение риска его развития риска его развития

СнижениеСнижение риска развития риска развития РМЖРМЖ: :

Профилактическая хирургияПрофилактическая хирургия

Профилактические мастэктомии и Профилактические мастэктомии и овариэктомии должны рассматриваться овариэктомии должны рассматриваться

только в отношении женщинтолько в отношении женщин с очень с очень высоким риском развития РМЖвысоким риском развития РМЖ

Принятие решения в отношении Принятие решения в отношении женщинженщин с наследственной с наследственной

предрасположенностью к развитию предрасположенностью к развитию РМЖ и рака яичниковРМЖ и рака яичников

• Профилактическая мастэктомияПрофилактическая мастэктомия

– УменьшаетУменьшает риск развития РМЖриск развития РМЖ нана 90% 90%

– В редких случаях РМЖ все равно возникаетВ редких случаях РМЖ все равно возникает

– Изменение формы телаИзменение формы тела

– Вариант для выбора уВариант для выбора у женщин с очень высокимженщин с очень высоким риском развития РМЖриском развития РМЖ

Долгосрочная удовлетворенность, Долгосрочная удовлетворенность, особенности психологического и социального особенности психологического и социального

взаимодействия после двусторонней взаимодействия после двусторонней профилактической мастэктомиипрофилактической мастэктомии

• Снижение чувства боязни Снижение чувства боязни развития РМЖразвития РМЖ (74%) (74%)

• НекоторыеНекоторые пациентыпациенты отмечают отмечают негативное влияние нанегативное влияние на::

– Эмоциональную Эмоциональную стабильностьстабильность (9%) (9%)

– Уровень стрессаУровень стресса (14%) (14%)

– Чувство самоуверенностиЧувство самоуверенности (18%)(18%)

– Сексуальную связьСексуальную связь (23%) (23%)

– Чувство женственностиЧувство женственности (25%)(25%)

– Вид телаВид тела (36%) (36%)

Frost MH et al. JAMA 2000;284:319-24.Frost MH et al. JAMA 2000;284:319-24.

Принятие решения в отношенииПринятие решения в отношении женщинженщин с наследственной с наследственной

предрасположенностью к развитию предрасположенностью к развитию РМЖ и рака яичниковРМЖ и рака яичников

• Профилактическая овариэктомияПрофилактическая овариэктомия

– Уменьшает риск развития рака яичников наУменьшает риск развития рака яичников на 90-95% 90-95%

– Перитонеальный карциноматоз все же может Перитонеальный карциноматоз все же может развитьсяразвиться

– Приводит к хирургической менопаузеПриводит к хирургической менопаузе

– УменьшаетУменьшает риск развития РМЖриск развития РМЖ додо 50% 50%

– Рекомендуется для носителей мутантной формы Рекомендуется для носителей мутантной формы генагена BRCA1/2 BRCA1/2 после рождения ребенкапосле рождения ребенка

• ПервичнаяПервичная профилактикапрофилактика–Образ жизниОбраз жизни–ХимиопрофилактикаХимиопрофилактика–ПрофилактическаяПрофилактическая хирургияхирургия

• ВторичнаяВторичная профилактикапрофилактика–СкринингСкрининг ии раннее выявлениераннее выявление

ПрофилактикаПрофилактика РМЖ и РМЖ и снижениеснижение риска его развития риска его развития

СнижениеСнижение риска развития риска развития РМЖРМЖ ::СкринингСкрининг

((вторичнаявторичная профилактикапрофилактика))

Раннее выявлениеРаннее выявление РМЖРМЖ: : Различные мнения в отношении Различные мнения в отношении изображений молочной железыизображений молочной железы

МаммограммаМаммограмма УльтразвукУльтразвук

• Магнитно-Магнитно-резонансное резонансное изображение изображение (МРТ)(МРТ)

Рекомендации Американского Рекомендации Американского общества онкологов по скринингу общества онкологов по скринингу

для выявления РМЖ (для выявления РМЖ (20102010 год) год)

• MaMaммографияммография:: Ежегодно, начиная с 40 лет, и далее Ежегодно, начиная с 40 лет, и далее пока здоровье женщины хорошее пока здоровье женщины хорошее

• Обследование медработниковОбследование медработников:: Примерно каждые 3 Примерно каждые 3 года от года от 2020 до до 3939 лет лет, , затем ежегоднозатем ежегодно

• СамообследованиеСамообследование:: Опция для Опция для женщинженщин начиная сначиная с 20 20--летнего возрасталетнего возраста

• МРТМРТ:: Для женщинДля женщин с высокимс высоким риском развития РМЖриском развития РМЖ (> 20% (> 20% за годы жизниза годы жизни)). Они. Они должны проходить через должны проходить через маммографию и МРТ ежегодномаммографию и МРТ ежегодно. . ЖенщиныЖенщины со со средней степенью риска развития РМЖсредней степенью риска развития РМЖ (15-20%) (15-20%) должны обсудить вопрос о проведении МРТ-должны обсудить вопрос о проведении МРТ-скрининга с врачомскрининга с врачом

Рекомендации по скринингуРекомендации по скринингу женщинженщин с наследственной предрасположен-с наследственной предрасположен-

ностью к развитию РМЖностью к развитию РМЖ• Наблюдение за РМЖНаблюдение за РМЖ

– Ежемесячное самообследование грудиЕжемесячное самообследование груди ( (с 18 летс 18 лет))– Клиническое обследование груди каждые 6 месяцевКлиническое обследование груди каждые 6 месяцев – Ежегодная маммографияЕжегодная маммография ( (с 25 летс 25 лет))– Рассмотреть вопрос о ежегодной МРТРассмотреть вопрос о ежегодной МРТ

• Наблюдение за раком яичниковНаблюдение за раком яичников – Ежегодно или каждые 6 месяцев начиная сЕжегодно или каждые 6 месяцев начиная с 25-35 25-35 лет лет::

– Гинекологический осмотрГинекологический осмотр– Трансвагинальное УЗИТрансвагинальное УЗИ– Определение уровняОпределение уровня CA-125 CA-125 в сыворотке в сыворотке

Изображения с целью раннего Изображения с целью раннего выявления у лиц с высоким риском выявления у лиц с высоким риском

развития РМЖразвития РМЖ

Чувствительность Специфичность

Маммограмма 33-40% 93-99.8%

МРТ мол. железы 77-91% 81-97%

МРТ груди лучше выявляет РМЖ у женщин с высоким МРТ груди лучше выявляет РМЖ у женщин с высоким риском развития РМЖ, чем маммограмма, но имеет риском развития РМЖ, чем маммограмма, но имеет

более высокую вероятность ложно-позитивных более высокую вероятность ложно-позитивных результатов. результатов.

Например, биопсия доброкачественных образованийНапример, биопсия доброкачественных образованийKriege M et al. NEJM 2004;351:427-37 Kuhl CK et al. JCO 2005;8469-76.Kriege M et al. NEJM 2004;351:427-37 Kuhl CK et al. JCO 2005;8469-76.Warner E et al. JAMA 2004;292:1317-25Warner E et al. JAMA 2004;292:1317-25 Leach MO et al. Lancet 2005;365:1769-78 Leach MO et al. Lancet 2005;365:1769-78

Стратегии по профилактикеСтратегии по профилактике РМЖ в странах с низким и РМЖ в странах с низким и средним уровнем доходасредним уровнем дохода

• Осведомленность населения и образованиеОсведомленность населения и образование

• Обучение и тренинг работников здравоохраненияОбучение и тренинг работников здравоохранения

• Индивидуализированный подход, основанный на Индивидуализированный подход, основанный на степени риска развития РМЖ у пациентастепени риска развития РМЖ у пациента

Глобальная инициатива «Здоровье молочной железы» Глобальная инициатива «Здоровье молочной железы» (BHGI)(BHGI). Стратегии по раннему выявлению в странах с . Стратегии по раннему выявлению в странах с

низким и средним доходомнизким и средним доходом Yip C et al, Cancer Suppl 113, 2008Yip C et al, Cancer Suppl 113, 2008

• Базовый уровеньБазовый уровень

– Посещение врача при возникновении проблем в груди (анамнез и Посещение врача при возникновении проблем в груди (анамнез и обследованиеобследование))

– Обучение медработников технике проведения клинического Обучение медработников технике проведения клинического обследования молочных железобследования молочных желез

• Ограниченный уровеньОграниченный уровень

– Целенаправленное обучение, направленное на привлечение вниманияЦеленаправленное обучение, направленное на привлечение внимания женщинженщин к решению проблем, связанных с патологией молочных желез к решению проблем, связанных с патологией молочных желез

» Связь с общими проблемами в программах, направленных на Связь с общими проблемами в программах, направленных на улучшение здоровья / здоровья женщинулучшение здоровья / здоровья женщин

– Скрининговое клиническое обследование молочных желез среди Скрининговое клиническое обследование молочных желез среди женщин, имеющих повышенный рискженщин, имеющих повышенный риск

– Диагностические снимки (маммограммы и УЗИ) для выявления Диагностические снимки (маммограммы и УЗИ) для выявления патологии молочных железпатологии молочных желез

– Скрининговая маммография для определенных группСкрининговая маммография для определенных групп

Глобальная инициатива «Здоровье молочной Глобальная инициатива «Здоровье молочной железы» железы» (BHGI)(BHGI). Стратегии по раннему выявлению в . Стратегии по раннему выявлению в

странах с низким и средним доходомстранах с низким и средним доходом Yip C et al, Cancer Suppl 113, 2008Yip C et al, Cancer Suppl 113, 2008

• Продвинутый / расширенный уровеньПродвинутый / расширенный уровень

– Региональные программы, направленные на повышение Региональные программы, направленные на повышение осведомленности о здоровье грудиосведомленности о здоровье груди

– СкринингСкрининг

» Маммография там, где достаточно ресурсовМаммография там, где достаточно ресурсов

» Каждые 2 годаКаждые 2 года в возрасте в возрасте 50-69 50-69 лет лет??

» КаждыеКаждые 12-18 12-18 месяцевмесяцев в возрасте в возрасте 40-49 40-49 лет лет

– Биопсия, основанная на результатах снимковБиопсия, основанная на результатах снимков

• Максимальный уровеньМаксимальный уровень

– Программы по осведомленности на национальном уровнеПрограммы по осведомленности на национальном уровне

– Ежегодная скрининговая маммография уЕжегодная скрининговая маммография у женщинженщин >> 40 40

– Другие методы для получения изображений уДругие методы для получения изображений у женщинженщин с высокимс высоким риском развития РМЖриском развития РМЖ - - МРТ молочной железы МРТ молочной железы

Американская ассоциация онкологовАмериканская ассоциация онкологов: : Основные факторыОсновные факторы риска развития РМЖ, риска развития РМЖ,

на которые женщинына которые женщины могут оказать могут оказать некоторое воздействиенекоторое воздействие

• Физическая активностьФизическая активность: : женщиныженщины могут уменьшитьмогут уменьшить риск развития РМЖ, выполняя интенсивные риск развития РМЖ, выполняя интенсивные физические упражненияфизические упражнения по по 45-60 45-60 минут /минут / 5 5 или более или более дней в неделюдней в неделю. . ПостменопаузальныеПостменопаузальные женщиныженщины могут могут уменьшитьуменьшить риск регулярно выполняя физические риск регулярно выполняя физические упражнения любой интенсивностиупражнения любой интенсивности

• ВесВес: : Ожирение повышаетОжирение повышает риск развития РМЖриск развития РМЖ у женщин у женщин постменопаузального возрастапостменопаузального возраста ( (но не пременопаузаль-но не пременопаузаль-ногоного), ), так же как и прибавка веса во взрослом возрастетак же как и прибавка веса во взрослом возрасте

• Употребление алкоголяУпотребление алкоголя: : у женщин, выпивающих только у женщин, выпивающих только 2 порции алкоголя в день, 2 порции алкоголя в день, отмечается увеличение отмечается увеличение риска развития РМЖ на 21%риска развития РМЖ на 21%