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肝硬変の門脈血栓症の治療 Management of portal vein 

thrombosis in liver cirrhosis    Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2014 ;11:435‐46 

 

【要旨】 

門脈血栓症は，肝硬変によく認められる合併症である．

門脈が血栓によって閉塞すると，肝硬変患者の予後が悪化

する危険性があり，重大である． 

門脈血栓症のない肝硬変患者に抗凝固療法を行うと，門

脈血栓症の発生を防止することができることが，ランダム

化比較試験によって示された．門脈血栓症を起こした肝硬

変患者に抗凝固療法を行うと，門脈を再疎通させることが

できることも，いくつかの症例研究で示された． 

早期に抗凝固療法を開始した患者や，以前に門脈圧亢進

症性の消化管出血を起こしたことがない患者は，抗凝固療

法による門脈の再開通率が高い．しかし，部分的な門脈血

栓症では自然に血栓が消失することもあるため，この場

合，本当に抗凝固療法が必要なのか，判っていない．一方

で，完全閉塞した門脈血栓症では，抗凝固療法による再開

通率はかなり低く，有用性は限られる． 

経頸静脈肝内門脈体循環シャント（TIPS）が成功する

と，血栓閉塞部が再開通して，門脈圧亢進が軽減される．

しかし，TIPS は技術的に難しく，広く行われることはな

い．手技のリスクとベネフィットは十分に勘案する必要が

ある． 

肝硬変における門脈血栓症の治療に関する現在のガイド

ラインは，質の高いエビデンスがないため，不十分である

ことに注意を要する．  

【はじめに】 

・門脈血栓症を認めた肝硬変患者では，全身性の血栓危険

因子が高頻度に観察される．第 V 因子ライデン変異，プロ

トロンビン G20210A 突然変異，メチレンレダクターゼ

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C677T 変異，線維素溶解の低下，抗カルジオリピン抗体，

ループスアンチコアグラントなど． 

・門脈血栓による閉塞は肝硬変の重症度の指標になり，肝

移植後の生存率に影響する．以前に静脈瘤が出血したこと

がある肝硬変患者は，門脈血栓症を起こすと予後が悪い．  

【門脈血栓症の予防】 

・抗凝固療法は肝疾患の進行を遅らせる可能性を持つ． 

・肝硬変の非代償化と死亡率は，非抗凝固療法群よりもエ

ノキサパリン群で有意に低かった． 

・抗凝固療法に関係する出血性合併症は，多くの試験で起

きていない．  

【門脈血栓症の治療】 

１．自然消退 

肝硬変患者の部分的な門脈血栓の 30〜50％は，自然に消

失する可能性がある．肝移植を待っている間に，血栓が自

然に消失したり，血流が再開通することがある．また，日

本の単一施設の後ろ向き研究では，肝硬変患者の門脈血栓

の 47.6%で自然消失が観察された． 

門脈が自然に再疎通することを予測できる特定の要因は

判っていない．血栓が自然に改善した患者では，血栓が検

出された時の最大の側副血管の直径と血流量がより大きか

った．側副血管が充分大きいかどうかは，血栓症の治療の

必要がない患者を識別することに使えるかもしれない． 

上記を踏まえた上で，やはり門脈血栓症は治療すること

を推奨する．血栓が上腸間膜静脈まで拡大して，その合併

症が起きる可能性を回避することが重要である．抗凝固療

法，全身および局所的な血栓溶解療法，経皮的門脈再疎通

治療，および TIPS が現在の選択肢である． 

   

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２．抗凝固療法 

抗凝固療法は肝硬変患者の門脈血栓症に対する治療とし

て，安全かつ有効性であると示す症例研究がいくつかある

（表 2）．抗凝固療法の合併症発生率は低く，安全である

（表 3）．ほとんどの研究において，抗凝固療法に関係した

出血や他の重大合併症の報告がないことに注目すべきであ

る．これは，厳密な基準で患者を選択していることが関係

している．抗凝固療法を開始する前には，内視鏡的静脈瘤

結紮によって高リスクの静脈瘤を制御する必要がある． 

抗凝固療法による門脈の再開通率は高く（42〜100％），

血栓が拡大する可能性は低い（0〜15％）（図 2）． 

ただし，こうした研究に参加した患者の大部分は，部分

的な門脈血栓症だったことに注意を要する．完全に閉塞し

た血栓症や海綿状側副路の発達した患者における抗凝固剤

の有効性は限られる可能性がある． 

門脈血栓症を診断したら，早期に抗凝固療法を開始した

ほうが，門脈の再開通に有利なことが単変量解析で判明し

た．以前に門脈圧亢進症による消化管出血がないことも，

門脈の再開通左右する重要な因子であった． 

こうした研究で使用された抗凝固剤は主に，低分子ヘパ

リンとビタミン K 拮抗薬（ワーファリン）の 2 つである．

未分画ヘパリン（通常のヘパリン）ではなく低分子ヘパリ

ンを使用する理由は，出血性合併症とヘパリン誘発性血小

板減少症の発生率が低いことである．出血性合併症はすべ

て，ビタミン K 拮抗薬の単独治療を受けた患者で発生して

おり，低分子ヘパリン単独や，低分子ヘパリンに続いてビ

タミン K 拮抗薬に移行した患者では観察されなかったこと

が重要である．ビタミン K 拮抗薬の治療効果を監視する上

で，INR は不正確なことに注意する必要がある．肝硬変で

は凝固因子と抗凝固因子の両方の要因が減少し，止血バラ

ンスが低いポイントに設定されている．しかし，INR は，

凝固促進因子の減少を反映していない． 

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表２．門脈血栓症を認めた肝硬変に対する抗凝固療法

研究 研究タイプ 対象患者 患者数 門脈血栓の特徴 静脈瘤と静脈瘤破裂 転帰

単施設 肝硬変+門脈血栓症 記載なし 記載なし 有効

前向き比較 （血栓の縮小＞50%）（n=26）

単施設 肝硬変＋門脈血栓症 完全閉塞(n=26)，部分(n=15) 食道胃静脈瘤出血 完全消失(n=5)，部分消失(n=8)，

後向き (n=11) 不変(n=8)

単施設 肝硬変＋門脈血栓症 記載なし 大きな食道静脈瘤(n=14) 完全消失(n=11)，部分消失(n=12)，

後向き 肝移植待機 静脈瘤出血の既往(n=0) 不変(n=5)，血栓増大(n=0)

単施設 肝硬変＋門脈血栓症 完全閉塞(n=7)，部分(n=24) 静脈瘤の記載なし 完全消失(n=12)，部分消失(n=9)，

前向き 海綿状側副血行路(n=2) 静脈瘤出血の既往(n=8) 不変(n=7)，血栓増大(n=5)

＜6 ヶ月(n=19)，6-12 ヶ月(n=6)，

＞12 ヶ月(n=8)

多施設 肝硬変＋門脈血栓症 完全閉塞(n=14)，部分(n=41) 静脈瘤の記載なし 完全消失(n=25)，部分消失(n=8)，

後向き 海綿状側副血行路(n=0) 静脈瘤出血の既往(n=24) 無効(n=22)

急性 or 亜急性(n=31)

門脈と分枝(n=25)，門脈と脾静脈(n=2)，脾静脈(n=1)

門脈と脾静脈と腸管膜静脈(n=12)，腸管膜静脈(n=2)

単施設 肝硬変＋門脈血栓症 門脈主幹(n=3)，門脈分枝(n=1)， 小さい食道静脈瘤(n=1) 完全消失(n=5)

前向き 脾静脈(n=1) 中／大の食道静脈瘤(n=4)

RC+の静脈瘤(n=5)

静脈瘤出血の既往(n=5)

単施設 肝硬変＋慢性門脈血栓症 完全閉塞(n=18)，部分(n=10) 静脈瘤の記載なし 完全消失(n=13)，部分消失(n=5)

後向き 門脈と分枝(n=19)，腸管膜静脈(n=2)

門脈／脾静脈／腸管膜静脈(n=7)

単施設 肝硬変＋門脈血栓症 完全閉塞(n=5)，部分(n=23) 静脈瘤の記載なし 完全消失(n=21)，部分消失(n=2)，

後向き 腸管膜静脈にも波及(n=15) 静脈瘤出血の既往(n=9) 不変(n=3)，血栓増大(n=1)，

脾膜静脈にも波及(n=5) 海綿状側副血行路の発生(n=1)

単施設 肝硬変＋門脈血栓症 完全閉塞(n=3)，部分(n=21) 静脈瘤の記載なし 再開通は完全閉塞(0/3)，部分(15/21)

前向き 肝移植待ち 再開通なしは完全閉塞(3/3)，部分(6/21)

単施設 肝硬変＋門脈血栓症 完全閉塞(n=1)，部分(n=18) 静脈瘤;Grade 1(n=5) 完全消失は完全閉塞(1/1)，部分(7/18)

後向き 肝移植待機 新規血栓(n=6) Grade 2(n=8)，Grade 3(n=4) 不変(n=10)，血栓増大(n=1)，

門脈主幹(n=8) 静脈瘤出血の既往(n=14)

右門脈(n=9)，左門脈(n=1)

表１．門脈血栓症を認めた肝硬変に治療をしない場合の転帰（自然経過）

研究 研究タイプ 対象患者 患者数 診断手技 経過観察 自然再開通 or 改善 血栓の進展なし

単施設 肝移植待機の肝硬変 超音波と 全患者＞6 ヶ月

前向き 閉塞性の門脈血栓症 CT か MRI

単施設 肝硬変＋門脈血栓症 超音波 平均±標準偏差

後向き 65.2±39.6 ヶ月

単施設 肝硬変，肝細胞癌なし CT 平均 27 ヶ月

後向き 部分的な門脈血栓症

単施設 肝硬変＋門脈血栓症 ドップラーと 平均 22.53 ヶ月

前向き 閉塞性 4，部分的 14，海綿状側副路 3 CT

単施設 肝移植待機の肝硬変 ドップラーと 記載なし

後向き 部分的な門脈血栓症 CT か MRI

単施設 肝硬変＋門脈血栓症 超音波 記載なし

肝細胞癌なし

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肝硬変の門脈血栓症

図 4 肝硬変患者における門脈血栓症の治療アルゴリズム

門脈圧亢進症の臨床徴候がない 門脈圧亢進症の症状が出現

血栓が門脈の＜50%

上腸間膜静脈へ進展なし

待機して見守る

内視鏡治療，腹水穿刺，

薬物治療で管理可能

抗凝固療法 （または治験に参加）

経過観察 TIPS か対症療法

悪化

改善または

安定 悪化

血栓が門脈の＞50%

±上腸間膜静脈へ進展 内視鏡治療，腹水穿刺，

薬物治療では管理不可

表 3．門脈血栓症に対する抗凝固療法の種類，量と合併症

研究 抗凝固療法製剤の種類と量 抗凝固療法の合併症

ダナパロイドナトリウム（オルガラン®）1250 単位を 2 回/

日，14 日間．それにアンチトロンビンⅢ製剤を任意に追加

（1500 単位，1-5 日目と 8-12 日目）

経口低分子ヘパリン Sulodexide2 錠/日

ワーファリン 1mg／日で開始

INR 2-3 に調製

adroparin 95 抗-Xa 単位/kg を 2 回/日

低分子ヘパリンかワーファリンで開始．低分子ヘパリンはワ

ーファリンに移行．INR 2-3 に調製．

低分子ヘパリン 75IU/Kg/日

低分子ヘパリン（クレキサン®）治療量を 15 日間．

その後，低分子ヘパリン予防量（40mg/日）か

Acenocoumarol（ワーファリン類似薬）を 6 ヶ月間．

低分子ヘパリン（クレキサン®）200 U/Kg/日を 6 ヶ月間．

記載なし

低分子ヘパリン（Nadroparin）5,700 IU/日で開始し，

Acenocoumarol に移行し，INR >2.0 を維持．

出血を含む重篤な合併症なし

出血を含む重篤な合併症なし

膣出血(n=1)，消化管出血はなし

鼻出血(n=1)，血尿(n=1)，脳出血(n=1)，

ヘパリン誘発性血小板減少(n=1)

関連する出血性合併症(n=5)

出血を含む重篤な合併症なし

出血性合併症(n=0)

血小板の減少(n=0)

関連する出血性合併症なし

関連する出血性合併症なし

関連する出血性合併症なし

不変か血栓の増大

完全ないし部分再開通

抗凝

固療

法に

よる

門脈

再開

通（

%）

図 2 肝硬変患者における門脈血栓症の治療における抗凝固療法の効果