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胰腺肿块 Pancreatic neoplasma. 浙江大学医学院附属第一医院肝胆胰外科 王伟林 教授. 胰腺的解剖:. 胰腺外形狭长,长约 12 - 16cm ,宽约 3 - 4cm ,厚约 1.5 - 2.5cm ,重约 80g ,位于上腹区腹膜后,横跨第 1 - 2 腰椎间 分头、颈、体和尾四部。头、颈部在腹中线右侧,居于十二指肠弯内。体、尾部则在腹中线左侧,眦邻胃大弯、脾门和左肾门. 胰腺的发育:. 胰腺的生理功能. 胰腺为混合性分泌腺体,主要有外分泌和内分泌两大功能 - PowerPoint PPT Presentation
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胰腺的解剖:• 胰腺外形狭长,长约 12 -
16cm ,宽约 3 - 4cm ,厚约 1.5 - 2.5cm ,重约 80g
,位于上腹区腹膜后,横跨第1 - 2 腰椎间
• 分头、颈、体和尾四部。头、颈部在腹中线右侧,居于十二指肠弯内。体、尾部则在腹中线左侧,眦邻胃大弯、脾门和左肾门
胰腺的生理功能• 胰腺为混合性分泌腺体,主要有
外分泌和内分泌两大功能
• 它的外分泌主要成分是胰液,内含碱性的碳酸氢盐和各种消化酶,其功能是中和胃酸,消化糖、蛋白质和脂肪
• 内分泌主要成分是胰岛素、胰高血糖素,其次是生长激素释放抑制激素、肠血管活性肽、胃泌素等
胰腺癌•绝大多数为胰腺导管腺癌,即外分泌腺管上皮来
源•占胰腺肿瘤 80% 以上•发病隐匿、进展迅速、治疗效果及预后极差的消
化道恶性肿瘤 •胰腺癌居常见癌症死因的第 4 位,居消化道癌症
死因的第 2 位,仅次于大肠癌。
中华医学会胰腺外科学组提出的胰腺癌高危人群 ( 1 )年龄大于 40 岁,有上腹部非特异性不适;( 2 )有胰腺癌家族史者;( 3 )突发糖尿病者,特别是不典型糖尿病,年龄在 60 岁
以上,缺乏家族史,无肥胖,很快形成胰岛素抵抗者;( 4 )慢性胰腺炎患者,目前认为在一部分病人中,慢性
胰腺炎是一个重要的癌前病变,特别是慢性家族性胰腺炎和慢性钙化性胰腺炎;
( 5 )导管内乳头状粘液瘤亦属癌前病变;( 6 )患有家族性腺瘤息肉病者;( 7 )良性病变行远端胃大部切除者,特别是术后 20 年以
上的人群;( 8 )胰腺癌的高危因素有吸烟、大量饮酒,以及长期接
触有害化学物质等。
临床化验检查临床化验检查 :
•肿瘤标志物:
CA19-9 敏感性为 86%,特异性为 87%
CEA 对预后及转移有指导价值
•生化指标:
胆红素升高,直接胆红素为主(阻黄)
碱性磷酸酶( AKP ) 胆道梗阻
其他影像学检查:
•PET 和 PET-CT 在诊断小胰癌以及胰腺癌转移等方面有一定的价值,但费用较高,而且特异性和敏感性都有待进一步确定
•ERCP 能确定胆管结石、胆道梗阻的部位,明确壶腹部情况,但有创伤
•内镜超声( EUS )能发现 1cm 左右的早期肿瘤,取病理活检,有较大的价值
病理活检:
•可通过经皮 B 超或 CT引导、 EUS 、 ERCP 及腹腔镜等穿刺获得
•对于术前评估可切除的胰腺癌,一般不主张对这些患者进行术前穿刺活检
•对于不可切除的胰腺癌或进行新辅助治疗的胰腺癌患者,在放疗或化疗之前有必要获得活检病理诊断
1. 术前评估
•1 期和 2 期肿瘤是可以进行手术切除的;
•3 期和 4 期肿瘤被认为是不能切除的。
•3 期肿瘤患者的平均生存时间为 8 到 12 个月
•4 期肿瘤患者的生存时间仅 3 - 6 周。
2.根治性手术
• 70%的胰腺癌位于胰头、勾突部或胰颈部,一般采用胰十二指肠切除术( Whipple 术)进行治疗。
•传统的胰十二指肠切除术将要切除胃大部、十二指肠全部、空肠起始部、胰头、胆囊和胆管下段
• 胰体尾癌的主要手术方式是胰腺远端切除术,同时切除脾脏。
• 胰周淋巴结及后腹膜淋巴结的清扫
3.姑息性治疗方法的选择
(1)姑息性胰十二指肠切除术 (肉眼下肿瘤切除干
净,镜下切缘阳性, R1 切除 )
• 围手术期并发症和死亡率并未增加,仅住院时间有所增加。
• 资料显示 1 年生存率高于双旁路手术
( 2 )胆管空肠 RouxY吻合
( 3 )内镜和介入
放疗与化疗
• 吉西他滨按 1000mg/m21000mg/m2 剂量 , 每次使用超过 30 分钟 ,
每 28 天一个疗程 , 每周一次每周一次,连续 33 周周 , 被认为是标准
的进展型胰腺癌一线治疗方案 , 也可用作辅助治疗 .
• 放疗放疗经常用于联合 5-FU 化疗 . 近来的证据表明吉西他滨与
放疗能达到相似的预后效果 .
胰腺癌的多学科协作治疗模式Multi-Disciplinary Treatment(MDT)
以外科手术为主的多学科协作的综合治疗模式( MD
T)
MDTMulti-DisciplinaryTeam
手术
传统放化疗
局部化疗
分子靶向治疗
HIFU
中药治疗
概述:
•属于神经内分泌肿瘤
•绝大多数胰腺内分泌肿瘤起源于胰岛细胞,所以胰腺内分泌肿瘤曾被称为“胰岛细胞瘤”
•分为功能性胰岛细胞瘤和无功能胰岛细胞瘤
•依据肿瘤主要产生的肽类或激素命名功能性胰岛细胞瘤
概述:
• 胰腺内分泌肿瘤的年发病率约为 0.4 ~ 1/10万
• 多发生于 30 ~ 50 岁
•女性发病率略高于男性
• 外科治疗的胰腺肿瘤中 15%是胰腺内分泌肿瘤
• 除胰岛素瘤约 10% 为恶性外,其他胰腺内分泌肿瘤 50%
以上为恶性。
胰岛素瘤( Insulinoma )
• 胰腺细胞组成的肿瘤,约占功能性胰腺内分泌肿瘤的60%
• Whipple 三联征: 1935 年 Whipple 提出胰岛素瘤的定性诊断标准 :(1)空腹时低血糖症状发作; (2)空腹或发作时血糖低于 2.8mmol/L(50mg%) ; (3) 进食或静脉推注葡萄糖可迅速缓解症状。 90% 患者根据Whipple
三联征可得到正确诊断
胰岛素瘤:定性检查
•血清胰岛素水平:常大于 15 ~ 20U/ml 。
•胰岛素( U/ml )与血糖( mg% )比值:血糖低时> 0.3
•72小时饥饿试验
•胰高血糖素试验、钙激发试验、 C肽抑制试验等
胰岛素瘤:定位检查
• 1. 无创性检查
超声、 CT 、 MRI 等
超声内镜 (EUS)
生长抑素受体显像
• 2. 有创性检查
选择性动脉造影
经皮经肝门静脉置管分段采血测定胰岛素 (PTPC)
选择性动脉内葡萄糖酸钙激惹静脉取血试验 (ASVS)
胃泌素瘤( Gastrinoma )• 在功能性胰腺内分泌肿瘤中胃泌素瘤的发病率仅次于胰岛
素瘤
• 胃泌素瘤多见于 30~50 岁人群,男女性别比约为 2~3
: 1
• 卓 - 艾综合征( Zollinger-Ellison Syndrome , ZES ):大量胃酸分泌、顽固性多发性上段空肠良性溃疡、胰岛非 β细胞瘤
80% 以上的散发性胃泌素瘤( SG )主要位于所谓“胃泌素瘤三角”的解剖区域内
“胃泌素瘤三角”即以胆囊管与
胆总管交汇处为上点,十二指
肠第二、三部分接合部为下点
,胰腺颈体接合部为中点所围
成的三角形区域。
胃泌素瘤:定性诊断• 血清胃泌素测定:高于 500 pg/ml
• 胃液分析
• 在确诊胃泌素瘤之前,需排除以下原因造成的高胃泌素血症:( 1 )无胃酸或低胃酸引起的继发性高胃泌素血症,如萎缩性胃炎、迷走神经切断术后、应用抑酸药物后胃酸缺乏等;( 2 )胃窦部 G 细胞增生;( 3 )胃出口梗阻;( 4 )残留胃窦综合征;( 5 )非胃泌素瘤引起溃疡病。
胰腺内分泌肿瘤的治疗:• 良性的胰腺内分泌肿瘤的主要治疗方法是手术切除
• 大部分恶性胰腺内分泌肿瘤的恶性程度较低,肿瘤生长缓慢,因此手术切除也非常重要
•对于不能完整切除的可以进行减瘤手术
•此外经肝动脉栓塞、化疗等治疗措施也有助于延长患者的生存时间。
胰腺囊性肿瘤:
•粘液性囊腺瘤( mucinous cystadenoma )
•浆液性囊腺瘤( serous cystadenoma )
•导管内乳头状粘液性肿瘤( Intraductal
Papillary Mucinous Neoplasm , IPMN )