21/11/2012

1

Ψώρα και φθειρίαση: παλαιά νοσήματα με νέες θεραπευτικές

προσεγγίσεις

Τάλια Τσιβιτανίδου- Κάκουρου

Παιδίατρος- παιδοδερματολόγος

Σύμβουλος Α Παιδ. Κλιν. Παν/μίου Αθηνών

Ανθρώπειος φθείρα (pediculus humanus)

• Tριχωτού κεφαλής

(Pediculus humanus var capitis)

• Σώματος

(Pediculus humanus var corporis)

• Εφηβαίου (Pthirus pubis)

Φθειρίαση εφηβαίου (Pthirus pubis)

• Σεξουαλικώς μεταδιδόμενο νόσημα

• Προσβολή : περιοχή εφηβαίου και γενείου, μασχαλών, βλεφαρίδες (60%)

• Μετάδοση : άμεση επαφή, χρήση κοινών αντικειμένων (π.χ. κλινοσκεπάσματα)

• Θεραπεία : όπως η φθειρίαση τριχωτού κεφαλής. Σε προσβολή βλεφαρίδων : τοπικά βαζελίνη 1Χ2Χ10 μέρες

Φθειρίαση σώματος (Pediculus humanus var corporis)

• Αφορά κυρίως άστεγους και κατοίκους υπανάπτυκτων χωρών

• Η φθείρα του σώματος γεννά τα ωάρια της όχι στο δέρμα αλλά στα ρούχα του ξενιστή.

• Αντιμετώπιση : βελτίωση συνθηκών υγιεινής, Τα ρούχα πρέπει να πλυθούν στους 65o C για 15-30 λεπτά.

Μη απαραίτητη η ειδική αντιφθειρική αγωγή

Φθείρα σώματος- ξενιστής

• Rickettsia prowazekii

• Borrelia recurrenti

• Bartonella quintana

• Acinetobacter baumannii

• Yersinia pestis.

Badiaga S, Brouqui P. Clin MicrobioI Infect. 2012;18:332-7.

21/11/2012

2

Επιδημιολογικά στοιχεία φθειρίασης τριχωτού κεφαλής

• Επίπτωση φθειρίασης τριχωτού κεφαλής στα παιδιά : 10 – 50%

• Απαντάται σχετικά σπάνια στη μαύρη φυλή

• Η κόνιδα προσκολλάται δύσκολα στη μη κυλινδρική τρίχα ;;

Μετάδοση (ψείρα δεν πετά ούτε αναπηδά!!!)

• Άμεση : επαφή με τα μαλλιά ατόμου που πάσχει

Σπάνια

• Έμμεση :αντικείμενα κοινής χρήσης (βούρτσες, κτένες, μαξιλάρια)

Speare R et al. Head lice on pillows, and strategies to make a small risk even less. Int J Dermatol. 2003;42: 626–9 Πιθανότητα μεταφοράς ζωντανής φθείρας απο το τριχωτό κεφαλής στο μαξιλάρι: 4%

Βιολογικός κύκλος φθείρας τριχωτού κεφαλής

• Ώριμο θήλυ – γονιμοποίηση (εντόπιση : όριο δέρμα- τρίχα)

↡1-2 ημέρες

• Ωάρια

↡6-10 ημέρες

• Νύμφες

↡10 ημέρες

• Ώριμες φθείρες

Φθείρα τριχωτού κεφαλής • Μήκος 1-3 χιλ.

• Χρόνος ζωής 1-3 μήνες

• 300 ωάρια

• Τρέφεται ανά 3-6 ώρες

Κατά την απομύζηση αφήνει σάλιο στο δέρμα του ξενιστή (ουσίες αγγειοδιασταλτικές,αντιπηκτικές )

Καθυστερημένη αντίδραση υπερευαισθησίας

Κλινική εικόνα φθειρίασης τριχωτού κεφαλής

Κνησμός

Καθυστερημένη αντίδραση υπερευαισθησίας

(delayed hepersensitivity reaction)

• Πρώτη έκθεση: κνησμός σε 4-6 εβδομάδες

• Επόμενη έκθεση: κνησμός σε 1-2 ημέρες

(Frankowski BL et al. Pediatrics 2010 ;126:392-403)

21/11/2012

3

Κλινική εικόνα φθειρίασης τριχωτού κεφαλής

• Ενδείξεις φθειρίασης

Κνησμός

Κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα γύρω απο το λαιμό

Μικροβιακή λοίμωξη τριχωτού κεφαλής

Διόγκωση οπισθοωτιαίων και υπινιακών λεμφαδένων

Διάγνωση φθειρίασης τριχωτού κεφαλής

• Απομόνωση φθείρας ( ≥ 1)

• Οι φθείρες συνήθως βρίσκονται πίσω απο τα αυτιά και ινίο

• H πιθανότητα ανεύρεσης φθείρας είναι 4 φορές μεγαλύτερη όταν χρησιμοποιηθεί ειδική κτένα

(Muncuoglou K et al. Ped Dermatol 2001;18: 9-12

Jahnke C et al. Arch Dermatol. 2009;145(3):309-313)

Διάγνωση φθειρίασης τριχωτού κεφαλής

• Το ωάριο προσκολλάται στην τρίχα κοντά στο δέρμα της κεφαλης (3mm)

• Η τρίχα μεγαλώνει 0.3- 0.4 χιλιοστά/ ημερησίως

• Το ωάριο εκκολάπτεται σε 10 ημέρες

• Όταν το ωάριο απέχει (3-4) +3 χιλ. απο το δέρμα έχει συνήθως εκκολαφθεί

• Κόνιδα απομακρυσμένη 6.35 χιλ από το δέρμα δεν είναι ενεργής

(Nguyen VX et al. N Engl J Med 1997; 336: 734)

Ενδείξεις θεραπείας για φθειρίαση

• Απομόνωση φθείρας

• Ανεύρεση κόνιδας σε απόσταση <1cm απο το τριχωτό κεφαλής

• Θεραπεία ατόμων που μοιράζονται το ίδιο κρεβάτι έστω και αν δεν υπάρχουν ενδείξεις παρασίτωσης (prudent)

(Frankowski BL et al. and Committee on Infectious Diseases Pediatrics. 2010;126:392-403)

Συνήθη τοπικά αντιφθειρικά σκευάσματα ( νευροτοξικότητα φθείρας)

• Φυσικές πυρεθρίνες-πυρεθροειδή

• Μαλαθείον

• Καρβαμάτη (Carbaryl)

• Lindane εξαχλωριούχο γ-βενζένιο

(FDA, 12/011 οχι σε παιδιά και ενήλικες βσ <50 kg, μία φορά χρήση)

• Κροταμιτόνη

21/11/2012

4

Συνήθη τοπικά αντιφθειρικά σκευάσματα (νευροτοξικότητα φθείρας)

Πυρεθροειδή σκευάσματα

• Περμεθρίνη : Nix

• Τετραμεθρίνη +πιπερονυλική βουτοξίδη: Runde emulsion

• Φαινοθρίνη: Ivaliten?? , Sitem

Μαλαθείο : Sicaril, Zitotox

Περμεθρίνη+ Μαλαθείο+ πιπερονυλική

βουτοξίδη : Para-plus

Γενικές αρχές θεραπείας

• Αντιφθειρικά (νευροτοξικά φθείρας) : εφαρμόζονται στα μαλλιά για 5- 10 λεπτά ή τα σκευάσματα που έχουν λοσιόν π.χ. το μαλαθείον για μερικές ώρες

Επανάληψη: σε 7- 10 ημέρες.

(Lebwohl M et al. Pediatrics.2007;119:965-74)

Συμπληρωματικά μέτρα θεραπείας

√ Ό,τι έρχεται σε επαφή με τα μαλλιά να πλυθεί με ζεστό νερό

√ Οι βούρτσες και οι κτένες να μπουν σε λεκάνη με ζεστό νερό

(Θερμοκρασία νερού >60οC καταστρέφει την ώριμη φθείρα, τις νύμφες και τα ωάρια με την εμβύθιση στο νερό)

√ Tα λούτρινα παιχνίδια που δεν πλένονται να απομονωθούν σε πλαστική σακούλα για 12- 14 ημέρες

Chosidow O et al. Controlled study of malathion and d-phenothrin lotions for Pediculus humanus var capitis-infested

schoolchildren. Lancet 1994;344:1724-7

Aντοχή της φθείρας στα αντιφθειρικά φάρμακα

• Επιδημιολογική τεκμηρίωση :

• Η ανεύρεση ζωντανής φθείρας στο τριχωτό κεφαλής την επόμενη ημέρα σωστής αγωγής με αντιφθειρικό υποδηλώνει αντοχή της φθείρας στο συγκεκριμένο σκεύασμα

Aντοχή της φθείρας στα αντιφθειρικά φάρμακα

Εργαστηριακή τεκμηρίωση :

• ↑ συγκέντρωση του φαρμάκου

↑ μεγαλύτερος χρόνος έκθεσης στο αντιφθειρικό για να καταστραφεί η φθείρα

• ανεύρεση μεταλλάξεων φθείρας

(πχ Τ 9291 και L932F συνδιάζονται με αντοχή στα πυρεθροειδή).

21/11/2012

5

Aντοχή της φθείρας στα αντιφθειρικά φάρμακα

Φθείρες ανθεκτικές στα πυρεθροειδη 80% , μαλαθείο 30% (Αυστραλία 2003)

(Canyon D, Speare R. Intern J of Dermatol

2007; 46, 422–426)

Φθείρες ανθεκτικές στα πυρεθροειδή και μαλαθείο 87% (Αγγλία)

(Hill N et al. BMJ, 2005; 311, 384–6)

IBARRA J et al. Journal of Clinical Nursing 2007; 16, 1955–65

Wet combing

• Λούσιμο με κοινό σαμπουάν, εμβροχή με μαλακτικό

• Κτένισμα με ειδική κτένα την

1η, 5η, 9η 13η μέρα ⃗ μία φορά την εβδομάδα

Τοπικά αντιφθειρικά σκευάσματα (ασφυξία φθείρας)

• Επάλειψη του τριχωτού κεφαλής με

30- 40 gr βαζελίνης * για όλο το βράδυ

• Λούσιμο το επόμενο πρωί

(Schachner LA. Treatment resistant head lice: Alternative therapeutic approaches. Pediatr Dermatol 1997; 14: 409-410)

* μαγιονέζα, λιωμένο βούτηρο, ελαιόλαδο

J Pediatr Nurs. 2004;19: 393–398

gel για κράτημα μαλλιών

Τοπικά αντιφθειρικά σκευάσματα (ασφυξία φθείρας)

Αιθέρια έλαια

• Paranix : έλαια γλυκάνισου και καρύδας, ισοπροπυλ- αλκοόλη τοπικά για 15 λεπτά, επανάληψη μετά απο 10 ημέρες

• Lice attack : έλαιο καρύδας

• Apaisil poux : έλαιο καρύδας

• Lice free set: tea tree oil, γεράνι, λεβάντα

• Triamed lice: κίτρο, ξύδι

Ειδική αντιμετώπιση φθειρίασης τριχωτού κεφαλής

• Shashindran CH et al. Oral therapy of pediculosis capitis with cotrimoxasole

Br J Dermatol 1978; 98 : 699

κοτριμοξαζόλη : 10mg/kg po για 3 μέρες

Mετά από 10 μέρες επανάληψη

Sim S et al Korean Journal Parasitology 2003; 41: 57-61

κοτριμοξαζόλη: 10mg/kg ημερησίως για 10 μέρες σε συνδιασμό με permethrin 1% shampoo για καλό αποτέλεσμα και αποφυγή υποτροπών

21/11/2012

6

Ψώρα και φθειρίαση: παλαιά νοσήματα με νέες θεραπευτικές

προσεγγίσεις

Ειδική αντιμετώπιση φθειρίασης τριχωτού κεφαλής

• Ιβερμεκτίνη: ημισυνθετικό παράγωγο της αβερμεκτίνης (μακροκυκλικές λακτόνες)

• Τρόπος δράσης: νευροτοξικότητα σε ασπόνδυλα

• Χρόνος ημίσειας ζωής στο πλάσμα : 12-16 ώρες

• Ενδείξεις χορήγησης: ονχοκερκίαση, φιλαρίαση, ελμινθίαση, ψώρα

Ειδική αντιμετώπιση φθειρίασης τριχωτού κεφαλής

Ιβερμεκτίνη : 200 μg/kg/ημερησίως pos. Ημέρες 1 και 10

Ίαση 23% ασθενών Glaziou P et al.Trop Med Parasitol 1994;45: 253-4.

Ιβερμεκτίνη : 400 μg/kg/ημερησίως pos Ημέρες 1 και 10

Ίαση 95,2% ασθενών Chosidow Ο et al N Enl J Med 2010; 362:896-905.

Ιβερμεκτίνη

• Ιβερμεκτίνη 0.5% & 1% τοπικό σκεύασμα

(εφαρμογή για 10 λεπτά)

• Αντένδειξη χορήγησης: παιδιά β.σ.<15 kg

κύηση θηλασμός

• Κύριες παρενέργειες: κνησμός, ζάλη

Pariser DM et al.N Engl J Med 2012; 367:1687

Τοπικά αντιφθειρικά σκευάσματα (ασφυξία φθείρας)

• Βenzyl alcohol 5% lotion (Ulesfia)

• Ενδείξεις: παιδιά ηλικίας >6 μηνών

έγκυες

θηλάζουσες όταν αποτύχουν τα άλλα μέτρα

• Τρόπος χρήσης: εφαρμογή σε στεγνά μαλιά για 10 λεπτά. Ημέρα 1 και 7

(έγκριση απο FDA 2009)

(Meinking TL et al Pediatr Dermatol. 2010;27: 19-24)

Tοπικά αντιφθειρικά σκευάσματα (νευροτοξικότητα φθείρας)

• Τοπικό αντιφθειρικό : spinosad 0.9% (Natroba) μείγμα spinosyn A and spinosyn D ,προϊόντα ζύμωσης του ακτινομύκητα, Saccharopolyspora spinosa.

• Τρόπος δράσης: υπερδιέγερση παράλυση θάνατος φθείρας

• Ενδείξεις : παιδιά ηλικίας >4 χρονών

• Εφαρμογή σε στεγνά μαλιά για 10 λεπτά. Επανάληψη μετά μία εβδομάδα επι ενδείξεων

• Αποτελεσματικότητα μετά απο μία χρήση: 93%

(Stough D et al Pediatrics. 2009; 124(3):389-95)

(έγκριση απο FDA 2011)

21/11/2012

7

Προληπτικά μέτρα για φθειρίαση τριχωτού κεφαλής

• Οχι : κοινές κτένες, βούρτσες κλπ

• Οχι : σακάκια σε κοινές κρεμάστρες

• Απωθητικά φθείρας τριχωτού

κεφαλής

Απωθητικά φθείρας

• 1 κουταλάκι λάδι ελιάς

• 1 κουταλάκι tea tree oil

• 1 κουταλάκι ευκαλυπτέλαιο

Λούσιμο (ο αφρός στα μαλλιά για 30 λεπτά και ξέβγαλμα )

• Lice –rep lot (Frezyderm)

• Propoline spray- shampoo (Apivita)

• Lo lot (Lo Cosmetics)

σε λίγο σαμπουάν

Canyon D et al. International Journal of Dermatology 2007; 46 422–426

• με τη χρήση των αιθερίων ελαίων ελαττώνεται η πιθανότητα κάποιος να κολλήσει ψείρες κατά 33-65%.

• Αιτία : η ψείρα δυσκολεύεται να προσκολληθεί στη λιπαρή τρίχα.

• η ψείρα προτιμά το καθαρό κεφάλι

Ψώρα και φθειρίαση: παλαιά νοσήματα με νέες θεραπευτικές

προσεγγίσεις

Ψώρα

• Αίτιο: άκαρι sarcoptes scabiei var hominis

• Mετάδοση : μετά από στενή επαφή με άτομο που πάσχει

21/11/2012

8

Βιολογικός κύκλος ακάρεως ψώρας

• Γονιμοποιημένο θήλυ- σήραγγα

↓ • Ωάρια

↓3- 4 ημέρες

• Νύμφες

↓15 ημέρες

• Ώριμα ενήλικα ακάρεα

Κλινικά σημεία ψώρας Σήραγγες- Εντόπιση

• Ενήλικες: μεσοδακτύλιες πτυχές χεριών

καμπτικές επιφάνειες καρπών μασχάλες, θηλή μαστού,

γεννητικά όργανα

• Βρέφη- μικρά παιδιά :

παλάμες,

πέλματα

πρόσωπο

Κλινικά σημεία ψώρας

Αντίδραση υπερευαισθησίας στο άκαρι

• Κνησμός σώματος : 15 ημέρες- 2 μήνες μετά την πρωτομόλυνση και 1-3 ημέρες μετά την επαναμόλυνση

• Φυσ/βλατιδώδες εξάνθημα

• Δρυφάδες

• Eπιμολύνσεις

• Ερυθρόφαια οζίδια

21/11/2012

9

Στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις μετά απο ψώρα

• Mika Α et al Complement inhibitors from scabies mite promote streptococcal growth –

a novel mechanism in infected epidermis.

PLoS Negl. 2012; Trop.Dis.6: e1563

Νορβηγική ψώρα υπερκερατωσικές πλάκες

21/11/2012

10

Worth C et al.Int J Dermatol 2012;51: 275-82

• Ενήλικες ασθενείς με ψώρα (77%)

–Αίσθημα ντροπής

–Απομόνωση

–Στιγματισμός

Διάγνωση ψώρας στα παιδιά

Κνησμός

Σήραγγα, δερματικές βλάβες

Νοσούντες στο στενό περιβάλλον

Ανεύρεση του ακάρεως, ωαρίων ή σκυβάλων με μικροσκόπιο σε υλικό από μαργαριταροειδή φυσαλίδα

Φάρμακο Δόση Σχήμα θεραπείας

Αντενδειξεις Πλεονεκτήματα

Μειονεκτήματα

Σχόλιο

Permethrin 5% cream

8-12 ώρες όχι Αποτελε- σματικό, ασφαλές

Κνησμός, καύσος

2η εφαρμογή μετά 7 ημέρες

Lindane 1% lot ,cre

6 ώρες Βρέφη, έγκυες, άτομα με σπασμούς

Αποτελε- σματικό, φθηνό

Κράμπες, ζάλη, σπασμοί

Έχει αποσυρθεί στην Ευρώπη

Benzyl benzoate

25% oint

24 ώρες Έγκυες και βρέφη για 12 ώρες

Αποτελε- σματικό, φθηνό

ερεθισμός δέρματος

Έγκριση στην Ευρώπη

Crotamiton 10% oint

24ώρεςΧ2 Ασφαλές στα βρέφη

Αποτελεσμα τικότητα?

Αντιμετώπιση οζιδίων

Precipitated sulfur

2-10% 24ώρεςΧ3 Ασφαλές στα βρέφη

Αποτελεσματικότητα?

Ivermectin tablets 200 µg/kg επαν 14η

<15kg, εγκυες, θυλαζουσες

συμμόρφωση

ακριβό Όχι εγκριση

21/11/2012

11

Skin Therapy Lett. 2012 17(3):1-4.

Management of scabies. Monsel G, Chosidow O

Αντιμετώπιση ψώρας

Η θεραπεία πρέπει να γίνει ταυτόχρονα σε όλα τα μέλη της οικογένειας γιατί είναι πιθανό τα ασυμπτωματικά μέλη να βρίσκονται στο στάδιο επώασης της νόσου

• Α) Το άκαρι μπορεί να ζήσει μακριά από τον ξενιστή του μέχρι τρεις ημέρες

• Β) Καταστρέφεται σε θερμοκρασία >50ο C

↡ • Στο τέλος της θεραπείας τα ρούχα και τα

κλινοσκεπάσματα του παιδιού πρέπει να απομακρύνονται για 3 ημέρες ή να πλένονται σε πλυντήριο

(International Journal of STD & AIDS 2011; 22: 301–303)

Αντιμετώπιση νορβηγικής ψώρας

• Απομόνωση ασθενή

• Αρχικά αντιμετώπιση των υπερκερατωσικών βλαβών με κερατολυτικά

• Χορήγηση τοπικής θεραπείας και απο του στόματος (ανάλογα με τη βαρύτητα της νόσου 3-7 δόσεις ιβερμεκτίνης)

(Currie BJ et al N Engl J Med. 2010 ;362:717-25)

Αντιμετώπιση ψώρας

Επιμονή συμπτωμάτων 3-4 εβδομάδες μετά το πέρας της θεραπείας :

* Οχι σωστή αγωγή

* Επαναμόλυνση

* Δερματίτιδα εξ επαφής

* Ψυχογενής κνησμός

• Τα οζίδια μπορεί να επιμένουν για μήνες

Ψώρα

• Η ψώρα δεν αφήνει μόνιμη ανοσία

21/11/2012

12

Ευχαριστώ για την προσοχή σας