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Os folículos são circundados por células parafoliculares. A maioria das célulasparafoliculares sintetiza e secreta o hormônio calcitonina. Em consequência, sãofrequentemente designadas como células C. Localizam-se preferencialmente nas regiõescentrais dos lobos da tireoide, onde a atividade das células foliculares é maior.

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A glândula tireoide é constituída por numerosos folículos fechados (de 150 a 300 µm dediâmetro), repletos de uma substância secretora, denominada coloide, e revestidos porcélulas epiteliais cúbicas, que secretam seus produtos no interior dos folículos.

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As células epiteliais da tireoide são morfológica e funcionalmente polarizadas, isto é,cada lado ou compartimento da célula desempenha funções específicas relacionadascom a síntese dos hormônios tireoideanos e sua liberação. A superfície apical das célulasfoliculares é voltada para a luz folicular, que contém coloide, enquanto a superfíciebasolateral está voltada para o interstício. Por conseguinte, o lado basolateral é expostoà corrente sanguínea.A polaridade das células foliculares da tireoide é importante na função global da célula.A síntese dos hormônios da tireoide exige a iodação dos resíduos de tirosina na proteínatireoglobulina. Esse processo ocorre no coloide, na membrana plasmática apical; todaviao iodo é obtido da circulação. Enquanto os hormônios tireoideanos são sintetizados nolado apical da célula epitelial, a liberação dos hormônios ocorre do lado basolateral. Porconseguinte, a polaridade das células da tireoide é fundamental à manutenção ecaptação de iodo e desiodação da tetraiodotironina (T4) no lado basolateral, bem comoao efluxo de iodo e os mecanismos de iodação de localização apical.

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O iodeto necessário à síntese dos hormônios da tireoide é absorvido de fontesdietéticas, primariamente o sal iodado, mas também frutos do mar e plantas quecrescem em solos ricos em iodo. Após a sua absorção, o iodeto fica restrito ao líquidoextracelular (1 g/dL), a partir do qual é removido pela tireoide e pelos rins. A maiorparte do iodeto é rapidamente excretada pelos rins, mas um quinto é seletivamenteremovido do sangue pelas células da tireoide e usado para a síntese de hormôniostireoideanos. O equilíbrio entre o aporte dietético e a excreção renal preserva oreservatório extracelular de iodeto em cerca de 250 d/dL.Para evitar qualquer deficiência de iodo, o sal comum é iodado mediante a adição deuma parte de iodeto de sódio para cada 100.000 partes de cloreto de sódio.

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Figura: Mecanismo de concentração do iodeto pela glândula tireoide. O iodeto étransportado no citosol da célula folicular por transporte ativo secundário. A energia éderivada do gradiente eletroquímico de sódio. Ocorre o transporte de dois íons sódiopara dentro da célula folicular da tireoide com cada molécula de iodeto. O sódio move-se a favor de seu gradiente de concentração, mantido pela Na+/K+-ATPase, que bombeiaconstantemente o sódio fora do citoplasma da célula epitelial folicular da tireoide,mantendo as baixas concentrações intracitoplasmáticas de sódio. O iodeto devealcançar o espaço coloide, onde é utilizado para a organificação da tireoglobulina(ligação do iodeto oxidado com resíduos de tirosina da tireoglobulina).Tal processo éobtido por efluxo através do canal de iodeto. Um dos primeiros efeitos da ligação do TSHa seu receptor consiste na abertura dos referidos canais, o que facilita a passagem deiodeto para o espaço extracelular. Esse transporte transcelular do iodeto depende dapolarização funcional e morfológica da célula epitelial folicular da tireoide. ATP, trifosfatode adenosina; IC, intracelular.

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MIT= monoiodotirosinaDIT= diiodotirosinaA ligação do iodo com a molécula de tireoglobulina é chamada de organificação datireoglobulina.

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A própria tireoglobulina não é liberada no sangue circulante, em quantidadesdetectáveis. A tiroxina e a triiodotironina são inicialmente clivadas da molécula detireoglobulina, sendo os hormônios livres liberados a seguir. Esse processo ocorre daseguinte maneira: a superfície apical da célula tireoidea emite extensões em forma depseudópodos, que se fecham em torno de pequenas porções de coloide, formandovesículas pinocíticas. A seguir, os lisossomas fundem-se imediatamente com essasvesículas, formando vesículas digestivas que contém as enzimas digestivas doslisossomas misturadas com o coloide. Dentre essas enzimas, as proteinases digerem asmoléculas de tireoglobulina e liberam tiroxina e triiodotironina, que, então, difundem-seatravés da base da célula tireoidea para os capilares circundantes. Assim, os hormôniostireoideos são liberados no sangue.

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Antes de atuar sobre os genes para aumentar a transcrição gênica, quase toda a tiroxina(T4) é desiodada, com remoção de um íon iodeto e a consequente formação detriiodotironina (T3). Esta, por sua vez, exibe afinidade de ligação muito elevada pelosreceptores celulares dos hormônios tireoideos. Consequentemente, cerca de 90% dasmoléculas de hormônio tireoideo que se ligam aos receptores consistem emtriiodotironina, enquanto apenas 10% são representados pela tiroxina. Os receptores dehormônios tireoideos estão fixados aos filamentos de DNA ou em estreita proximidade aeles. Ao fixar o hormônio tireoideo, esses receptores são ativados e desencadeiam oprocesso da transcrição. A seguir, forma-se grande número de diferentes tipos de mRNA,sendo o processo seguido, dentro de poucos minutos a horas, de tradução do mRNA nosribossomos citoplasmáticos, com a consequente formação de centenas de novos tiposde proteínas.

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Todos esses efeitos resultam provavelmente do aumento global das enzimas ocasionadopelo hormônio tireoideo.Efeito sobre o metabolismo dos carboidratos. O hormônio tireoideo estimula quasetodos os aspectos do metabolismo dos carboidratos, incluindo a rápida captação deglicose pelas células, aumento da glicólise e da gliconeogênese, maior velocidade deabsorção pelo tubo gastrintestinal e, inclusive, aumento da secreção de insulina, com osconsequentes efeitos secundários sobre o metabolismo dos carboidratos.Efeito sobre o metabolismo dos lipídios. Praticamente todos os aspectos dometabolismo dos lipídios também são intensificados sob influência do hormôniotireoideo. Todavia, como as gorduras constituem a principal fonte de suprimento deenergia a longo prazo, as reservas de gordura do organismo sofrem maior grau dedepleção do que a maioria dos outros elementos teciduais. Os lipídios, em particular,são mobilizados do tecido adiposo, aumentando a concentração de ácidos graxos livresno plasma; o hormônio tireoideo também acelera acentuadamente a oxidação de ácidosgraxos livres pelas células.Efeito sobre o metabolismo das vitaminas. Como o hormônio tireoideo aumenta asquantidades de numerosas e diferentes enzimas, e como as vitaminas são partesessenciais de algumas enzimas ou coenzimas, o hormônio tireoideo provoca aumentodas necessidades de vitaminas.

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SNC= sistema nervoso centralGH= hormônio do crescimento

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Eixo hipotalâmico-hipofisário: O hormônio de liberação da tireotropina (THR) ésintetizado nos neurônios parvicelulares do núcleo paraventricular do hipotálamo eliberado nas terminações da eminência mediana, a partir da qual é transportado, atravésdo plexo capitar do sistema porta-hipotalâmico-hipofisário até a adenohipófise. O TRHliga-se a um receptor acoplado à proteína G na adenohipófise, resultando em aumentada concentração intracelular de Ca2+, que resulta em estimulação da exocitose eliberação do hormônio tireoestimulante ou tireotropina ou hormônio estimulante datireoide (TSH) na circulação sistêmica. O TSH estimula a glândula tireoide a aumentar asíntese e secreção de tetraiodotironina ou tiroxina (T4) e triiodotironina (T3) nacirculação. T4 e T3 inibem a secreção de tireotropina (TSH), tanto direta quantoindiretamente, por meio da inibição da secreção de TRH. Outros fatores que inibem aliberação de TSH incluem os glicocorticoides, a somatostatina e a dopamina.

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As disfunções da tireoide podem resultar de três fatores: (1) alterações nos níveis circulantesdos hormônios metabólicos da tireoide; (2) comprometimento do metabolismo dos hormôniosda tireoide na periferia; (3) resistência às ações dos hormônios da tireoide em nível tecidual.O indivíduo cuja função da tireoide está normal encontra-se no denominado estado eutireoideo.O estado clínico resultante da alteração da função da tireoide é classificado em hipotireoidismo(baixa função da tireoide) ou hipertireoidismo (função excessiva da tireoide). A exemplo damaioria das anormalidades endócrinas, a alteração da função da tiroide pode ser genética ouadquirida, e a sua duração pode ser transitória ou permanente. As doenças auto-imunesdesempenham importante papel na doença da tireoide. As respostas imunes anormais dirigidasàs proteínas relacionadas com a tireoide resultam em dois processos patogênicos opostos:aumento da glândula tireoide (hiperplasia) na doença de Graves e destruição da tireoide natireoidite de Hashimoto.As principais doenças da glândula tireoide, como a tireoidite de Hashimoto e a doença deGraves, têm uma origem autoimune, ou seja, são provocadas pelo surgimento de anticorposcontra a própria tireoide. Atualmente, conseguimos identificar através de exames de sangue apresença de pelo menos três anticorpos antitireoidianos: anti-TPO (anti-tireoperoxidase), TRAb(anti-receptores de TSH) e anti-Tg (anti-tireoglobulina).

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Tireoidite= inflamação da tireoide.

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A falta de iodo impede a produção de tiroxina e de triiodotironina, mas não interrompea formação de tireoglobulina. Em consequência, não existe hormônio disponível parainibir a produção de TSH pela adeno-hípófise, permitindo a secreção hipofisária dequantidades excessivamente grandes de TSH. A seguir, o TSH induz a secreção, pelascélulas tireoideas, de enormes quantidades de tireoglobulina (coloide) para os folículos,de modo que a glândula aumenta cada vez mais de tamanho. Todavia, infelizmente,devido à falta de iodo, não há produção de tiroxina e de triiodotironina no interior datireoglobulina, de modo que não ocorre supressão normal da síntese de TSH pelaadeno-hipófise. Os folículos atingem um tamanho enorme, e a glândula tireoide podeaumentar e atingir 300 a 500 g ou mais.

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Independentemente de o hipotireoidismo ser devido à tireoidite, ao bócio coloideendêmico, ao bócio coloide idiomático, à destruição da tireoide por irradiação ou àremoção cirúrgica da glândula, os efeitos fisiológicos são os mesmos.

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O recém-nascido sem glândula tireóide pode ter aspecto e função absolutamentenormais, devido ao suprimento de certa quantidade (geralmente insuficiente) dehormônio tireoideo pela mãe in útero; todavia, dentro de poucas semanas após onascimento, seus movimentos tornam-se lentos, e tanto o crescimento físico quanto omental ficam acentuadamente retardados. Em geral, o tratamento do cretino, emqualquer idade, determina a normalização do crescimento físico; todavia, a não ser queo paciente seja tratado dentro de poucas semanas após o nascimento, odesenvolvimento mental ficará permanentemente retardado. Isso resulta do retardo docrescimento, da ramificação e mielinização das células neuronais do sistema nervosocentral nessa fase muito crítica do desenvolvimento normal das capacidades mentais. Ocrescimento esquelético no cretinismo está tipicamente mais inibido que o dos tecidosmoles. Em consequência dessa velocidade desproporcional de crescimento, os tecidosmoles podem aumentar de modo excessivo, dando ao cretino a aparência de umacriança obesa, pequena e robusta. Em certas ocasiões, a língua fica tão grande, emrelação ao crescimento esquelético, que ela impede a deglutição e a respiração,produzindo respiração gutural típica que, por vezes, sufoca o bebê.

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O recém-nascido sem glândula tireóide pode ter aspecto e função absolutamentenormais, devido ao suprimento de certa quantidade (geralmente insuficiente) dehormônio tireoideo pela mãe in útero; todavia, dentro de poucas semanas após onascimento, seus movimentos tornam-se lentos, e tanto o crescimento físico quanto omental ficam acentuadamente retardados. Em geral, o tratamento do cretino, emqualquer idade, determina a normalização do crescimento físico; todavia, a não ser queo paciente seja tratado dentro de poucas semanas após o nascimento, odesenvolvimento mental ficará permanentemente retardado. Isso resulta do retardo docrescimento, da ramificação e mielinização das células neuronais do sistema nervosocentral nessa fase muito crítica do desenvolvimento normal das capacidades mentais. Ocrescimento esquelético no cretinismo está tipicamente mais inibido que o dos tecidosmoles. Em consequência dessa velocidade desproporcional de crescimento, os tecidosmoles podem aumentar de modo excessivo, dando ao cretino a aparência de umacriança obesa, pequena e robusta. Em certas ocasiões, a língua fica tão grande, emrelação ao crescimento esquelético, que ela impede a deglutição e a respiração,produzindo respiração gutural típica que, por vezes, sufoca o bebê.

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Na maioria dos pacientes com hipertireoidismo, toda a glândula tireóide sofre aumentode tamanho de até duas a três vezes o normal, com acentuada hiperplasia epregueamento da célula folicular que reveste os folículos, de modo que o número decélulas aumenta várias vezes mais do que o aumento de tamanho da glândula. Alémdisso, a velocidade de secreção de cada célula aumenta por várias vezes; estudos decaptação com iodo radiativo mostram que algumas dessas glândulas hiperplásicassecretam hormônio tireoideo com intensidade de até 5 a 15 vezes o normal. Essasalterações da glândula tireóide assemelham-se às produzidas pelo excesso de TSH.Todavia, estudos com radioimunoensaio revelaram que as concentrações plasmáticas deTSH são inferiores aos valores normais em quase todos os pacientes, quase semprecaindo para praticamente zero.

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Na grande maioria desses pacientes, verifica-se no sangue a presença de outrassubstâncias que exercem ações semelhantes às do TSH. Essas substâncias consistem emimunoglobulina (anticorpos) que se ligam aos mesmos receptores de membrana quefixam o TSH. Induzem a ativação contínua do sistema do AMPc das células, com oconseqüente desenvolvimento de hipertireoidismo. Esses anticorpos são denominadossimplesmente anticorpos tireo-estimulantes, sendo designados por "TSAb". Exercemefeito estimulante prolongado sobre a glândula tireóide, de até 12 horas de duração emcontraste com pouco mais de 1 hora no caso do TSH. O elevado nível de secreção dehormônio tireóideo induzido pelos TSAb suprime, por sua vez, a formação de TSH pelaadenohipófise. Os anticorpos que causam hipertireoidismo se desenvolvem quasecertamente em consequência da auto-imunidade que surge contra o tecido tireóideo.Presumivelmente, em alguma fase da vida do indivíduo, houve liberação de excesso deantígenos da célula tireoidea, que resultou na produção de anticorpos dirigidos contra aprópria glândula tireoide.

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Exoftalmia: Com mais frequência, ocorre lesão ocular porque as pálpebras nãoconseguem fechar por completo quando a pessoa pisca ou dorme. Em consequência, assuperfícies epiteliais dos olhos ficam secas e irritadas e, quase sempre, infectadas, comconsequente ulceração da córnea. A protrusão dos olhos resulta do intumescimentoedematoso dos tecidos retrorbitários e de alterações degenerativas dos músculos extra-oculares. O fator (ou fatores) que desencadeia essas alterações ainda é assunto de sériacontrovérsia.

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a) Durante a tiroidite de Hashimoto, os linfócitos T CD4+ auto-reativos recrutam célulasB e células T CD8+ na tireoide. A progressão da doença leva à morte das células datireoide e hipotireoidismo. Ambos, os auto-anticorpos e linfócitos T citotóxicos (CLT)contra a glândula tireoide têm sido propostos como responsáveis pela doença.b) Na doença de Graves, as células T CD4+ ativadas induzem células B a secretaremimunoglobulinas estimulantes da tireóide (ETI) contra o receptor do hormônioestimulante da tireóide (TSHR), resultando em desenfreada produção de hormônio datireóide e hipertireoidismo.

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Além da calcitonina, as células parafoliculares secretam outros fatores reguladores quemodulam a atividade das células foliculares de modo parácrino.

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A transcrição do gene da calcitonina também codifica um peptídeo distinto conhecidocomo peptídeo relacionado com o gene da calcitonina, um potente vasodilatador. Acalcitonina reduz as concentrações plasmáticas de íons cálcio.

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A liberação da calcitonina é regulada pelos níveis plasmáticos de cálcio, através de umreceptor de Ca2+ presente nas células parafoliculares. As elevações nos níveisplasmáticos de Ca2+ superiores a 9 mg/dL estimulam a liberação de calcitonina. Aliberação de calcitonina também é estimulada pela gastrina, um hormônio produzidopor células endócrinas da parede do estômago.A calcitonina, com meia-vida de aproximadamente 5 minutos, é metabolizada edepurada pelos rins e fígado.

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Os efeitos celulares da calcitonina são mediados por vários subtipos de receptoresacoplados à proteína G (Gs, Gq ou Gi). A ligação da calcitonina a seu receptor de altaafinidade ativa tanto a adenilato ciclase quanto a fosfolipase C, resultando,respectivamente, no influxo do Ca2+ extracelular e na liberação de Ca2+ das reservasintracelulares.

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RER = retículo endoplasmático rugosoA síntese de PTH é um processo contínuo.

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O PTH é metabolizado pelos rins e fígado em fragmentos aminoterminais (PTH-34) ecarboxi-terminais. Os fragmentos amino-terminais representam cerca de 10% dosfragmentos circulantes de PTH e são biologicamente ativos, apesar de apresentaremmeia-vida curta (4-20 minutos), enquanto os fragmentos carboxiterminais, queconstituem 80% dos fragmentos circulantes de PTH, não têm atividade biológica eapresentam meia- vida mais longa. De modo geral, o hormônio intacto representa 10%dos peptídeos circulantes relacionados ao PTH. Devido à presença de múltiplos produtospeptídicos de degradação de PTH na circulação, a determinação da molécula intactaconstitui o único índice confiável dos níveis de PTH.

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A estreita regulação da liberação de PTH pelos níveis circulantes de cálcio é um exemplode regulação por retroalimentação (feedback) negativa: o principal efeito fisiológico doPTH consiste em manter a homeostasia do Ca2+ plasmático. Sua liberação é controladaatravés de um estreito sistema de retroalimentação pelas concentrações plasmáticas deCa2+. A ocorrência de pequenas alterações nos níveis plasmáticos de Ca2+ é detectadapelo receptor paratireóideo sensor de Ca2+.

Figura: uma súbita diminuição de Ca2+ estimula a liberação de PTH pelas glândulasparatireoides. O PTH aumenta a atividade de 1- hidroxilase nos rins, resultando emaumento da ativação de vitamina D. Além disso, o PTH aumenta a reabsorção de Ca2+ ediminui a reabsorção de fosfato inorgânico (Pi). No osso, o PTH estimula a reabsorçãoóssea, aumentando os níveis plasmáticos de Ca2+. As elevações dos níveis de vitamina De Ca2+ plasmático exercem uma inibição por retroalimentação (feedback) negativa sobrea liberação de PTH. As elevações dos níveis plasmáticos de Pi estimulam a liberação dePTH.

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Figura: Os níveis aumentados de Ca2+ ativam o sensor de Ca2+, que é um receptoracoplado à proteína G. O receptor ativado ativa então a fosfatidilinositol fosfolipase C(PI-PLC), resultando em mobilização intracelular de Ca2+, ativação de proteína quinase C(PKC) e ativação distal de fosfolipase A2, com consequente ativação da cascata do ácidoaracdônico e produção de leucotrienos biologicamente ativos. Os leucotrienosdesencadeiam a degradação das moléculas de PTH pré-formadas e diminuem aliberação de PTH intacto. A inibição da liberação de PTH pelos níveis elevados devitamina D é mediada pela redução da estabilidade do mRNA do PTH e,consequentemente, da síntese do hormônio.Durante a hipocalcemia, o sensor de Ca2+ encontra-se em uma conformação relaxada enão ativa os segundos mensageiros envolvidos na degradação do PTH pré-formado. Asreduções do cálcio plasmático provocam a liberação imediata de PTH pré-formado e aestimulação da síntese de novo hormônio.

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A importância do cálcio intercambiável está na provisão de um rápido mecanismo paramanter a concentração de cálcio iônico nos líquidos extracelulares, evitando seuaumento a níveis excessivos ou sua queda a níveis muito baixos em condições de alta oubaixa disponibilidade de cálcio.

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O osso sofre contínua deposição de matriz óssea por osteoblastos e ininterruptaabsorção nos locais onde os osteoclastos se encontram ativos. Exceto nos ossos emcrescimento, as taxas de deposição e absorção ósseas costumam ser equivalentes entresi, de modo que a massa total de tecido ósseo permanece constante.

São encontrados três tipos de células no osso:Osteoblastos: responsáveis pela formação e mineralização ósseas; expressam receptoresde PTH. São derivados de células-tronco mesenquimatosas pluripotentes, que tambémpodem se diferenciar em condrócitos, adipócitos, mioblastos e fibroblastos. Váriasmoléculas hormonais e não hormonais estimulam a diferenciação dos osteoblastos apartir de precursores das células-tronco.Osteoclastos: grandes células multinucleadas de reabsorção óssea, que se originam dosprecursores hematopoiéticos da linhagem dos monócitos-macrófagos. São formadospela fusão de células mononucleares e caracterizam-se por ter uma borda pregueada,que consiste na invaginação da membrana plasmática e um citoesqueleto proeminente.São ricos em enzimas lisossômicas.Osteócitos: são as células mais numerosas encontradas no osso. São pequenas eachatadas e se encontram no interior da matriz óssea, conectadas umas com as outras ecom células e com células osteoblásticas na superfície óssea, através de extensa redecanalicular que contém o líquido extracelular do osso. Constituem a diferenciaçãoterminal dos osteoblastos.

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Figura: Intercâmbio de cálcio entre diferentes compartimentos do organismo de umapessoas submetida à ingestão de 1.000 mg de cálcio por dia. Grande parte do cálcioingerido é normalmente eliminada nas fezes, embora os rins tenham a capacidade deexcretar quantidades abundantes de cálcio por meio da redução na reabsorção tubulardesse elemento. Notar que a deposição e absorção ósseas estão normalmente emequilíbrio.

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Embora a concentração de fosfato no líquido extracelular não seja tão bem reguladacomo a concentração de cálcio, o fosfato desempenha diversas funções importantes,sendo controlado por muitos dos fatores reguladores de cálcio.A hipocalcemia ou a hipofosfatemia crônicas reduzem intensamente a mineralizaçãoóssea.

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Devido ao papel fundamental do PTH na homeostasia do cálcio, seus efeitos fisiológicosserão trabalhados no contexto de sua interação com os outros principais reguladores docálcio: a calcitonina, hormônio sintetizado nas células C da glândula tireoide, e ocalcitriol, forma ativa de vitamina D.

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Além da sua função fundamental na regulação dos níveis de Ca2+ e massa óssea, o PTHparticipa na excreção renal de Pi e ativação da vitamina D.

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Figura da direita: A vitamina D ativa é o produto de duas etapas consecutivas dehidroxilação (que ocorrem no fígado e rins) de seus precursores, o colecalciferol (dapele) e o ergocalciferol (da dieta). O colecalciferol é produzido na pele a partir do 7-desidrocolesterol pela radiação ultra-violeta (UV). Essa pré-vitamina D3 é isomerizadaem vitamina D3 e transportada na circulação ligada à proteína de ligação da vitamina D.O colecalciferol (vitamina D3) e a vitamina D2 (ergocalciferol das plantas) sãotransportados até o fígado onde sofrem a primeira etapa de bioativação, a hidroxilação a25-hidroxicolecalciferol (ou 25-hidroxivitamina D3 – 25-(OH)2D3). A segunda etapa dahidroxilação ocorre nos rins e resulta na vitamina D hormonalmente ativa, 1,25-diidroxicalciferol (1,25(OH)2D3 ou 1,25-diidroxivitamina D3 ou calcitriol). Essa etapa deativação, mediada pela enzima 1 -hidroxilase, é estreitamente regulada peloparatormônio (PTH), pelos níveis de Ca2+ e pela forma ativa da vitamina D (1,25-diidroxivitamina D3). A atividade diminuída da 1 -hidroxilase favorece a produção daforma inativa da vitamina D por hidroxilação em C-24.

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Quando as glândulas paratireoides não secretam uma quantidade suficiente de PTH, areabsorção osteocítica do cálcio intercambiável diminui e os osteoclastos tornam-sequase totalmente inativos. Como consequência, a reabsorção de cálcio a partir dosossos é deprimida a ponto de provocar uma queda nos níveis de Ca2+ nos líquidoscorpóreos. Assim, como o cálcio e os fosfatos não estão sendo absorvidos a partir doosso, essa estrutura costuma permanecer resistente.Quando as glândulas paratireoides são subitamente removidas, o nível de cálcio dosangue cai de seu valor normal de 9,4 mg/dL para 6 a 7 mg/dL dentro de 2 a 3 dias,enquanto a concentração sanguínea de fosfato pode duplicar. Ao ser alcançado essebaixo valor do cálcio, verifica-se o aparecimento dos sinais habituais de tetania. Dentreos músculos especialmente sensíveis ao espasmo tetânico, destacam-se os músculos dalaringe. O espasmo desses músculos obstrui a respiração, constituindo a causa habitualde morte na tetania, a não ser que seja instituído o tratamento adequado.

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Carcinoma de paratireóide é uma doença rara, com incidência de 0,5 a 4% dos pacientescom hiperparatireoidismo primário. A idade ao diagnóstico varia de 28 a 72 anos, sendomais frequente em torno de 45 anos. Não apresenta predileção por sexo, ao contráriodo adenoma, que é mais frequente em mulheres, numa proporção de cerca de 3:1.

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Quando, em raras ocasiões, são secretarias quantidades extremas de hormônioparatireoideo, o nível de cálcio nos líquidos corporais se eleva rapidamente e atingevalores muito altos. Mesmo a concentração de fosfato do líquido extracelular quasesempre aumenta acentuadamente, em lugar de diminuir, como acontece normalmente,talvez pelo fato de os rins não serem capazes de excretar com rapidez suficiente todo ofosfato que está sendo absorvido do osso. Por conseguinte, o cálcio e o fosfato doslíquidos corporais tornam-se muito supersaturados, de modo que os cristais de fosfatode cálcio (CaHPO4) começam a se depositar nos alvéolos dos pulmões, nos túbulosrenais, na glândula tireoide, na área da mucosa gástrica produtora de ácido e nasparedes das artérias em todo o corpo. Essa extensa deposição metastática de fosfato decálcio pode aparecer dentro de poucos dias.Habitualmente, 6 necessária elevação do nível sanguíneo de cálcio acima de 17 mg/dLpara que haja risco de intoxicação paratireoidea; todavia, quando essa elevação ocorrejuntamente com aumento do fosfato, a morte pode sobrevir em apenas alguns dias.

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A maioria dos pacientes com hiperparatireoidismo brando exibe alguns sinais de doençaóssea e poucas anormalidades gerais em consequência da elevação do cálcio. Todavia,possuem tendência extrema para formar cálculos renais. A razão disso é que todoexcesso de cálcio e de fosfato absorvido do intestino ou mobilizado dos ossos nohiperparatireoidismo é excretado pelos rins, ocasionando elevação proporcional dasconcentrações urinárias dessas substâncias. Em consequência, os cristais de fosfato decálcio tendem a precipitar-se nos rins, formando cálculos de fosfato de cálcio. Alémdisso, verifica-se o desenvolvimento de cálculos de oxalato de cálcio, visto que o oxalato,até mesmo em níveis normais, determina a precipitação de cálcio quando os níveisdeste último estão elevados. Como a solubilidade da maioria dos cálculos renais épequena em meio alcalino, a tendência à formação de cálculos renais éconsideravelmente maior na urina alcalina do que na urina ácida. Por esse motivo, asdietas ácidas e as substancias acidificantes são quase sempre utilizadas no tratamentodos cálculos renais.

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A retenção de fósforo e hiperfosfatemia são reconhecidos como fatoresimportantes na patogenia do paratireoidismo secundário. As elevaçõespronunciadas na concentração sérica de fósforo podem levar à formação de complexossolúveis de cálcio e fósforo no plasma, reduzindo as concentrações plasmáticas de cálcioionizado e, consequentemente, estimulando a secreção de PTH. O fósforo emabundância também compromete diretamente a atividade da 1 -hidroxilase renal,reduzindo a síntese de vitamina D ativa.

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A osteomalacia refere-se ao raquitismo do adulto e quase sempre é denominada"raquitismo adulto". Os adultos normais raramente apresentam grave deficiênciadietética de vitamina D ou de cálcio, visto não haver necessidade de grandesquantidades de cálcio para o osso em crescimento como ocorre nas crianças. Todavia,verifica-se a ocorrência ocasional de grave deficiência de vitamina D e de cálcio emconsequência de esteatorreia (incapacidade de absorver gorduras), visto que a vitaminaD é lipossolúvel, e o cálcio tende a formar sabões insolúveis com a gordura;consequentemente, na esteatorreia, a vitamina D e o cálcio tendem a ser eliminados nasfezes. Nessas condições, o adulto apresenta ocasionalmente absorção deficiente decálcio e de fosfato, o que pode levar ao desenvolvimento de raquitismo adulto, emboraisso quase nunca evolua para o estágio de tetania — apesar de ser frequentementecausa de grave incapacidade óssea.

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A osteoporose pós-menopausa ou Tipo I está associada à insuficiência estrogênica doclimatério, ou condições que induzem precocemente ao hipoestrogenismo (diminuiçãode estrógenos).

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