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入学資格審査関係書類

□ 入学資格審査願・履歴書

□ 研究歴証明書

□ 業務実績報告書

□ 研究業績報告書

□ 推薦書

(2018)

東京海洋大学大学院海洋科学技術研究科(博士後期課程)

Graduate School of Marine Science and Technology (Doctoral Course) Tokyo University of Marine Science and Technology

入 学 資 格 審 査 願 Application for Prejudgment or Eligibility

東 京 海 洋 大 学 長 殿 To the President of Tokyo University of Marine Science and Technology 東京海洋大学大学院海洋科学技術研究科(博士後期課程)に出願資格( )により出願したいので、 同資格の事前審査をお願いします。 I wish to apply to Graduate School of Marine Science and Technology, Tokyo University of Marine Science and Technology (Doctoral Course), I herewith solicit your decision on my eligibility by the standard of eligibility ( ).

選 抜 区 分 Classification

該当事項に□を入れること(Mark the appropriate item) □ 一般選抜 (General admission) □ 外国人留学生特別選抜 (Admission for international students) □ 社会人特別選抜 (Special admission for full-time employees)

志 望 専 攻 名 Course applied for

希望入学年月

Entrance years

□平成 30年 4月 April , 2018

□平成 30年 10 月 October , 2018

フ リ ガ ナ 氏 名

Name

(First name) (Middle name) (Family) 性 別

Sex 男 ・ 女

Male/Female

生 年 月 日 Date of birth

西暦 年 月 日生 ( 歳) Year Month Day Age

国 籍 Nationality

現 住 所 Present address

〒 -

連 絡 先 Telephone number 電話 ( ) -

(注)志願者は、審査願を提出するまでに専攻、専攻分野、指導予定教員を定め、確認欄に署名又は記名押印 をもらってください。 The applicant should fill in the blanks the course applied for field of specialty and name of prospective supervisor .

専攻分野

指導予定教員名 印

(2018)

履 歴 書 Curriculum Vitae

学 歴 Academic career

高等学校卒業から記入すること。 なお、大学等で研究生等として在学していた場合には、その期間も記入すること。 ※外国人留学生は小学校から記入し、入学および 卒業を記入すること。 International students fill in from entrance and graduation of elementary school.

年 Year

月 month

事 項 Items

職 歴 Employment career

受 験 番 号

東京海洋大学大学院海洋科学技術研究科(博士後期課程) Graduate School of Marine Science and Technology (Doctoral Course)

Tokyo University of Marine Science and Technology

研 究 歴 証 明 書 Certificate of Research Activities

国 籍 (Nationality) :

氏 名 (Name) :

生年月日 (Date of birth) :

上記の者は、下記のとおり研究歴を有することを証明します。 This is to certify that the above person has been engaged in the research activities as follows.

(1) 在籍した機関、部局名及び役職

Status and institution attended

(2) 研 究 期 間

Duration of research

年 月 日から 年 月 日まで( 年 ヶ月間)

From: to: ( )Years/Months

(3) 研究題目及び研究内容

Title and outline of research

(4) 指導者名(役職・氏名) Name and position of supervisor

印 Signature

年月日(Date):

署 名 (Signature) : 証 明 者 (Title) : 職 名 (Position) : 機 関 名 (Institution) : 所 在 地 : (Address of institution)

(注)1.証明者は、機関の長等(学長又は学部長等)とします。 Note 1.The title of the certifier should be equivalent to representative of organization such as president, dean or director.

2.(1)~(4)欄の記入者は本人を指導した者(教員等)とします。 Note 2.The blanks with(1)~(4) must be written by their supervisor. 3.現在、研究を継続中の者は、研究予定期間を記入してください。 Note 3.Those who has been continuing their research should write the period of their research. 4.※印欄は記入しないでください。 Note 4. ※ To be left blanks. 5.研究歴の無い者は、記入不要です。

Note 5.The Person without the Research Activities dose not need to fill it out. (2018)

(2018)

東京海洋大学大学院海洋科学技術研究科(博士後期課程)

Graduate School of Marine Science and Technology (Doctoral Course) Tokyo University of Marine Science and Technology

業 務 実 績 報 告 書 Achievements Record

受験番号

Applicant’s number

氏 名 Name

志望専攻名

Course applied for

専攻

Course

経 歴

Background or em

ployment

在籍期間又は勤務期間 period of employment

所属先又は勤務先 Name of employer or institution

主な職務内容又は研究内容 Brief description of duties

Year Month Year Month 年 月~ 年 月

年 月~ 年 月

年 月~ 年 月

年 月~ 年 月

年 月~ 年 月

研究計画に関する過去の職務内容又は研究内容 (1000 文字以内) Description of past professional experience in connection with the research plan. (within 350 words)

(注)1. 記入欄が不足する場合は、同一の様式で記入した別紙を添付してください。 If you need more space,prepare another sheet of the same form and fill it in. 2. ※印欄は記入しないでください。 ※To be left blank.

(2018)

東京海洋大学大学院海洋科学技術研究科(博士後期課程)

Graduate School of Marine Science and Technology (Doctoral Course) Tokyo University of Marine Science and Technology

研 究 業 績 報 告 書 Achievements Record

受験番号 Applicant’s

number

氏 名 Name

志 望 専 攻 名 Course applied for

専攻

Course

学位論文題目 Title of thesis

学術論文、研究発表・報告、特許等の名称 Title of treatises written, research reports, presentation or

patents taken, etc

発行又は発表 の年、巻等 Published or presented year, volume,etc

発行所、発表雑誌等又は発表学会等 の名称 Name of publishing co., academic magazine or academic society where it was presented, etc

備考 (共著者又

は共同発表者) Remarks (name of co-author or co-presenter)

(注) 1. 学位論文の無い者は「学位論文題目」の記入は不要です。 In the one without a thesis , entry of "Title of thesis” is unnecessary.

2. 項目ごとに年代順に記入してください。また、学術論文等は別印刷又は写しを添付してください。 Fill out item by item,in chronological order. Copies of academic papers or publications should be attached.

3. 記入欄が不足する場合は、同一の様式で記入した別紙を添付してください。 If you need more space,prepare another sheet of the same form and fill it in.

4. ※印欄は記入しないでください。 ※To be left blank.

(2018)

受験番号 ※

推 薦 書

平成 年 月 日

東 京 海 洋 大 学 長 殿

所在地: 機関名: 推薦者: 印

貴大学院海洋科学技術研究科(博士後期課程) 専攻の入学者選抜

試験に下記の者が受験することについて、次のとおり推薦いたします。

志願者氏名

生 年 月 日

出 身 大 学

専 攻

(注)

1. ※印欄は記入しないでください。 2. 推薦者へのお願い:記入後は厳封願います。 3. 該当がある場合は、裏面も記入願います。

1.本人の実績(在籍期間・内容・評価・将来性等)

*研究または業務実績の内容・評価については、具体的に記入願います。 2.入学した場合の本人に対する措置 *入学後の機関内(企業等)における業務上の配慮・処遇等について記入して下さい。

出願関係書類

□ 志願書

□ 志望理由書

□ 写真票・受験票

□ 検定料振込依頼書

□ あて名票

・業務実績報告書・研究業績報告書及び推薦書は、

入学資格審査関係書類からご使用ください。

(2018)

東京海洋大学大学院海洋科学技術研究科(博士後期課程)志願書 Graduate School of Marine Science and Technology (Doctoral Course) Tokyo University of Marine Science and Technology Application Form

受 験 番 号

※ フリガナ

氏 名

C票「納付証明書」貼付欄

※銀行の領収印が捺されている

ことを確認してください。

選 抜 区 分 □ 一般選抜 □ 外国人留学生特別選抜 □ 社会人特別選抜

生年月日

(西暦) 年 月 日生

国 籍 性 別 □ 男 □ 女

現 住 所

〒 -

電 話:( ) 携 帯:( )

緊急連絡先

氏 名

〒 -

電 話:( ) 携 帯:( )

出 願 資 格

出 願 資 格 (1)・(2)・(3)・(4)・(5)・(6)・(7)・(8) (該当する資格を○で囲んでください。)

大 学 名

大学院

研究科 専攻

年 月 日 □修 了 □修了見込

志望専攻名 専攻 専攻分野名 分野

受 験 科 目 (社会人特別選抜

は記入不要)

専門科目 試験に使用

する言語 □日本語 □英語

入 学 時 期 □ 平成30年4月入学 □ 平成30年10月入学 指導予定教員 印

学 歴 Academic career

高等学校卒業から記入すること。

※外国人留学生は小学校から記入

し、入学および卒業を記入すること。

International students

fill in from entrance and

graduation of elementary school.

大学等で研究生等として在学して

いた場合には、その期間も記入す

ること。

年 Year

月 month

事 項 Items

職 歴 Employment career

(注)1. ※印欄は記入しないでください。 2. 出願にあたっては、必ず指導予定教員の署名又は記名押印のある志願書を提出してください。

(2018)

東京海洋大学大学院海洋科学技術研究科(博士後期課程)志望理由書 Graduate School of Marine Science and Technology (Doctoral Course)

Tokyo University of Marine Science and Technology Statement of Purpose

受験番号

※ フリガナ 氏 名

性 別 男 ・ 女

国 籍 生年月日 年 月 日生 (満 歳)

現 住 所

〒 -

学 歴

(最終と直前の学校名)

年 月 卒 業

年 月 修 了 修了見込

志望専攻名

志望専攻分野名

志 望 理 由 (研究計画を含む)

(注)1. ※印欄は記入しないでください。

Photograph (4cm×3cm)(to be pasted here)

写真貼付欄

縦 4cm横 3cm

(写真の裏面には、志望専

  Applicant's 攻名と氏名を記入しておく

number こと)

受 験 番 号 Course applied for and

Name氏   名

Applicant's ID Cardfor Examination

Classification

                           専  攻    

受  験  票

Tokyo University of Marine Science and Technology

東京海洋大学大学院海洋科学技術研究科(博士後期課程)

Graduate School of Marine Science and Technology (Doctoral Course) Tokyo University of Marine Science and Technology

Graduate School of Marine Science and Technology (Doctoral Course)

写  真  票   Photograph Card

□一般選抜 (General admission)

□外国人留学生特別選抜 (Admission for international students)□社会人特別選抜 (Special admission for full-time employees)

name of applicant should bewrote down on reverse side.

  Courseapplied for

志望専攻名

                                  Course

選 抜 区 分

  東京海洋大学大学院海洋科学技術研究科(博士後期課程)

□平成30年4月入学

  (April, 2018)

□平成30年10月入学

  (October, 2018)

for ExaminationPhotograph (4cm×3cm)

(to be pasted here)写真貼付欄

縦 4cm横 3cm

(写真の裏面には、志望専

  Applicant's 攻名と氏名を記入しておく

number こと)

受 験 番 号 Course applied for and

Name氏   名

受験番号欄は、記入しないでください。

受験票と写真票は切り離さないでください。

□一般選抜 (General admission)

受  験  票

  Courseapplied for

志望専攻名

Classification選 抜 区 分

□外国人留学生特別選抜 (Admission for international students)□社会人特別選抜 (Special admission for full-time employees)

                                   Course name of applicant should be

3. Please do not separate Applicant's ID Card and Photograph Card.

wrote down on reverse side.

[Notes] [記入上の注意]

1. Classifications - Mark an appropriate item. 選抜区分欄は、該当事項をチェックしてください。

2. Applicant's number - to be left blank.

                            専  攻    

□平成30年4月入学

  (April, 2018)

□平成30年10月入学

  (October, 2018)

□平成30年4月入学

  (April, 2018)

□平成30年10月入学

  (October, 2018)

□平成30年4月入学

  (April, 2018)

□平成30年10月入学

  (October, 2018)

【受験上の注意】

1.試験当日は試験開始15分前までに入室してください。

2.試験会場及び試験室については、通知文および試験当日の掲示にてお知らせします。

3.試験当日は、受験票を必ず持参してください。なお、受験票を紛失した場合は入試課まで写真を添えて再交付を申し出てください。

4.遅刻した者は、試験開始後20分以内に限り入室を許可します。

(以下、学力試験受験者)

5.机の上には、「受験票」、「黒鉛筆(シャープペンシル可)」、「消しゴム」、「時計(時計機能だけのもの)」、「眼鏡」、「ハンカチ」、「タオル」以外の

所持品を置くことができません。その他の所持品は、座席の下など自分の身近に置いてください。

6.携帯電話や通信機能がある機器を持っているものは電源を切り、監督者の指示に従ってください。これらを時計として使用することはできません。

所持品を置くことができません。その他の所持品は、座席の下など自分の身近に置いてください。

6.携帯電話や通信機能がある機器を持っているものは電源を切り、監督者の指示に従ってください。これらを時計として使用することはできません。

7.試験時間中は、退室することはできません。

8.試験室の中では監督者の指示に従ってください。また、試験時間中に用があるときは、手を挙げて監督者に知らせてください。

≪この受験票は入学手続きの際に必要となりますので、試験終了後も保管しておいてください。≫

○試験日程

筆記試験 口述試験

2月6日(火) 2月6日(火)

外国人留学生特別選抜

10時~11時30分 13時~

社会人特別選抜

上記または1月26日~2月5日のうち専攻が指定する日時

品川キャンパスまたは越中島キャンパス

区 分学 力 検 査

試験場所

一般選抜品川キャンパス

○試験日程

筆記試験 口述試験

2月6日(火) 2月6日(火)

外国人留学生特別選抜

10時~11時30分 13時~

社会人特別選抜

上記または1月26日~2月5日のうち専攻が指定する日時

品川キャンパスまたは越中島キャンパス

区 分学 力 検 査

試験場所

一般選抜品川キャンパス

博士後期課程

応用生命科学専攻

応用環境システム学専攻4 41 20 0

(D2018 - 2次)

〒108-8477東京都港区港南4-5-7東京海洋大学入試課TEL (03)5463-4265

平30後 ※

書 類

〒108-8477東京都港区港南4-5-7東京海洋大学入試課TEL (03)5463-4265

平30後 ※

書 類

〒108-8477東京都港区港南4-5-7東京海洋大学入試課TEL (03)5463-4265

平30後 ※

書 類

(注) 1.東京海洋大学からの通知等を受け取る住所、氏名、郵便番号を上3行(6枚)に記入してください。

    2.受験する専門科目名、氏名を4行目(1枚)に記入してください。

     (社会人特別選抜の志願者を除く。)

    3.住所を変更した場合は、速やかに届け出てください。

    4.※欄には記入しないでください。

専門科目

氏 名

108-8477

TEL 03-5463-4265