循環器救急疾患ƒ»不安定狭心症: UAP (Unstable Angina Pectoris) ST上昇型急性心筋梗塞の診療に関するガイドライン (JCS 2013) Dept. of Cardiology, Takamatsu

循環器救急疾患

循環器科石原靖大

モーニングセミナー 2014.04.17

代表的疾患

✓急性冠症候群 ✓肺血栓塞栓症 ✓急性大動脈症候群 (大動脈瘤破裂、大動脈解離)

Dept. of Cardiology, Takamatsu Red Cross Hospital

急性冠症候群

急性冠症候群 (acute coronary syndrome: ACS)は、冠動脈プラークの破綻とそれに伴う血栓形成により冠動脈内腔が急速に狭窄、閉塞し、心筋が虚血、壊死に陥る病態を示す症候群であり、ST上昇型急性心筋梗塞症、非ST上昇型急性冠症候群、心臓突然死の3つの病態が含まれる。

・ST上昇型急性心筋梗塞: STMEI (ST Elevated Myocardial infarction) ・非ST上昇型急性心筋梗塞: NSTEMI (Non-ST Elevated Myocardial infarction) ・心臓突然死: SCD (Sudden Cardiac Death) ・不安定狭心症: UAP (Unstable Angina Pectoris)

ST上昇型急性心筋梗塞の診療に関するガイドライン (JCS 2013)



狭心症・心筋梗塞 (冠動脈の狭窄・閉塞)

ST上昇型心筋梗塞の診療

に関するガイドライン

JCS 2013

急性冠症候群


症例: 66歳男性

主訴

現病歴

既往歴

生活歴

胸部不快感

全身麻酔下での手術直後のため、HCU (High Care Unit)入室中であった。モニター上心室性期外収縮の連発あり、その後持続する胸部不快感を認めた。12誘導心電図にて、異常所見あり当科へコンサルトとなった。

右腎盂癌 (右腎尿管全摘出・膀胱部分摘出術)

喫煙：喫煙歴なし飲酒：機会飲酒


身長： 171 cm 体重： 64.0 kg

血圧： 100/64 ｍｍHg 脈拍： 105 bpm、整

体温： 36.7 ℃

意識：清明 (E4V5M6)

心音：整、雑音なし

呼吸音：整、ラ音なし

腹部：平坦、軟、下腹部正中に術後創あり

四肢：浮腫なし、

両橈骨・大腿・膝下・足背動脈触知良好

神経学的異常所見なし

身体所見


Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

心電図

10mm/mV, 25mm/s


血液検査

Alb

BUN

Cr

GOT

LDH

CK

CK-MB

Na

K

Cl

CRP 0.29 mg/dl WBC 12000 /μl

RBC 410 ×104/μl

Hb 12.5 g/dl

Ht 36.2 %

Plt 14.4 ×104/μl

3.2 mg/dl

14.3 mg/dl

1.32 mg/dl

80 U/l

227U/l

810 U/l

88.2 U/l

140 mmol/l

3.9 mmol/l

105 mmol/l

トロポニンT 0.96 ng/ml


胸部Xp


心臓超音波検査


診断・治療 (1)

急性冠症候群 ST上昇型急性心筋梗塞 (STEMI) ●鑑別診断たこつぼ型心筋症急性心筋炎

冠動脈造影 (CAG) 経皮的冠動脈形成術 (PCI)


診断・治療 (2)

急性冠症候群の初期治療 M：モルヒネ硝酸剤でも胸痛が持続する場合に適応となる。特に肺うっ血合併例に有効である。

O：酸素投与 N：硝酸薬（ニトログリセリンなど）禁忌・低血圧 90mmHg以下・徐脈 50/分以下・頻脈 100/分以上・右室梗塞合併例・シルデナフィル（バイアグラ）内服例

A：アスピリン禁忌がない場合は、160～325mgを投与する。

内科救急診療指針 1st Edition


冠動脈造影検査: CAG


経皮的冠動脈形成術: PCI (1)


経皮的冠動脈形成術: PCI (2)


経過

Max-CK: 3870

Max-CKMB: 317.9

IU/l

IU/l

主要重大合併症なし

・急性心不全

・急性僧帽弁逆流

(乳頭筋断裂等による)

・致死性不整脈

・心室中隔穿孔

・心破裂


ST上昇型急性心筋梗塞の診療に関するガイドライン (JCS 2013)


非ST上昇型急性心筋梗塞の診療に関するガイドライン (JCS 2012)

急性冠症候群の鑑別診断においては特に重篤な疾患を見逃さないことが重要であり、その意味で肺血栓塞栓症ならびに急性大動脈症候群が最も重要である。急性冠症候群が疑われる患者の初期診療においては、1回の評価で急性冠症候群を否定してしまうのではなく、救急室に一定時間患者を留まらせることや緊急入院の閾値を低くすることの重要性を強調した。


肺血栓塞栓症

急性肺血栓塞栓症は、静脈内あるいは心臓内で形成された血栓が遊離して、肺動脈を閉塞する疾患であり、その塞栓源の約90%以上は、下肢あるいは骨盤内静脈である。 ✓院外発症： 49%

✓院内発症： 51% （うち約70%が術後症例）

整形外科領域、産婦人科領域消化器外科領域など腹部・骨盤・下肢に対する手術が多い高齢、肥満 (BMI>25.3)、長期臥床、悪性腫瘍、外傷・骨折後、妊娠出産、中心静脈カテーテル留置などがリスクである。


ビペリデン 6mg カルバマゼピン 300mg ゾテピン 150mg

ジアゼパム 15mg オランザピン 30mg フルニトラゼパム 2mg

ファモチジン 40mg レボメプロマジン 25mg (頓用)

症例: 23歳男性

現病歴 2009年7月、起床直後に突然の意識消失を認め

た。救急車にて近医へ搬送されるも、異常は指摘

されなかった。数日後より労作時の動悸、息切れ

が増悪し、当院を受診した。心電図、心臓超音波

検査等にて右心負荷所見を認め、精査・加療目的

に入院となった。

既往歴 18歳より統合失調症にて加療中。

家族歴両親：高血圧症、母方祖父：大腸癌

生活歴喫煙：なし、飲酒：なし、アレルギー：なし

内服薬 (1日量)


現症・血液検査所見 (Room Air)

身長： 171 cm

血圧： 104/30 ｍｍHg

体温： 36.5 ℃

呼吸音：異常所見なし

下腿浮腫なし

体重： 70 kg (BMI：23.9)

脈拍： 93 bpm、整

心音：収縮期雑音 (4LSB, Ⅱ/Ⅵ)

腹部：異常所見なし


D-dimer

FDP

BNP

Protein C 112 %

Protein S 36 % ループスアンチコアグラント 1.10

抗カルジオリピン抗体 3.0 U/ml

WBC

RBC

Hb

Ht

Plt

Na

K

Cl

Alb

7510

439x104

12.4

37.7

23.8x104

143

3.9

108

3.8

CRP

BUN

Cr

T-bil

GOT

GPT

ALP

LDH

PT

APTT

4.53

9.2

0.84

0.4

27

40

305

192

52

34.4

/μl

/μl

g/dl

%

/μl

mEq / l

mEq / l

mEq / l

g/dl

mg/dl

mg/dl

mg/dl

mg/dl

U/l

U/l

U/l

U/l

%

秒

PH 7.443

PO2 76.6 Torr

PCO2 38.4 Torr

2.5

5.8

141.7

μg/ml

μg/ml

pg/dl


胸部Xp 心電図

10mm/mV, 25mm/s

Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6


心臓超音波検査造影CT

三尖弁逆流： peak velocity=3.63m/s

(推定肺動脈圧: 63mmHg) 矢印の部分に造影欠損を認める。

直腸および周囲に炎症性変化を認める。

直腸はびまん性に発赤し、点状出血を認める。小潰瘍が散在し、一部は輪状潰瘍を形成している。

造影CT 下部消化管内視鏡検査


直腸型潰瘍性大腸炎

0

2

4

6

012345

0612182430

363738394041

経過 ● CRP (mg/dl) ◆ BT (℃)

▲ D-dimer (μg/ml) ■ PT-INR

1 10

ワルファリン (mg/day)

2 3 1.5 4 2.5

PSL (mg/day) IVC filter留置抜去

20 30 40 50病日

40 60 50 40

3 2

メサラジン (g/day)


肺血栓塞栓症 (診断)


循環虚脱あるいは心停止

急性肺血栓塞栓症の診断手順

経皮的心肺補助装置の装着＊2

造影CT、肺動脈造影、経食道心エコー検査

臨床的に見た肺血栓塞栓症の可能性＊1

以下の1項目あるいは組み合わせ造影CT、肺動脈造影、肺シンチ

Dダイマー

急性肺血栓症の除外

Yes No

低い高い

正常上昇

肺血栓塞栓症を疑った時点でヘパリンを投与する。深部静脈血栓症も同時に検索する。＊1: スクリーニング検査として胸部X線、心電図、動脈血ガス分析、経胸壁心エコー、血液生化学検査を行う。

＊2: 経皮的心肺補助装置が利用できない場合には心臓マッサージ、昇圧薬により循環管理を行う。


肺血栓塞栓症 (内科治療)

薬物治療の第一選択は抗凝固療法であり、禁忌でない限り施行する。未分画ヘパリンを5,000単位静注し、以降時間当たり18単位/kgあるいは1,300単位を持続静注する。APTT

値がコントロールの1.5～2.0倍程度に調節し、ワルファリンの効果が安定するまで継続する(Class Ⅰ)。

■抗凝固療法

血栓溶解療法は、血行動態的に不安定な、もしくは心エコーで右心系の拡大を認める広範な血栓塞栓症例に対し行われることが多い。現在、本邦で本疾患の治療に保険適応があるのはmonteplase (クリアクター)だけである。

■血栓溶解療法


非永久留置型下大静脈フィルターの適応

数週間の間, 急性肺血栓塞栓症が予防できればよい病態が適応の原則である. ClassⅠ : なし ClassⅡa :

永久留置型下大静脈フィルターの適応のうち、数週間の間, 急性肺血栓塞栓症が予防できればよい病態 ClassⅡb：

回収可能型フィルターの長期留置 Class Ⅲ：

右心不全及び深部静脈血栓がない抗凝固療法

施行中の急性肺血栓塞栓症

抗凝固療法施行中の末梢性深部静脈血栓症

※フィルターの永久留置は静脈血栓症を増加すため、回収可能型下大静脈フィルターは極力抜去する。

肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断治療に関するガイドライン 2009年改訂版

肺血栓塞栓症 (下大静脈フィルター)


大動脈瘤破裂大動脈瘤は「大動脈の一部の壁が、全周性、または局所性に（径）拡大または突出した状態」とする。大動脈瘤の一部が局所的に拡張して瘤を形成する場合、または直径が正常径の1.5倍（胸部で45mm、腹部で30mm）を超えて拡大した（紡錘状に拡大した）場合に「瘤 (aneurysm)」と称している。

■治療可能な限り早く手術室に搬送し、血腫の状況で腹腔動脈上部の大動脈あるいは腎動脈下部の大動脈を遮断し、出血をコントロールする。 ■治療成績病院へ到着した患者でも死亡率は40～70%である。循環不全に伴う多臓器不全、呼吸不全、腎不全、結腸虚血を合併する。

大動脈瘤・大動脈解離診療ガイドラインJCS 2011


主訴

現病歴

既往歴

生活歴

身の置き場のない苦悶・疼痛

夜間就寝中に、突然うめき声をあげるようになった。家人が救急要請し、当院へ搬送となった。

数十年来の高血圧症（降圧薬内服中）

喫煙：過去に喫煙（不詳）

飲酒：機会飲酒

症例: 90歳男性

内服薬アスピリン 100mg/日、ロサルタンカリウム 100mg/日イフェンプロジル酒石酸塩 60mg/日


身長： 163cm 体重： 63.0 kg


体温： 36.2 ℃

意識：混濁 (JCS: 20-R)


呼吸音：減弱、頻回（浅くて速い）

腹部：下腹部軽度膨隆、拍動性あり


両橈骨・大腿・膝下・足背動脈触知不良

神経学的所見は評価できず

身体所見


10mm/mV, 25mm/s

Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

心電図


血液検査

TP

BUN

Cr

GOT

GPT

LDH

CK

CK-MB

Na

K

Cl


RBC 423 ×104/μl

Hb 12.5 g/dl

Ht 36.4 %

Plt 19.6 ×104/μl

4.9 mg/dl

18.9 mg/dl

1.27 mg/dl

22 U/l

17 U/l

227 U/l

59 U/l

16.9 U/l

133 mmol/l

3.7 mmol/l

98 mmol/l

PT

APTT

FDP

D-Dimer

11.0 sec

27.2 sec

25.6 μg/ml

14.1 μg/ml


胸部Xp


単純CT


造影CT


経過

初期治療血行動態の安定化 (輸液、尐量カテコラミン) 専門的治療心臓血管外科にて、Urgent Operationとして

EVAR (Endovascular Aortic Repair)を施行。

Zenith Flex®

術後は独歩にて退院。

イメージ

https://www.cookmedical.com/zenithflex/


大動脈解離 (aortic dissection)とは、

「大動脈壁が中膜のレベルで二層に剥離し、動脈走行に沿ってある長さを持ち二腔になった状態」で、大動脈壁内に血流もしくは血腫が存在する動的な病態である。

●解離範囲による分類 Stanford分類

A型: 上行大動脈に解離があるもの B型: 上行大動脈に解離がないもの


大動脈解離


主訴

現病歴

既往歴

生活歴

胸背部痛

突然の胸背部痛が出現し改善ないため救急要請、緊急搬送となった。

55歳時十二指腸潰瘍穿孔・腹膜炎

喫煙： 20本/日×35年

飲酒：機会飲酒

症例: 56歳男性


身長： 171cm 体重： 60.5 kg


体温： 36.2 ℃

意識：清明 (E4V5M6)


呼吸音：整、ラ音なし

腹部：平坦、軟、圧痛なし、手術痕あり


両橈骨・大腿・膝下・足背動脈触知良好


身体所見


10mm/mV, 25mm/s

Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

心電図


胸部Xp


血液検査

TP

BUN

Cr

T.Bil

GOT

GPT

LDH

ALP

CPK

TG

LDL

Na

K

Cl


RBC 485 ×104/μl

Hb 15.2 g/dl

Ht 45.2 %

Plt 24.4 ×104/μl

6.6 g/dl

10.6 mg/dl

0.59 mg/dl

0.8 mg/dl

15 U/l

11 U/l

194 U/l

383 U/l

231 U/l

99 mg/dl

84 mg/dl

138 mmol/l

4.1 mmol/l

99 mmol/l

D-Dimer

FDP

3.4 μg/ml

6.8 μg/ml


造影CT①


臨床経過

0

5

10

15

20

25

30

35

40

第1病日第7病日第14病日第20病日

BUN

Cr

mg/dl 腰痛、間欠性跛行

降圧療法 (CCB, β-blocker, ARB, etc)

造影CT②

造影C

T

①


造影CT②

偽腔

真腔


経過

05

10152025303540

BUN

Cr

mg/dl

無尿

経カテーテル的開窓術

造影C

T

②

造影C

T

③

降圧療法 (CCB, β-blocker, ARB, etc)


造影CT③

偽腔

真腔


血管造影・経カテーテル的開窓術 (1)






急性期治療 (Stanford B型)



大動脈解離に対する血管内治療



急性期治療 (Stanford A型)



Take Home Message

救急疾患において、

救命率を左右する大きな要因 ✓病院までの搬送 ✓診断・初期対応 ✓適切な専門医への引き継ぎ

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