平 成 　 　 年 　 　 月 　 　 日

　 高 知 県 い の 町 長 　 様

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

〒

ご 住 所

ふ り が な

お 名 前

ご 連 絡 先 　 　 電 話

E-Mail

私 は 、 高 知 県 い の 町 を 応 援 す る た め に 寄 附 を

し た い の で 申 し 出 ま す 。

記

１ 　 寄 附 金 額 円

２ 　 希 望 す る 振 込 方 法 　 （ い ず れ か に ○ 印 を お 願 い

し ま す 。 ）

・ 納 付 書 払 い （ 手 数 料 は 不 要 で す ）

・ 現 金 書 留 払 い

・ 口 座 振 込 　 （ 振 込 手 数 料 に つ い て は 、

大 変 申 し 訳 あ り ま せ ん が 、 寄 附 を さ れ

る 方 が ご 負 担 く だ さ い ま す よ う お 願 い

し ま す 。 ）

３ 　 ワ ン ス ト ッ プ 特 例 制 度 の 利 用 に つ い て （ い ず れ

か に ○ 印 を お 願 い し ま す 。 ）

　 　 　 ・ 希 望 す る （ 別 途 、 申 告 特 例 申 請 書 の 提 出

が 必 要 で す ）

　 　 　 ・ 希 望 し な い

４ 　 い の 町 へ の ご 意 見 、 ご 要 望 等 が あ り ま し た ら

ご 記 入 く だ さ い 。

※ご 希 望 の 特 産 品 ご ざ い ま し た ら ご 記 入 く だ さ い 。

５ 　 　 皆 様 よ り い た だ き ま し た 寄 附 金 に つ き ま し て

は 、

１ ． 「 水 」 「 山 」 の 環 境 を 守 り 育 て る 事 業

２ ． 子 ど も た ち を 守 り 育 て る 事 業

３ ． 元 気 い っ ぱ い の い の 町 を つ く る 事 業 （ 分 野 を

限 定 し な い 町 政 全 般 に 対 す る 寄 附 ）

に 活 用 さ せ て い た だ き ま す 。

ご 希 望 の 事 業 が あ れ ば そ の 番 号 に ○ を つ け て く だ

さ い 。