PANITIA PEMILIHAN REKTOR INSTITUT SENI INDONESIA PADANGPANJANG PERIODE 2018-2022 Jl. Bahder Johan No.35 Padangpanjang 27128 Telp: 0752-82077, Fax: 0752-82803; e-mail: [email protected] website: pilrek.isi-padangpanjang.ac.id FORM : 2 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap : ...................................... ...................................... ........... NIP : ...................................... ...................................... ........... Tempat/tgl lahir : ...................................... ...................................... ........... Agama : ...................................... ...................................... ........... Pangkat/ Golongan : ...................................... ...................................... ........... Jabatan Fungsional : ...................................... ...................................... ........... Pendidikan Terakhir : ...................................... ...................................... ...........

· Web viewdengan ini menyatakan memang benar saya tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memiliki kekuatan hukum tetap karena melakukan ... Demikian

Download DOCX Report

Upload
hoangnga
View
218
Download
0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: · Web viewdengan ini menyatakan memang benar saya tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memiliki kekuatan hukum tetap karena melakukan ... Demikian

PANITIA PEMILIHAN REKTORINSTITUT SENI INDONESIA PADANGPANJANG

PERIODE 2018-2022Jl. Bahder Johan No.35 Padangpanjang 27128

Telp: 0752-82077, Fax: 0752-82803; e-mail: [email protected]: pilrek.isi-padangpanjang.ac.id

FORM : 2SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIPIDANA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : .......................................................................................

NIP : .......................................................................................

Tempat/tgl lahir : .......................................................................................

Agama : .......................................................................................

Pangkat/ Golongan : .......................................................................................

Jabatan Fungsional : .......................................................................................

Pendidikan Terakhir : .......................................................................................

Prodi / Fakultas : .......................................................................................

Unit Kerja : .......................................................................................

Hp/Tlp : .......................................................................................

Email : .......................................................................................

dengan ini menyatakan memang benar saya tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memiliki kekuatan hukum tetap karena melakukan perbuatan yang diancam pidana paling rendah pidana kurungan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat mengikuti proses sebagai Bakal Calon Rektor ISI Padangpanjang 2018-2022. Bilamana dikemudian hari dapat dibuktikan pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

...................... , ......................... 2018Yang menyatakan,

NIP.

Materai Rp.6.000,-

mailto:[email protected]