Materai Rp 6.000,-

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Ahli Waris dari Almarhum :

......

Menerangkan dengan sebenarnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa Almarhum/Almarhumah ... tempat

tinggal yang terakhir di Jl.Cipto Mangunksumo RT.... Kelurahan sengkotek Kecamatan Loa Janan Ilir pada hari

... tanggal ... telah meninggal dunia di rumah Jl.Cipto mangunkusumo Kelurahan Sengkotek Kecamatan Loa

Janan Ilir Samarinda. Dari perkawinannya Almarhum/Almarhumah ... dengan istrinya/suaminya ...binti... telah

dilahirkan dan kini masih hidup ... orang anak. Ahli waris tersebut yaitu :

1. Nama ( Jenis Kelamin ), umur tahun2. Nama ( Jenis Kelamin ), umur tahun3. Nama ( Jenis Kelamin ), umur tahun4. Nama ( Jenis Kelamin ), umur tahun

Demikian kami adalah para ahli waris dari mendiang : ...

Apabila dikemudian hari keterangan kami para ahli waris tidak benar sehingga terjadi gugatan dari pihak lain,

maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami, sedangkan aparat pemerintah yang turut menandatangani

Surat Keterangan Ahli Waris ini dibebaskan dari segala bentuk tuntutan hukum.

Samarinda, ...

Para Ahli Waris Tersebut :

1. ... ……………………

2. ... ……………………

3. ... ……………………

4. ... ……………………

5. ... ……………………

Saksi-saksi : Disaksikan :Ketua RT. ...,

..........................

1. …………………………

2. …………………………

………………..

………………..

Telah tercatat :

Di Kantor Kecamatan Loa Janan Ilir

Telah tercatat :

Di kantor Kelurahan Sengkotek

Nomor Reg.

Tanggal

:

:

……/I-A.3/Ag/……/2012

…………………………..

Nomor Reg.

Tanggal

:

:

593/……./SKT/……./2012

……………………………

CAMAT LOA JANAN ILIR,

H. SUMARYADI, S.Sos., M.Si. Nip 19630628 198602 1 008

LURAH SENGKOTEK,

ABDUSSAMAH M z .,SE. Nip 19620726 198602 1 004