21
Curs1. FACTORI ETIOLOGICI Particularităţi ale etiologiei tulburărilor psihice la copil şi adolescent Sunt numeroase asemănările, dar şi deosebirile în domeniul etiopatogeniei tulburărilor psihice ale adultului pe de o parte şi cele ale copilului şi adolescentului pe de altă parte. In ceea ce priveşte asemănările, nu vom menţiona decât că foarte multe din manifestările psihopatologice ale adultului îşi au originea sau chiar debutul în perioada infanto-juvenilă. De asemenea, patologia psihică a copilului, ca şi cea a adultului, cunoaşte o cauzalitate predilect multifactorială în cadrul căreia are loc o inepuizabilă gamă de asocieri interactive patogene. Şapte particularităţi majore 1. La copil şi adolescent factorii patogeni interacţionează cu un organism aflat în proces de creştere şi dezvoltare. Procesele patogene şi formele de manifestare clinică a tulburărilor determinate de aceeaşi cauză care a acţionat în etape diferite ale dezvoltării copilului să difere, să evolueze şi să se modifice semnificativ în funcţie de vârstă. Spre exemplu, în timp, aspectul clinic al întârzierii mintale, al autismului infantil sau al tulburărilor de dezvoltare se modifică foarte mult. Cu vârsta, copilul cu întârziere mintală nu rămâne acelaşi. El acumulează necontenit cunoştinţe care-1 fac să se comporte foarte diferit de cel de dinainte deşi în fapt, nivelul deficienţei, raportat la vârstă, rămâne aproximativ acelaşi, iar decalajul faţă de copilul normal, creşte deoarece ritmul evoluţiei este, comparativ, mai lent. În procesul terapeutic să ne putem baza pe importanţi factori proiectivi reprezentaţi de procesul activ al dezvoltării şi de importante resurse reparatorii şi recuperatorii oferite de acesta. Dificil de anticipat şi evaluat, factorii protectivi fac adesea prognosticul mai bun decât cel presupus la un moment dat. Cresc în mod semnificativ efectele negative legate de amânarea intervenţiei terapeutice. Psihologia şi psihopatologia developmentală atestă că afectarea procesului dezvoltării psihice, fie şi numai prin lipsă de stimulare sau menajare excesivă, nu duce doar la încetinirea sau oprirea sa temporară cu amânarea momentului apariţiei sau a

01 - Factori etiologici

Embed Size (px)

DESCRIPTION

factorii etiologici cu dilemele lor

Citation preview

Page 1: 01 - Factori etiologici

Curs1. FACTORI ETIOLOGICI

Particularităţi ale etiologiei tulburărilor psihice la copil şi adolescentSunt numeroase asemănările, dar şi deosebirile în domeniul etiopatogeniei tulburărilor psihice ale adultului pe de o parte şi cele ale copilului şi adolescentului pe de altă parte. In ceea ce priveşte asemănările, nu vom menţiona decât că foarte multe din manifestările psihopatologice ale adultului îşi au originea sau chiar debutul în perioada infanto-juvenilă. De asemenea, patologia psihică a copilului, ca şi cea a adultului, cunoaşte o cauzalitate predilect multifactorială în cadrul căreia are loc o inepuizabilă gamă de asocieri interactive patogene.

Şapte particularităţi majore

1. La copil şi adolescent factorii patogeni interacţionează cu un organism aflat în proces de creştere şi dezvoltare. Procesele patogene şi formele de manifestare clinică a tulburărilor determinate de aceeaşi cauză care a acţionat în etape diferite ale dezvoltării copilului să difere, să evolueze şi să se modifice semnificativ în funcţie de vârstă. Spre exemplu, în timp, aspectul clinic al întârzierii mintale, al autismului infantil sau al tulburărilor de dezvoltare se modifică foarte mult. Cu vârsta, copilul cu întârziere mintală nu rămâne acelaşi. El acumulează necontenit cunoştinţe care-1 fac să se comporte foarte diferit de cel de dinainte deşi în fapt, nivelul deficienţei, raportat la vârstă, rămâne aproximativ acelaşi, iar decalajul faţă de copilul normal, creşte deoarece ritmul evoluţiei este, comparativ, mai lent. În procesul terapeutic să ne putem baza pe importanţi factori proiectivi reprezentaţi de procesul activ al dezvoltării şi de importante resurse reparatorii şi recuperatorii oferite de acesta. Dificil de anticipat şi evaluat, factorii protectivi fac adesea prognosticul mai bun decât cel presupus la un moment dat. Cresc în mod semnificativ efectele negative legate de amânarea intervenţiei terapeutice. Psihologia şi psihopatologia developmentală atestă că afectarea procesului dezvoltării psihice, fie şi numai prin lipsă de stimulare sau menajare excesivă, nu duce doar la încetinirea sau oprirea sa temporară cu amânarea momentului apariţiei sau a maturizării diferitelor funcţii. Ea are consecinţe mult mai profunde, angajând un fenomen de deteriorare morfologică prin limitarea creşterii numărului prelungirilor dendritice, a legăturilor sinaptice şi a conexiunilor. In acest fel, consecinţele unor leziuni limitate devin la copilul şi adolescentul netratat precoce mai complexe şi mai grave. Fenomenul este valabil chiar şi în cazul deficienţelor, senzoriale (auz, văz) sau motorii, care blochează contactul copilului cu realitatea. 2. Factorii patogeni interacţionează cu un organism caracterizat printr-o imaturitate morfofuncţională cu atât mai importantă cu cât copilul este mai mic. Este a două particularitate fundamentală care marchează profund etiopatogenia tulburărilor psihice ale copilului şi adolescentului. Ea decurge din faptul că: la naştere copilul este cea mai neajutorată fiinţă, are nevoie de cea mai lungă perioadă pentru a ajunge la maturitate şi „dispune de cel mai deschis şi elastic program genetic", program care nu-i este singur suficient pentru a accede la statutul de adult. Pe de o parte, acestea sunt premize necesare asigurării plasticităţii şi asimilării complexităţii lumii externe specific umane, dar şi particularităţi care implică un grad deosebit de dependenţă şi vulnerabilitate, care aduc în scenă o paletă larga de factori etiologici proprii copilului şi adolescentului. Ei sunt direct legaţi de imperativul intervenţiei protectoare, mediatoare şi formatoare a mediului ambiant şi prin aceasta de satisfacere unui larg set de nevoi specifice, nu în ultimul rând psihologice, nevoi care diferă în funcţie de vârstă. Lăsând de o parte perioada perinatală recunoscută pentru traumatismul fizic şi psihic aparte, deloc de neglijat, la care este supus noul născut vom menţiona doar nevoia de interacţiune afectivă şi de stimulare, nevoia de securitate şi de modele valabile pentru identificare, nevoia de instruire şi de formare adecvată resurselor

Page 2: 01 - Factori etiologici

sale, normelor şi cerinţelor sociale în care va trebui să funcţioneze şi desigur, nevoia de instruire şi pregătire profesională conform posibilităţilor şi aptitudinilor sale. Anomalii calitative sau cantitative în sfera satisfacerii acestor nevoi fac parte din cei mai redutabili factori etiologici şi derisc proprii tulburărilor psihice ale copilului şi adolescentului.3. Dependenţa de integritatea şi flexibilitatea mediul socio-familial. Cu fiecare din membrii familiei în parte şi în primul rând cu mama ca şi cu familia ca întreg, copilul angajează, pe multiple planuri, o interacţiune profundă, indispensabilă atât dezvoltării sale psihice normale, cât şi tratamentului eventualelor tulburări. In acelaşi timp, suferinţele copilului se răsfrâng direct atât asupra echilibrului psihic al membrilor familiei cât şi asupra relaţiilor dintre aceştia închizându-se astfel un cerc vicios cu consecinţe grave de ambele părţi. El este cu atât mai nociv cu cât vârsta copilului este mai mică. Sunt bine cunoscute consecinţele carenţei materne sau afective precoce (Spitz - 1945, Bowlby - 1951), ulterior numită carenţă de interacţiune afectivă (Winnicott - 1987), de acordaj afectiv (Stern - 1997). Se poate vorbi de carenţă de interacţiune stimulativă precoce care, de fapt, acoperă mai bine complexul etiopatogen care caracterizează hospitalismul şi tulburările psihice întâlnite la copilul instituţionalizat. Se recunoaşte valoarea educaţiei primită în familie şi în primul rând a celor „şapte ani de acasă" pentru echilibrul psihic al copilului şi mai târziu al adultului. Educaţia hipoprotectoare, hiperprotectoare sau inconsecventă cu variantele ei se înscriu şi ele în sfera factorilor patogeni proprii copilului şi adolescentului. Şcoala, deprinderea unei profesii sau meserii, fac şi ele parte din nevoile stringente ale copilului marcat de complexul inferiorităţii infantile şi doritor să ajungă un adult integrat social. Ascund însă, la rândul lor, numeroase şi grave ameninţări pentru sănătatea psihică a acestuia dacă nu se iau în calcul resurselesale reale şi gradarea efortului impus.4. Interdependenţa strânsă dintre dezvoltarea tuturor sistemelor morfofuncţionale ale copilului - psihice, motorii, senzoriale etc. La copil, dezvoltarea somatică, motorie, senzorială, a limbajului şi a diferitelor funcţii psihice se condiţionează reciproc. Aceasta înseamnă că în procesul dezvoltării, între funcţiile psihice pe de o parte, şi fiecare din acestea şi limbaj, motricitate, organe de simţ şi sfera somatică, pe de altă parte, există o strânsă interdependenţă.Ea face ca performanţele unui domeniu să se răsfrângă pozitiv asupra celorlalte şi invers. Rezultă că deficienţele chiar şi limitate la oricare din domenii (motor, organe de simţ, al limbajului, al fiecăreia din funcţiile psihice în parte sau somatice) au consecinţe la distanţă uneori foarte grave. Astfel că un copil care nu aude va avea probleme de limbaj şi cognitive, unul care nu vede, nu se poate deplasa, nu-şi poate folosi mâinile şi nici nu cunoaşte realitatea din jurul său iar unul care are dificultăţi de concentrare a atenţiei sau emoţionale va prezenta şi întârziere în dezvoltarea gândirii etc. Sunt interdependenţe nu numai bine şi de mult cunoscute dar şi foarte strâns legate între ele. Astfel că în practică, mai ales la copii mici, este de multe ori, aproape imposibil de delimitat care tulburări sunt primare şi care secundare. Spre exemplu, nu putem spune cât din deficienţele cognitive prezente la copilul cu autism precoce sunt consecinţe ale dezinteresului cu care acesta tratează realitatea externă şi cât din acestea sunt expresia defectului biologic care stă la originea bolii. Din aceleaşi motive, foarte adesea părinţii se pot înşela şi duce în eroare pe medic luând diferitele consecinţe ale interacţiunii dintre funcţiile psihice drept tulburări primare. Ei se pot plânge de faptul că propriul copil nu este atent, nu are ţinere de minte, nu vorbeşte sau este leneş fiind în realitate întârziat mintal, dislexic sau disgrafic. 5. Necunoaşterea cu certitudine a cauzelor şi mecanismelor de producere a multora din tulburările psihice ale copilului şi adolescentului. Aceasta deoarece:a. Cauzele au un caracter multifactorial, mult mai complex şi mult mai dinamic, în acest cadru, componentele sale joacă roluri variabile, interşanjabile, interacţioneaza potenţându-se

Page 3: 01 - Factori etiologici

sau condiţionându-se reciproc, aspecte greu de descifrat cu atât mai mult cu cât, de cele mai multe ori, sunt evaluate retrospectiv. Este dificil sa răspundem la întrebarea legată de semnificaţia reala a diferitelor tipuri de suferinţă perinatală în cazul în care, ulterior, la copil au survenit stări febrile repetate, dispepsii, traumatisme craniene sau alte evenimente cunoscute a influenţa negativ dezvoltarea psihică a acestuia. Nu putem răspunde cu certitudine la întrebarea aparent simplă legată de cât depinde de moştenit şi cât de factorii de mediu în geneza multora din tulburările psihice.b. Informaţiile despre tulburări şi cauzele lor nu vin direct de la persoana suferindă, ci de la aparţinători, ceea ce le amplifică gradul lor de relativitate. De fapt, în cazul patologiei psihice a copilului şi adolescentului, datele suportă trei nivele de prelucrare subiectivă. Primul este reprezentat de copil care fie nu le recunoaşte caracterul anormal fie, datorită vârstei şi limitelor resurselor limbajului, nu este capabil să le exprime fidel fie, se obişnuieşte cu ele sau chiar este, pe un anumit plan, înclinat să le accepte atras sau chiar satisfăcut de ele (de exemplu, tulburările de conduită). Sunt numeroase cazurile în care copilul află doar de la cei din jur că ceva nu este in ordine cu el sau că a fost victima unei agresiuni psihice.Aparţinătorii, la rândul lor, le interpretează şi ierarhizează în funcţie de propriul lor nivel de înţelegere şi chiar de propriile lor convingeri şi interese.Psihiatrul sau psihologul şi desigur şi cercetătorul sunt puşi adesea în situaţia de a evalua nu semne obiective incontestabile ci doar relatări sau, mai modern, chestionare completate de cei direct implicaţi, asupra unor trăiri, comportamente sau evenimente cel mai adesea petrecute cu mai mult sau mai puţin timp în urmă.c. Procesul dezvoltării psihice normale înseamnă şi confruntarea cu renunţări, frustrări, dificultăţi, eşecuri, conflicte etc, confruntări care până la un punct sunt necesare având un rol maturativ. Or, toate acestea fac, la modul general, parte şi din suita factorilor patogeni ceea ce de foarte multe ori, mai ales când trebuie făcută evaluarea unor date din anamneză creează dificultăţi mari celui chemat să aprecieze rolul lor real. Mai mult, nevoia naturală şi necesară de a avea sau a da o explicaţie pentru tulburările psihice ale copilului face adesea pe aparţinători să atribuie cu uşurinţă false semnificaţii patogene unor evenimente neutre din viaţa copilului. Nici medicul, presat de părinţi, nu scapă de capcana aparenţelor.d. Nevoile copilului şi semnificaţia patogenă a unuia şi aceluiaşi factor se modifică substanţial în timp, în funcţie de vârstă, de nivelul dezvoltării psihice a copilului şi de situaţii conjuncturale intens marcate subiectiv. Ceea ce la o vârstă, la un anume nivel de înţelegere a realităţii sau într-un anumit context poate fi necesar sau avea caracter neutru capătă semnificaţii deosebite în cazul în care datele sunt schimbate. De exemplu, dacă copilul mic are nevoie absolută de prezenţa, grija şi protecţia nemijlocită a adultului, adolescentul suferă dacă nu i se acordă suficientă independenţă,6. La copii şi adolescenţi trebuie să vorbim nu doar de factori patogeni asociaţi ci şi de asociaţii defavorabile de factori structurali nepatogeni. Ne recunoaşterea lor face ca dificultăţile copilului să fie în mod eronat atribuite altor cauze. în astfel de cazuri este vorba doar de asocieri, combinaţii, interacţiuni sau profiluri neechilibrate, dizarmonice chiar, de trăsături de personalitate fiecare în parte utile, necesare sau chiar indispensabile. Doar asocierea lor nefericită îl face pe copil dificil sau greu adaptabil. Astfel, copii prea energici sau prea mobili, prea curioşi, prea voluntari sau prea posesivi sau dimpotrivă prea docili, prea sugestibili sau prea sensibili ale căror particularităţi, în aceeaşi măsură calităţi şi defecte, pot fi la fel de bine, la originea unor dificultăţi de adaptare sau, în condiţii individualizate eficient valorificate. 7. La copil şi adolescent, nici consecinţele reale ale unui factor patogen bine identificat nu pot fi uşor de evaluat. Este urmarea a faptului că de cele mai multe ori, la copil, consecinţele intervenţiei unor factori patogeni se manifestă şi se prelungesc în timp, uneori la mare distanţa de momentul în care ei au acţionat. Aceasta deoarece, în mod firesc, diferitele funcţii şi

Page 4: 01 - Factori etiologici

sisteme morfofunctionale se maturizează şi devin operabile şi evaluabile treptat, cu vârsta. Nu vom putea şti de exemplu, dacă un anume factor patogen care a acţionat pre- perinatal sau în primii ani de viaţă a afectat limbajul, motricitatea fina, controlul sfincterian, capacitatea de a-şi însuşi scrisul şi cititul, funcţiile superioare ale gândirii etc. decât mult timp după ce presupusa cauza a acţionat, respectiv la vârsta la care ele devin active. Numai că, de cele mai multe ori, între timp au intervenit şi alte evenimente cu rol posibil sau cert patogen ceea ce împiedica evaluarea riguroasă a rolului fiecărui eveniment în parte. Astfel ca, in practica, totdeauna rămâne discutabilă legătura dintre un eveniment identificat anamnesţic şi o anume tulburare prezentă la copil. Iată de ce, celor mai multe din tulburările psihice ale copilului (exemplu: autismul infantil, tulburările specifice de dezvoltare a limbajului) li s-au atribuit de-a lungul timpului cauze care, ulterior au fost infirmate şi probabil că viitorul va oferi şi alte surprize. Afecţiunile genetice nu se manifestă obligatoriu de la naştere şi că atunci când tulburările sunt evidente de la naştere sau au un caracter familial nu ne dă dreptul să le etichetăm ca genetice. Necunoaşterea acestor aspecte explică de ce , adesea, părinţii atribuie tulburările genetice altor cauze iar atunci când află că sunt în faţa unei afecţiuni psihice a copilului cu caracter genetic exprimă nedumerirea legată de faptul că pacientul s-a născut, după ei, absolut normal sau că ei sunt nedemni.

Şi mai dificil de evaluat sunt consecinţele reale ale factorilor patogeni care au acţionat în perioada prenatală, în timpul naşterii sau în primii ani de viaţă. Aceasta deoarece nu există nici un reper care să ne spună cu certitudine cu ce resurse moştenite a venit copilul pe lume pentru a se putea contabiliza pierderile reale. Spre exemplu, un copil cu suferinţă prenatală sau la naştere care dispune de un potenţial genetic intelectual (şi nu numai) semnificativ peste medie, poate pierde procente bune din acest potenţial fără ca minusul să poată fi luat în calcul dacă el nu a scăzut sub cota de la care tehnicile de evaluare vorbesc de dizabilităţi. Acest fapt relativizează foarte mult valoarea cercetărilor privind efectele nocive ale diferiţilor factori patogeni din timpul sarcinii, naşterii şi al primilor ani de viaţa cu consecinţa gravă, minimalizarea riscurilor pe care aceştia îi implică. Efectul previzibil este ignorarea de către gravidă sau anturajul acesteia, dar şi de către serviciile de prevenţie şi asistenţă medicală a riscurilor pe care le implică ne respectarea normelor de viaţă impuse gravidei sau a nevoilor specifice copilului mic. Din acelaşi motiv au de suferit şi studiile care evaluează eficienţa măsurilor de prevenţie primară care se adresează perioadei pre- şi perinatale şi odată cu ele şi cei care se străduiesc să demonstreze utilitatea lor şi să impună programe de psihoprofilaxie primară ne specifică, în acest domeniu.

Factori etiologici şi de risc specifici tulburărilor psihice ale copilului şi adolescentului

Factorul etiologic este un complex cauzal antagonic constituit din factori patogeni şi proiectivi.Din perspectiva înţelegerii tulburărilor psihice ca procese dinamice interactive, sub numele de factori etiologici sunt cuprinse asociaţiile de circumstanţe (complexe etiologice) care participă la apariţia şi evoluţia fenomenelor patologice - etiologie multifactorială. Un complex etiologic este reprezentat de binomul cu structură antagonică constituit din factori cu acţiune nocivă, patogeni sau etiopatogeni (psihopatogeni în cazul tulburărilor psihice) pe de o parte, şi din factorii protectivi care conferă rezistenţă individului, pe de altă parte. Complex psihopatogenUn complex psihopatogen este constituit din doi sau mai mulţi factori care:- acţionează simultan sau succesiv, uneori la lungi intervale de timp;- interacţionează sumându-şi,

Page 5: 01 - Factori etiologici

stimulându-şi sau potenţându-şi efectul, - au roluri şi semnificaţii diferite, care se pot schimba în timp, de la un individ la altul, de la o tulburare psihică la alta sau de la un complex psihopatogen la altul.Factori de riscPrin factori de risc se înţeleg acele variabile interne şi externe care au demonstrată o prezenţă statistic semnificativă la persoanele care ulterior dezvoltă un anumit proces patologic. Ei indică doar probabilitatea de a se produce o tulburare şi că ea este mai mare decât în mod normal. Aceasta nu înseamnă nici că persoana respectivă va prezenta în viitor tulburarea pe care o vizează şi nici că subiecţii la care factorul de risc este absent vor rămâne sigur indemni. Pot fi reprezentaţi de factori singulari sau asociaţi, caz în care au loc interacţiuni complexe, sau unul şi acelaşi factor de risc poate anticipa apariţia mai multor tulburări.Factorii de risc se pot defini prin trei parametri: tulburarea sau tulburările al căror risc crescut de apariţie îl vizează, gradul riscului estimat şi individul, sau grupele de subiecţi pe care le are în vedere (categorii populaţionale cu risc crescut).Gradul estimat al riscului variază în limite foarte mari de la o tulburare la alta, de la un individ la altul (unii fac boala, alţii nu), de la o categorie sau grup populaţional la altul. Intre diferiţii factori de risc pot exista interacţiuni în cadrul cărora pot avea loc fenomene de activare sau de potenţare reciprocă, astfel că asocierea mai multor factori de risc creşte probabilitatea apariţiei bolii.Tipologia factorilor de risc1. Rolul determinant pentru apariţia unei tulburări este jucat de factorul etiologic sau, subliniez, de asociaţia obligatorie de factori patogeni fără de care boala nu ar putea apărea. Numele acestora conferă în mod obişnuit identitate afecţiunii pe care o determină: microbii şi viruşii patogeni, mutaţiigenice defective, traume psihice majore, anoxie de lunga durată, substanţe toxice etc.2. Factori cu rol favorizant, agravant sau de întreţinere. Exemplificăm prin: alimentaţie insuficientă, condiţii de viaţă precare, veşti proaste, atitudine lipsită deînţelegere, conflicte minore etc.3. Factori cu rol precipitant sau declanşant. Aşa cum o subliniază denumirea, în apariţia tulburărilor psihice ei au rolul picăturii care umple paharul. Identificarea lor are o importanţă practică deosebită deoarece mai alesaparţinătorii îi prezintă adesea, în mod eronat, drept factori cauzali principali. 4. Factorii predispozanţi şi vulnerabilizanţi. Sunt reprezentaţi de tot ceea ce determină predispoziţie şi vulnerabilitate. Predispoziţia şi vulnerabilitatea nu sunt în măsură să ducă singure la apariţia tulburărilor la geneza cărora se fac părtaşe. Ele definesc fiecare în felul lor doar existenţa unei rezistenţe scăzute a capacităţii de apărare a organismului în faţă unei agresiuni. Predispoziţia se referă la substratul (terenul) biologic sau psihologic cu caracter specific şi origine de regulă genetică care stă la baza riscului crescut al unui individ de a face o afecţiune bine definită - predispoziţie pentru schizofrenie, depresie, boală bipolară, hipertensiune, diabet etc.Vulnerabilitatea defineşte o stare de sensibilitate crescută, de rezistenţă redusă sau de capacitate de apărare scăzută, faţa de anumiţi factori sau grupe de factori bine definiţi cărora în mod normal individul ar trebui să le facă faţă -vulnerabilitate la frustrare, carenţă afectivă sau de altă natură, frig, solicitare fizică sau psihică etc. In acest fel, în timp ce predispoziţia face trimitere spre o anume afecţiune care-i conferă identitate (predispoziţie pentru boala bipolară spre exemplu), vulnerabilitatea are în vedere doar factori a căror acţiune o favorizează şi al căror nume şi-1 însuşeşte - vulnerabil la stres, suprasolicitare sau singurătate etc.In timp ce în cazul predispoziţiei ştim ce afecţiune urmează să apară, în cazul vulnerabilităţii,

Page 6: 01 - Factori etiologici

tulburările, din cele mai diferite, nu pot fi anticipate ca formă de manifestare decât în cazul recidivelor, sau uneori, a existenţei unor antecedente la rude apropiate.5. Rolul patoplastic subliniază importanţa terenului, a particularităţilor biologice şi psihologice ale individului care fac ca aceeaşi agresiune să determine la indivizi diferiţi, forme clinice diferite ale aceleiaşi afecţiuni. Exemplu, diversitatea formelor clinice ale tulburărilor care apar la indivizi supuşi aceleiaşi situaţii de stres psihic, manifestărilor psihopatologice clinice individuale, prezente la indivizi supuşi aceleiaşi agresiuni.6. Factori cu rol protectiv şi rezilienţa. Factorii protectivi grupează toate circumstanţele de origine internă şi externă care conferă individului capacitatea de a se opune agresiunii, indiferent de natura sa.Rezilienţa exprimă rezistenţa crescută a individului în faţa unor agresiuni psihologice, biologice sau fizice, capacitatea de a se reconstrui şi a relua apoi, o dezvoltare normală şi uneori, de a-şi creşte competenţele pornind de la o confruntare cu situaţii excepţionale. Sunt aici patru componente constitutive complementare: a ţine sub control, a reface, a continua şi chiar a consolida. a. Factori protectivi individuali: - calitatea relaţiei de ataşament şi gradul securităţii psihologice interne; - un temperament sau o personalitate echilibrată, activă, independentă stenică, perspicace, creativă, cu simţul umorului; orientată pozitiv; - aptitudini cognitive, capacitatea de a se sprijini pe suportul extern sau pe exemplele reuşitei altora; - stima de sine crescută şi identificarea cu modele şi roluri de succes; - reuşite şcolare (Milea - 1991) profesionale sau sociale; - competenţe sociale, capacitate de adaptare relaţională şi de empatie; - capacitatea de seducţie - prezenţa sau însuşirea unor mijloace şi strategii de apărare, de adaptare, coping sau ajustare, experienţă, antrenament în domeniu, călire fizică şi psihică. Sunt aici termeni clasici şi moderni care în parte se suprapun fără a se exclude complet unii pe alţii. - o sănătate somatică şi o condiţie fizică bună - sexul feminin este mai rezilient înainte de pubertate decât cel masculin şi invers; - prezenţa de anticorpi specifici; - o alimentaţie echilibrată sau specific adaptată;.b. Factori protectivi familiali: - părinţi şi fraţi apropiaţi, cu bune relaţii de comunicare; - o familie armonioasă, sau un substitut valabil al acesteia, o familie lărgită cu persoane de suport activ implicate - bunici, unchi, mătuşi; - suportul matern este mai eficient decât cel patern c. Factori protectivi sociali: - un sistem de servicii de psihoprofilaxie primară activă bine pus la punct; - prieteni şi anturaj de calitate; - un educator, o persoană de îngrijire sau lucrător social apropiat; - sistem de servicii sociale capabile să ofere suport psihologic. - un mediu şcolar sau profesional care să-i valorizeze reuşitele.7. Rol de semnal. Este rolul jucat de acei factorii de risc care nu au sau nu este cunoscută contribuţia lor la apariţia tulburărilor.

Sistematizarea factorilor etiologici şi de risc genetici

Se ştie că tulburările psihice întâlnite la copil şi adolescent nu sunt întotdeauna moştenite. Multe cazuri de afecţiuni genetice au un caracter sporadic, fiind rezultatul unor mutaţii „de

Page 7: 01 - Factori etiologici

novo". Aceasta înseamnă că ele nu au o origine genetică, ci sunt consecinţa acţiunii directe a complexului factorilor mutageni.Cunoştinţele actuale permit a afirma nu numai că genetica intervine pe multiple planuri în geneza multor tulburări psihice şi a anomaliilor de dezvoltare psihică ci şi că, în acest domeniu, factorii genetici interacţionează strâns cu cei ecologici. Ele vizează în primul rând studiul agregării familiale a trăsăturilor, a gemenilor mono- şi dizigoţi, a copiilor adoptaţi sau separaţi, a grupelor populaţionale cu risc şi a celor care trăiesc în comunităţi izolate

Substratul eredităţii normale şi patologice

Omul dispune de un set alcătuit din 46 de cromozomi. Astfel, ei realizează 23 de perechi de cromozomi. Una din ele poartă numele de gonosomi deoarece este legată direct de diferenţele sexuale (XX la sexul feminin - unul din ei în parte inactivat - şi XY la cel masculin). Celelalte perechi, numerotate de la 1 la 22 poartă numele de autosomi.Întreaga constelaţie a informaţiei genetice a unui organism care se află depozitată în cromozomii săi poartă numele de genom. Starea diploidă (existenţa a câte două gene pentru un singur caracter, gene cu provenienţă şi deci, cu mesaje uneori diferite) face imposibilă exprimarea tuturor caracterelor conţinute în genom. Firesc, o parte a lor rămâne în stare mai mult sau mai puţin latentă (recesivă). Caracterele genetice exprimate (observabile) constituie fenotipul genetic.

Caracterele monogenice şi transmiterea mendeliană. Caracterele care au un determinism monogenic se transmit conform legilor geneticii mendeliene. Ele sunt aceleaşi indiferent daca caracterele sunt normale sau nu. Conform legilor lui Mendel, caracterele cu substrat genetic se deosebesc, după cum sunt dominante sau recesive, situate la nivelul cromozomilor autosomali sau legaţi de sex. Într-adevăr, unele gene au capacitatea de a se exprima fenotipic atât în forma heterozigotă, cât şi în cea homozigotă. Ele poartă numele de gene dominante, deoarece domină mesajul genei alelice care rămâne în aşteptarea unei situaţii homozigote. Modul de transmitere şi caracterul transmis sunt şi ele dominante. Aceasta înseamnă că, în sistemul heterozigot, una din alele este dominată de cealaltă. În situaţia particulară în care alelele sunt ambele dominante, fenomenulpoartă numele de codominanţă.Genele care nu se pot exprima fenotipic decât atunci când se afla în postură homozigotă (gene omoloage identice ) poarta numele de gene recesive. Caracterul astfel transmis şi modul de transmitere sunt şi ele denumite recesive. La sexul masculin, situaţia hemizigotă a genelor situate la nivelul gonosomilor (absenţa alelei omonime deoarece cromozomii X şi Y sunt complet diferiţi) face ca şi genele recesive să se comporte dominant.a. Caracteristicile transmiterii tulburărilor genetice autosomal-dominante: - sursa poate fi reprezentată de oricare dintre părinţii afectaţi; - riscul este de 50% când doar unul dintre părinţi este afectat şi de 75% în cazul în care amândoi sunt suferinzi. Din cei din urmă, 25% (cu structură homozigotă) pot fi mai grav afectaţi, gravitate uneori incompatibilă cu viaţa; - sunt afectaţi în egală măsură descendenţii de ambele sexe; - transmiterea se desfăşoară pe verticală, din generaţie în generaţie, cu unele excepţii , caz în care o generaţie poate fi sărită.b. Caracteristicile transmiterii tulburărilor genetice autozomal recesive: - părinţii amândoi obligatoriu purtători de gene recesive similare, sunt fenotipic indemni; - tulburarea se manifestă la descendenţi pe orizontală, respectiv doar la prima generaţie; - ea afectează în mod egal descendenţi de ambele sexe; - riscul la descendenţi este de 25% copii afectaţi, 50% purtători de gene recesive şi 25%

Page 8: 01 - Factori etiologici

sănătoşi. El creşte la 50% copii afectaţi dacă unul din părinţi este suferind şi al doilea purtător şi la 100% dacă amândoi sunt afectaţi. În cazul în care unul din părinţi este afectat, toţi descendenţii vor fi purtători de genă recesivă; - dacă se cunoaşte prevalenta bolii se poate calcula procentul purtătorilor; - în unele afecţiuni, la părinţi pot fi identificaţi markeri biologici de stare recesivă; - consangvinitatea este adesea prezentă. Ea creşte incidenţa homozigoţiei şi deci a bolilor recesive. La rândul său consangvinitatea este favorizată de bariere geografice, economice, culturale, sociale, religioase, etnice, rasiale, lingvistice, politice etc. care facilitează condiţia de izolat populaţional şi, deci, căsătoria între rude. Schema transmiterii caracterelor genetice autosomal-recesive

Cerc/patrat gol: Subiect de sex feminin sănătos/Subiect de sex masculin sănătosCerc/ patrat barat cu X Subiect de sex feminin cu caracter recesiv/Subiect de sex masculin cu caracter recesiv; Cerc/ patrat plin negru- Subiect de sex feminin afectat/Subiect de sex masculin afectat

c. Caracteristicile transmiterii tulburărilor genetice X dominante: - sursa o constituie de regulă mama afectată deoarece persoanele de sex masculin prezintă forme severe de boală; - sunt afectaţi descendenţii de ambele sexe, băieţii mai grav; - riscul este similar cu cel din transmiterea autozomal dominantă. Dacă însă tatăl este afectat, 100% din fete sunt bolnave şi nici unul din băieţi;d. Caracteristicile transmiterii tulburărilor genetice X recesive: - sursa o constituie fie mama doar purtătoare, fie tatăl sau mama afectaţi; - dacă mama este purtătoare, tulburarea se transmite exclusiv la descendenţii de sex masculin, afectaţi in proporţie de 50% în timp ce jumătate din fete sunt purtătoare şi jumătate indemne; - dacă tatăl este afectat, copiii de sex masculin sunt toţi indemni în timp ce jumătate din fete sunt purtătoare.Caracterele mulţi- sau poligenice şi caracterele multifactoriale. Modul lor de transmitere. Numeroase caractere depind de acţiunea în comun a mai multor gene. Se postulează intervenţia unor gene multiple minore sau cu dominanţa variabilă ce pot acţiona sinergie, aditiv, respectiv cumulativ sau dimpotrivă antagonic, ca şi intervenţia complexă a unor factori de mediu indispensabili nu foarte bine identificaţi.Mutaţiile ca factor etiopatogen

Mutaţia este o modificare cantitativă sau calitativă intervenită în aparatul genetic, schimbare care se transmite ereditar. Ea diferă în funcţie de numeroşi parametri.Mutaţia este o particularitate naturală - mutaţie spontană- în primul rând a genei a cărei stabilitate este relativă şi secundar, a cromozomului. Rata naturală a mutaţiilor spontane este redusă. În anumite condiţii fenomenul este mult stimulat - mutaţii induse.

Page 9: 01 - Factori etiologici

Uneori mutaţiile pot fi benefice. De cele mai multe ori sunt neutre, îmbogăţind patrimoniul genetic al speciei şi asigurând caracterul de unicat al identităţii genetice a fiecărui individ. Mutaţiile se deosebesc şi în funcţie de tipul celulelor ( germinale sau somatice) la nivelul cărora se produc. În primul caz, mutaţia se produce în cursul diviziunilor ce transformă celulele germinale în gameti (ovul sau spermatozoid). în cel de al doilea caz, modificările cu caracter transmisibil au loc numai după fecundare, în celulele noului organism care parcurge perioadele dezvoltării embrionare, fetale şi chiar, după naştere. în situaţia mutaţiilor somatice, în acelaşi organism, linii de celule normale coexistă cu cele modificate, stare care poartă numele de mozaic. Cu cât mutaţia este mai precoce, cu atât proporţia celulelor modificate este mai mare.

Factori etiopatogeni cu acţiune mutagenăCondiţia de celulă tânără, în proces activ de multiplicare, determină o sensibilitate deosebită la factorii mutageni. Ca atare, sunt în primul rând vulnerabili gameţii şi celulele precursoare ale acestora, embrionul şi mai puţin fătul. De asemenea este relevată sensibilitatea mai mare a gârneţilor masculini prin comparaţie cu cei feminini, ca şi diferenţe semnificative de vulnerabilitate a celulelor aflate în diferitele stadii ale procesului de gametogeneză.Factorii care activează procesul mutagen se împart în: fizici, chimici şi biologici.a. Factorii fizici. Sunt cei mai bine cunoscuţi şi cei care pot fi cel mai eficient controlaţi.Radiaţiile ionizante ocupa primul loc ceea ce le conferă prioritate în rândul obiectivelor măsurilor preventive (razelor roentgen) . Radiaţiile ionizante se împart în electromagnetice (raze X şi gamma) şi corpusculare - neutroni, raze beta şi alfa. Dintre ele, radiaţiile electromagnetice şi neutronice au capacitatea cea mai mare de penetranţă, trecând fără dificultate prin ţesuturile biologice. Faptul le conferă un mare grad de periculozitate.Dintre radiaţiile neionizante, ultravioletele au efect mutagen. Penetranta redusă le rezervă loc în experienţele de laborator şi în unele afecţiuni ale pielii.b. Factori chimici mutageni. Substanţe chimice şi, în primul rând, unele medicamente - citostatice, neuroloeptice, antibiotice , unii produşi intermediari ai metabolismului unor molecule chimice sau ai diferitelor procese industriale pot fi luate în calcul. Teofilina, teobromina, hormonii steroizi, adrenalina, penicilina, atropină, nicotină etc., s-au dovedit a avea efecte mutagene asupra culturilor celulare umane. c. Factorii biologici. Dintre factorii infecţioşi demonstraţi experimental a prezenta efecte mutagene, enumerăm, cu rezerva unor riscuri legate de extrapolarea datelor la om: virusurile rubeolic, al hepatitei epidemice şi herpetic.d. Vârsta. Este un alt factor care influenţează semnificativ rata mutaţiilor genetice. Studiile privind sindromul Down au relevat predilecţia bolii pentru vârstele înaintate ale mamei ca şi pentru cele prea tinere. După datele lui Hook (1977) riscul variază astfel: 1/1925 la vârsta de 20 de ani, 1/1205 la 25 de ani, 1/885 la 30, 1/365 la 35, 1/110 la 40, 1/32 la 45 şi"l/12 la 49 de ani. Datele atestă creşterea semnificativă a numărului tuturor tipurilor de anomalii cromozomiale după vârsta de 35 de ani.

Sistematizarea factorilor etiologici şi de risc de natură organică

Toate noxele organice externe sau interne în măsură să afecteze creierul adult au repercusiuni şi asupra sănătăţii mentale a copilului şi adolescentului.Deosebirile principale de adult sunt două:1. Existenţa unor noxe şi asocieri de factori psihopatogeni sau condiţii nefavorabile specifice procesului dezvoltări psihice. Ele sunt legate de sănătatea părinţilor şi în special a mamei, de existenţa factorilor teratogeni şi mutageni, de calitatea structurilor şi a condiţiilor biologice ale dezvoltării intrauterine, de condiţiile naşterii şi de nevoi biologice specifice diferitelor

Page 10: 01 - Factori etiologici

perioade ale dezvoltării postnatale.2. Sensibilitatea mai mare şi modul de răspuns care diferă şi se modifică semnificativ de la o vârstă la Sistematizare în funcţie de natura factorului organic:1. Biologici. Sunt reprezentaţi de: viruşi, bacterii, ciuperci, paraziţi.Dintre ele subliniem: infecţii şi boli parazitare specifice copilăriei, infecţiile virale, toxoplazmoza, sifilisul, tuberculoza, SIDA etc.2. Chimici. Fie prin exces, fie prin lipsă, toate substanţele chimice pot afecta pe copil direct sau prin intermediul părinţilor săi. Aici se înscriu: anoxia fetală şi intrauterina; intoxicaţiile acute sau cronice, accidentale sau voluntare cu nitriţi, oxid de carbon, plumb, mercur, medicamente, compuşi organo-fosforici etc; afecţiuni metabolice care duc la stocarea în organismul copilului de substanţe chimice; uzul şi abuzul de alcool, cafea, tutun, droguri sau medicamente; afecţiuni carenţiale - alimentare, de vitamine sau de electroliţi.3. Fizici. Frigul, căldura excesivă, radiaţiile ionizante, radiaţii solare, traumatismele cranio-cerebrale etc. La copil şi adolescent sunt de evidenţiat: traumatismele din timpul sarcinii, traumatismul obstetrical, condiţiile precare de locuit,traumatismele cranio-cerebrale urmare a accidentelor cotidiene, de circulaţie sau a tentativelor de suicid şi abuzul fizic.4. Alergici. Sensibilitatea alergică la alimente sau medicamente a copilului nu poate fi neglijată.5. Incompatibilitatea Rh şi ABO. Sunt aspecte care la copil au o semnificaţie suplimentară faţă de adult care nu are risc decât în caz de transfuzii.

În funcţie de sursăDin acestpunct de vedere se delimitează factori psihopatogeni organici:

1. Care folosesc ca verigă intermediară părinţii. Ei acţionează fie direct, fie indirect.In forma directă, noxele organice trec de la părinţi la făt sau copil asupra cărora acţionează nemijlocit. Aici, trebuie menţionată în primul rând calea transplacentară modalitate proprie perioadei dezvoltării intrauterine în care mama este singura sursă. Este calea cea mai frecvent întâlnită în practică. Exemplificăm prin: alcool, droguri, medicamente, diferite toxice, glucoza sau fenilalanina mamei diabetice, fenilcetonurie ş.a.m.d. In al doilea rând se situează toate bolile infecţioase care pot trece de la părinţi şi îmbolnăvi pe copil fie în timpul naşterii (de la mama) fie postnatal, de la oricare din cei doi. In al treilea rând vom menţiona, pentru aspectul său inedit, abuzul fizic cu numeroasele sale faţete. în forma indirectă, factorii organici patogeni afectează părinţii, fătul fiind confruntat doar cu consecinţele acestor agresiuni asupra acestora. Ele determină la părinţi diferite dizabilităţi fizice şi/sau psihice, disfuncţii comportamentale şi sociale ca şi reducerea resurselor materiale, iar la gameţi, scăderea capacităţii biologice şi nu în ultimul rând, mutaţii noi.

2. Care acţionează direct asupra copilului. Ei reunesc toate tipurile de factori organici care prin prezenţă, absenţă sau exces pot afecta dezvoltarea psihică a copilului. O menţiune specială pentru traumatismul obstetrical, cu marea sa varietate de forme.

Sistematizarea factorilor psihotraumaticiSub numele de psihotraumă sunt cuprinşi toţi factorii care, prin mecanisme psihologice, pot determina tulburări psihice. Factorii psihotraumatizanţi ameninţă echilibrul psihic, dezvoltarea normală, adaptarea, afirmarea şi chiar viaţa individului. Ei determină tulburări care, clasic, purtau numele de psihogenii. Subliniem faptul că ele nu constau numai în tulburări psihice, ci şi în manifestări somatice, neurologice, senzoriale şi neurovegetative. Mai mult acestea se situează uneori în prim planul tabloului clinic sau chiar acoperă complet tulburările psihice, aspect deosebit de important pentru diagnostic şi evaluarea consecinţelor

Page 11: 01 - Factori etiologici

pe care o psihotraumă le determină.

Cinci caracteristici reprezentative ale psihotraumeiPsihotrauma este un fenomen extrem de complex şi inedit care se individualizează şi particularizează prin cel puţin patru elemente: acţiune prin mecanisme de trăire psihologică; două faţete distincte, interdependente şi interactive, una obiectivă, directă şi comună, cealaltă subiectivă şi prin aceasta subtilă în semnificaţii; şi neconcordanţa temporară dintre momentul prezenţei reale a psihotraumei şi cel al acţiunii patogene.1. Acţiunea prin mecanisme de trăire psihologică. Constituie primul şi cel mai important element care face din psihotraumă un factor etiopatogen inedit complet diferit de toate celelalte tipuri de agresiuni proprii clinicii medicale respectiv, de ceea ce medicina biologică ne oferă ca model.2. Număr, respectiv mono- sau polipsihotraumatisme. Cele din urmă pot acţiona fie simultan fie succesiv. Intervenţia lor poate fi concomitentă dar mai ales în lanţ.3. Caracter acut, subacut sau cronic. Traumatismele psihice acute sau de şoc (calamităţile naturale, agresiunile cu violenţă, ameninţările cu moartea, violul, conflictele majore în familie, accidente de circulaţie, separarea brutală de cei apropiaţi etc.) constituie o situaţie particulară, ele permiţând o apropiere de traumatismele somatice. Aceasta deoarece, în acest caz, există un factor cauzal major, neaşteptat, clar definit şi uşor de evaluat, un răspuns imediat, adesea proporţional şi inteligibil şi o evoluţie evident dependentă de durata acţiunii şi de intensitatea cauzei. în cazul manifestărilor determinate de astfel de factori cauzali, astăzi numite tulburări posttraumatice de stres. 4. Afectare directă, intermediată, sau coafectare şi afectare secundară.Definesc o parte a modurilor de acţiune. a. Afectarea directă este consecinţa acţiunii nemijlocite a psihotraumei asupra subiectului. b. Coafectarea exprimă consecinţele negative ale reflectării dramei victimei asupra celor din anturajul acesteia. La rândul său, coafectarea are efect de bumerang asupra copilului. c. Traumatizarea secundară circumscrie, consecinţele traumelor care trec peste generaţii. Copiii suferă astfel stigmatizări ca urmare a poreclelor, a unor evenimente aparte, a unor fapte sau întâmplări suferite de către cei din generaţiile anterioare. 5. Tematica sau conţinutul psihotraumei. Comportă două aspecte. Primul, are în vedere semnificaţia comună a conţinutului psihotraumei. Cel de al doilea, se referă la semnificaţiastrict individuală a temei psihotraumei.Romer şi col. – (2002). ŞEnumeră opt tipuri de psihotraume majore: - Ameninţarea integrităţii corporale şi a vieţii. - Vătămările sau rănirile corporale severe, - Expunerea la rănire sau vătămare intenţionată. - Confruntarea cu corpuri umane diforme. - Pierderea violentă sau bruscă a unei persoane iubite. - Asistarea la violenţa produsă împotriva unei persoane iubite. - Informarea că individul a fost sau este expus unui factor nociv de mediu. - Vinovăţia faţă de moartea sau vătămarea severă a altora.

Componenta sau dimensiunea subiectivă a psihotraumeiConferă caracterul de inedit psihotraumei Ea aduce cu ea subtilitate în semnificaţii şi explică individualizarea consecinţelor, diversitatea şi bogăţia nuanţelor acestora.Caracterul subiectiv este expresia faptului ca psihotrauma nu se defineşte doar prin calităţile intrinseci ale evenimentului ci, în mod preponderent, prin relaţia, respectiv interacţiunea

Page 12: 01 - Factori etiologici

specifică care există între acesta şi individul victima, modul personal în care acesta o percepe. Este ceea ce particularizează psihotrauma până la a o face unică, prin amprenta atât individuală cât şi sociala pe care i-o conferă. Complexitatea, diversitatea, profunzimea, subtilitatea şi caracterul aparte al factorilor care contribuie la ceea ce generic numim subiectivitatea individului, fac dificilă evaluarea semnificaţiei reale a psihotraumei şi uneori, mai ales la copil, identificarea ei, astfel că, ceea ce pentru un individ sau într-un anumit context poate constitui o dramă, într-o altă circumstanţă sau pentru o altă persoană să devină o simplă întâmplare nefericită, hazlie sau chiar benefică.

Clasificarea factorilor psihotraumatici1. După natura lor psihotraumele se pot împărţi în biologice şi psihologice. a. Psihotraumele biologice. Constau în diferitele forme de agresiuni fizice şi acte de violenţă. Cum este firesc în acest caz, acestea acţionează prin mecanisme psihologice. Ele operează pe două planuri complementare. Primul plan este reprezentat de trăirea nemijlocită a durerii fizice. Cel de al doilea plan, diferit calitativ de primul, este mai important, mai complicat şi mai subtil. El sumează consecinţele umilirii şi a ştirbirii sentimentului propriei valori. Astfel că suferinţa determinată de faptul că a fost făcut de râs în faţa colegilor, a unor martori sau a unei persoane anume poate fi percepută mai profund şi mai dureros decât pedeapsa în sine. în cazul pedepselor fizice cu care copiii sunt adesea confruntaţi, consecinţele agresiunilor biologice pot fi dublate de anticiparea şi aşteptarea pedepsei, uneori trăită mai intens decât realitatea ei nemijlocită. De această dată intensitatea suferinţei psihice este vizibil influenţată de gradul sentimentului de vinovăţie ca şi de statutul persoanei care-1 agresează. De pildă, într-un fel este prelucrată agresiunea fizică venită din partea unui străin şi altfel, dacă vine de la cei datori să-1 protejeze, caz în care, dimensiunea psihologică a psihotraumei o depăşeşte cu mult pe cea biologică. b. Psihotraumele cu conţinut psihologic. Sunt cele care îmbracă cele mai variate forme. Poartă numele de stresori psihosociali Ele constau în: evenimente şi situaţii imprevizibile, ambigue, prea complexe, incomprehensibile sau fără ieşire, cele cu caracter ameninţător sau care pun sub semnul întrebării convingerile, certitudinile, aşteptările, posibilitatea de afirmare, viitorul şi valorile individului, interdicţii severe, trebuinţe nesatisfăcute, frustrări de tot felul, jigniri, stări de disconfort psihologic, supra- şi nu în ultimul rând, subsolicitarea psihică, afectivă sau senzorială, educaţia ne adecvată, sărăcia etc. Ele vizează viaţa individului şi/sau sistemului trebuinţelor specific umane. Foarte adesea ele realizează asociaţii foarte diferite.Obişnuit ele se constituie în ceea ce poartă numele de conflicte externe şi conflicte interne. Conflictele externe. Opun individul diferitelor presiuni psihologice din afară cărora trebuie să le facă faţă. Fac parte din realitatea cotidiană şi au, în anumite limite, un rol maturativ indispensabil. Devin patogene doar în cazul în care au caracter de presiuni insurmontabile. Este vorba de situaţii care periclitează viaţa, sănătatea, bunurile materiale sau prestigiul social al individului sau a celor apropiaţi or îl confruntă pe acesta cu frustrări sau presiuni excesive pentru care real sau doar aparent nu se întrezăresc soluţii acceptabile. Cazul în care, urmare a unei structuri de personalitate ego-sintonă anormală, subiectul, în acord cu pulsiunile proprii este incapabil să accepte normele sociale, constituie o situaţie aparte în care caracterul de psihotraumă al factorilor incriminaţi rămâne discutabil, problema trebuind transferată capitolului tulburărilor de personalitate. Conflictele interne. Opun una alteia diferitele instanţe ale personalităţii (ego-diston) pe care le structurează şi le reprezintă. Ele sunt conştiente şi inconştiente. Cele inconştiente au o mare importanţă deoarece scapă de cele mai multe ori unei anamneze obişnuite, rămânând accesibile tehnicilor psihanalitice.