HEMOSTAZA

FIZIOLOGIA HEMOSTAZEIInteraciune complex a proceselor care asigur circulaia sngelui n sistemul vascular. Rolul de formare a cheagului pentru a preveni pierderea sngelui n cazul leziunilor vasculare.

Activitatea hemostazei:Integritatea sistemului vascular Numr plachete+ funcia plachetarFactorii plasmatici ai coagulriiDup formarea cheagului intervine sistemul fibrinolizei pentru dizolvarea lui.Aceste sisteme sunt meninute n echilibru de sistem de enzime litice i inhibitori.

Hemostaza primar este primul mecanism care intervine n cazul unei leziuni vasculare pentru etanarea peretelui vascular.Este asigurat de interaciunea dintre endoteliu, structurile subendoteliale i plachete.

Hemostaza secundar este declanat de activarea sistemului de coagulare, al crui rezultat final este formarea fibrinei. Este asigurat de factorii plasmatici de coagulare.

Pentru a preveni creterea excesiv a cheagului de trombocite i fibrin i extinderea ulterioar a cheagului sub aciunea factorilor activai de coagulare, are loc legarea factorilor de ctre inhibitori. Dizolvarea cheagului de fibrin = rezultatul final al fibrinolizei, realizat prin activarea plasminei. Dispariia cheagului permite reluarea circulaiei sanguine n vasul complet refcut.

Cauze de sngerare 4 componente ale hemostazei:Peretele vascularNumrul i funcia trombocitelorSistemul factorilor de coagulare plasmaticiSistemul fibrinolizei

Hemostaza primar

1. Endoteliul vascular2. Subendoteliul3. Funcia plachetar

ENDOTELIUL VASCULARVasele sanguine-cptuite cu endoteliu.Cel. endoteliale- rol esenial n prevenirea formrii trombilor; barier ntre trombocitele circulante i esutul conjunctiv subendotelial cu mare capacitate trombogen.Cel. endoteliale- implicate activ n controlul fluxului sanguin, agregrii plachetare i cascadei coagulrii.

Cel. endotelialeSursa primar de oxid nitric i prostaciclin, ambele importante n relaxarea fibrelor musculare netede i dilatarea vascular. Leziunile suprafeei cel. endoteliale: contracia fmn + vasospasm = declaneaz formarea trombului.

Factori celule endotelialeProcoagulantContracia vascularSinteza factori cu rol coagulantFactor VIIIHMW vWFFibronectinExprim atg de activare P-Selectin (GMP 140)

AnticoagulantInhib placheteleOxid nitricPCADP-aseInh form cheagului/lizaHeparanTrombomodulinInh fact tisularActivator plasminogen

Leziunile cel. endoteliale stimuleaz activarea plachetar.Factorul von Willebrand (vWF) = cofactor esenial pentru adeziunea plachetar; se leag de factorul VIIIC= complex molecular.Atg de activare P-selectina = prezent n granulele alfa din plachete; rol: stimuleaz ataarea monocitelor i granulocitelor la nivelul leziunii vasculare.

Cel. endoteliale normale adiacente leziunii vasculare : rol important n limitarea formrii cheagului. n prezena trombinei, crete eliberarea PC de ctre cel endoteliale normale > inhibarea activrii i agregrii plachetare.Sursa primar de activator al plasminogenului tisular =principala enzim fibrinolitic.

SubendoteliuLeziune vascular/ detaare endoteliu>contactul constituenilor sanguini cu subendoteliul : acumularea trombocitelor (adeziune).Eliberarea tromboplastinei tisulare.

Funcia plachetarPlachetele (trombocitele) : fragmente de citoplasm de MK eliberate la nivelul MO. Disc alungit :2-4 microni, volum 5-12 fl.Durata de via n sngele periferic 9-10 zile.Lipsa nucleului; citoplasma conine:mitocondrii metabolism aerobglicogen depozit glicoliza anaerobgranule specifice rol n coagulare

1. Contactul cu esutul subendotelial activeaz trombocitele cu:schimbarea imediat a formei, extensia pseudopodelor i aderarea la suprafaa esutului conjunctiv. Reacie de eliberare a coninutului granulelor trombocitare activarea altor trombocite.

vWF = cofactor esenial pentru aderarea i legarea .conjunctiv la trombocit prin intermediul receptorilor plachetari de suprafa GPIb i GPIIb/Iia>>modificarea conformaiei receptorului GPIIb/IIIa i agregarea rapid a trombocitelor la suprafaa acestuia.Aceast prim faz : reversibil.GPIIb/IIIa are rol i de receptor pentru fibrinogen.

2. Degranularea i eliberarea:ADP din granule denseFP4 +-tromboglobulin +P-selectin din granule alpha

Generarea TXA2 i trombinei

ADPTXA2 Trombina reprezint un stimul puternic pentru activarea ulterioar a trombocitelor i agregarea lor.

Substane eliberate din trombocite1. Substane cu proprieti agregante: ADP, Ca2+, Fbg, TXA2.2.Substane ce influeneaz coagularea plasmatic: FV, Fbg, FP3.3. Substane ce reduc permeabilitatea vascular: enzime lizozomale (catepsina, colagenaza, proelastaza)4. Substane ce susin tonusul vascular: serotonina, TXA2.

Eliberarea ADP- reglat de:1. TXA2 +; produs n tr pornind de la ac.arahidonic2. Prostaciclin (PGI2) -; produs n cel.endoteliale pornind de la ac.arahidonicAc acetilsalicilic inhib sinteza TXA2, inhib agregarea trombocitar.

Cel. endoteliale elibereaz PGI2 i previn agregarea tr dincolo de sediul leziunii vasculare, extinderea formrii cheagului. La nivelul leziunii vasculare cheagul plachetar se formeaz datorit eliberrii TXA2.PG I2 i TXA2 asigur hemostaza la nivelul leziunii vasculare i previn extinderea trombozei.

Trombocitele agregate expun pe suprafaa lor FP3 la care ader factorii de coagulare>>activare factori de coagulare>>formarea fibrinei care stabilizeaz cheagul. Cheagul trombocitar se formeaz n cteva secunde din momentul lezrii vasculare i n acelai timp FP3 devine accesibil la nivelul suprafeei trombocitelor. Pe FP3 se leag FIX, VIIIC, ulterior V, X, XI.

Hemostaza primar este independent de sistemul coagulrii, condiie primar pentru activarea factorilor de coagulare; Mecanisme:Eliberarea tromboplastinei tisulare din peretele vasculare lezat, care activeaz sistemul extrinsec al coagulriiActivarea F XII de ctre colagen Activarea F X de ctre trombocitele activate

Expunerea pe suprafaa tr a FP3 pe care se leag i sunt activai factorii de coagulare.Evidenierea pe trombocitele activate a situsurilor de legare a factorilor V, VIIIC, IX, X i XI. Reacii de eliberare: Ca2+, Fbg, factorii V, XIII.

Mecanismele de reglare n formarea cheagului localSubstanele cu rol agregant i procoagulant sunt ndeprtate de curentul sanguin.Agregarea trombocitar : inhibat de PGI2 eliberat de cel. endoteliale.Trombina activeaz factorii V i VIII, promovnd coagularea.Activatorii tisulari ai fibrinolizei sunt eliberai de cel. endoteliale i subendoteliu. Plasmina are afinitate mare pentru fibrin pe care o descompune rapid.

Mecanismul activrii plachetare dup leziunea vascular1. Tr. vin n contact cu .vascular lezat2. Tr ader la colagenul din structurile subendoteliale prin intermediul FvW.3. Propagarea tr pentru acoperirea leziunii.4.Reacia de eliberare a ADP, Ca.5. Agregarea tr cu formarea unei bariere mpotriva pierderii de snge.6. Evidenierea FP3 pe suprafaa tr permite legarea i fixarea factorilor de coagulare.Formarea fibrinei duce la stabilizarea cheagului .

Dpdv al investigaiilor de laborator: 2 ci ale coagulrii1. ExtrinsecPT2. IntrinsecPTT

Dpdv fiziologic: 3 componente principale1. Activarea factorului Hageman-factorului tisular2. Activarea cii comune 3. Formarea cheagului de fibrin

Calea intrinsec: iniiat de contactul trombocitelor cu suprafeele expuse (lezate) ale cel. endoteliale.Calea extrinsec: iniiat n urma unei leziuni vasculare cu expunerea factorului tisular (FIII) (glicoprotein subendotelial).

Cele 2 ci duc la activarea FX.Factorul X a are rolul de activare a FVII la FVII a, iar FVII a hidrolizeaz i activeaz protrombina la trombina. Trombina poate activa factorii XI, VIII, V i n final transform fibrinogenul n fibrin (cheag de fibrin) i activeaz FXIII la FXIII a (cu rol de stabilizare a cheagului).

CASCADA INTRINSECNecesit F VIII, IX, X, XI, XII, prek, HMWK, Ca2+, Ph.Fiecare din ci: conversia F X la FX a.Iniiere: expunerea XI, XII, prek i HMWK la suprafee cu sarcina (colagen) : faza de contact.Prek Kalicrein activarea F XII-XII a

XII a XI: XI a HMWK: bradik (vasodilat ++++)n prezena Ca, XI a-IX: IX a (vit. K dep)IX a cliveaz X: X aF VIII a: rol de receptor pentru IX a i X.(rol de cofactor)activat de trombin

CASCADA EXTRINSECIniiat de eliberarea factorului tisular (F III), cu rol de cofactor n activarea FX realizat de FVII a.FVII cliveaz FX similar cu aciunea FIX a din calea intrinsec.(F tisular +FVII a activeaz i FIX: legtura dintre cele 2 ci).

Activarea protrombinei la trombinPunctul comun al celor 2 ci: activarea FX: X a.FX a activeaz protrombina (FII) la trombin (FII a).Trombina convertete fibrinogenul la fibrin.Activarea trombinei are loc pe suprafaa trombocitelor i necesit formarea complexului protrombinaz.

Complexul format din: protrombin, FV a, FX a, Ca, fosfolipide. FV are rol de cofactor (similar FVIII). Trombina : rol n coagulare (formarea fibrinei); n reglarea coagulrii: se leag de trombomodulin (cel endot)-Prot C: Prot Ca+++Prot S (cofactor) degradeaz FV a i VIII a.

Controlul activitii trombinei2 mecanisme: 1.forma predominant a trombinei n circulaie: inactiv (protrombin).2. fiecare etap a cascadei este regalt de mecanisme de feedback ce menin balana ntre forma activ, respectiv cea inactiv.

INHIBITORII TROMBINEIAntitrombina III cel mai important i IXa, Xa, XIa and XIIa.Activitatea ATIII potenat de heparin ce crete afinitatea ATIII pentru trombin. (anticoagulant)a2-macroglobulina, heparin cofactor II and a1-antitripsina

Activarea fbg la fibrinFbg (FI) : 3 perechi de lanuri polipeptidice (A i B) legate covalent, ce prezint poriunile A i B numite fibrinopeptide A i B. Trombina cliveaz legturile ntre lanuri i desface fibrinopeptidele A i B>>>genereaz monomeri de fibrin ce agreg spontan.Trombina activeaz FXIII stabilizator al cheagului de fibrin.

FIBRINOGEN: - structura: A, B, - masa moleculara = 340 kd - concentratie plasmatica