03. Farmacoterapia Cardiovascular

J. A. SCHOENENBERGER

J. E. POQUET

3. Farmacoterapia cardiovascular3. Farmacoterapia cardiovascular

BASES FISIOLÓGICAS

El sistema circulatorio tiene como función principalel aporte y remoción de gases, nutrientes, hormonas,etc. de los diferentes órganos y tejidos del cuerpo, loque se cumple mediante el funcionamiento integradodel corazón, los vasos sanguíneos y la sangre. Su “pro-ducto final” es el gasto o débito cardiaco, que corres-ponde a la suma de los diferentes flujos sanguíneos re-gionales. En condiciones normales estos flujos seregulan por diferentes mecanismos de carácter local ogeneral: pH, pO2, tono simpático, hormonas, etc. quemantienen un flujo sanguíneo acorde a las característi-cas de funcionamiento de cada órgano o tejidos en par-ticular

En 1918, Starling reconoce la propiedad delcorazón de contraerse en forma proporcional a sullenado (a mayor llenado, mayor volumen de eyec-ción), hasta un nivel en que mayores incrementosde volumen no se acompañan de aumentos delgasto. Esta propiedad se origina fundamental-mente en las características de la estructura con-tráctil del miocardio.

1.1. Mecánica de la contracción cardiaca(1)

Las diferentes fases de un ciclo cardiaco son: llena-do diastólico, contracción isovolúmica, eyección y rela-jación. En este esquema es importante destacar:

– El volumen diastólico final, que es el volumen al mo-mento de iniciarse la contracción. Está determinadopor el volumen ventricular al término de la eyección,más el retorno venoso. A este volumen diastólico co-rresponde una presión diastólica, que es función dela distensibilidad ventricular.

– Durante la contracción se genera una presión intra-ventricular, que en un momento supera la presióndiastólica aórtica, iniciándose la eyección, la que terminacon la relajación del ventrículo izquierdo (VI).

– La diferencia entre el volumen diastólico final y elvolumen sistólico final es el volumen sistólico deeyección. La fracción de eyección es la relaciónentre el volumen de eyección y el diastólico, es de-cir, es el porcentaje del volumen diastólico que eseyectado en cada sístole. Este índice es relativa-mente constante en condiciones fisiológicas y se al-tera en forma significativa en condiciones de fa-llo miocárdico.

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806 FARMACIA HOSPITALARIA

En condiciones normales, se producen impor-tantes cambios circulatorios a los cuales el corazónse adapta de acuerdo a sus propias características. Acontinuación analizaremos las consecuencias de lasvariaciones de la precarga y de la postcarga.

Se llama “precarga” a la tensión pasiva en lapared ventricular al momento de iniciarse la con-tracción y está fundamentalmente determinadopor el volumen diastólico final. Equivale a la “lon-gitud inicial” en los estudios en fibra aislada. En si-tuaciones fisiológicas se relaciona principalmentecon el retorno venoso, observándose que a mayorprecarga o retorno venoso se observa un aumentodel volumen de eyección. Por el contrario, si el lle-nado ventricular es menor, el volumen eyectivotambién será menor.

Se llama “poscarga” la tensión contra la cual secontrae el ventrículo. El componente fisiológicoprincipal es la presión arterial, pero también de-pende, entre otras variables, del diámetro y del es-pesor de la pared ventricular.

Al producirse aumentos de la presión arterial, sedetermina una mayor dificultad al vaciamiento,con disminución transitoria del volumen eyectivo yaumento del volumen residual. Si el retorno veno-so se mantiene sin cambios, se produce un progre-sivo aumento del volumen diastólico ventricular,lo que permite un mayor vaciamiento y recupera-ción de los volúmenes de eyección. Por el contrario,si hay disminución de la resistencia vascular peri-férica y disminución de la post-carga, el ventrículopodrá contraerse en forma más completa, obser-vándose un aumento del volumen de eyección.

De esta manera se puede apreciar como cambios enel llenado ventricular (pre-carga) o en la resistencia perifé-rica (post-carga) se acompañan de cambios adaptativosprácticamente instantáneos del corazón.

Adicionalmente, el corazón se adapta a las de-mandas circulatorias por cambios en la contractili-dad: el concepto de contractilidad se refiere a la ca-pacidad contráctil del músculo cardiaco,independiente de variables tales como la elonga-ción inicial, la post-carga, la frecuencia cardiaca,etc. Esta característica es imposible de medir y só-lo se pueden hacer aproximaciones a ella. Por lotanto, en la práctica usamos el concepto de con-tractilidad como la propiedad del músculo cardiacode generar más o menos fuerza, con iguales volú-menes.

Esta propiedad permite al corazón adaptarse a va-riaciones del retorno venoso o de la resistencia periféri-ca sin que necesariamente se produzcan cambios de suvolumen diastólico. En condiciones normales la con-tractilidad está principalmente determinada por la acti-vidad adrenérgica.

Otro mecanismo fundamental para la adaptacióndel corazón, son las variaciones de la frecuencia cardia-ca, que están reguladas por un equilibrio entre la activi-dad simpática y parasimpática.

En resumen, las características de la fibra mio-cárdica y su forma de responder a las variaciones dellenado ventricular (precarga), a los cambios en laresistencia periférica (postcarga) y a los estímulosneurohumorales, particularmente el tono simpáti-co, junto con las variaciones fisiológicas de la fre-cuencia cardiaca, explican la extraordinaria capacidaddel corazón para responder a las diferentes deman-das periféricas.

1.2. Fisiología del sistema circulatorio(2)

La capacidad de adaptación del sistema cardiocir-culatorio no puede explicarse sólo por las característicasde la fisiología cardiaca. Es indispensable comprender lafisiología del sistema circulatorio y la forma en que se in-tegra funcionalmente con el corazón.

El sistema circulatorio está formado por:

– Las arterias mayores, que llevan la sangre hacia losdiversos territorios. Su elasticidad es un factor deter-minante de las características del flujo periférico y delas curvas de la presión arterial.

– Las arteriolas de resistencia, factor principal en la dis-tribución del gasto cardiaco hacia los diversos terri-torios y en el nivel de la presión arterial.

– Los capilares, a través de los cuales se produce el in-tercambio de gases, agua y otros elementos, a niveltisular.

– Las venas, que contienen la mayor parte del volumensanguíneo y que determinan la capacitancia del sis-tema.

– La sangre, elemento de transporte de O2 y demáscomponentes requeridos para el correcto funciona-miento del organismo. Desde el punto de vista me-cánico aporta el volumen necesario para la operacióndel sistema.

807FARMACOTERAPIA CARDIOVASCULAR

Existen dos variables fundamentales en el funcio-namiento del sistema circulatorio: la resistencia al flujoy la relación continente-contenido.

La resistencia al flujo está dada principalmente por las arte-riolas de resistencia, por la viscosidad de la sangre y en proporciónmenor por el resto del sistema circulatorio.

La variable “resistencia circulatoria”depende prin-cipalmente de la resistencia arteriolar y en menor pro-porción de los otros componentes vasculares, en parti-cular de la viscosidad de la sangre.

La resistencia vascular total es la suma de las resis-tencias circulatorias de los diferentes órganos y tejidos delorganismo, las que a su vez se modifican en función devariables locales o sistémicas, que regulan el flujo san-guíneo por el órgano o tejido en cuestión, de tal mane-ra que cuando hay disminución de la resistencia se pro-duce un aumento del flujo.

Un ejemplo de esta situación es el comportamien-to de los vasos de los músculos esqueléticos en relacióncon el ejercicio. Cuando realizamos un ejercicio en elcual participan numerosos músculos en forma sucesivase produce una vasodilatación de las arteriolas muscularescon la consiguiente disminución de la resistencia y unaumento del flujo y del aporte de O2 a los músculos. Si-multáneamente hay aumento del retorno venoso, deltono simpático e incluso –en esfuerzos mayores– de lascatecolaminas circulantes, con lo que se produce taqui-cardia, venoconstriccón y cambios en la contractilidadque en su conjunto explican los notables aumentos delgasto en este tipo de ejercicios.

La relación continente-contenido depende fundamental-mente de la capacitancia del sistema y del volumen intravascu-lar. La capacitancia está determinada mayoritariamente por la ca-pacitancia venosa y en menor grado por la capacitancia delresto del sistema. En relación a los cambios de la relación“continente-contenido”, los ejemplos más característicos serefieren a situaciones más bien patológicas, como son las he-morragias o deshidrataciones, etc. en donde existe cambiosmuy obvios de la volemia. En situaciones fisiológicas tambiénpueden producirse cambios de la capacitancia venosa por ve-nocontricción o venodilatación, particularmente en relación alas variaciones del tono simpático.

1.3. Interacciones entre el corazóny el sistema circulatorio

El control extrínseco de la contracción cardiaca sedebe a la dependencia del trabajo sistólico sobre el vo-lumen telediastólico, expresado en la ley de Frank-Star-

ling. Así, el trabajo cardiaco se afecta, independiente-mente, por la poscarga (por ej. resistencia periférica) y laprecarga (por ej., presión venosa central).

Por otro lado las células auriculares tienen una fun-ción endocrina especializada con respecto al sistemacardiovascular. Sintetizan, almacenan y liberan los de-nominados péptidos natriuréticos auriculares comorespuesta a la distensión auricular secundaria al aumen-to de la presión venosa central (que a su vez sería refle-jo de una sobrecarga del volumen de circulación). Losprincipales efectos de los péptidos natriuréticos son au-mentar la excreción de sodio y agua por el riñón, relajanel músculo liso vascular e inhiben la liberación de reni-na, también en el riñón. Los péptidos natriuréticos pro-ducen vasodilatación de los vasos de capacitáncia y dis-minuyen la presión arterial.

1.4. Papel del sistema renina-angiotensina enla homeostasis cardiovascular(3)

El sistema hormonal renina-angiotensina desem-peña un papel muy importante en la regulación de lapresión y volumen sanguíneos asi como del equilibriode líquido y electrolitos. La angiotensina II es la hor-mona efectora del sistema y sus efectos sobre la fi-siología cardiovascular se muestran en la Figura 1. Elfactor limitante en la producción de angiotensina IIes la cantidad de renina presente en el plasma y cuyosustrato es el angiotensinógeno. La fuente principalde renina es el riñón y su secreción es controlada portres mecanismos:

– El nivel de perfusión renal, de forma que una dismi-nución de la tensión arterial sistémica por cualquiercausa conlleva un aumento de la secreción de renina.

– La concentración de sodio al principio de túbulo dis-tal, de forma que una reducción de la misma conllevaun aumento de la secreción de renina.

– El nivel de activación de los receptores beta-1 adre-nérgicos presentes en las células yuxtaglomerularesdel riñón, de forma que una descarga del sistema sim-pático estimula la secreción de renina.

Una vez convertido el angiotensinógeno en angio-tensina I por la renina interviene la Enzima Converso-ra de Angiotensina (ECA) que convierte esta última enangiotensina II. La angiotensina II produce sus efectosen los tejidos diana a través de la interacción con re-ceptores específicos.

Dado el amplio espectro de los efectos de angio-tensina II sobre el sistema cardiovascular y el papel pro-tagonista del sistema renina-angiotensina en la génesis dela hipertensión de diversas etiologías, se entiende la uti-lidad de los fármacos que interfieren los efectos delpéptido en el tratamiento de diferentes enfermedadescardiovasculares.

1.5. Consumo de oxígeno miocárdico y flujosanguíneo coronario

El flujo coronario esta estrechamente relacionadocon el consumo de oxígeno miocárdico y ambos varíanampliamente entre las condiciones de reposo y las deejercicio máximo. Los principales factores fisiológicosque regulan el flujo coronario son los factores físicos,la regulación vascular por metabolitos y la regulaciónnerviosa y humoral.

El flujo de sangre coronario sólo se produce du-rante la diástole, siendo la presión de perfusión eficazigual a la diferencia entre las presiones aórtica y ventri-cular. Si la primera disminuye o la segunda aumenta lapresión de perfusión desciende y también lo hace el flu-jo de sangre coronario. El control vascular por meta-bolitos es el mecanismo más importante de la regula-ción del flujo coronario: el candidato mas conocidocomo metabolito vasodilatador es la adenosina. La in-ervación simpática coronaria ejerce pequeños efectosdirectos sobre el flujo sanguíneo.

1.6. Fisiología de la conducción cardiaca(4)

El flujo de iones cargados a través de las mem-branas celulares da como resultado corrientes ióni-cas que conforman los potenciales de acción car-diacos. Sin embargo, el potencial de acción es unaentidad sumamente integrada: los cambios en unacorriente, producen cambio en otra corriente eléc-trica. Por ello, los antiarrítmicos originan múltiplesefectos pudiendo ser beneficiosos o perjudicialesen pacientes individuales.

Los iones se mueven a través e las membranas ce-lulares en respuesta a gradientes eléctricos y de con-centración, a través de canales o transportadores de io-nes específicos. La célula cardiaca normal en reposoconserva un potencial transmembrana de 80-90 mV yque se mantiene, principalmente, por bombas Na+K+ATP-asas dependientes. El Na+ no puede entrar en lacélula, ya que los canales permanecen cerrados frente

a potenciales de membrana negativos, sin embargo elK+ puede moverse a través de la membrana.

Si una célula cardiaca queda despolarizada por en-cima de un potencial umbral, se abren los canales deNa+ facilitando su masiva entrada (hasta 107 iones porsegundo). Después de este breve momento (dura sólo unmilisegundo), este canal de Na+ queda "inactivado" nopermitiendo la entrada de más iones. Inmediatamentedespués, se abren los canales de K+ permitiendo su sa-lida hacia el exterior de la célula e iniciando la repolari-zación de la membrana.

Por cada potencial de acción que recibe la célula, suinterior gana iones de sodio y los pierde de potasio. Porello es necesario, que se active la bomba Na+-K+, quenecesita consumo de energía (ATP dependiente), paraconservar la homeostasis celular. Se extraen tres iones deNa+ por cada dos iones de K+ que se introducen en lacélula, siendo este bombeo el que generará en si mis-mo una corriente neta hacia afuera (salen más cargaspositivas de las que entran, por lo que la célula cada veztiene menos carga positiva en su interior, lo que implicaque se va repolarizando).

En situaciones normales, el Ca++ intracelular seconserva en cifras muy bajas. En las células cardiacas,la entrada de Ca++ durante cada potencial de acciónconstituye una señal para que el retículo endoplasmáti-co libere sus reservas de calcio lo que genera la apari-ción de contracciones musculares.

Los impulsos cardiacos normales se originan en elnodo sinusal (NS), desplazándose principalmente “a lolargo” del corazón a una velocidad dos o tres veces ma-yor que cuando se desplazan de modo transversal, sepropagan con rapidez por toda la aurícula (onda P delECG) y llegan al nodo auroventricular (NAV). Al llegaral NAV, la velocidad de la corriente disminuye, lo quepermite que la aurícula impulse sangre hacia el ventrículo.Una vez la corriente sale del NAV, se alcanza el sistemade conducción (corrientes de Na+ más rápidas que enotro tejido) y que permiten la contracción simultaneade todo el ventrículo (complejo QRS del ECG). Pos-teriormente se produce la repolarización ventricular,que genera la onda T del ECG.

1.7. Coagulación sanguínea y fenómenosrelacionados(5)

La cascada de la coagulación está formada por dosvías paralelas. La vía intrínseca incluye unos compo-nentes que se encuentran normalmente en la sangre,


mientras que la vía extrínseca es activada por lipopro-teínas de los tejidos. Ambas vías convergen y dan lugara la formación del factor Xa, que activa la protrombinapara formar la trombina. La formación de trombina esel paso esencial en la formación del trombo.

En el origen del trombo intervienen las alteracio-nes que se producen en la pared vascular y en el flujosanguíneo, en los mecanismos que regulan el funciona-miento de las plaquetas al producirse una lesión del en-dotelio y al alterarse el equilibrio fisiológico entre el sis-tema procoagulante y el sistema anticoagulante,mediados por los inhibidores naturales y de la fibrinóli-sis.

La fibrinolisis, que se inicia simultáneamente con lacoagulación, actúa manteniendo la permeabilidad delvaso sanguíneo mediante la eliminación de los depósi-tos de fibrina. La plasmina, producida al activarse la fi-brinolisis, inactiva otros factores participantes en la co-agulación (factor V, factor VIII y fibrinógeno). En esteproceso trombolítico también intervienen los anticoa-gulantes naturales (heparina-antitrombina-III, proteínaC-trombo-modulina-proteína S y el inhibidor del fac-tor tisular).

FISIOPATOLOGÍA

2.1. Cardiopatía isquémica: de la anginaestable a los síndromes coronariosagudos (SCA)(1,6,7)

La cardiopatía isquémica es una de las causas demuerte mas común en los países desarrollados y estafisiopatológicamente relacionada con un déficit de irri-gación sanguínea del músculo cardiaco. La isquemiaproduce una sobrecarga de calcio celular que puede sercausa de muerte celular y aparición de arritmias. El co-razón es especialmente sensible a la isquémia ya que encondiciones normales ya tiene un menor suministrosanguíneo en relación a su consumo de oxígeno que lamayoría de órganos.

En función del grado y tipo de estenosis de la arte-ria coronaria el cuadro resultante será más o menosagudo. El síntoma predominante de la angina es el do-lor precordial transitorio de intensidad variable quepuede acompañarse de disnea, nauseas, sudoración ydolor irradiado al brazo izquierdo. En la angina estable(angina de esfuerzo), la forma mas benigna de cardiopatíaisquémica, el episodio anginoso se desencadena con elejercicio y se calma con reposo y estaría relacionado

con una estenosis fija de la arteria coronaria, casi siem-pre ateromas.

Los pacientes que presentan signos y síntomas agu-dos de cardiopatía isquémica no relacionados con el es-fuerzo son etiquetados como pacientes que padecen unsíndrome coronario agudo (SCA). En estos casos la is-quemia del músculo cardiaco es provocada por una es-tenosis severa y aguda de la arteria coronaria, normal-mente un trombo que ocluye la luz del vaso. El procesose inicia con la ruptura de una placa de ateroma en lacoronaria, lo que origina una lesión local que induceuna activación y agregación de las plaquetas con la con-siguiente formación del trombo. La isquemia consi-guiente puede ser agravada por la vasoconstricción de laarteria o la embolización de las plaquetas distalmente yhace que el paciente pueda presentar arritmias o inclu-so una parada cardiaca.

En todos los casos el primer paso de la evaluaciónde un paciente con signos y síntomas de cardiopatía is-quémica es la realización de un electrocardiograma(ECG). En las formas mas benignas de cardiopatía is-quémica (angina estable) el ECG solo se altera duranteel esfuerzo. En los pacientes con SCA los resultadoselectrocardiográficos permiten distinguir dos tipos depatologías en función de la presencia o ausencia de ele-vación del segmento ST:

– Si hay oclusión aguda el paciente presenta dolor to-rácico y elevación del segmento ST en el área isqué-mica. Si dicha isquemia persiste el músculo se infartay empieza a necrosarse lo que es revelado por la apa-rición de ondas Q en el ECG y un aumento en suerode enzimas cardiacas (creatin kinasa) y marcadorescomo las troponinas. Los SCA con elevación del seg-mento ST se consideran infartos de miocardio (IM)elegibles para tratamientos de reperfusión mediantetrombolíticos o angioplastia.

– Los SCA sin elevación del segmento ST incluyen unamplio rango de patologías, desde la angina de repo-so y la angina postinfarto al infarto sin onda Q y laangina inestable. En estos casos hay un oclusión par-cial o transitoria de la arteria coronaria que si es gravese acompaña de necrosis aunque no de ondas Q (deaquí la etiqueta de infarto sin onda Q); si no hay ne-crosis se habla de angina inestable.

La angina de esfuerzo implica un riesgo aumentadode infarto de miocardio y mortalidad cardiovascular. Lamayoría de los pacientes con SCA se estabilizan pero

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hasta un 10% de ellos sufren un IM intrahospitalario.Los pacientes con hipertrofia cardiaca y los que no res-ponden al tratamiento médico inicial presentan másriesgo de padecer accidentes cardiacos posteriores.Otros factores de riesgo son: ser varón, la edad avan-zada, la hipertensión, la hipertrofia cardiaca izquierda, unamala respuesta a las pruebas de esfuerzo y una afectaciónmiocárdica amplia.

La fisiopatología de la lesión primaria es la misma enlos SCA sin elevación del segmento ST que en los SCAcon elevación del segmento ST, exceptuando el hecho deque en el primer caso el trombo es más rico en plaque-tas. Este hecho pone de relieve la importancia del uso deagentes antiagregantes plaquetarios en la prevención ytratamiento de la cardiopatía isquémica.

2.2. Insuficiencia cardiaca (IC)(8,9)

Se trata del estadio común final de una serie decondiciones que sobrecargan o dañan el corazón. Lossignos y síntomas se deben a una reducción del gastocardiaco y un incremento de las presiones venosas: dis-nea, edema, vasoconstricción, fatiga. Las manifestacio-nes hemodinámicas se acompañan de anormalidades

moleculares que conducen a una muerte prematura dela célula cardiaca y un progresivo deterioro del corazón.El curso clínico conduce a la muerte de la mayoría de lospacientes en un plazo de cinco años desde el inicio de lossíntomas.

En la IC es importante distinguir entre prognosis yhemodinámia: hoy sabemos que agentes que mejoran lahemodinámia a corto plazo pueden empeorar el pro-nóstico a largo plazo y, al contrario, agentes que no pa-recen afectar claramente a la hemodinamia, como losIECA o fármacos que empeoran inicialmente la he-modinamia como algunos betabloqueantes, son capacesde ralentizar la progresión de la enfermedad y prolongarla supervivencia.

La bomba cardiaca puede presentar dos tipos deinsuficiencia: insuficiencia cardiaca derecha o retrógra-da e insuficiencia cardiaca izquierda o anterógrada.Cuando coinciden las dos se habla de insuficiéncia car-diaca congestiva. En cualquier caso se produce una re-ducción del volumen de sangre bombeado (disminu-ción del gasto cardiaco) lo que provoca una respuestaadaptativa del sistema neurohumoral que controla lacirculación con el fin de mantener la presión sanguíneay el gasto cardiaco. En la Tabla 1 se detallan las res-


Respuestas Efectos a corto plazo Efectos a largo plazo

FuncionalesRetención de agua y sal Aumento de la precarga Edema, anasarca,

Mantenimiento del gasto cardiaco. congestión pulmonar.Vasoconstricción Aumento de la postcarga Reducción del gasto cardia-co.

Mantenimiento de la presión sanguínea Aumento de la demanday del gasto cardiaco. de energía cardiaca.

Necrosis cardiaca.Estimulación Aumento de la contractilidad, relajación Incremento de la concentración adrenérgica cardiaca y frecuencia cardiaca. citosólica de calcio y de la

Mantenimiento del gasto cardiaco. demanda de energíadel músculo cardiaco.Necrosis cardiaca, arritmias

y muerte súbita.

ProliferativasHipertrofia adaptativa con aumento Hipertrofia maladaptativa del número de sarcómeros con elongación celular,Mantenimiento del gasto cardiaco. remodelación, alteración

del fenotipo, apoptosis.Aumento de las demandasenergéticas, necrosis.

Tabla 1. Respuestas compensatorias a una disminución del gasto cardiaco.Efectos a largo plazo que aparecen en el corazón insuficiente.

puestas a una insuficiencia cardiaca: los efectos a cortoplazo son positivos en situaciones agudas (hemorragiao shoc cardiogénico) pero los efectos a largo plazo quese ven en los pacientes con IC crónica son deletéreos. Deforma más lenta sigue una respuesta proliferativa quealtera el tamaño y la forma del músculo cardiaco paracompensar las anormalidades hemodinámicas. La res-puesta hipertrófica, aunque mejora el bombeo cardiacoa corto plazo acelera el deterioro de la célula muscular ycompromete la supervivencia a largo plazo.

La caquexia cardiaca que se observa en los estadiosfinales de la IC se debe a una liberación local y sistémi-ca de citoquinas como el factor de necrosis tumoral(TNF). Estos mediadores inflamatorios contribuyen ala miopatía del músculo esquelético que acompaña confrecuencia a la IC y podrían contribuir al propio deteriorodel músculo cardiaco.

La hipertrofia cardiaca adaptativa se convierte a lar-go plazo en una respuesta adaptativa incorrecta (ver Ta-bla 1) y la biología molecular sugiere que los mismosmecanismos que causan la hipertrofia podrían iniciar

respuestas deletéreas para el corazón a largo plazo. Losmediadores neurohumorales que activan las respuestasfuncionales (angiotensina II, norepinefrina, aldosterona,endotelina) también activan las repuestas proliferativasincorrectas.

Estos nexos de unión entre estimulación neurohu-moral y respuestas proliferativas explican porque losagentes farmacológicos que bloquean esta respuestaneurohumoral prolongan la supervivencia en la IC.

2.3. Hipertensión (10)

Salvo en casos muy específicos (feocromocito-ma, estenosis de la arteria renal, etc) el aumento dela presión sanguínea no parece tener un factor cau-sal obvio y en general se habla de hipertensiónesencial. La fisiopatología está íntimamente rela-cionada con los riñones que presentarían algun de-fecto en el manejo renal del sodio que conduciría auna retención hidrosalina. Este hecho conllevaríauna hipersecreción de péptidos natriuréticos quecompensarían la retención de líquido a costa de un


Figura 1. Efectos principales de la angiotensina II y mecanismos responsables.

ANGIOTENSINA II

Aumento de laperfusión renal

Retención de sodio, aumento del volumen sanguíneo, aumento de la presión arterial.

Disminuciónde la perfusión renal

Corteza suprarrenal– Estímulo

de la secreciónde aldosterona.

Riñón– Constricción arteriolar.– Disminución de la

permeabilidad delaparato de filtración.

– Disminución de la excre-ción de sodio.

– Disminucióndel volumen de orina.

Sistema cardiovascular– Estimulación directa del

músculo cardiaco.– Constricción arteriolar con

aumentode la resistenciaperiférica.

– Crecimiento vascular conhipertrofiae hiperplasia.

Sistema nervioso– Estimulación simpática.– Facilitación de la

transmisión simpática

+

– +RENINA

aumento de las resistencias periféricas. Una de las ma-neras por las que el proceso primario conduce al em-peoramiento progresivo de la hipertensión es la remo-delación e hipertrófia de las células musculares lisas dela capa media de las arterias de resistencia; esta modifi-cación reduce la relación entre el diámetro de la luz y elgrosor de la pared, aumentando la resistencia vascular pe-riférica. Se presenta además una hiperreactividad de losvasos periféricos a las aminas presoras.

Dado el desconocimiento del factor causal de la hi-pertensión el control farmacológico debe basarse en elconocimento de los diversos factores que regulan lapresión arterial. En cualquier caso la disminución de lapresión arterial mejora enormemente el pronóstico delos pacientes con hipertensión y el tratamiento farma-cológico es una necesidad cuando otras medidas fraca-san.

Entre los principales mecanismos de acción antihi-pertensiva cabe destacar:

– La reducción del volumen sanguíneo mediante la uti-lización de diuréticos.

– El bloqueo beta-adrenérgico que produce una reduc-ción del gasto cardiaco, una reducción de la liberaciónde renina en el riñon y una reducción de la actividadsimpática central.

– La inhibición de la actividad de la angiotensina II (Fi-gura 1).

– La vasodilatación arteriolar.– El bloqueo de los receptores alfa-adrenérgicos.

2.4. Arritmias cardiacas(4)

Las arritmias supraventriculares generalmente noson mortales. Su importancia radica en su morbilidady en sus repercusiones sociolaborales:

a) los episodios suelen ser mal tolerados clínicamente y con fre-cuencia precisan asistencia médica;

b) las taquicardias incesantes pueden producir miocar-diopatías;

c) los tratamientos crónicos con antiarrítmicos puedendesencadenar arritmias;

d) si los episodios de taquicardias son frecuentes, el pa-ciente puede verse incapacitado para el desarrollo desu actividad laboral normal.

La prevalencia de los síndromes de pre-excitación(existe activación ventricular antes de que llegue el estí-mulo desde la aurícula siguiendo el sistema específico

de conducción) se presentan entre el 0,1-0,3% de la po-blación general. Si estos síndromes de pre-excitaciónderivan en la aparición de una fibrilación ventricular, seeleva el riesgo de sufrir una muerte súbita.

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más fre-cuente y es la principal causa de episodios tromboem-bólicos (el 75% de los cuales son accidentes cerebro-vasculares). La incidencia de FA es del 2% en lapoblación general y se incrementa proporcionalmente alaumentar la edad de los pacientes. En la mayoría de lospacientes (70-80%), la FA se asocia a enfermedad car-diaca orgánica.

Las repercusiones clínicas de las arritmias puedenser desde nula hasta producir muerte súbita, por lo quees esencial la realización de un diagnóstico adecuado.

Bajo la denominación general de arritmias cardiacas,se incluyen todas aquellas alteraciones del ritmo nor-mal de activación eléctrica del músculo cardiaco. Sepueden clasificar en tres grandes grupos:

– Taquicardias: incremento de la frecuencia cardiaca su-periores a 100 latidos/min.

– Bradicardias: disminución de la frecuencia cardiacapor debajo de 60 latidos/min.

– Alteraciones aisladas del ritmo cardiaco

Taquicardia sinusal (100-180 latidos/min.). Los es-tímulos capaces de provocarlo son fisiológicos (ejercicio,estrés) o patológicos (infección, fiebre, anemia, hiper-tiroidismo, isquemia miocárdica, teofilinas, etc.). En lamayoría de las situaciones no precisa tratamiento y, so-lo a veces, puede resultar beneficioso enlentecerla conpropanolol (10-40 mg/6-8 h).

Taquicardia auricular automática (120-250 lati-dos/min.): también se le denomina por foco ectópico.Es poco frecuente y suele asociarse a cardiopatías gravesy enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).En los adultos jóvenes y en los niños suele ser muy per-sistente y en general es muy resistente al tratamiento.

Taquicardia nodal automática (< 130latidos/min.): casi siempre se asocia a: intoxicación di-gitálica, infarto agudo de miocardio, postoperatorio decirugía cardiaca o hipopotasemia. Suelen cursar asinto-máticas, ya que son benignas y autolimitadas.

Taquicardia por reentrada auriculoventricular: pue-de ser por entrada intranodal (170-250 latidos/min.),por vía accesoria o de las denominadas “incesantes”.

Fluter auricular (240-430 latidos/min.): es muy fre-cuente y puede presentarse:


a) Asociada a cardiopatía orgánica (valvulopatías, cardiopatía is-quémica o hipertensivas, miocardiopatías, cor pulmonale,miopericarditis congénitas, etc.).

b) En situaciones clínicas, de forma transitoria y ais-lada, (cirugía torácica y abdominal, tromboembo-lismo pulmonar, sepsis, fiebre, shock, hipoxia, hi-per e hipotiroidismo, etc.).

c) En personas sanas, con un desencadenante (alco-hol, tabaco, estrés físico o psíquico, etc.)

Taquicardia ventricular sostenida monomorfa(130-200 latidos/min.): puede presentarse asociadaa cardiopatía (aunque no es obligatorio), en la faseaguda del infarto o en individuos sanos con libera-ción puntual de catecolaminas (estrés o ejercicio).

Taquicardia ventricular no sostenida: ningún fár-maco antiarrítmico ha conseguido disminuir su inci-dencia (algunos incluso la aumentan).

Taquicardia ventricular lenta (60-110latidos/min.): se presenta en la fase aguda del infartoinferior o en la reperfusión postfibrinólisis.

Taquicardia ventricular en Torcida de Puntas(“torsades de pointes”): se producen en las siguientessituaciones:

a) Tratamiento antiarrítmico con fármacos de la cla-se Ia y de la clase III.

b) Utilización de ciertos medicamentos: terfenadinay astemizol, eritromicina, pentamidina, tioridazi-na y algunos antidepresivos triciclicos (Roden1996).

c) Alteraciones electrolíticas: hipokaliemia, hipo-magnesemia.

d) Bradicardia grave.e) Alimentación parenteral.f) Cardiopatías: miocarditis, isquemia...g) Enfermedades del SNC: tumores, traumatismos-

craneoencefálicos, accidentes cerebro vascularagudo...

h) Síndromes congénitos con QT alargado.

La administración de Mg++ por vía IV es eficaz para pre-venir episodios recurrentes de “torsades de pointes”, incluso siel Mg++ plasmático es normal, aunque no han realizado estudioscontrolados que avalen este efecto.

Bradicardia sinusal: se presenta en sujetos jóvenessanos y atletas.

Pausa sinusal: puede ser debida a un estímulo va-gal intenso, al empleo de fármacos o a una patología

subyacente.Bloqueos senoauriculares: pueden ser secunda-

rios a fármacos, hipokaliemia o disfunción sinusal.Bloqueos auriculo-ventriculares: pueden ser de

primer, segundo o tercer grado.

2.5. Arteriosclerosis y claudicaciónintermitente(10)

Cuando las placas de ateroma afectan a las arteriasperiféricas el síntoma más común es el dolor en lapiernas al caminar (“claudicación”), seguido de doloren reposo y, en casos graves, gangrena de los pies opiernas. La enfermedad microvascular puede ser elresultado de la lesión estructural del endotelio capilar(como ocurre en los diabéticos) o de la vasocons-tricción inapropiada de arterias y arteriolas. En la cir-culación periférica esto da lugar al fenómeno de Ray-naud (palidez de los dedos durante lavasoconstricción, seguida de cianosis debida a la des-oxigenación de la sangre estancada y enrojecimientosecundario a la hiperemia reactiva tras el retorno delflujo sanguíneo). Los pacientes con estos síntomasde arterioesclerosis obliterante tienen mas riesgo decardiopatía isquémica.

2.6. Enfermedad tromboembólica (ETE):trombosis venosa profunda (TVP)y embolia pulmonar (EP)

La trombosis se define como la formación ypropagación de un coagulo sanguíneo en el sistemacardiovascular (arterias, venas, corazón y microcir-culación). Las complicaciones de las trombosis sedeben tanto a la obstrucción de un vaso en el ámbi-to local como por la embolización a distancia (puedecausar isquemia o infartos de diversos órganos).

Factores que influyen en la aparición de la enferme-dad tromboembólica (ETE):

Pared vascular: varios factores favorecen el flujosanguíneo e impiden la formación de trombos:

– La integridad de la superficie endotelial y su carganegativa.

– Los inhibidores de la agregación plaquetaria(prostaciclina) o la adhesión de las plaquetas (lipo-xigenasa).


– Los mucopolisacáridos que impiden el depósito defibrina (heparán y dermatán-sulfato).

– La activación de la proteína C (anticoagulante) pormediación de la trombomodulina.

– El equilibrio entre sustancias vasocontrictoras y va-sodilatadoras.

– La liberación del activador tisular del plasminógeno.– La fabricación y liberación de sustancias reparadoras

de la pared vascular.

Plaquetas: participan en la trombogénesis por cua-tro mecanismos: adhesividad, activación y liberación desustancias, agregación plaquetaria y actividad coagulan-te.

Flujo sanguíneo: la arteriosclerosis en la formación detrombos arteriales y la estasis del flujo venoso son losprincipales factores asociados a la trombogénesis.Otros factores que favorecen la formación de trombosson: la disminución de la velocidad de flujo, el aumentodel índice de cizallamiento y el incremento del númeroo tamaño de los hematíes

Fase plasmática de la coagulación: la homeostasis de lacoagulación implica distintos sistemas:

– El sistema procoagulante: ciertas enzimas de grupode las serin-proteasas y sus cofactores interaccionancon los fosfolípidos de la membrana plaquetaria o delendotelio lesionado formando un coagulo de fibrina.Se divide en la Vía extrínseca (factor tisular y factorVII, son los responsables en el inicio de formacióndel coágulo) y la Vía intrínseca (factores de contacto yresponsables de la formación de fibrina).

– El sistema inhibidor: los anticoagulantes naturales li-mitan la formación del tapón hemostático o deltrombo en el lugar de la lesión. Incluyen la antitrom-bina-III y el sistema de la proteína C-proteína S (los pa-cientes con déficit de estos últimos desarrollan trom-bosis principalmente en el territorio venoso). Laacción de la antitrombina III se potencia por la ac-ción de la heparina.

– El sistema fibrinolítico: esta constituído por plasmi-nógeno que es activado (por el activador tisular delplasminógeno) para convertirse en plasmina. El re-sultado final de la fibrinólisis es la formación de losproductos de degradación del fibrinógeno-fibrina(monómeros de fibrina).

Otros elementos: intervienen los anticuerpos antifos-folípido (destacan el anticoagulante lúpico y los anti-

cuerpos anticardiolipina) y la hiperhomocisteinemia (lahomocisteína se ha relacionado con la aterosclerosis y dela enfermedad oclusiva arterial).

Factores dde rriesgo dde aaparición dde lla EETE:

Factores primarios: la trombofilia hereditaria suele tener ca-rácter familiar, se manifiesta antes de los 40 años con episodiosrecurrentes de trombosis. Su prevalencia en la población gene-ral es de 1/3.000-5.000 habitantes.

– Déficit de antitrombina-III: se localiza en el 0,47% de lospacientes con trombosis(11). Presenta manifestacionesclínicas más graves que los déficits de proteínas C o S.Pueden presentarse patologías asociadas que cursencon déficit adquirido de AT-III (cirrosis hepática, sín-drome nefrótico, coagulopatía intravascular disemi-nada (CID), hemodiálisis, tratamientos con heparina,anovulatorios y L-asparaginasa).

– Déficit de proteína C: el 3,2% de los pacientes con trom-bosis(11). Los miembros con déficit heterocigótico tie-nen un riesgo 10 veces superior de padecer una trom-bosis venosa profunda (TVP) que los individuosnormales. Los nacidos homocigotos no son viables.Puede presentarse secundariamente en los pacientescon hepatopatías, (coagulación intravascular disemi-nada o sometidos a tratamiento anticoagulante).

– Déficit de proteína S: presente en el 7,3% de los pacien-tes con trombosis(11). En los pacientes heterocigóti-cos, suele presentarse trombosis arterial y emboliapulmonar antes de los 40 años y tienen elevado elriesgo de necrosis cutánea al ser tratados con antico-agulantes orales. Los pacientes homocigóticos tam-bién fallecen durante los primeros días de vida.

– La mutación del Factor V (Leiden): se presenta en el 15%de la población española con trombosis. Los porta-dores de esta alteración genética tiene un riesgo 2,4veces superior de sufrir una ETE(12).

– Mutación del gen de la protrombina: es una anomalía queafecta al nucleótido 20210A del gen de la protrombi-na y que incrementa significativamente el riesgo detromboembolismo. Los anticonceptivos orales, mul-tiplican el riesgo de sufrir una trombosis en las pa-cientes que presentan esta mutación.

– Déficit del factor XII: los homocigóticos tienen asociadoun incremento del riesgo trombótico que no apare-ce en los pacientes heterocigóticos.

– Hiperhomocisteinemia: la incidencia de hiperhomocistei-nemia entre los pacientes que sufren un episodio


trombótico antes de los 40 años es del 19%. Los pa-cientes con hiperhomocisteinemia presentan un ma-yor riesgo de recurrencia de la ETE al finalizar el tra-tamiento anticoagulante. Sus valores plasmáticosdependen fundamentalmente de dos factores, unoexterno o nutricional (ácido fólico, vitaminas B6 y B12)y otro genético (el polimorfirmos de la metilén- te-trahidrofólico-reductasa). Sobre el primer factor, seha observado que la administración de suplementos deestas vitaminas en ancianos, podía reducir las compli-caciones tromboembólicas en este grupo de pacientes.

– Disfibrinogenemias: este término agrupa varias patolo-gías diferentes y su prevalencia es baja (0,8%) entrelos pacientes con trombosis. El 10-15% de las disfi-brinogenemias se asocian con episodios de trombo-embolia recurrente.

Factores secundarios: pueden ser las desencade-nantes del episodio de trombosis en los pacientes contrombofilia congénita.

– Edad: la edad avanzada (mayores de 40 años) se asociacon una alta incidencia de ETE. Por cada década quese envejece, el riesgo tromboembólico, se duplica,aunque tampoco debe olvidarse de la coexistenciadurante la vejez de otros factores que predispone apadecer una trombofilia (insuficiencia cardiaca, neo-plasias, traumatismos, inmovilización y cirugía orto-pédica).

– Trombosis previa: los pacientes con antecedentes de en-fermedad tromboembólica pueden sufrir nuevosprocesos de TVP en el 60%, mientras que si estos noexisten el porcentaje se reduce al 20%.

– Inmovilización prolongada: se favorece la estasis venosapor la ausencia de contracciones musculares y por lotanto la formación de trombos.

– Cirugía: la incidencia de TVP en diferentes cirugíassin profilaxis son las siguientes(13): prótesis de cadera39-57%, prótesis de rodilla 40-84%, fracturas demiembros inferiores 67-83%, traumatismos 50-62%,cirugía general: torácica 45%, ginecológica 12-45%,cardiaca 30%, abdominal 30%, neurocirugía 25%,urología 20% teniendo en cuenta que en la prostatec-tomía, el riesgo es cuatro veces superior si se emplea unabordaje vesical que uno transuretral(14).

– Cáncer: la ETE como expresión de un estado de hi-percoagubilidad asociado a un proceso neoplásico seconoce como síndrome de Trousseau. Se han regis-trado numerosos casos de TVP o TEP en pacientes

con linfomas, tumores de células germinales, cáncer depulmón o de ovario. Además, la administración de al-gunos fármacos antineoplásicos se acompaña de un in-cremento del riesgo de sufrir una trombosis. La pre-sencia de ETE se asocia con una incidencia deneoplasia 3,2 veces superior a la que presenta la po-blación general

– Anticonceptivos orales (ACO): las mujeres que recibenanticonceptivos orales presentan un riesgo de ETEde 4,1 por 100.000 mujeres/año(15). Se ha descrito unamayor incidencia en la aparición de trombosis en lasmujeres que toman anticonceptivos orales de tercerageneración (ACO) que contiene los progestágenos(desogestrel y gestodeno) tanto en formulacionesmono, bi o trifásicas. Este riesgo de aparición de ETEes mayor durante el primer año de utilización de todoslos ACO, independientemente de la generación a laque pertenezcan(16). El riesgo de ETE asociado al usode cualquier ACO es inferior al que corresponde aldel propio embarazo (60 casos por 100.000 embara-zos).

– Embarazo: la mujer gestante corre cinco veces másriesgo trombótico que la no embarazada(17). Un pesosuperior a 80 kg, antecedentes familiares o personalesde trombosis y la presencia de trombofilia son facto-res de riesgo para desencadenar una TVP. La identifi-cación de estos factores en mujeres embarazadas ycon antecedentes de complicaciones obstétricas, per-mite ofrecer la oportunidad de reducir el riesgo deTVP mediante la utilización de heparina.

– Síndrome antifosfolípido: presente en el 4,08% de lospacientes con trombosis(11). La presencia del anticoa-gulante lúpico se asocia con una mayor tendencia asufrir una ETE. Las pérdidas fetales recurrentes (> 3episodios) afectan al 1-2% de las mujeres y de estasun 7-25% son portadoras de anticuerpos antifosfolí-pido. La trombosis de vasos placentarios, y el consi-guiente infarto de la placenta, parece ser el principal me-canismo de las pérdidas fetales recurrentes queaparecen en estas pacientes. Los pacientes con anti-cuerpos antifosfolípido pueden presentar anticuer-pos contra otros factores de la coagulación (pro-trombina, proteína C o proteína S).

– Síndromes mieloproliferativos: la incidencia de TVPes mayor en pacientes con policitemia vera, trombo-citopenia esencial y mielofibrosis idiopática y gene-ralmente se presentan con trombosis en venas hepá-ticas y mesentéricas.

– Trombocitopenia causada por la heparina: estos pa-


cientes corren menos riesgo de sangrado que detrombosis (especialmente arterial). La generalizaciónde la HBPM ha disminuido su incidencia.

– Síndrome nefrótico: la incidencia de tromboembolis-mo oscila entre el 25-30%, aunque prácticamente la mi-tad son asintomáticas.

– Diabetes mellitus: es un factor de riesgo de la enfer-medad cardiovascular, por las alteraciones metabólicasy la aceleración en los procesos ateroscleróticos, y porello responsable de la aparición de trombosis arteria-les.

– Otros factores: en un estudio realizado en 112.822mujeres con un seguimiento durante 16 años, se haobservado que la hipertensión, el tabaquismo y laobesidad (factores de riesgo coronario del estudioFraminghan) también se consideran factores de ries-go que favorecen la aparición de una embolia pul-monar. Se ha descrito que los viajes prolongados demás de cinco horas de duración, tanto en avión, treno coche (y no solo los viajes transoceánicos en clase tu-rista), se han asociado a un incremento del riesgo deaparición de un fenómeno tromboembólico(18).

Epidemiología y diagnóstico de la enfermedadtromboembólica venosa

La TVP es la tercera causa de enfermedad cardio-vascular, por detrás de la cardiopatía isquémica y del ac-cidente vascular cerebral. Cuando hablamos de inci-dencia de la ETE, ante todo debemos ser conscientes deque es un error identificar la sintomatología clínica conel diagnóstico, tanto por los numerosos falsos negati-vos como por los falsos positivos.

Se ha demostrado ampliamente la disociación queexiste entre la trombosis venosa profunda (TVP) diag-nosticada radiológicamente y la sintomatología clínica.Por ello para valorar la incidencia real de esta patologíadeberíamos ceñirnos a aquellos estudios que utilizan losmétodos diagnósticos actualmente aceptados: flebo-grafía ascendente bilateral para el diagnóstico de TVP yla angiografía de ventilación-perfusión para la emboliapulmonar (EP). En los pacientes fallecidos, la necropsiaes el único método para afirmar que la ETE ha sido laresponsable del fallecimiento.

Se ha reconocido que la ETE es la principalcausa de muerte hospitalaria en los países desarro-llados y la causa de muerte más común entre los pa-cientes politraumáticos que han sobrevivido al sép-timo día. La EP es el motivo más frecuente defallecimiento intrahospitalario evitable(19). La inci-

dencia del EP en la población es aproximadamente1/1.000 por año, lo que representa unos 250.000ingresos hospitalarios por año(20).

En un estudio realizado en el Hospital Vall d´He-brón entre los años 1990 y 1994, 761 pacientes presen-taron EP (0,7% de los ingresos) y un 12% de los mismosfallecieron a causa del mismo generando un coste adi-cional de cien millones de pesetas(21).

Los trombos arteriales están relacionados con alte-raciones previas de la pared vascular (siendo la más co-mún, la aterosclerosis). Son trombos formados en con-diciones de flujos sanguíneos acelerados y ricos enplaquetas que se mantienen entrelazados con unas po-cas hebras de fibrina(5). Sin embargo, en la trombosisvenosa, el principal factor de riesgo es la estasis venosa,lo que favorece la formación de trombos ricos en he-matíes y fibrina y pobres en plaquetas(5,22). Los trombosvenosos son depósitos intravasculares de fibrina y gló-bulos rojos, a los que se suma una cantidad variable deplaquetas y leucocitos. Se forman en áreas de velocidaddisminuida y se localizan en los senos venosos y en lasválvulas de las venas de la pantorrilla y del muslo o en laszonas expuestas a traumatismos venosos directos. Elmayor riesgo de los trombos venosos es que puedendesprenderse y embolizar a distancia.

Los factores que desencadenan la trombosis ve-nosa han sido descritos por Virchow desde hace másde un siglo en su famosa tríada: activación de la coa-gulación sanguínea (estados de hipercoagulabilidad),disminución de la velocidad de flujo de la sangre (es-tasis venosa) y lesión de la pared vascular (lesión en-dotelial)(5).

También influye en la aparición de la TVP pos-tquirúrgico el tipo de anestesia. La anestesia regional(epidural o intrarraquídea) se considera un factor profi-láctico contra la aparición de TVP y además, desde ha-ce tiempo, se conoce que la anestesia epidural reduce elriesgo de formación de TVP(5) y produce un menor nú-mero de casos de embolia pulmonar que la anestesiageneral.

Grupos de riesgo de acuerdo con la incidencia de trombosis en los pacientes hospitalizados(22).

Riesgo bajo:

– Cirugía mayor (< 30 minutos) y edad como únicofactor de riesgo.

– Cirugía mayor (> 30 minutos), edad inferior a 40


años y sin factores de riesgo trombótico– Traumatismo menor o enfermedad médica

Riesgo moderado:

– Cirugía mayor general, urológica, ginecológica, car-diotorácica, vascular, neuroquirúrgica, edad superior a40 años y/o factores de riesgo trombótico

Riesgo elevado:

– Facturas o cirugía mayor ortopédica de cadera, pelviso extremidades inferiores.

– Cirugía pélvica o abdominal en cáncer.– Cirugía mayor, traumatismo, enfermos con antece-

dentes de TVP, TEP o trombofilia.– Parálisis de miembros inferiores.– Amputación mayor de miembros inferiores.

Tanto la TVP como la EP (es la complicación máspeligrosa por el riesgo de fallecimiento del paciente) seconsideran diversas manifestaciones de una misma en-fermedad, la ETE. Este concepto es fundamental paramanejar la enfermedad, tanto en su vertiente diagnósti-ca como terapéutica. Las principales complicaciones dela ETE son la recurrencia del EP o de la TVP, la pre-sencia de síndrome postflebítico y el EP mortal.

Se considera que un 5-10% de los pacientes conETE presentan una recurrencia de su enfermedad du-rante el primer año, y que un 20-30% desarrollan unsíndrome postflebítico en los 5 años siguientes al diag-nóstico.

Los síntomas habituales de la TVP son: dolor y/o tu-mefacción, aumento del perímetro de la extremidadafectada (al medir la extremidad con una cinta métrica,se acepta como diferencia fisiológica aquella que es in-ferior a un centímetro) e impotencia funcional. Apro-ximadamente, en el 90% de los casos, la TVP afecta a losmiembros inferiores, aunque cada vez es mayor la fre-cuencia de TVP en las extremidades superiores provo-cados por catéteres venosos centrales. Los síntomas an-teriores no son característicos de la TVP y la mitad de lasTVP confirmadas por métodos iconográficos no pre-sentan ninguno de los síntomas anteriores. Para el diag-nóstico definitivo se utilizan unas pruebas comple-mentarias:

– Ecografía: técnica no invasiva que permite la visuali-zación de los conductos venosos y la presentacióngráfica del flujo sanguíneo; la adición de la tecnología

Doppler permite determinar el flujo de manera di-reccional. Son de primera elección en los pacientescon sospecha de TVP, aunque la sensibilidad en pa-cientes asintomáticos es muy variable.

En las TVP proximales sintomáticas de extremidadessuperiores e inferiores, las técnicas de ultrasonografía son elmétodo de primera elección para el diagnóstico. En pacien-tes asintomáticos, la ultrasonografía no es lo suficientemen-te discriminativa para excluir o confirmar el diagnóstico. Enlos pacientes con TVP distal, sintomática o asintomática, lasensibilidad actual de los métodos de ultrasonidos es insufi-ciente para poder utilizarlos de una manera sistemática.

– Flebografía de contraste ascendente: es la técni-ca de referencia para el diagnóstico de los trombosvenosos asintomáticos y no oclusivos de extremi-dades inferiores y superiores. Es eficaz tanto enla determinación de los trombos proximales comode los distales. Esta indicada cuando la ultraso-nografía es negativa o dudosa o para diagnosti-car la TVP en pacientes asintomáticos.

La EP es una patología de difícil manejo ya queno existen síntomas que sean característicos de laEP y, además muchas EP pueden cursar sin des-arrollar ningún tipo de síntoma (solo el 30% de lospacientes que fallecen por EP y a los que se les rea-liza la autopsia, son correctamente identificados envida). Clínicamente, es muy difícil diferenciar lossíntomas de la EP de los correspondientes a la in-suficiencia cardiaca, la pericarditis, la neumonía, lapleuritis o de la insuficiencia respiratoria, siendo to-davía más difícil si el diagnóstico se tiene que su-perponer con el curso de estas enfermedades.

Las pruebas habituales de laboratorio no aportanninguna información. Los estudios de hipercoagubilidadserán obligatorios en pacientes de menos de 40 años,sin factores de riesgo con antecedentes familiares deTVP/EP o con episodios recidivantes. La determinaciónde D-dímero en plasma es interesante por su elevadovalor predictivo negativo, ya que permite reducir el nú-mero de exploraciones ecográficas seriadas en el diag-nóstico de la EP(23).

Al igual que el diagnóstico de la TVP, también sepueden emplear diversas pruebas complementarias queayuden a su diagnóstico:– gammagrafía de ventilación-perfusión (V/Q): admi-

nistración intravenosa de microesferas o macroagre-gados de albúmina marcados con tecnecio-99 paravalorar la permeabilidad de los vasos pulmonares.


Una gammagrafía de perfusión normal, sin eviden-cia de TVP permite no iniciar o retirar el tratamientoanticoagulante

– arteriografía pulmonar: proporciona el diagnósticode la máxima garantía sobre la presencia de EP, aun-que no debe ser la primera prueba a realizar para diag-nosticar una EP ya que requiere la realización de un ca-teterísmo intracardiaco. Su principal utilidad escuando la gammagrafía pulmonar de ventilación-per-fusión no aclara de un modo certero la presencia oausencia de EP y en el diagnóstico de EP crónicas.

– tomografía computarizada helicoidal (TC): permiteuna visualización directa de todos los émbolos pul-monares periféricos. Su utilidad en el diagnóstico de laEP lo podemos situar entre la gammagrafía V/Q y laarteriografía pulmonar. Cuando los hallazgos gam-magráficos no son concluyentes o no se dispone deposibilidad de realizar una gammagrafía, el TC heli-coidal representa una prueba diagnóstica alternativa. Silos hallazgos del TC son equívocos o negativos, siexiste sospecha clínica, está indicado realizar una ar-teriografía pulmonar.

La utilización de algoritmos en el diagnóstico de laETE (tanto TVP como EP) ha permitido reducir elnúmero de exploraciones agresivas (flebografía con-vencional y arteriografía pulmonar) no exentas de ries-gos para el paciente(24).

TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA

A partir del estudio de la fisiopatología del sistemacardiovascular pueden identificarse diversos grupos defármacos útiles en la prevención y/o tratamiento de la hi-pertensión, la insuficiencia cardiaca, los SCA, la ETE ylas arritmias cardiacas(6,7,8,9,10,25,26,27,28,29):

3.1. Diuréticos

Son fármacos de primera línea en el tratamien-to de la hipertensión y la IC. Aumentan la veloci-dad de formación de orina a través de acciones es-pecíficas sobre el epitelio de los túbulos renales(con la excepción de los de tipo osmótico). En fun-ción de su mecanismo de acción a este nivel se dis-tinguen varios grupos:

– Tiazidas y fármacos afines: incrementan la excreciónde sodio y agua al inhibir la reabsorción de electrolitos

en el túbulo distal. Su capacidad diurética es modestaen comparación con otros diuréticos. Provocan au-mento en la excreción de potasio. Los agentes masinteresantes son la hidroclorotiazida y la clortalidona.

– Diuréticos de asa (de techo alto): actúan sobre el asa deHenle inhibiendo la reabsorción de electrolitos en la ra-ma ascendente. La diuresis máxima es mucho mayorque la observada con otros agentes. Como con las tia-zidas se produce un aumento en la excreción de po-tasio. El agente mas utilizado es la furosemida.

– Antagonistas de la aldosterona: bloquean el efectoantidiurético de esta hormona que tiende a incre-mentar la reabsorción de sodio y la excreción de po-tasio. La espironolactona es el fármaco de referencia deeste grupo y dado que produce una aumento mode-rado de la diuresis sin que se acompañe de una ma-yor excreción de potasio se le considera un diuréticoahorrador de potasio.

– Amilorida y triamtereno: se trata de fármacos queproducen un efecto natriurético moderado sin au-mento en la excreción de potasio. Aunque tienen unefecto farmacológico similar al de aldosterona y tam-bién se les conoce como diuréticos ahorradores depotasio, no son antagonistas de aldosterona sino queactúan directamente en los segmentos distales del ne-frón.

3.2. Fármacos con actividad antiagreganteplaquetar

El ácido acetilsalicílico (AAS) a dosis bajas juega unpapel estelar en la reducción de la morbilidad y la mor-talidad asociadas a la cardiopatía isquémica u otros fe-nómenos relacionados con los procesos arterioescleró-ticos como los accidentes vasculares derebrales (AVC).Existen otros fármacos con actividad antiagregante pla-quetar a través de un mecanismo diferente: la ticlopidi-na y el clopidogrel inhiben la agregación inducida porADP e interfieren con la unión del fibrinógeno.

La ticlopidina no da mejores resultados que el AASy presenta un riesgo significativo de granulocitopénia; suuso ha quedado reservado, en combinación con AAS,para la prevención de la trombosis de las prótesis intra-coronarias (“stent”). El clopidrogrel parece estar librede efectos citopénicos aunque algunas comunicacionesrecientes alertan sobre su capacidad para inducir cua-dros de púrpura trombocitopénica; en la prevención deacontecimientos cardiovasculares mayores aparece co-mo igual de efectivo que la aspirina y es por lo tanto una

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alternativa a esta en pacientes intolerantes o que no res-ponden. Están en curso estudios que investigan la po-sibilidad de combinar clopidrogrel y AAS.

La unión de la glucoproteína GP IIb/IIIa al fibri-nógeno constituye vía final común en la que confluyentodos los mecanismos de agregación plaquetar. El blo-queo de este proceso constituye la diana molecular de lostratamientos que pretenden mejorar los resultados clí-nicos en pacientes con SCA sin elevación del segmentoST y en aquellos que se someten a técnicas de revascu-larización percutánea. Los ensayos clínicos realizadosapuntan hacia un efecto beneficioso de los inhibidoresde la GPIIb/IIIa (abciximab, eptafibatido, tirofiban)sobre la mortalidad, la incidencia de IM y la necesidad derevascularización en estos pacientes.

3.3. Trombolíticos

Todos los fármacos de este grupo actúan activandoel paso de plasminógeno a plasmina que a su vez de-grada la fibrina, con la consiguiente ruptura de lostrombos que se hayan formado. Existen cuatro agen-tes importantes: la estreptokinasa (SK), el alteplase(rtPA), el reteplase y el tenecteplase. En la Tabla 2 se in-dican las dosis y las propiedades de los trombolíticosdisponibles.

El tratamiento con SK produce una disminucióndel fibrinógeno circulante y de otros factores de coagu-lación lo que hace innecesario el uso concomitante de he-parina y aumenta el grado de reperfusión coronaria acosta de un modesto incremento de las complicacio-nes hemorrágicas y con un coste económico limitado.Debido a su origen natural hay un rápido aumento de losanticuerpos circulantes que hace impracticables trata-mientos posteriores.

El activador de plasminógeno de origen recombi-nante (rtPA) tiene mayor selectividad por la fibrina esuna enzima proteolítica producida naturalmente por en-dotelio vascular. La administración de rtPA necesitade un tratamiento concomitante con heparina para re-ducir la frecuencia de reoclusiones. Reteplase y tenec-teplase son derivados del rtPA que pueden conside-rarse equivalentes al rtPA aunque su administraciónes más sencilla.

3.4. Heparinas no fraccionadas (HNF) yheparinas de bajo peso molecular (HBPM)

Las heparinas no fraccionadas (HNF) son una

mezcla heterogénea de cadenas de polisacários sulfata-dos con un peso molecular medio entre 15.000 y18.000 daltons. Se presenta en forma de sal sódica (usointravenoso) o sal cálcica (uso subcutáneo). Su períodode acción es relativamente corto (8-12 horas). Presentandiversas acciones: efecto antitrombótico por inhibicióndel factor Xa, efecto anticoagulante por inhibición delfactor IIa (trombina) y efecto antiplaquetario. Las he-parinas actúan inhibiendo la trombina a través de unainteracción con su cofactor antitrombina III y con elfactor Xa.

Las HBPM se obtienen con la despolimerizaciónquímica o enzimática de la HNF y presentan un tama-ño que oscila entre 4.000 y 6.000 daltons. Presentan unaactividad anti-Xa superior a la actividad anti-IIa. La ac-tividad biológica de las HBPM se basa en la disociaciónentre el efecto anticoagulante y el efecto antitrombótico.La relación anti-Xa/anti-IIa es entre 2 y 8 veces superiora las de HNF, lo que origina un menor efecto anticoa-gulante y plaquetario y mayor efecto antitrombótico. Elpeso molecular de una HBPM es inversamente pro-porcional a su relación ant-Xa/anti-Iia (Granero 1999).

La anticoagulación con heparina no fraccionada ocon HBPM juega un papel destacado en el manejo ini-cial de un paciente con SCA. Aunque no conocemoscomo las diferencias que existen entre las diferentesHBPM se trasladan a sus efectos en la práctica clínica,enoxaparina es la única HBPM que ha demostrado me-jores resultados que HNF en esta indicación. En cual-quier caso también la dalteparina también está aproba-da para el tratamiento del infarto sin onda Q.

Las HNF y las HBPM también tienen un papeldestacado en la prevención y tratamiento de la ETE.No existe evidencia científica de que la HNF actúe deforma distinta en la TVP y en la EP, por lo que, a efec-tos prácticos, ambas situaciones deben tratarse de formasimilar. Los estudios con HBPM muestran una efica-cia, al menos similar, que cuando se emplea HNF.

3.5. Antagonistas beta-adrenérgicos(bloqueantes beta-adrenérgicos)

Estos fármacos disminuyen la frecuencia cardiaca yreducen la contractilidad miocárdica, siendo sus efec-tos más evidentes durante el ejercicio dinámico. Porotro lado disminuyen la presión arterial en los pacienteshipertensos. Entre sus efectos negativos destacan su ca-pacidad para inducir broncoespasmo en pacientes as-máticos (a través del bloqueo de los receptores beta-2 del


músculo liso bronquial) y la alteraciones que producensobre el metabolismo de hidratos de carbono y lípidos.El papel farmacológico y toxicológico de estos fármacosviene determinado por tres características:

– La cardioselectividad: se define como la capacidad deactuar específicamente sobre los receptores beta-1cardiacos. Aunque no mejora la eficacia terapéuticase reduce la incidencia de efectos adversos respirato-rios y metabólicos ligados a la acción sobre los recep-tores beta-2. Atenolol y esmolol pertenecen a estegrupo. El esmolol es el único agente que tiene una ci-nética de eliminación independiente de la función re-nal y hepática ya que es eliminado por esterasas plas-máticas.

– La actividad simpaticomimética intrínseca: suponeque existe una estimulación adrenérgica previa al blo-queo. Podrían tener una menor tendencia a produciralteraciones en los niveles de lípidos sanguíneos. Car-teolol, oxprenolol y pindolol pertenecen a este gru-po.

– Actividad vasodilatadora periférica: el labetalol y elcarvedilol presentan este efecto al bloquear los re-ceptores alfa-1 adrenérgicos periféricos. Carvediloltiene menos efecto cronotrópico negativo que los be-ta-bloqueantes cardioselectivos y produciría menosepisodios de bradicardia que estos. Además el blo-queo alfa parece explicar que no se altere la toleranciaa la glucosa.

Estos fármacos juegan un papel destacado comoantihipertensivos y reducen la mortalidad en pacientescon SCA por su efecto cronotrópico e inotrópico ne-gativo (este efecto redunda en una disminución de las ne-cesidades de oxigenación del miocardio). Aunque es-tán contraindicados de forma absoluta en el bloqueoatrioventricular de segundo grado o superior y de formarelativa en la IC (precisamente porque inducen bradi-cardia y disminución del gato cardiaco), paradójica-mente los betabloqueantes parecen tener un efecto be-neficioso sobre la mortalidad en pacientes con ICprovocada por cardiopatía isquémica. El efecto bene-


Estreptokinasa Alteplasa Reteplasa Tenecteplasa

Tabla 2. Características de los trombolíticos disponibles.

Dosis 1,5 millones de U en30-60 minutos

Bolus de 15 mgseguido de unainfusión de 0,75 mg/kg en30 minutos y0,5 mg/kg en60 minutos (dosismáxima 100 mg)

Dos bolus de 10 mgseparados por30 minutos

Bolus únicode 0,5 mg/kg

Vida mediaplasmáticaen minutos

23-29 4-8 15 20

Especificidadpor la fibrina

- ++ + +++

Reducción de lamortalidad

+ ++ ++ ++

AVC hemorrágico + ++ ++ ++

Hemorrágiasistémica

+++ ++ ++ +

Necesidad deanticoagulacióncon heparina

No Sí Sí Sí

ficioso se basaría en el bloqueo de la hiperestimulaciónadrenérgica que acompaña a la IC.

3.6. Nitratos orgánicos

Estos fármacos relajan el músculo liso de los vasossanguíneos. Como consecuencia se promueve la dila-tación de los vasos venosos de capacitancia, los vasosarteriales de resistencia y las arterias coronarias epicár-dicas. A estos efectos sigue una disminución de la pre-carga y la postcarga que se acompaña de una reducciónde la demanda de óxigeno del miocardio. Mediante es-te mecanismo los nitratos reducen la isquemia miocár-dica; además estos agentes inducen una redistribución delflujo sanguíneo del corazón cuando la circulación co-ronaria esta parcialmente ocluida, favoreciendo el res-tablecimiento del flujo en las regiones subendocárdicasque están sometidas a mayor compresión extravascu-lar durante la sístole. Los nitratos no alteran directa-mente el estado inotrópico o cronotrópico del corazón.La aplicación fundamental de estos fármacos se en-cuentra en el tratamiento de los SCA pero también en laIC ya que su efecto vasodilatador permite aliviar la con-gestión pulmonar y aumentar el gasto cardiaco.

3.7. Inhibidores de la enzima convertidorade angiotensina (IECA) y antagonistasde los receptores de angiotensina (ARAII)Los efectos farmacológicos de estos fármacos vie-

nen determinados por el bloqueo de la acción de la an-giotensina II. Este bloqueo puede ejercerse a nivel dela enzima conversora de angiotensina utilizando inhi-bidores específicos (IECA) como el captopril o el ena-lapril, o bloqueando el efecto del péptido a nivel de re-ceptores tipo AT1 mediante antagonistas específicoscomo losartan.

El bloqueo de los efectos de angiotensina II con-duce a una reducción de la tensión arterial en pacien-tes hipertensos por caída de la resistencia periférica,con participación variable de los diferentes lechosvasculares: en el riñón se produce una vasodilataciónprominente con aumento del flujo sanguíneo mientrasque en el lecho coronario y en el cerebral los flujos semantienen.

El bloqueo de los efectos de angiotensina II tam-bién conduce a un mejor rendimiento hemodinámico enlos pacientes con IC. Este hecho, junto con el ya co-

mentado sobre el bloqueo de los mediadores neurohu-morales que activan las respuestas funcionales en la ICy que también bloquearía las repuestas proliferativas in-correctas, hace que estos fármacos (especialmente los IE-CA) sean agentes de primera línea en el tratamiento dela IC; también son importantes en pacientes con dis-función ventricular izquierda post IM, gracias a su efec-to preventivo de la dilatación ventricular izquierda.

En cuanto a los IECA entre los efectos indeseablesprincipales hay que señalar la hipotensión después dela primera dosis, la hiperpotasémia y la tos. El resultadomas relevante entre la diferencia de mecanismo de acciónentre IECA y ARA II es que con estos últimos no seproducen interferencias con otros sistemas hormonalesy vías metabólicas iniciales, de forma que no se incre-mentan los niveles de bradiquinina; no hay que olvidarque el ECA también actúa sobre este autacoide inacti-vándolo. El aumento de la actividad de bradiquinina se-ría responsable de la tos y la aparición de angioedema enalgunos pacientes. Todos los fármacos que bloqueanlos efectos de angiotensina pueden precipitar una insu-ficiencia renal en pacientes con estenosis renal bilateral.

3.8. Glucósidos cardiacos o digitálicos

La digoxina es el fármaco más importante desde elpunto de vista terapéutico. Los principales efectos delos digitálicos influyen en el corazón pero algunas desus acciones extracardiacas causan efectos indeseados co-mo náuseas, vómitos y diarrea. Los efectos cardiacosson:

– Efecto cronotrópico negativo y disminución de la ve-locidad de conducción a través del nodo aurículoventricular (AV). El efecto es mediado por un aumen-to de la actividad vagal desde el SNC.

– Efecto inotrópico positivo a través de la inhibición dela bomba de sodio-potasio de las células del músculocardiaco.

– Trastornos del ritmo, especialmente bloqueo de laconducción AV y aumento de la actividad ectópica demarcapasos.

Los efectos de los digitálicos sobre el corazón ex-plican su utilización en el tratamiento de la IC comofármaco asociado a diuréticos e IECA, así como para dis-minuir la frecuencia ventricular en la fibrilación auricu-lar rápida.


3.9. Bloqueantes de los canales de calcio

Estos fármacos inhiben la entrada de calcio en las cé-lulas a través de los llamados canales lentos. El movi-miento de calcio es importante en el proceso de con-tracción muscular y en la transmisión del impulsonervioso. Presentan una especificidad notable por cier-tos tejidos: actúan sobre la musculatura lisa arterial (co-ronaria, cerebral o periférica), el miocardio y las fibrasconductoras del impulso cardiaco.

Los fármacos de este grupo pueden dividirse endos grandes grupos en función de su efecto sobre laconducción cardiaca:

– Verapamilo y diltiazem: presentan acción in vitro e invivo sobre la conducción cardiaca, prolongando laconducción AV y el periodo refractario.

– Dihidropiridinas (amlodipina, nifedipina, nicardipina,nisoldipina, nitrendipina): no presentan acción in vivosobre la conducción cardiaca.

La presencia o ausencia de efecto sobre la conduc-ción cardiaca condiciona si el medicamento puede usar-se o no en arritmias así como el perfil de efectos secun-darios y la posibilidad de terapia combinada conbetabloqueantes.

El verapamilo tiene acción depresora marcada dela conducción nodal, la contractilidad y el ritmo cardia-co; tiene una acción vasodilatadora periférica relativa-mente menor. En el otro extremo las dihidropiridinasejercen una vasodilatación periférica intensa con escasaacción cardiaca; la taquicardia es un efecto prominentepero aparece como reflejo a la vasodilatación. El diltia-zem tiene propiedades intermedias entre verapamilo ydihidropiridinas.

Otros criterios de diferenciación importantes, eneste caso entre las dihidropiridinas, son la distinta afini-dad por los tejidos y la duración de acción: asi por ejem-plo, el nimodipino presenta una selectividad importan-te por los vasos cerebrales lo que hace que se useexclusivamente en cuadros vasculares que afectan a es-te territorio; amlodipino y en menor grado lacidipinopueden administrarse en dosis única diaria, igual que elnifedipino en la presentación OROS. Actualmente seconsidera que las dihidropiridinas de acción larga sonlas mas recomendables.

3.10. Antiarrítmicos

Los fármacos antiarrítmicos, se clasifican en cuatrogrupos en función de su mecanismo de acción, si-guiendo la clasificación de Vaughan Williams(4,25,30):

– Grupo I: estabilizantes de la membrana por bloqueode canales de sodio. Se dividen en tres subgrupos se-gún el efecto sobre el potencial de acción:

– Ia: retrasan la repolarización y alargan la duración delpotencial de acción (quinidina, procainamida, disopi-ramida).

– Ib: aceleran la repolarización y acortan la duración delpotencial de acción (lidocaína, mexiletina, aprindina, fe-nitoína).

– Ic: sin efectos sobre la repolarización y no modificanel potencial de acción (propafenona, flecainida).

– Grupo II: antagonizan los receptores cardiacos de lascatecolaminas (propanolol, sotalol, esmolol).

– Grupo III: prolongan la duración del potencial de ac-ción y del período refractario (amiodarona, bretilio).

– Grupo IV: bloquean los canales lentos del calcio (ve-rapamilo, diltiazem)

Existen otros importantes fármacos utilizados enterapéutica antiarrítmica, y que no se engloban en nin-guno de los grupos anteriores, como son: adenosina-ATP, digital, isoproterenol y atropina.

UTILIZACIÓN CLÍNICA DELOS FÁRMACOS EFECTIVOS EN LAPREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DELAS ENFERMEDADES CARDIOVAS-CULARES

Los principales mecanismos para la reducción dela morbilidad y la mortalidad ligadas a las enfermeda-des cardiovasculares son por una lado la prevención delos episodios agudos y, por otro, la propia mejora delmanejo del paciente agudo.

La prevención primaria se enfoca hacia la reduc-ción en la exposición a los factores de riesgo como sonel tabaquismo, la obesidad, la hipertensión arterial(HTA), la diabetes y la hipercolesterolémia. La preven-ción secundaria consiste en la detección y tratamiento dela enfermedad establecida pero que no da síntomas enaquellos pacientes de riesgo; el objetivo es reducir laaparición de nuevos acontecimentos cardiovascularesy la mortalidad. La prevención terciaria es de hecho untratamiento que altera la evolución natural de la enfer-medad, como por ejemplo la angioplastia coronaria

4


transluminal percutanea.La alimentación con dietas ricas en verduras, frutas, aceite de

oliva y acidos grasos poliinsaturados reduce la incidencia deacontecimientos cardiovasculares. Los tratamientos hipolipe-miantes con inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas) sonmuy prometedores en la prevención primaria y secundaria; sin em-bargo, aún no se ha establecido claramente que grupos de po-blación pueden beneficiarse de esta estrategia y se ha cuestiona-do que la reducción en la incidencia de acontecimientoscardiovasculares demostrada por estos tratamientos en pobla-ciones escandinavas sea extensible a poblaciones como la espa-ñola que consumen básicamente la llamada dieta mediterránea.Los últimos datos revelados sobre la seguridad de las estatinas (ca-so de la cerivastatina) también deben tenerse en cuenta a la horade proponer pautas de tratamiento hipolipemiante. Como nor-ma se considera que en prevención secundaria la simvastatina yla pravastatina reducen la mortalidad y la incidencia de cardio-patía isquémica en hombres y mujeres de menos de 70 años concolesterol elevado. El gemfibrozilo también reduce la inciden-cia de reinfarto en pacientes con concentraciones bajas de co-lesterol HDL.

En la prevención secundária de la patología cardio-vascular se utilizan los antiagregantes plaquetares, losbloqueantes beta-adrenérgicos y los IECA. Todos lospacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica,AVC o claudicación intermitente deberían iniciar trata-miento con AAS lo antes posible a dosis de 75 a 150mg al día. Aunque el riesgo de hemorrágia digestiva se re-laciona con la dosis, no se han observado diferenciasentre las dosis bajas y las más altas.

4.1. Control de la hipertensión arterial(10)

El incremento del riesgo cardiovascular es propor-cional a la presión arterial. Se considera que hay hiper-tensión cuando la presión arterial sistólica es igual o su-perior a 140 mm Hg y/o la diastólica es igual o superiora 90 mm Hg, medidas en condiciones basales y en tresocasiones diferentes. El tratamiento farmacológico dis-minuye la morbimortalidad por accidente vascular ce-rebral (AVC) y en menor proporción por cardiopatíaisquémica.

El inicio del tratamiento farmacológico sin masconsideraciones en pacientes hipertensos esta justifica-do en los siguientes casos:

– Pacientes con presión arterial sistólica superior o iguala 160 mmHg y/o diastólica de más de 100 mmHg.

– Pacientes diabéticos, con IC o insuficiencia renal (IR).

– Pacientes con hipertrófia ventricular izquierda, ante-cedentes de cardiopatía isquémica o enfermedad vas-cular periférica.

– Pacientes sin afectación orgánica ni enfermedadcardiovascular que a los 12 meses de la instaura-ción de medidas no farmacológicas permanecenhipertensos.

Por norma general el tratamiento se inicia conun solo fármaco a las dosis mínimas recomendadas,aumentado la dosis y añadiendo nuevos fármacos enfunción de la respuesta. Es importante asegurar unareducción gradual de la presión arterial. Solo los diu-réticos (hidroclorotiazida 12,5-25 mg diarios) y losbetabloqueantes (atenolol 25 mg diarios, aumentan-do hasta 50-100 mg según respuesta) han demostra-do reducir la morbimortalidad en diversos ensayosclínicos. El captopril tendría un efecto similar. Estosson pues los fármacos considerados de primera lí-nea que pueden combinarse entre sí (Hidoclorotiazida+ atenolol o IECA).

En pacientes que necesitan prevención secundariacardiovascular (por antecedente de infarto por ejem-plo) y en aquellos que presentan IC, los IECA son los fár-macos de elección (captopril 25 mg al día subiendo a50-100 mg, enalapril 5 mg al día subiendo a 10-20 mg).Los IECA también lo son si hay diabetes ya que pre-vienen el desarrollo de nefropatía. El atenolol es una al-ternativa de eficacia similar a los IECA en estos casos.

A pesar de su efecto hipotensor los antagonistas dela angiotensina como el losartan (25-100 mg al día) seconsideran de segunda elección porque no hay eviden-cia suficiente de que disminuyan la morbimortalidadasociada. En el caso de los bloqueantes de los canales decalcio el efecto hipotensor no solo no ha resultado en be-neficio clínico sino que se ha puesto de manifiesto queproducen un incremento de la mortalidad global y dela incidencia de infarto (sobre todo el nifedipino); estosefectos no se producirían con dihidropiridinas de ac-ción prolongada como amlodipino ni con presentacio-nes tipo OROS de nifedipino. Aunque algunas guías detratamiento de la hipertensión incluyen los bloquean-tes de los canales de calcio entre los fármacos del primerescalón de tratamiento, otros autores discrepan y con-sideran que estos fármacos no deberían usarse. Men-ción aparte merecen el diltiazem y el verapamilo quetienen un papel en el tratamiento de la angina y que porlo tanto pueden ser útiles en pacientes que además sonhipertensos.


La elección del tratamiento antihipertensivo vienemuy condicionado por la presencia de patología aso-ciada o por situaciones vitales como la vejez o la gesta-ción. En la Tabla 3 se resumen la mayoría de las situa-ciones posibles, orientando hacia el tratamiento deelección. Ha habido una tendencia a deslegitimar el pa-pel de los diuréticos en el control de la hipertensión porla incidencia de hipopotasemia, hiperuricemia, hiper-glucémia e hipercolesterolémia; la realidad es que estosefectos tienen una incidencia limitada cuando los diu-réticos se utilizan a dosis bajas que son las que se reco-miendan actualmente ya que son igual de efectivas. Enel paciente diabético los diuréticos no solo no estáncontraindicados sino que su efecto beneficioso es mayor.Si se presenta la hipopotasemia puede prevenirse ade-cuadamente usando suplementos de potasio o unacombinación con amilorida. La gota y la hipersensibili-dad alérgica son las únicas contraindicaciones para eluso de tiazidas. Ya se ha comentado la contraindicaciónde los betabloqueantes en los pacientes asmáticos y la re-lación beneficio/riesgo en la IC; además, en pacientescon arteriopatía periférica, deben evitarse los que tie-nen actividad agonista parcial (carteolol, oxprenolol,pindolol) Y los que además son antagonistas alfa (car-vedilol y labetalol).

En relación con los fármacos antihipertensivos unconcepto emergente es el del índice TP(31) (trough/peak)

o Emin/Emax, que corresponde a la relación entre el efec-to máximo obenido después de la administración (Emax)y el efecto mínimo obtenido justo antes de la adminis-tración de la siguiente dosis (Emin). Teóricamente un ín-dice TP alto (>0,5) estaría asociado a oscilaciones menosamplias de las cifras de presión arterial, lo que conlle-varía una mayor efectividad con una incidencia menor deefectos secundarios. Este concepto, ciertamente inte-resante, puede ser útil en investigación clínica para ayu-dar a establecer un intervalo de dosificación pero susimplicaciones en la práctica clínica no han sido estudia-das adecuadamente. Por tanto, no es un parámetro sig-nificativo en el momento de la elección del tratamientoantihipertensivo mas efectivo.

En el tratamiento de la hipertensión, sobre todo a ni-vel hospitalario, es importante enfocar correctamenteel tratamiento de las urgencias hipertensivas, de lasemergencias hipertensivas y de la hipertensión perio-peratoria. Se considera que hay emergencia hipertensi-va cuando el aumento brusco de la presión arterial seacompaña de alteraciones de complicaciones cardio-vasculares graves. Su tratamiento pasa por la utilizaciónde fármacos vasodilatadores administrados por vía in-travenosa: la nitroglicerina (especialmente interesante sihay cardiopatía isquémica), el nitroprusiato sódico (quees el más potente) y el labetalol (indicado en cuadroscaracterizados por niveles elevados de catecolaminas); la


Patología o situación asociada Recomendación

Edad avanzada Los diuréticos son de elección.Diabetes Los IECA son de elección. Evitar el uso de bloqueantes de canales de calcio.Insuficiencia cardiaca IECA y diuréticos son de elección.Infarto de miocardio Betabloqueantes y IECA son de elección.Angina Betabloqueantes son de elección. Si están contraindicados usar

verapamil o diltiazem.Gota Evitar el uso de diuréticos tiazídicos.Dislipemia No hay fármacos contraindicados.Asma y EPOC Contraindicados los betabloqueantes.Insuficiencia renal Si la creatinina es superior a 2,5 mg/dl hay que tener precaución

con los IECA.Hipertiroidismo Betabloqueantes son de elección.Hipertrofia ventricular izquierda Todos los antihipertensivos reducen la masa ventricular.Embarazo La metildopa y la hidralazina son de elección.

Están contraindicados los IECA y los ARAII.

Tabla 3. Uso de antihipertensivos en función de las situaciones vitales y/o presenciade patologías asociadas.

hidralazina se usa preferentemente en la eclampsia. El ni-cardipino en infusión continua es un tratamiento alta-mente recomendado en las emergencias hipertensivas yen el control de los cuadros hipertensivos durante la ci-rugía. En las urgencias hipertensivas la elevación brus-ca de la presión arterial no se acompaña de alteracionesorgánicas y normalmente se tratan con fármacos porvía oral. Eventualmente puede usarse el captopril porvía sublingual a dosis de 25 mg: la reducción de la pre-sión es intensa, comienza a los tres o cinco minutos y du-ra varias horas, siendo los efectos adversos relativa-mente escasos. En cambio la administración denifedipino sublingual está actualmente en entredichoporque produce demasiados accidentes por el bruscodescenso tensional.

4.2. Tratamiento de la angina y los SCA(7,26,28,29)

El tratamiento de la angina estable incluye el pro-pio de la crisis evitando el dolor, la prevención de nue-vas crisis, el de los factores contributivos como porejemplo la anemia, y el de otros factores de riesgo car-diovasculares. El objetivo final es disminuir el riesgo deinfarto de miocardio y la muerte cardiovascular. En elmanejo de las crisis anginosas el fármaco de elección esel trinitrato de glicerol administrado por vía sublingual (engrageas o aerosol).

Si las crisis de angina son frecuentes debe conside-rarse el tratamiento preventivo a largo plazo con uno ovarios de los siguientes grupos de medicamentos:

– Nitratos: trinitrato de glicerol en parches o mononitratode isosorbide (20-40 mg cada 8-12 h). Provocan tole-rancia que puede evitarse si no se mantienen niveles es-tables durante las 24 h. La cefalea, la taquicardia y la hi-potensión ortostática son los efectos secundarios másfrecuentes.

– Bloqueantes beta-adrenérgicos: tienen la misma efi-cacia que los nitratos y todos son igualmente efecti-vos.

– Bloqueantes de los canales de calcio: estan indica-dos en los pacientes que no toleran los bloquean-tes beta-adrenérgicos. Se pueden usar el verapa-milo (240-480 mg al día) o el diltiazem (180-360mg diarios). La nifedipina no debe usarse porqueaumenta el riesgo de infarto.

Los pacientes con angina crónica también necesitantratamiento para prevenir la trombosis por lo que está es-

pecialmente indicado el ácido acetilsalicílico (AAS).Para el manejo del paciente con un SCA se dispone

actualmente de un amplio arsenal terapéutico que in-cluye los fármacos útiles en el tratamiento de la anginaestable y otros mas específicamente dirigidos a comba-tir la trombosis. Este hecho, unido a la proliferación deensayos clínicos que apuntan beneficios clínicos signi-ficativos, crea confusión sobre cual es la mejor combi-nación de intervenciones terapéuticas que puede utili-zarse. En la Tabla 4 se muestran los diferentes grupos defármacos aplicables en el tratamiento, diferenciando en-tre infarto de miocardio con elevación del segmento ST(STMI) y el infarto sin onda Q (NSTMI).

El uso de AAS en combinación con HNF a dosisanticoagulantes ha demostrado reducir la mortalidadpor STMI. No se ha documentado que la anticoagula-ción con HNF en pacientes tratados con fibrinolíticos(alteplasa) aporte un beneficio adicional, aunque ésta esla práctica recomendada al menos durante las primeras48 h post-trombolisis. La anticoagulación con HBPM esigual (dalteparina) o más (enoxaparina) efectiva que la an-ticoagulación con HNF en pacientes con NSTMI. Elresultado de recientes ensayos(32) indica que probable-mente esta característica sea extensible al STMI.

El bloqueo beta-adrenérgico está indicado tanpronto como sea posible en todos los pacientes conSCA, incluyendo aquellos que presentan diabetes y dis-función ventricular izquierda y, para algunos autores in-cluso si hay EPOC (aunque para otros están contrain-dicados). Las contraindicaciones bien establecidasincluyen la IC descompensada, el asma y el bloqueo AV.

La nitroglicerina por vía intravenosa está justificadaen pacientes con SCA que presenten síntomas persis-tentes de angina e hipertensión severa.

Respecto al papel los IECA en pacientes con SCAcabe señalar que reducen la mortalidad después de un in-farto de miocardio(33,34), especialmente en aquellos pa-cientes que presentan IC o disfunción ventricular. Por lotanto actualmente se recomienda iniciar tratamientocon un IECA el primer día despues del infarto si el pa-ciente esta en situación estable y continuar el trata-miento durante 6-8 semanas, manteniéndolo si hay dis-función ventricular o IC.

En los pacientes con SCA en general debe evi-tarse el uso de bloqueantes de los canales de calcio,especialmente de dihidropiridinas. Solo el diltiazemha demostrado reducir la mortalidad y el reinfarto enun grupo seleccionado de pacientes: aquellos que sepresentan con la función sistólica mantenida y sin


síntomas de IC.

4.3. Tratamiento de la IC(8,9,10)

La insuficiencia cardiaca tiene una prevalenciaelevada (10% en ancianos) y es causa importante demorbimortalidad y de deterioro de la calidad de vida.En general se clasifica en cuatro categorías de grave-dad: clase I sin síntomas, clase II con síntomas levesdurante el ejercico físico habitual, clase III con sínto-mas claros con poco ejercicio y clase IV con sínto-mas en reposo. El objetivo del tratamiento farmaco-lógico es aliviar los síntomas y frenar la progresión dela enfermedad.

Los diuréticos, aumentando la excreción de agua ysal, permiten aliviar la congestión y la retención de lí-quidos. Los más utilizados son los diuréticos de asa (fu-rosemida 40-120 mg diarios) y sus efectos secundariosmas frecuentes son la hiponatrémia, la hipopotasémia,la disminución de la tolerancia a la glucosa y la eleva-ción de la urea y la creatinina séricas. El riesgo de hipo-tensión durante los primeros días aumenta con el usoconcomitante de IECA.

Como se ha comentado el mantenimiento de unarespuesta neurohumoral a la insuficiéncia del corazón pa-ra mantener un gasto cardiaco adecuado es uno de losmotivos del deterioro paulatino del músculo y de laprogresión de la enfermedad. Por lo tanto el bloqueodel sistema renina-angiotensina con IECA y de la acti-vidad nerviosa simpática con betabloqueantes consti-tuyen estratégias útiles. Dado que el hiperaldosteronis-mo es común en fases avanzadas de la enfermedad la

utilización de antagonistas de la aldosterona como laespironolactona también es interesante.

Los IECA mejoran los síntomas y disminuyen lamortalidad en 13-33% en pacientes con disfunciónventricular y en todos los grados evolutivos de la IC. Elmejor estudiado en esta indicación es el enalapril (2,5 a20 mg al día). Los antagonistas de la angiotensina (lo-sartan 50 mg al día) pueden ser una alternativa en casode intoleráncia a los IECA. La introducción de un tra-tamiento vasodilatador como la combinación de hidra-lazina con dinitrato de isosorbida está indicada en casode intolerancia a los IECA aunque reduce la mortali-dad en menor medida.

El uso de agentes cardiotónicos que aumentan lafuerza de la contracción cardiaca, un tratamiento clá-sico de la IC, queda reservado para pacientes con fi-brilación auricular crónica o aquellos que permane-cen sintomáticos a pesar del uso de diuréticos eIECA. La digoxina no reduce la mortalidad en estospacientes pero mejora los síntomas y reduce la nece-sidad de ingreso hospitalario. La dosis habitual es de0,25 mg al día por vía oral pero en ancianos convienereducirla porque la capacidad excretora renal esta dis-minuida (los descansos de fin de semana no son ade-cuados). Se trata de un fármaco de estrecho margen te-rapéutico con el que puede ser interesante lamonitorización de los niveles plasmáticos en casosseleccionados. La digitalización rápida se puede ha-cer administrando dosis de carga. La administraciónconcomitante de diuréticos favorece la hipopotase-mia y aumenta el riesgo de intoxicación digitálica. Ladobutamina por vía intravenosa se utiliza cuando es ne-


AGENTE STMI NSTMI TERAPÉUTICO

AAS Sí SíHNF Sí SíHBPM Indicación no autorizada pero Sí

pueden ser útiles como alternativaBetabloqueantes Si Probablemente útilesBloqueantes canales Evitar Diltiazem (en algunos casos)de calcioInhibidores GP IIb/IIIa Indicación no autorizada aunque Sí

podrían ser útiles en algunos casos.Fibrinolíticos35 Sí NoHipolipemiantes Sí Sí

Tabla 4. Tratamiento farmacológico diferenciado de los SCA.

cesaria una respuesta rápida o, de forma pautada, enpacientes en situación muy deteriorada; en este caso elprobable empeoramiento del pronóstico se veríacompensado por una mejora de la calidad de vida.

Los bloqueantes beta-adrenérgicos carvedilol,metoprolol y bisoprolol reducen la mortalidad en un25-45% y también mejoran los síntomas, en pacientescon grados funcionales II o III que ya reciben diuréticos,digoxina e IECA. El uso de betabloqueantes en la ICrequiere una especial precaución, especialmente en lafase inicial, y sería conveniente el control del tratamien-to por parte de un especialista(33).

Datos recientes indican que la espironolactona (25mg al día) reduce la mortalidad (hasta en 27%) en pa-cientes en fases III y IV que ya toman IECA, diuréti-cos y digoxina. Es bien tolerada pero debe vigilarse la hi-ponatremia y la hipopotasemia (hay que evitar usarlajunto con suplementos de potasio).

El manejo del tratamiento farmacológico de pa-cientes con IC puede complicarse de forma notable yaque además debe contemplarse la medicación antia-gregante plaquetar y/o hipolipemiante y la necesariapara atender otras patologías (antidepresivos, AINE,omeprazol, etc.). Por tanto, el riesgo de interacciones yproblemas de cumplimento es elevado.

4.4. Prevención de la ETE

Los diferentes métodos para prevenir la ETE tie-nen como objetivo prevenir tanto la aparición de laTVP como de sus complicaciones, tanto la EP (res-ponsable de una mortalidad global del 1,2%) comodel síndrome postflebítico. Comentaremos el uso demétodos físicos y de métodos farmacológicos: antia-gregantes plaquetarios, de anticoagulantes orales(ACO) y heparinas.

4.4.1. PPrevención mmediante mmétodosfarmacológicos

La eficacia de los antiagregantes plaquetarios esmenor que otros métodos de tromboprofilaxis. El An-tiplatelets Trialist Collaboration(37) revisó 50 trabajos conmás de 8.000 pacientes y demostró que se reduce elriesgo de trombosis venosa en un 37%, pero esta dis-minución no es lo suficientemente intensa como para serclínicamente relevante, ya que el beneficio obtenidocon la utilización de aspirina, y derivados, como profilaxisde la ETE es dos veces inferior al obtenido con HNF o

HBPM. No se dispone en la actualidad de resultadosque nos aporten una evidencia científica para la utiliza-ción de antiplaquetarios como pauta profiláctica de latrombosis venosa después del alta hospitalaria(5). Lascomplicaciones hemorrágicas, especialmente hemorra-gias digestivas altas, han sido determinantes en la dis-minución de la utilización de aspirina, triflusal y dipiri-damol.

Los anticoagulantes orales (ACO) se han utilizado enla profilaxis de la ETE. Mientras que en EE.UU. se hautilizado principalmente la warfarina, los países euro-peos han realizado esta profilaxis con acenocumarol.Ambos fármacos bloquean la síntesis de los factores II,VII, IX y X al inhibir la transformación hepática de la vi-tamina K. Tradicionalmente, la profilaxis con warfarinase iniciaba con una dosis de 5-10 mg la anoche anteriora la intervención quirúrgica. Las dosis posteriores se re-gulaban en función del tiempo de protrombina (TP)(mantener entre 1,3 y 1,5 veces el valor control del pa-ciente de antes de iniciar el tratamiento anticoagulante).Como el TP difiere entre los diversos centros, se haaceptado un índice normalizado internacional (INR).

EL INR se define como la ratio de protrombinaque se obtendría si se utilizara la tromboplastina de re-ferencia en vez del reactivo local de un laboratorio.Cuando son utilizados con un valor de INR entre 1,5 y2,5 son eficaces para prevenir la trombosis venosa y elriesgo de sangrado es bajo. El riesgo hemorrágico essuperior al de la HNF cuando la INR es mayor de 2,7.

El riesgo de presentar una hemorragia severa du-rante la anticoagulación oral oscila entre 1,3 y 4,2 por100 pacientes/año de exposición. Los factores asociadosa un mayor riesgo de sangrado en pacientes con ACOson: intensidad de la coagulación (INR > 4), las carac-terísticas del paciente (se incrementa con la edad), el usode fármacos que modifiquen la coagulación (aspirina) yla duración del tratamiento(38).

Las ventajas de utilizar los ACO son su bajo coste yla utilización de la vía oral y entre sus inconvenientesdestacan la necesidad de monitorizar el tratamiento conpruebas de laboratorio, su elevado número de interac-ciones, inicio de acción retardado, dificultad para anularsu efecto en caso de necesidad de cirugía urgente, elriesgo inherente de sangrado y el estar contraindicadosen ciertas situaciones clínicas (cirugía reciente, dispepsiaulcerosa, tumor cerebral con riesgo de sangrado, ACVreciente…).

Las heparinas constituyen el método de referenciaen la profilaxis de la ETE. Se han empleado HNF a do-


sis fijas (5.000 UI por vía subcutánea cada 8-12 horas),aunque estas se han mostrado ineficaces en la prevenciónde la TVP en cirugía de cadera(39). La profilaxis se man-tiene durante 5-15 días y se obtiene una frecuencia pro-medio de TVP del 25%. Si se emplean dosis ajustadas deHNF, para obtener un tiempo de tromboplastina parcialactivada (TTPa) de 1 a 5 segundos por encima del lími-te superior de la normalidad, se reduce la frecuencia an-terior hasta el 13%. La dosis de HNF para mantener elTPPa en el intervalo descrito tiene que ser cada vez ma-yor a lo largo de la primera semana del postoperatorio,lo que podría incrementar el riesgo de hemorragias(39).Entre los inconvenientes de su utilización hay que des-tacar: absorción irregular, vida media corta y el riesgode aparición de efectos adversos (trombocitopenia, he-morragias y menos frecuentemente, osteoporosis, hi-pertransaminasemia, reacciones de hipersensibili-dad…).

La HBPM se han mostrado más eficaces en la pre-vención de la TVP que la administración de HNF, conun menor riesgo de sangrado e incluso una reducción dela mortalidad asociada a ETE(40,41,42,43). Algunos autoreshan establecido que no existen diferencias clínicamen-te destacables en la utilización de las diferentes HBPMen las indicaciones aprobadas para cada una de ellas(44,45).

Sus principales ventajas son las siguientes: tienenuna biodisponiblidad del 90% (no precisa controles delaboratorio para su monitorización), una semivida pro-longada (única administración diaria), menor inciden-cia de complicaciones, mejor coste-beneficio, menorriesgo hemorrágico y escasa variación interindividual(utilización de dosis estándar, aunque en los muy obesoses recomendable ajustar la dosis a administrar al pesodel paciente)(42).

Entre sus posibles limitaciones hay que destacar suprecio más elevado respecto a los ACO o la HNF y suadministración parenteral que podría dificultar su ad-ministración tras el alta hospitalaria.

Con la utilización de las HBPM, la incidencia deTVP ha disminuido en cirugía general (del 27% al 9%),en cirugía de cadera o rodilla (desde el 50-60% al 10-20%). La administración de HBPM reduce el riesgo deTVP en un 70%, así como el número de EP sintomáti-cas (del 4,1% al 1,7%).

Las diferentes HBPM comercializadas en nuestropaís, hasta la fecha actual, así como sus principales ca-racterísticas y dosificaciones se presentan en la Tabla 5.A la hora de evaluar cuál de estas HBPM tiene mayorefecto antitrombótico cuando se comparan con HNF,

con encontramos con diversos problemas: la diversasHBPM muestran una elevada heterogeneidad químicay biológica para compararlas entre sí;en los diferentesestudios se han utilizado múltiples dosis de HBPM yde HNF; la comparación de una HBPM frente a laHNF es complicada ya que en la génesis del trombo in-tervienen múltiples factores adicionales.

En EE.UU. se considera más adecuada la adminis-tración de 30 mg de enoxaparina cada 12 horas que lapauta habitual empleada en Europa de 40 mg cada 24horas, pues asumen que una dosis única podría aso-ciarse con un pico elevado de niveles de anti-Xa queimplicaría un mayor riesgo hemorrágico(39). Puesto queinhibir el crecimiento de un trombo ya formado re-quiere mayor cantidad de fármaco antitrombótico quepara impedir su formación, las pautas de inicio posto-peratorio utilizan mayor cantidad de HBPM y se sue-len administrar cada 12 horas.

Queda por resolver cuándo es el momento idealpara iniciar el tratamiento profiláctico: 12 horas antesde la cirugía, en el perioperatorio o en el postoperatorioinmediato. En EE.UU. se recomienda la administra-ción de HBPM unas horas después de la intervenciónquirúrgica (IQ), mientras que en Europa se realiza unashoras antes de la IQ. En un metaanálisis(46), se observaque cuando la HMPM se administra preoperatoria-mente se obtiene menores tasas de TVP (10% vs15,3%) y menores tasas de hemorragias (0,9% vs3,5%).

Para disminuir el riesgo de aparición de hematomasespinales asociados con la anestesia epidural en pacien-tes que han recibido profilaxis con HBPM, se reco-mienda: administrar la HBPM preoperatoria al menosdoce horas antes de la anestesia, y retrasar la siguiente do-sis de HBPM o retiradas de catéteres (epidurales o es-pinales) al menos otras 12 horas después de finalizar laintervención quirúrgica(46).

Al analizar los costes asociados a la profilaxis trom-boembólica, se observa que, a pesar de los mayorescostes de las HBPM, su aplicación genera mayores be-neficios tanto en cuanto a reducción del número de es-tancias hospitalarias como al incremento en los años devida ganados. La administración de HBPM, como pro-filaxis, es más coste-efectiva que la administración deHNF, siempre que el coste de la HBPM no sea superioren 3,7 veces al coste de la HNF(47). También es más cos-te-efectiva, la administración ambulatoria de HBPMcomo tratamiento de la TVP(48). Al analizar los costesde diversas HBPM en la profilaxis de la ETE en pa-


cientes intervenidos de artroplastia de cadera, se ha ob-servado que el principal factor responsable de las dife-rencias observadas (entre 13.000 y 33.000 pesetas por pa-ciente) se debe principalmente al coste de adquisición delas diversas HBPM(50).

4.4.2. PPrevención ccon mmedios ffísicos

La acción antitrombótica de los métodos físicos omecánicos se realiza eliminando las estasis venosas. Lascausas más habituales de la estasis venosa en el posto-peratorio son el reposo (fallo de la bomba periférica ve-nosa), la insuficiencia valvular (altera el flujo de retor-no) y la compresión intrínseca (producida por edemas,hematomas, vendajes…). Los principales métodos fí-sicos para la prevención de la ETE son los siguientes(51):

Drenaje postural ortostático: la simple elevación delas extremidades inferiores (muy sencillo de realizar,con eficacia clínicamente evidente, aunque no se haydemostrado nunca en ensayos cínicos controlados) se ol-vida en numerosas ocasiones. También se recomiendala deambulación precoz, teniendo especial cuidado enevitar que el paciente permanezca sentado durante untiempo prolongado (existe cierta tendencia en los hos-pitales a hacer levantar tempranamente al paciente dela cama y luego dejarlo durante largos periodos de tiem-po sentado en una silla). Actualmente, con el desarrolloque esta tomando la cirugía mayor ambulatoria, hemosde tener en cuenta que el paciente puede llegar a pasargran parte del día sentado en una silla (especialmente

peligroso en ancianos)Vendas elásticas de compresión decreciente: incre-

mentan la velocidad del flujo del retorno venoso. Solo lasmedias de compresión decreciente tienen una eficacia re-al (son ineficaces si la compresión es uniforme). El gra-diente de presión que permite disminuir la estasis ve-nosa tiene que estar entre 18 y 20 mm en el tobillo y8-10 mm en el muslo. Mayores diferencias de presión sondifícilmente tolerables y están contraindicadas en ex-tremidades isquémicas y en las insuficiencias de origencentral. Se utilizaron en primer lugar en cirugía generalal reducir en un 68% el riesgo de TVP, pero no fue ca-paz de demostrar mejoría en trombosis proximal oEP(52) y posteriormente se ha generalizado su uso a lacirugía ortopédica. Hay que tener en cuenta que aisla-damente no son suficientes para ofrecer una adecuadaprofilaxis, pero son un magnífico complemento a otrosmétodos, tanto mecánicos como farmacológicos.

Electroterapia de estimulación muscular: la con-tracción muscular provocada por estimulación eléctricano ha demostrado gran utilidad ya que antiguamentesu aplicación se limitaba a la duración de la anestesia.Los nuevos electroestimuladores con corrientes mo-duladas abren nuevas esperanzas, pero no hay estudiosrealizados con esta tecnología.

Kinesiterapia: la movilización pasiva (asistida porelectromotores tipo kinetec) no ha demostrado ser losuficientemente eficaz para ser utilizada como únicométodo, pero sí combinada con otros métodos.

Compresión neumática intermitente: se pueden


P. activo Masa Cociente molecular anti-Xa/ Posología(daltons) anti-IIa

Riesgo normal Alto riesgo

Bemiparina 3.600 8,0:1 2.500/24 h 3.500/24 h

Dalteparina 5.000 2,0:1 2.500/24 h 5.000/24 h

Enoxaparina 4.500 3,9:1 2.000/24 h 4.000/24 h

Tinzaparina 4.500 2,0:1 3.500/24 h 4.500/24 h

Nadroparina 4.300 3,6:1 2.000/24 h <70 kg: 2850/24 h (3 días) y seguir 3.800/24 h

>70 kg: 3800/24 h(3 días) y seguir 5700/24 h

Tabla 5. Características y posología en profilaxis de las HBPM25

emplear bombas de vacío o polainas hinchables de ac-ción intermitente y secuencial. Es uno de los métodosmás estudiados, de los más seguros, de los mejor tole-rados por el enfermo y por el personal de enfermería(pequeños, fáciles de utilizar, coste aceptable y pueden serutilizados estériles en el quirófano). Esta especialmenteindicado en aquellos pacientes con riesgo de sangrado.Sin embargo, esta contraindicado cuando la trombosisya está instaurada o existe una sospecha clínica. Debeutilizarse con precaución en pacientes con edema por fa-llo cardiaco derecho, en celulitis séptica o sospecha de in-fección quirúrgica. Si bien es clara su eficacia en la re-ducción de la TVP distal, en el caso de la TVPproximal los estudios no presentan unos resultados ho-mogéneos.

Bomba venosa plantar: es en una almohadilla neu-mática situada en unas polainas que se inflan cada 20segundos durante 2 segundos y que comprime el plexovenoso plantar, por lo que favorece el retorno venoso.Muy recomendable su utilización cuando la anticoagu-lación presenta riesgos elevados de sangrado (cirugíade columna). Tampoco puede utilizarse en pacientescon insuficiencia venosa congestiva y está contraindi-cada en la TVP confirmada (por el riesgo de desarrollaruna EP) y en pacientes con infección activa.

4.4.3. PPrevención dde lla EETE aasociadaa ddiversas ssituaciones cclínicas

Prótesis de cadera: a pesar de la introducción demétodos efectivos de prevención en la artroplastia decadera no se han conseguido tasas de TVP inferiores al15%, posiblemente porque los principales agentes em-pleados en profilaxis se han centrado más en disminuirla hipercoagulablidad de la sangre que en controlar las es-tasis venosa. La mayoría de estos pacientes son de edadavanzada con patologías asociadas y al reducir la estan-cia postoperatoria a una semana de media, ya no se re-aliza con el mismo énfasis la rehabilitación y la movili-zación precoz como cuando las estancias hospitalariaseran más prolongadas. La prevención intrahospitalariaha desplazado el momento de aparición de las compli-caciones tromboembólicas desde la primera semanahasta mediados de la tercera semana después de la in-tervención. Por ello, al encontrar algunos autores unaincidencia elevada de TVP (generalmente asintomáti-ca) después de intervenciones de prótesis de cadera, seha recomendado prolongar la profilaxis con HBPM enperíodos de tiempo que oscilan entre 21 y 35 días des-

pués del alta, observándose importantes reduccionesde las tasas de TVP (tanto en las proximales como en lastotales)(53,54). Esta prolongación de la duración de la pro-filaxis ha sido cuestionada(55). Otros han confirmadoque, se puede prescindir de la profilaxis en estos pa-cientes a partir del décimo día, siempre que no presen-ten otros factores de riesgo asociados(56).

Prótesis de rodilla: un panel de consenso de laAmerican Academy of Orthopaedic Surgeons(57) reali-zó las siguientes recomendaciones: todos los pacientesrecibirán profilaxis, la duración de ésta no será inferior a6 semanas, factores como movilización precoz, vendaselásticas o sistemas de movilidad pasiva no son efica-ces. La compresión neumática intermitente y la bom-ba venosa plantar pueden ser muy útiles si se combinancon una HBPM (que son el método profiláctico deelección). Se aconseja una duración de la profilaxis en-tre 9-14 días (siempre que no estén presentes otros fac-tores de riesgo).

Fractura de cadera: suelen presentarse en poblaciónanciana con factores de riesgo asociados, la profilaxisno puede hacerse preoperatoriamente (la cascada de lacoagulación ya se ha desencadenado y la posible lesiónvascular ya se ha producido), hay que evaluar los posiblesriesgos hemorrágicos y los pacientes suelen ingresar enel hospital con algún episodio previo de TVP. No eseficaz la utilización de dosis ajustadas de HNF y las di-ferencias obtenidas entre la utilización de HNF yHBPM no son de gran relevancia clínica(39).

Pacientes politraumatizados: las fracturas quepresentan mayor riesgo de generar trombos y embo-lias son las de pelvis y las de fémur. Se desconoce elimpacto en la incidencia de TVP de factores como lacaterización femoral en unidades de cuidados inten-sivos o las amputaciones de miembros. En los pa-cientes que presentan traumatismos craneoencefáli-cos graves, no esta indicada la administración defármacos antitrombóticos por el elevado riesgo dehemorragias. Los vendajes elásticos o la compresiónneumática intermitente no pueden utilizarse en pa-cientes con fracturas de huesos largos, inmovilizadoscon yesos o vendajes o sometidos a tracciones de susextremidades. Algunos estudios recomiendan que enlos traumatismos no quirúrgicos de extremidades in-feriores se administre profilaxis con HBPM durante 15días, mientras que los casos de fracturas que obligan adescarga (tibia, maleólos y calcáneo) se recomiendaprolongarla hasta los 30 días(39).

Lesión medular aguda: el riesgo de ETE es elevado


(40%), especialmente en los casos de parálisis comple-ta(19), aunque parece disminuir a partir del tercer mes.Con la utilización de las HBPM, el riesgo de ETE hadescendido hasta cerca del 8%. Esta alta incidencia es de-bida a la estasis venosa secundaria a la propia lesión, porla inmovilización y un cierto estado de hipercoagulabi-lidad. La utilización de la bomba venosa plantar ha de-mostrado ser muy útil en estos pacientes, mientras quelos resultados han sido prácticamente nulos con lacompresión neumática intermitente.

Cirugía de columna: estos pacientes presentan unaserie de factores de riesgo que incrementan la probabi-lidad de sufrir una TVP: son intervenciones largas, hayuna inmovilización prolongada en el postoperatorio, semanipulan los grandes vasos y la posición del pacientedurante la intervención puede favorecer la aparición deTVP. Las complicaciones hemorrágicas condicionan laprofilaxis con anticoagulantes especialmente por el pe-ligro del hematoma epidural. Recomendado utilizarcompresión mecánica intermitente y bomba venosaplantar.

Artroscopia de rodilla: es una intervención menor ca-da vez más frecuente en la práctica clínica, que en prin-cipio, no se relaciona con una elevada incidencia deTVP. La artroscopia terapéutica, cada vez más frecuen-te, es posible que se acompañe de mayor incidencia deTVP que la diagnóstica, en parte debido al mayor tiem-po de torniquete a que son sometidos los pacientes. Laincidencia de TVP en pacientes sometidos a artroscopiade rodilla ha presentado valores dispares entre 2,9% y16,8%(58,59). Algunos de los estudios anteriores han de-tectado TVP y EP asintomáticos en una intervenciónque siempre ha sido clasificada como cirugía menor.Este dato no debe ser olvidado en unos hospitales en losque cada vez es mayor el porcentaje de cirugía mayorambulatoria que realizan. La disparidad de resultadosobservados puede estar ocasionados con las diferentestécnicas utilizadas para detectar la presencia de TVP (lasmanifestaciones clínicas y la ecografía por compresiónen ausencia de síndrome clínico evidente son poco sen-sibles. Tan solo un estudio de los anteriormente cita-dos(60) ha evaluado en un estudio randomizado y congrupo control, la eficacia de la administración deHBPM durante 7-10 días obteniendo una reduccióndel riesgo relativo del 80%.

Pacientes neuroquirúrgicos: el riesgo de ETE osci-la en torno al 25%, pero la profilaxis con anticoagulan-tes siempre ha sido un tema polémico por el posible in-cremento del riesgo de sangrado intracraneal. Sin

embargo, la utilización de HBPM administradas pos-toperatoriamente y asociada con medias de compre-sión gradual ha disminuido la incidencia de TVP, sin in-crementar el riesgo de sangrado(61).

Accidente vascular cerebral isquémico: la fre-cuencia de ETE es elevada, especialmente en los ca-sos de parálisis total, donde el riesgo supera el 60%,siendo, al menos, un cuarto de ellas proximales. Ac-tualmente, hay evidencia científica para recomendar elempleo de HNF o HBPM, al menos durante los pri-meros 14 días(19).

Pacientes oncológicos: los únicos datos dispo-nibles se refieren a pacientes con neoplasia de mamay tratamiento quimioterápico que presentan un pe-queño riesgo de desarrollar un fenómeno trombo-embólico (< 5%). En los pacientes con catéteres delarga duración, la administración de warfarina (1mg/día) sin controles de coagulación, disminuye lafrecuencia de trombosis con la consiguiente reduc-ción de sepsis y embolia(62).

Pacientes médicos: en los pacientes con patologíasmédicas hay menos estudios siendo la tasa de ETE del20% en pacientes médicos y del 29% en pacientes deUCI. En pacientes ingresados en UCI, se ha observadoque la administración de nadroparina disminuyó la in-cidencia de TVP frente a placebo(63). En un estudio so-bre 1.102 pacientes con patologías médicas(64), la admi-nistración de enoxaparina 40 mg redujo la incidencia deTVP comparada con placebo o enoxaparina 20 mg.Los resultados del estudio anterior han sido cuestiona-dos porque: a) se excluyó un elevado porcentaje de pa-cientes del análisis final (más del 20%) y b) no se obser-varon diferencias significativas en variables clínicas(mortalidad) entre los pacientes tratados con enoxapa-rina y los tratados con placebo(65). Posteriormente, enun metanálisis sobre la utilización de HBPM en pa-cientes médicos(66), se ha observado que, la administra-ción de HBPM frente placebo (15.095 pacientes), se haasociado con un descenso del riesgo de TVP del 56% ydel 58% en el caso de la EP (no se presentaron dife-rencias en mortalidad o hemorragias). En el mismo es-tudio(66), al comparar las HBPM frente a la HNF (4.669pacientes), no se han observado diferencias respecto ala TVP, al EP o la mortalidad y tan sólo una reducciónlevemente significativa (p = 0,049) en la reducción delriesgo de hemorragia grave.

Ginecología y obstetricia: las tasas de ETE oscilanentre un 2 y un 10%. Se recomienda la profilaxis conmedias de compresión gradual, añadiendo HNF o


HBPM si existen otros factores de riesgo asociados. Enel puerperio se suele administrar una HBPM desde lasvísperas del parto hasta la deambulación total.

Urología: las cifras de ETE oscilan entre un 66%para cirugía mayor y un 10% para las resecciones ure-trales. La reconocida tendencia al sangrado en cirugíaprostática no es una contraindicación para utilizar HNFo HBPM cuando el riesgo individual de paciente loaconseje.

4.5. Tratamiento de la ETE

El principal objetivo del tratamiento de la ETE esprevenir la aparición de una embolia pulmonar (EP)mortal y entre sus objetivos secundarios, destacan lareducción de la morbilidad de la TVP (aguda o reci-divante) y disminuir el riesgo de un síndrome pos-tflebítico tardío (SPF)(5). La EP es el motivo más fre-cuente de fallecimiento intrahospitalario evitable(19)

y cada caso de EP no mortal supone un coste supe-rior a los 7.000 $ (valores de 1995)(67).

Hay que tener en cuenta, que mayoritariamente lasmuertes por EP se producen en la primera hora desdela aparición de los síntomas y la mayoría de las EP clí-nicamente significativas provienen de las TVP profun-das de las extremidades inferiores (muchas veces asin-tomáticas). En los pacientes médicos y en los de cirugíageneral, la TVP empieza casi siempre en las venas de lapantorrilla, mientras que en los pacientes de traumato-logía, el inicio suele ser mayoritariamente distal y asin-tomático. Más del 80% de las TVP distales desapare-cen de forma espontánea, mientras que hay un 20%que progresan a la localización proximal y estos sonque pueden desencadenar una EP.

La prevalencia del síndrome postflebítico en la po-blación general oscila entre 0,5-10% y supone un im-portante problema socioeconómico, con un costeaproximado por enfermo de 1,5 millones de pesetas(68).Entre las medidas higiénicas que se recomiendan para sutratamiento hay que destacar: evitar la obesidad, inten-tar no permanecer parado en bipedestación, elevar laspiernas al sentarse o dormir, no utilizar prendas ajusta-das y realizar ejercicios de fisioterapia activa y pasiva. Esrecomendable emplear una contención elástica de losmiembros inferiores (vendajes de compresión o con lautilización de medias de compresión gradual) que de-berán utilizarse al menos durante cinco años despuésde la trombosis. En el tratamiento farmacológico sesuelen emplear fármacos venoactivos (generalmente

clasificados como de valor terapéutico dudoso).Los ACO se inician de forma concomitante du-

rante los últimos 2-3 días del tratamiento con HBPM, yaque se requieren un par de días para que se eliminen to-talmente los factores de la coagulación (dependientesde la vitamina K) circulantes. En el caso de profilaxissecundaria, cuanto mayor sea la duración del trata-miento anticoagulante, menor será su recurrencia sinincrementar, las complicaciones hemorrágicas de for-ma significativa (recomendable 6 meses con un INR de2-3)(69). Necesitarán un tratamiento con ACO más pro-longado los pacientes con factores de riesgo persisten-te (déficit de antitrombina III) o aquellos que han su-frido un segundo episodio de tromboembolismodonde se recomienda la profilaxis a largo plazo(70). Sepuede obtener un índice predictivo de sagrado porACO, según el riesgo potencial de hemorragia, en fun-ción de la presencia de diversos factores de riesgo(71).

El tratamiento de la TVP proximal se inicia, tradi-cionalmente, con la administración de HNF a dosisplenas hasta prolongar el TPPa dos veces el valor con-trol (se previene la extensión de los coágulos y la recidí-va de la EP), aunque se corre el riesgo de que se pre-senten hemorragias masivas. En los pacientes conelevado riesgo hemorrágico, es recomendable la admi-nistración de la HNF en infusión continua, ya que encaso de hemorragia permite suspender inmediatamen-te la medicación, normalizándose la situación rápida-mente. Si se emplea la HNF como tratamiento de laTVP, la administración subcutánea es más coste-efecti-va que su administración en perfusión IV(72).

Actualmente las HBPM han demostrado ser efica-ces en el tratamiento de la TVP proximal y de la EP(40,73)

y su aplicación ha permitido una reducción de los días deestancia hospitalaria y de los costes asociados(74).

La dosis empleadas de las diferentes HBPM co-mercializadas en España en el tratamiento de la ETEson las siguientes(25): dalteparina: 100 UI/kg/12 h o 200UI/kg/24 h, nadroparina: 85 UI/kg/12 h, enoxaparina:1 mg/kg/12 h o 1,5 mg/kg/24 h, tinzaparina: 175UI/kg/24 h. La bemiparina no está aprobada comotratamiento de la TVP.

Las HBPM son preferibles al tratamiento conACO en las siguientes situaciones: enfermos de edadavanzada, pacientes con alteraciones de las facultadesmentales, enfermos neoplásicos con citostáticos que in-terfieren con el número de plaquetas, alteraciones delas pruebas de coagulación, interacciones del acenocu-marol con otros fármacos, dificultad para realizar con-


troles hematológicos y cuando los ACO están con-traindicados (mujeres embarazadas o riesgo incremen-tado de sangrado). Las HBPM permiten el tratamientoambulatorio de la EP, obteniendo unas tasas de eficaciasimilar a los pacientes que reciben HNF(75).

El empleo de filtros de vena cava inferior está in-dicado cuando fracasa el tratamiento anticoagulante(la recidiva de la EP a pesar del tratamiento anticoa-gulante correcto se produce en un 1-5% de los pa-cientes) y cuando existe una contraindicación al tra-tamiento anticoagulante (paciente con hemorragiacerebral y EP).

El síndrome postflebítico (SPF) tardío puede apa-recer hasta 8 años después de un evento de TVP (aun-que la mayoría se presentan durante el primer año), porlo que se recomienda una vigilancia sistemática y el tra-tamiento selectivo de las trombosis venosas que vayanapareciendo. Los calcetines y medias de compresióngradual son ineficaces en la prevención del SPF(76).

4.6. Tratamiento de las arritmiascardiacas(30,77,78,79)

Aunque muchas de las taquicardias son benignas,pueden presentarse sobre corazones enfermos (este-nosis valvulares, enfermedad coronaria, miocardiopa-tías, etc), causando grave deterioro hemodinámico, porlo que se considerarán como malignas y tratarlas con lamáxima urgencia. En el caso de la fibrilación auricular,el tratamiento de elección es la cardioversión eléctricasincronizada (CES). Las bradicardias pueden ser sinto-máticas (síncope, disnea de esfuerzo, astenia o insufi-ciencia cardiaca) y asintomáticas. Las primeras debentratarse siempre, y las segundas, en función de la pro-babilidad de progresar y producir síntomas graves en elfuturo. Todo trastorno del ritmo que aparece dentro deun cuadro patológico requiere el tratamiento de la en-fermedad causal.

Cuando la recurrencia de arritmia resultara letal ylos fármacos no sean por completo eficaces, como en pa-cientes reanimados tras un episodio de fibrilación ven-tricular, los desfibriladores implantados constituyen la op-ción más adecuada. En caso de presentarse unaalteración importante del ritmo cardiaco, los pasos a se-guir son los siguientes:

a) Oxigenoterapia con mascarilla.b) Colocación de una vía venosa periférica y adminis-

tración de suero glucosado 5%.

c) Toma repetida del pulso y de la tensión arterial.d) Monitorización, realización ECG y valoración de la sa-

turación parcial de oxígeno.

Como norma general, si la arritmia está bien tolerada,la abstención terapéutica es la regla. Si la alteración del rit-mo se tolera mal clínica y hemodinámicamente, el tra-tamiento debe ser sintomático pero sobre todo etioló-gico.

Al utilizar los diferentes antiarrítmicos, con el ob-jetivo de disminuir la aparición de efectos adversos hayque seguir las siguientes recomendaciones:

a) Ser conscientes que los antiarrítmicos pueden pro-ducir arritmias.

b) Vigilancia de las concentraciones plasmáticas paraaquellos que tengan un método estandarizado.

c) Conocer las contraindicaciones de cada paciente a re-cibir un tratamiento particular (la amiodarona es in-adecuada en pacientes con enfermedad pulmonaravanzada, ya que en caso de presentarse una neumo-patía intersticial, efecto adverso letal que puede pro-ducirse con el tratamiento con amiodarona, sería di-fícil de detectar su aparición).

4.6.1. FFármacos aa uutilizar een ttaquicardias ssupraventriculares

Adenosina: se presenta en viales con 6 mg. Trasuna dosis inicial (3 mg) en bolo, si persiste la arritmia,se puede administrar una dosis adicional de 6 mg a losdos minutos y repetir con una dosis mayor (12 mg) alos dos minutos si el cuador no cede. En taquicardiassupraventriculares paroxísticas es de elección.

Administrar con precaución en pacientes asmáti-cos y se requieren mayores dosis de adenosina en gran-des consumidores de café o té, ya que las metil-xanti-nas bloquean los receptores adenosínicos. Esrecomendable administrarlo rápidamente con un caté-ter intravenoso central grande ya que, si se administra len-tamente, se elimina antes de llegar al corazón.

Amiodarona: inicialmente hay que administrar unadosis de 300 mg en bolo (5-10 min.), seguida de 300mg diluidos en 100 ml de G 5% durante 45 min. Acontinuación se instaura una perfusión continua a ra-zón de 500 mg/24 h, en 500 ml de G 5%.

La presentación oral es útil en taquicardias o fibri-laciones ventriculares recurrentes (resistentes a otros


tratamientos) y en la conservación del ritmo sinusal ensujetos con fibrilación auricular. La presentación intra-venosa se utiliza para atajar rápidamente las arritmiasventriculares y supraventriculares. Hay que evitar la uti-lización de amiodarona en casos de bradicardia sinusal,bloqueo sinoauricular y combinada con otros antiarrít-micos. Amiodarona es un análogo estructural de la hor-mona tiroidea que se elimina con lentitud extrema porlo que tarda varias semanas en alcanzar niveles en esta-do estacionario. Los efectos adversos a largo plazo sehan relacionado tanto con la cantidad de dosis diariaadministrada así como con la dosis acumulada. El efec-to adverso más grave es la aparición de fibrosis pulmo-nar, aunque a las dosis empleadas en fibrilación auricu-lar (< 200 mg/día) es muy infrecuente. Otros efectosdurante el tratamiento a largo plazo son: microdepósi-tos corneales, alteraciones hepáticas, hipo o hipertiroi-dismo, alteraciones neuromusculares y fotosensibilli-dad. La biodisponibilidad de la amiodarona por vía orales de solo un 30% (importante en el cálculo de regíme-nes equivalentes cuando se pasa de tratamiento por víaintravenosa a la vía oral). Es un potente inhibidor delmetabolismo hepático o de la eliminación renal de mu-chos compuestos.

Digoxina: la dosis de choque es de 0,25-0,5 mgpor vía IV lenta, seguida de 0,125 mg/6 h hasta com-pletar la dosis máxima de 1 mg en las primeras 24 horas.La dosis de mantenimiento es de 0,125 mg/12 h (o0,25 mg/24 h).

Su uso esta indicado en fibrilación auricular y flu-ter. Hay que evitar la utilización de digitálicos en casode sospecha de hipokaliemia, hipercalcemia, tratamien-to digitálico en curso o síndrome de pre-excitación.

Los factores predisponentes a una intoxicación di-gitálica (ID) son: edad avanzada, insuficiencia renal, hi-poxia, alteraciones electrolíticas (hipokaliemia, hipo-magnesemia y alcalosis), amiloidosis cardiaca y, sobretodo, interacciones farmacológicas (quinidina, amioda-rona, verapamilo, eritromicina y tetraciclinas). Los sín-tomas extracardiacos (1/3 de los pacientes) son princi-palmente gastrointestinales (anorexia, vómitos, náuseas,diarrea) o neurológicos (laxitud, alteraciones visuales,delirio, psicosis). La ID es muy rara si la digoxinemia es< 1,4 ng/ml y está presente en el 50% de los pacientescon niveles superiores a 3 ng/ml, si bien niveles dentrodel intervalo terapéutico no excluyen automáticamentela ID.

Manejo de la ID:

– Corrección de las alteraciones electrolíticas y admi-nistración de carbón activado.

– Si se presenta bloqueo AV avanzado o bradicardia,administrar atropina IV.

– Si se presentan arritmias ventriculares, administrar fe-nitoína IV en perfusión continua.

– Los anticuerpos antidigoxina están indicados si exis-ten arritmias malignas o niveles séricos superiores a10 ng/ml (si se conoce la cantidad de digoxina ingerida,la dosis se puede calcular sabiendo que 80 mg de an-tídoto fijan 1 mg de digoxina (Tello 1995).

Procainamida: se presenta en cápsulas de 250 mgy viales de 1 g. La dosis de carga es de 10 mg/kg enbomba de perfusión IV a razón de 25-50 mg/min (has-ta una dosis total de 1 gramo). Como dosis de mante-nimiento se emplearán 2-6 mg/min.

Indicada en el tratamiento de muchas arritmias su-praventriculares y ventriculares. Sus propiedades son si-milares a las de quinidina, pero si se emplea la vía oral, esde acción más rápida y la administración parenteral noproduce hipotensión tan severa. Los tratamientos a lar-go plazo suelen suspenderse debido a los efectos ad-versos. Las nauseas relacionadas con la dosis son fre-cuentes durante el tratamiento por vía oral. La aplasiamedular se puede presentar en el 0,2% de los pacien-tes. Durante la terapéutica a largo plazo, la mayoría de losindividuos presentan anticuerpos antinucleares circu-lantes (datos bioquímicos asociados al síndrome del lu-pus inducido por fármacos) y hasta el 25-30% de losanteriores presentará síntomas clínicos de lupus. En in-dividuos que son acetiladores lentos, el síndrome del lu-pus inducido por procainamida aparece más a menu-do.

Quinidina: se presenta en forma de sulfato (cápsu-las de 275 mg) o de poligalacturonato (cápsulas de 165mg). La dosis usual del sulfato es de 10-20 mg/kg/día en4-6 tomas. Para el poligalacturonato es de 275 mg 2-3 ve-ces al día.

No debe administrarse aisladamente cuando la fre-cuencia cardiaca está por encima de 100 latidos/min,debiendo asociarse a amiodarona o digital. Esta Indi-cada para conservar el ritmo sinusal en sujetos con ale-teo o fibrilación auricular y en la prevención de recu-rrencias de taquicardia o fibrilación ventricular. Ladiarrea es el efecto adverso más habitual durante el tra-tamiento con quinidina (30-50%). Pueden presentarse re-acciones inmunitarias durante el tratamiento, siendo


más frecuente la trombopenia, así como cinconismo(síntoma complejo que incluye cefalalgia y tinitus). Laaparición de "torsades de pointes" asociada con quini-dina, se presenta con concentraciones plamáticas tera-péuticas o incluso subterapéuticas. Puede agravar la in-suficiencia cardiaca. La quinidina es un potenteinhibidor del citocromo P450 2D6, por lo que dismi-nuye la eliminación de digoxina y digitoxina y su pro-pio metabolismo es inducible en presencia de fenobar-bital o fenitoína .

Verapamilo: se presenta en ampollas con 5 mg,en grageas con 80 mg y en comprimidos retardadoscon 120-240 mg. Las dosis en arritmias son de 0,075a 0,15 mg/kg IV en 1 min. La dosis se repite si norevierte arritmia hasta un máximo de 15 mg en 30minutos.

Indicada en taquicardias supraventriculares paro-xísticas no ocasionada por Wolf-Parkinson-White y fi-brilación auricular y fluter.

4.6.2. FFármacos aa uutilizar een ttaquicardias vventriculares

Lidocaína:Dosis:

– Tiempo cero: dosis de choque: 1 mg/kg IV seguido deperfusión continua IV a velocidad de 2-4 mg/min.

– Tiempo 10 min.: 0,5 mg/kg IV. Si existe insuficienciacardiaca, hepática o en ancianos, la dosis de choqueserá la mitad de la dosis normal seguido de una per-fusión sin exceder los 2 mg/min.

– Si se presentan recidívas, administrar una dosis dechoque de 0,4 mg/kg coincidiendo con su aparición

Su eliminación es muy rápida, por lo que se em-plea exclusivamente por vía IV. Su administraciónestá indicada en el tratamiento intensivo por vía IVde arritmias ventriculares. Debe evitarse la utiliza-ción de dosis elevadas de lidocaína (dosis tóxica:2,5 g/24 h, dosis de carga < 200 mg), así como suadministración muy rápida pues puede desencade-nar convulsiones. El nistagmo constituye un signotemprano de toxicidad por lidocaína. Por su elevadoy variable metabolismo hepático de primer paso, nose puede administrar por vía oral, por lo que se handesarrollado otros fármacos análogos (mexiletina ytocainida) que si permiten su administración oralpara permitir los tratamientos a largo plazo.

Bretilio: en España se obtiene a través del negocia-do de medicamentos extranjeros. La dosis es de 5-10mg/kg IV en 10 min. Si persiste, debe administrarseuna segunda dosis de 5-10 mg/kg en 1-2 horas. Si fue-ra necesario, puede repetirse la dosis a las 6-8 horas.

Está indicado en taquicardias ventriculares mal to-leradas sin respuesta a fibrilaciones o lidocaína. Tam-bién se utilizará en taquicardias ventriculares toleradas enlas que no se ha presentado respuesta a lidocaína. La hi-potensión causada por inhibición de la recaptación denoradrenalina es un problema frecuente durante el tra-tamiento, que deberá tratarse con reemplazo juiciosode líquidos.

4.6.3. FFármacos aa uutilizar en bbradicardias

Atropina: dosis de 0,5 a 1 mg IV. Repetir si es ne-cesario a los 5 min. En lactantes la dosis máxima es de1 mg y en adolescentes es de 2 mg.

Isoprenalina (Isoproterenol): dosis de 2 a 20µg/ min. Perfusión IV continua: diluir 1 mg (5 am-pollas) en 250 ml de glucosado 5%. Comenzar con2 mcg/min (0,5 ml/min o 10 gotas/min). Aumen-tar de 0,5 ml en 0,5 ml hasta máximo de 5 ml/min(20 mcg/min). Utilizar en bradicardias resistentesa atropina.

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03. Farmacoterapia Cardiovascular