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TOSS E ESTÁGIO SUPERVISIONADO II

03 - Tosse - Falcão

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TOSSE

ESTÁGIO SUPERVISIONADO II

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Introdução

A tosse é um mecanismo de defesa essencial que serve para proteger as vias aéreas dos efeitos adversos das substâncias nocivas inaladas e também para drenar as secreções nelas retidas.Através de um ato complexo e altamente coordenado, resulta na rápida expulsão de ar alveolar com alta velocidade, de modo a depurar as vias aéreas de gases irritantes, poeira, excesso de muco, fumaças e outros agentes irritativos.

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Etiologia

A tosse é produzida por diferentes estímulos:

Mecânicos; Térmicos; Químicos; Inflamatórios

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1- Vírus ou bactéria2- Substância irritantes3 - Alergeno

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Classificação:

Aguda: Não exceder três semanas de duração.

Crônica: Persistir após esse período de tempo.

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Aguda:

Infecções virais; Infecções bacterianas.

Ambas no trato respiratório superior.Pneumonia; Insuficiência cardíaca congestiva;Embolismo pulmonar, etc.

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CrônicaAsma;Refluxo gastroesofágico;Bronquite crônica;Bronquiectasias;Tabagismo.

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REFLUXO GASTROESOFÁGICO

HCL

HCL

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LT supressor

> Exposição ao Ag

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Condições atmosféricas

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Mecanismo de ação: Início voluntário ou reflexo;Como reflexo, tem tanto vias aferentes

como eferentes;Ramo aferente: nervos trigêmeos,

glossofaríngeo, laríngeo superior e vago;

Ramo eferente: nervo laríngeo recurrente e nervos espinhais.

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Mecanismo de ação Inspiração profunda;Fechamento da glote;Relaxamento do diafragma;Contração da musculatura contra a

glote fechada;Abertura da glote, juntamente com

estreitamento da traquéia.

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Resumindo em 3 etapas:Fase Inspiratória;Fase Compressiva;Fase Expulsiva.

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Ativação do centro da tosse

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Tosse Produtiva:Com presença de “catarro” ou muco Muco com características serosas ou

purulentasProcesso bacteriano;Processo viral(tardia).

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Processo Bacteriano:Presença de processo inflamatório;Formação de PG’s, NO, PAF,

leucotrienos;Proteínas da fase aguda (complemento,

proteínas C, amiloide A);Degranulação de histamina provocando

a tosse.

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Processo Viral:Lise de células infectadas por vírus

pelos linf. NK; Ativação de linf. T CD8;Sensibilização das terminações

nervosas produzindo a tosse.Pode facilitar a infecção secundaria

bacteriana.

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Tosse Improdutiva:Sem a presença de expectoração;Pode ter origem fora da arvore

brônquica;Presença de corpo estranho nas vias

respiratórias;Tosse rouca é comum em fumantes

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Tosse em processos alérgicos Apresentação do alérgico fagocitado ao linf

Th2, produzindo IL4; Ativação do linf B em IgE ligando aos

mastócitos liberando histamina entre outros; Ocorre também liberação de PG’s e PAF Sensibilização de nociceptores e

mecanoceptores ocasionando a tosse;

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Esses mediadores também provocam broncoconstrição que por si só é capaz de provocar tosse.

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Tosse por medicamentos:Cromoglicato dissódico; Irritação da

garganta; Inibidores da ECA; Aumento de

bradicinina sensibilizando nociceptores provocando tosse.

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Sistema Mucociliar: Formado a partir das “glândulas

submucosas”, células “caliciformes” e células de “clara”;

Um estímulo adequado para descarrega-las é a irritação local, mecânica ou química;

Essas cels tem a função de servir de veículos para a absorção e transporte de substâncias e lise de microorganismos.

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Funções do muco:Hidratação das vias respiratórias;Captação e transporte de partículas

inaladas;Depuração biológica: neutralizar

produtos tóxicos e toxinas bacterianas.

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Constituição do fluido que reveste as vias aéreas:

Substâncias anti-oxidantes;Tampões; Imunoglobulínas;Enzimas capazes de interagir com

microorganismos

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•Quando o indivíduo está desidratado, o muco se torna menos fluido, aumentando sua viscosidade, situação que dificulta o bom funcionamento ciliar.

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Transporte MucociliarO número de cels secretoras diminui

em direção aos segmentos mais periféricos do trato respiratório;

O número de cílios aumenta em direções as porções proximais;

O fluido brônquico é formado por duas fases: Camada “gel” e camada “sol”.

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Camada Gel:Produto da secreção das células

mucosas do epitélio e glândulas da submucosa;

Fragmentada em diversos pontos pela ação do batimento ciliar

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Camada Sol:Produzidas pela secreção das células

serosas, cels de clara e transudação de líquidos dos alvéolos e vias aéreas;

E contínua desde a traquéia até os bronquíolos;

Sua regulação depende das cels epiteliais que podem secretar ou absorver líquidos

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Processos inflamatórios evoluem em geral com

secreção fluida abundante e conseqüente aumento da

permeabilidade, interferindo com a regulação do volume

da camada sol.

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Interação Mucociliar: Seu batimento (movimento ciliar) é

assimétrico possuindo um ciclo de duas fases distintas:

Fase de batimento efetivo;Fase de batimento de recuperação.

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Batimento Efetivo:Cílio alcança sua extensão máxima;Penetra sua extremidade na camada

gel;Executa movimentos em arco.

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Batimento de Recuperação:

Cílio se dobra em direção a superfície celular retornando a sua posição inicial;

Velocidade menor que o batimento efetivo;

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Alterações na distribuição ou volume dessas duas fases:

Prejuízos no transporte ciliar;Tanto o aumento de uma quanto de

outra fase, ocorrera dificuldades no transporte ciliar

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Aspectos práticos do mucoTanto a quantidade, a cor,

transparência, odor, consistência, viscosidade e os elementos macroscópicos do muco, irão ter características distintas que irão se diferenciar de acordo com as características e manifestações clínicas do indivíduo.

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Aspectos práticosa) Quantidade, depende do processo

infecciosob) Cor, depende do volume celular

Branca rosácea (mucosas) Amarela (purulenta) Amarela esverdeada (muco-

purulenta) Branca espumosa (serosas ou

espumosas) Vermelha (hemáticas) Verde acinzentada (tuberculosa) Ferruginosa (pnemônica)

c) Odor, pode ser fétido e não fétidod) Consistência e viscosidade, depende

da quantidade de água, restoscelulares e mucina

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Caracteres propedêutico da tosse: Intensidade;Duração;Horário;Tonalidade;Voz;Fenômenos que acompanham;

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Expectoração: Quantidade, consistência, viscosidade, cor e composição.

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Conseqüências nocivas da tosse:

Fratura nos arcos costais;Desconforto em pacientes recém

operados;Paroxismo pode provocar vômito.

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Tratamento da TossePode ser medicamentoso ou não.Tratamento não medicamentoso da

tosse produtiva é baseado em: Ingestão de bastante quantidade de

líquidos (água e suco de frutas) Uso de vaporizador ou inalador com

solução salina Não utilização do cigarro.

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Tratamento da Tosse

Tosse seca (improdutiva): Ingestão de grandes quantidades de

líquidos Bebidas quentes (chá com mel e

limão aliviam a garganta) Não fumar Distancia de gases que podem irritar o

pulmão

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TRATAMENTO

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INTRODUÇÃO

O tratamento da tosse deve ser principalmente o da causa.

Tosse produtiva não deve ser suprimida exceto em circunstâncias especiais, como vômito, sincope, etc...

Tosse improdutiva é apropriado quando a causa foi identificada e perturba o paciente.

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TRATAMENTO DA TOSSE PRODUTIVA

AGENTES MUCOLÍTICOS (agem na fase gel) São substâncias que clivam as ligações dissulfeto das

mucoproteínas e assim, quebram a viscosidade da camada gel.

ACETILCISTEÍNA(otc) CARBOCISTEÍNA(otc) DORNASE ALFA ERDOSTEÍNA

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Possui um gruposulfidrilico reativo que cliva as ligações de dissulfeto das mucoproteínas e DNA presente no muco.

ACETILCISTEÍNA E CARBOCISTEÍNA

NOMEGENÉRICO

NOME COMERCIAL FORMAFARMACÊUTICA

Acetilcisteína Fluimucil 10% (ZAMBOM)Fluimucil 600 (ZAMBOM)FluimucilD600(ZAMBOM)Fluimucilxarope(ZAMBOM)

AmpolaComprimido efervesc.Pó (envelope)Xarope

Acetilcisteína+Tuaminoeptano+Fludrocortisona+Benzalcônio

Rinofluimucil (ZAMBOM)Gotas rinológicas

Acetilcisteína+Cloreto sódio+Benzalcônio

Fluimucil solução nasal(ZAMBOM)

Solução nasal

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NOMEGENÉRICO

NOME COMERCIAL FORMAFARMACÊUTICA

Carbocisteína Mucolitic (WHITEHALL)

Mucomax (Q.I.F)

Mucofan (WHITEHALL)

Mucoflex (MERCK)

Mucotoss(NOVA QUÍMICA)

Fluitoss (TEUTO)

Fluizan (KLINGER)

Xarope, solução

Xarope

Xarope, cápsula

Xarope

Xarope

Xarope e soluçãooral

Xarope e soluçãooral

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DORNASE ALFA Enzima hidrolítica (desoxirribonuclease)

importante no tratamento das secreções purulentas cuja viscosidade é devida a presença de DNA.

NOMEGENÉRICO

NOMECOMERCIAL

FORMAFARMACÊUTICA

Dornase alfa+Cloreto cálcio+Cloreto sódio

Pulmozyme(ROCHE)

Ampola paranebulização

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ERDOSTEÍNA

Atua na fase gel do muco rompendo as pontes de dissulfeto das glicoproteínas que forma os filamentos do muco, reduzindo a viscosidade.

Erdosteína Flusten (EUROFARMA) Cápsula e pógranulado

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MUCORREGULADORES (agem na fase gel)

Corrige defeitos da secreção mucosa

qualitativa e/ou quantitativa. Aumentando a qualidade da viscosidade e melhorando o transporte mucociliar.

BROMEXINA AMBROXOL

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BROMEXINA

Presume-se que atue sobre as glândulas e células de clara, estimulando a liberação das enzimas lisossomais, que digerem as fibras mucopolissacaridicas do muco. Age também aumentado a quantidade das secreções.

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NOMEGENÉRICO

NOME COMERCIAL FORMAFARMACÊUTICA

Bromexina,cloridrato

Bisolvon®(BOEHRINGERINGELHEIM)

Xarope e solução

Bromexina, clor.+Sulfoguaiacolato,potássio

Broncatar® Xarope

Bromexina, clor.+Amoxicilina

Novocilin Balsâmico® (ACHÉ)

Bronco Amoxil® (LEGRAND)

Capsula e suspensão

Cápsula e suspensão

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AMBROXOL

O mesmo mecanismo da bromexina mais a estimulação da função das células ciliadas e aumento na produção de surfactante pelos pnemócitos II.

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NOMEGENÉRICO

NOME COMERCIAL FORMAFARMACÊUTICA

Ambroxol,cloridrato

Abroten® (MARJAN)

Ambroxolvan® (BERGAMO)

Anabron® (MILLET ROUX)

Expectuss® (EMS)

Fluibron® (FARMALAB)

Fluidin® (ACTIVUS)

Mucibron® (MEDLEY)

Mucossolvan®(BOEHRINGER)

Xarope e gotas

Xarope, compr. e gotas

Xarope

Xarope

Xarope

Xarope

Xarope, solução e amp.

Xarope e gotas

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AGENTES SURFACTANTES (agem na fase sol)

É uma substância tensoativa produzida pelos pneumócitos II e que reduz a tensão superficial do muco diminuindo a aderência à parede das via aéreas.

Usado apenas em recém-nascidos e prematuros em sindrome do desconforto respiratório.

NOMEGENÉRICO

NOMECOMERCIAL

FORMAFARMACÊUTICA

Surfactanepulmonar(fosfolípideo)

Alveofact®(BOEHRINGER)

Curosurf®(FARMALAB)

Survanta®(ABBOTT)

Ampola

Ampola

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HIDRATANTE (AGEM NA CAMADA SOL)

Água É o melhor meio para diminuir a viscosidade do

muco. Age na fase sol aumentando sua espessura e na fase gel tornando-a menos viscosa.

Soluções salinas Os eletrólitos, por ação osmótica atraem mais

água para fase sol; também causam despolimerização dos componentes protéicos.

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EXPECTORANTES Estimula os receptores gastrointestinais

produzindo aumento reflexo das secreções salivar, nasal, lacrimal e traqueobrônquica.

Estimula indiretamente as glândulas submucosas a produzir muco mais fluido. GUAIACOLATO DE GLICERILA(guaifenesina) IODETO DE POTASSIO CLORETO DE AMÔNIO IPECA BÁLSAMO DE TOLU

EXPECTORANTES POR QUE DEVERIAM SER PROSCRITOS(PROIBIDOS)?

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GUAIACOLATO DE GLICERILA(Guaifenesina)

Não deve ser usado no alívio de tosses crônica como na asma, enfisema e de fumantes ou quando a tosse for acompanhada de secreções exessivas.

NOME GENÉRICO

NOME COMERCIAL FORMA FARMACÊUTICA

Guaifenesina+ Associação

Adegrip® (HERALD’S) Aeroflux edulito®(GLAXO) Alergo-filinal® (EUROFARMA) Alergotox® expectorante(MAKROS) Bricanyl® composto expect.(ASTRA) Broncofenil® (ZURITA) Descon® expect. (AVENTIS)

Comprimido Xarope Xarope Xarope Xarope Xarope Xarope

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IODETO POTÁSSIO CONTRA-INDICADO em tosse persistente, gravidez, etc.. Altas doses ou o uso prolongado pode provocar:nauseas,

vômitos,diarreia, salivação, coriza, envenenamento crônico, etc..

NOMEGENÉRICO

NOME COMERCIAL FORMAFARMACÊUTICA

Iodeto,potássio+associação

Atatosse Balsâmico®(WINDSON)

Bontóss® (NEOQUÍMICA)

Broncofisin® (LUPER)

Iodepol®Expectorante (ACHÉ)

MM® Expectorante(FARMASA)

Xarope

Xarope

Xarope

Xarope

Xarope

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CLORETO DE AMÔNIO Dose elevada pode causar intoxicação como náusea,

vômito, sede, dor de cabeça, hiperventição e sonolência. Contra-indicado a pessoas com disfunções renais ou

hepática.

NOMEGENÉRICO

NOME COMERCIAL FORMAFARMACÊUTICA

Amônio,Cloreto de+Associação

Alergogel® (LABORSIL)Benadryl® (ACHÉ)Benalet® (ACHÉ)Bequidril® (TEUTO)EACA Balsâmico®(NIKKO)Ectrin Balsâmico®(EMS)Infectrin Balsâmico®(BOEHRINGER)PSIU® (TEUTO)Santussal® (SANDOZ)Xarope Valda®(CANONE)

XaropeXaropeXaropeXaropeXaropeXaropeXaropeXaropeXaropeXarope

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ASSOCIAÇÕES ANTAGÔNICAS Revenil expect® (Guaiafenesina+etafedrina+ambufilina+doxilamina)

A

D

D

DGuaiafesina

Reflexo tosse“Expectorante”

E

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TRATAMENTO DA TOSSE IMPRODUTIVA

Antitussígenos de ação periférica São substâncias de ação periférica que

reduzem os estímulos a nível de receptores da tosse.

ANESTÉSICOS DE MUCOSAS ANTI-HISTAMÍNICO BRONCODILADORES

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ANESTÉSICOS DE MUCOSAS(otc)

Disponíveis como auxiliares na terapia da tosse por meio de pastilhas e colutórios. Agem diminuindo a deflagração de impulsos aferentes que estimulam o centro da tosse.

Tratamento de amigdalite, faringite e aftas.

BENZOCAÍNA PROCAÍNA NOVOCAÍNA TETRACAÍNA

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NOMEGENÉRICO

NOME COMERCIAL FORMAFARMACÊUTICA

Benzocaína+Associação

Alegotox® (MAKROS)otcAmidalin® (HEXAL)otcAngino Tricin®(SANVAL) otcCepacaína® (AVENTIS) otcColubiazol® (AVENTIS) otcDequadin® (GLAXO) otcFilogargan® (HERALD’S) otcMalvona® (PRIMÁ) otcSilencium® (AVENTIS)

PastilhaPastilhaPastilhaPastilha, colutório e sprayColutório sprayPastilhaPastilhaPastilha e colutórioPastilha

Procaína+Associação

Bismu-jet® (LEGRAND) otc Solução

Novocaína+Associação

Colutóide® (CIMED) Gotas e pastilha

Tetracaína+Associação

Hexomedine® (aventis) Colutório

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ANTI-HISTAMÍNICO Dropropizina antitussígeno de ação periférica. Interrompe o reflexo da

tosse através da redução da exitabilidade dos receptores traqueobrônquicos.

Tratamento de tosses improdutiva causada por faringite, laringite amigdalite.

NOMEGENÉRICO

NOME COMERCIAL FORMAFARMACÊUTICA

Levodropropizina Zyplo® (PFIZER) XaropeDropropizina Vibral® (SINTOFARMA)

Eritós® (BIOLAB)Neotoss® (NEO-QUÍMICA)Notuss® (ACHÉ)Tussiflex D® (ABBOTT)

Xarope e gotasXarope e gotasXarope e gotasXaropeXarope e gotas

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BRONCODILATADORES Um processo infeccioso ou alérgico na mucosa

brônquica provoca broncoconstrição que estimula os receptores da tosse. Então, os broncodilatadores vão diminuir o broncoespasmo e com isso melhorar a tosse.

INIBIDORES DA FOSFODIESTERASE (METILXANTINAS)

DROGA SIMPATOMIMÉTICAS (AGONISTA BETA-

ADRENÉRGICO)

ANTICOLINÉRGICOS

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METILXANTINASINIBIDORES DA FOSFODIESTERASE

Inibem a fosfodiesterase com um aumento resultante no AMPc. A teofilina é também antagonista dos receptores para a adenosina(A1

e A2) apenas em asmáticos.

AMINOFILINA

TEOFILINA

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NOME GENÉRICO

NOME COMERCIAL FORMA FARMACÊUTICA

Aminofilina Asmodrin® (SANVAL) Eufilin® (BYK)

Xarope e comprimido Ampolas e supositório

Aminofilina+ Associação

Alergo filinal® (EUROFARMA) Alergotox® (MAKROS) Dispneitrat® (PRODOTTI)

Solução Comprimido e xarope Solução

Teofilina+ Associação

Bronquiasma® (HERALD’S) Bronquitós® (LEGRAND) Franol® (SANOFI) Marax® (PFIZER) Talofilina® (NOVARTIS) Teolong® (KNOLL)

Solução e cápsula Solução e cápsula Xarope e comprimido Xarope e comprimido Xarope e cápsula Xarope e comprimido

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DROGAS SIMPATOMIMÉTICAS(AGONISTA -ADRENÉRGICO)

ligam-se ao receptor 2 acoplado a proteína G que ativa adenilato ciclase, degradando ATP em AMPc, que ativa PKA, que inibe MLKC, levando a broncodilatação.

SALBUTAMOL FENOTEROL TERBUTALINA

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NOMEGENÉRICO

NOME COMERCIAL FORMAFARMACÊUTICA

Salbutamol Aeorojet® (FARMALAB)Aerolin® (GLAXO)Asmaliv® (LEGRAND)

Comprimido, spray e xaropeXarope, compr., Spray.AmpolaComprimido e xarope

Salbutamol+Associação

Aero-Ped® (STIEFEL)Aerotrat® (CAZI)Broncodil® (INFABRA)Pneumolat® (FARMION)Salbutalin® (HEBRON)

XaropeXarope e comprimidoXarope e comprimidoXarope e comprimidoXarope

Fenoterol Berotec® (BOEHRINGER) Aerossol, gotas, xarope ecomprimido

Fenoterol+Associação

Duovent® (BOEHRINGER) Aerossol

Terbutalina Bricanyl®(ASTRA) Ampola, compr., xarope,aerossol

Terbutalina+Associação

Bricanul® expect. (ASTRA) Xarope

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ANTICOLINÉRGICOS inibe competitivamente o efeito da acetilcolina

nos receptores M acoplado a proteína G causando uma broncodilatação. Inibe também as glândulas submucosas e os músculos expiratório envolvido na tosse.

BROMETO DE IPRATRÓPIO

NOMEGENÉRICO

NOME COMERCIAL FORMA FARMACÊUTICA

Ipratrópio,brometo

Atrovent® (BOEHRINGER)Iprabon® (ZAMBON)

Aerossol e solução p/ inalaçãoSolução p/ inalação

Ipratrópio,brom.+fenoterol

Duovent® (BOEHRINGER) aerossol

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ANTITUSSíGENO DE ACÃO CENTRAL

Deprime a tosse no centro bulbar.

CODEÍNA (narcótico) DEXTROMETORFANO (não narcótico) NOSCAPINA(não narcótico) PIPAZETATO (anti-histamínico) BUTAMIRATO(anti-histamínico) CLOBUTINO(anti-histamínico)

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CODEÍNA, DEXTROMETORFANO E NOSCAPINA

Ligam-se aos receptores da via aferente no SNC, acoplados a proteína G inibindo a adenilato ciclase que inibe a degradação ATP em AMPc, e assim não ocorrendo a liberação dos neurostransmissores devido a diminuição da concentração de Ca++ intracelular.

NOME GENÉRICO

NOME COMERCIAL FORMA FARMACÊUTICA

Codeína+ Associação

Belacodid® (CLIMAX)narcótico Xarope, gotas e injetavel

Dextrometorfano+ associação

Silencium®(AVENTIS)não narcótico Helifenicol® (ARISTON) não narcótico

Xarope e pastilha Suspensão

Noscapina+ Associação

Broncotussan® não narcótico

Xarope

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PIPAZETATO, BUTAMIRATO E CLOBUTINOL(não narcótico)

NOMEGENÉRICO

NOME COMERCIAL FORMAFARMACÊUTICA

Pipazepato Selvigon® (ASTA) Xarope, gotas esupositório

Butamirato Besedan® (WYETH) Xarope e gotasClobutinol Silomat® (BOEHRINGER) Xarope e gotasClobutinol +Associação

Silomat Plus® (BOEHRINGER) Xarope e gotas

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Outro antitussígeno de ação central(não narcótico)

FEDRILATO

NOMEGENÉRICO

NOME COMERCIAL FORMAFARMACÊUTICA

Fedrilato Gotas Binelli® (SANOFI)Sedatoss® (CILAG)

GotasXarope

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ANTITUSSÍGENO DE AÇÃO CENTRAL E PERIFÉRICA

(não narcótico)

CLOPERASTINA (anti-histamínico) DIFENIDRAMINA (anti-histamínico) CARBETAPENTANO (Pentoxiverina)

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CLOPERASTINA E DIFENIDRAMINA(anti-histamínico)

NOMEGENÉRICO

NOME COMERCIAL FORMAFARMACÊUTICA

Cloperastina Seki® (ZAMBON) Gotas e suspensãoDifenidramina+Associação

Pulmotosse® (DELTA)Alergogel® (LABORSIL)Alergo filinal®(EUROFARMA)Benalet® (PARKE DAVIS)Bronquitós® (LEGRAND)Ozonyl® expect. (GROSS)

XaropeXaropeXarope

PastilhaXaropexarope

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CARBETAPENTANO (Pentoxiverina)

NOMEGENÉRICO

NOME COMERCIAL FORMAFARMACÊUTICA

Pentoxiverina+Associação

Alergo Glucalbet® (DANSK-FLAMA)Coldrin® (JANSSEN-CILAG)Fluviral® (VIRTUS)Resprin® (J&J)

XaropeComprimidoComprimido e elixirComprimido e elixir

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FITOTERÁPICOS otcNOMEGENÉRICO

NOME COMERCIAL FORMAFARMACÊUTICA

Aconito, Lobéliae Guaifenesina

Broncofenil® (ZURITA) Xarope e pastilha

Alcaçuz, Mel deabelha

Finetoss® (HERALD’S) Xarope

Alcaçuz, Guaco,Malva e Mel

Peitoral Balsâmico®(KRESS)

Xarope

Balsâmo de tolu+associação

Broncofisin® (LUPER)Frentossil® (INFABRA)Glycon® (FARMALAB)Pulmonix® (LUPER)

XaropeXaropeXaropeXarope

Bromelina(Abacaxi) e Mel

Melxi® (HEBRON) Xarope

Eucalipto(extrato fluido)

Broncol® Expect.(DELTA) Xarope

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As aparências enganam...