REPERMEABILIZACIÓN BRONQUIALA PROPÓSITO DE UN CASO

ROJAS TULA, DG; GIL FUENTES, A; PÉREZ LAYA, JM; PEÑAS DE BUSTILLO, I;

GÓMEZ FERNÁNDEZ, M; GARCÍA LÓPEZ, J.

HOSPITAL GENERAL NUESTRA SEÑORA DEL PRADO, TALAVERA DE LA REINA

SERVICIO DE NEUMOLOGÍA

CASO CLÍNICO

Mujer de 46 años

Antecedentes:

•RAM Aspirina

•HTA tto no farmacológico

•Exfumadora hace 3 años con IA 25 paq/año

•Cx: Hallux Valgus, apendicectomía, amigalectomía.

•Padre fallecido por Ca broncogénico

•Profesión: Actividad comercial y ama de casa

Enfermedad actual: Tos productiva hialina de 2 meses de evolución, sin fiebre ni dolor torácico,

con nauseas en las dos semanas previas. Niega síntomas constitucionales.

Exploración física: TA:140/70 FC:104 lpm T:36ºC Sat basal:92%

•No adenopatías laterocervicales ni supraclaviculares.

•AC rítmica sin soplos. AP: disminución moderada del MV en campo derecho.

•Abdomen normal

•Extremidades sin edemas, no signos de TVP

Pruebas complementarias:

•Hemograma: Leu:8900 (N: 63%, L: 28%), Hem 4.39 mill, Hb:11.8, Hto:35%, VCM:80.3, HCM:26.8, plaq 374000.

•Coagulación: Fibrinógeno 697. Resto normal.

•Bioquímica: perfil renal, hepático y lipídico sin alteraciones. PCR:37

•Metabolismo del hierro: Fe 36, transferrina 200, ferritina 94, sat transferrina 12.9%.

•Determinación de folato y B12 dentro de la normalidad.

•Rx de tórax: Imagen de masa paratraqueal y suprahiliar derecha (LSD)

TC toracoabdominal con contraste: En polo superior de hilio derecho se observa masa de contornos irregulares que se realza y que mide 50 x 40 mm de diámetro. La lesión ocupa parcialmente arteria pulmonar derecha y bronquio segmentario causando atelectasia periférica en segmentos apicales. Se observan adenopatías mediastínicas aumentadas de tamaño: subcarinal de 14 mm de diámetro, adenopatías hiliares derechas y un paquete de adenopatías paratraqueales derechas de aproximadamente 45 mm de diámetro que desplaza y ligeramente remodela la tráquea. no se observan otros nódulos ni infiltrados en parénquima pulmonar. Engrosamientos pleurales de tamaño milimétrico a nivel de base pulmonar derecho .No hay derrame pleural. Caja torácica sin hallazgos de interés. Abdomen:hígado de tamaño y morfología normal sin lesiones focales.

Vesícula biliar y vía biliar normal. páncreas y bazo de tamaño y aspecto normal. Suprarrenales no aumentadas. ambos riñones de tamaño y morfología normal sin ectasia. En polo inferior del riñón izquierdo se observa litiasis de 6 mm de diámetro. Aorta abdominal de calibre normal con signos de ateromatosis calcificada. En compartimiento pélvico no se observan hallazgos significativos .No hay líquido libre intraperitoneal. En la ventana ósea no se objetivan lesiones líticas y blásticas.Oleoma gluteal derecho.

• Electrocardiograma: RS a 102 lpm.

• Espirometría forzada con tratamiento: FEV1/FVC 71.1% FEV1:1380 cc (60%) FVC:1950 cc (66%)

• Test de difusión de CO: DLCO: 5.77 (74%), KCO:1.39 (65.8%)

• Fibrobroncoscopia: No alteraciones en CCVV ni mucosa traqueal. Se realiza única PAAF en región 4R. Carina principal ensanchada en su base. Se realiza PAAF en región subcarinal. Hemisistema izquierdo sin alteraciones. En hemisistema derecho en BPD a menos de 2 cm de carina principal se objetiva lesión neoformativa, vascularizada que ocluye al menos un 80% de la luz bronquial, permitiendo el paso del FBC. Segmentarios del LID y LM sin alteraciones macróscópicas no pudiendo acceder al LSD. Se realizan biopsias de la neoformación y se remiten citologías de aspirado bronquial.

Diagnóstico:

Probable Ca broncogénico

T4N2Mx (Estadio IIIB)

Broncoscopia intervencionista:

Bajo anestesia general de TOT del 8,5. se aplica electrocoagulación con argón-plasma a la masa

previamente descrita situada en la porción más distal del BPD, provocando disminución del tamaño y necrosis

de la misma. Posteriormente se extrae por completo empleando la sonda de crioterapia. Se comprueba que

la embocadura del BLSD está completamente cerrada por tumor y no es viable. Por debajo de la masa,

todavía en BPD existe una zona de compresión extrínseca con mucosa infiltrativa y disminución de la luz. Se

realizan dilataciones sucesivas con balones de diámetro progresivamente crecientes. Posteriormente se

coloca prótesis de Ultraflex® parcialmente recubierta de 12 x 30. Se comprueba que la colocación es

ligeramente distal, por lo que se recoloca en sentido proximal con pinzas quedando en su sitio. Por último se

introduce un balón por el interior de la prótesis para asegurar su apertura y no movilización.

Oncología: Adenocarcinoma poco diferenciado con extenso componente de células claras, EGFR nativo.

•Qmt: cisplatino-docetacel 20/01/12 1er ciclo y 10/02/12 2º ciclo (reacción alérgica grave al docetaxel).

•05/03: taxol- carboplatino AUC 4: 1er ciclo 05/03/12, (reacción alérgica al taxol), decidiéndose carboplatino AUC 4 + navelbine y nueva dosis de navelbine 12/03/12.

•Posteriormente por neutropenia afebril se decide sólo administrar navelbine semanal como radiosensibilizante, administrándose los días 27-03, 03-04, 11-04, 26-04 y 03-05. Mala tolerancia analítica, precisó eritropoyetina y hierro oral como soporte.

•Radioterapia: recibe radioterapia intensidad modulada torácica desde 06-03 al 08-05-12 (según consta recibió la dosis completa prescrita, presentando esofagitis grado 1-2).

•Quimioterapia. 4ª línea. recibe el día 05-06-12 1º ciclo con pemetrexed.

5 meses tras la colocación de la prótesis, presenta

neumonía grave asociada a infección de la misma, sin

respuesta a antibioticoterapia de amplio espectro.

FBC: Prótesis autoexpansible en BPD, con permeabilidad

del LM y BLID. Por fuera de la pared lateral de la prótesis,

se accede a través del BPD a la embocadura del LSD,

casi completamente cerrada, dejando un pequeño orificio

abierto, del cual drena secreción mucopurulenta.

Fiebre persistente a pesar del tratamiento por lo cual se decide retirada de prótesis, mediante broncoscopia rígida.

Seis meses después ingresa por sepsis respiratoria y

urinaria. Broncoscopia: progresión tumoral con infiltración

mucosa del BI y estenosis del mismo, por lo que tras

mejoría clínica, se realiza nueva repermeabilización

bronquial con electrocoagulación, crioterapia y dilatación

con balón.

Tras 4 meses se observa progresión endoscópica del

tumor, que produce obstrucción del 95% de la porción

distal del BPD, realizándose nueva repermeabilización y

colocación de prótesis.

A los 6 meses se realiza TC de control con progresión tumoral, observándose en la broncoscopia infiltración

tumoral en la parte distal de la prótesis (no recubierta), estenosando la luz 80%, sin apreciarse la salida de

bronquios del LM ni segmento 6.

Broncoscopia rígida: Traquea: Se observa mucosa de aspecto infiltrativo en la cara lateral de la

embocadura del BPD. Carina traqueal sin alteraciones. ABD: Desde BLSD sale una neoformación

de aspecto tumoral que cierra por completo dicho bronquio. Se observa prótesis autoexpandible

parcialmente recubierta ultraflex® 12x30 mm. En la parte distal no recubierta, se observa infiltración

tumoral, friable, que estenosa la luz en un 80%, impidiendo el paso del broncoscopio. No se ve la

salida de bronquios del LM ni segmento 6. Se realiza dilatación con balón repermeabilizando el

BLID. Posteriormente se coloca bajo control endoscópico y radioscópico, prótesis autoexpandible

ultraflex® 12x30 mm, cuyo extremo proximal queda sobre la prótesis previa y el distal en el

BLID. No hay incidencias durante el procedimiento.

REPERMEABILIZACIÓN DE LA VÍA AÉREA

BIBLIOGRAFÍA