Gastrointestinalis daganatok

Dr. Kocsis Judit

Gastrointestinalis

betegsgek

Nyelcs daganat

Nyelcsrk - elforduls

A vilgon a nyolcadik, Mo.-on a tizedik leggyakrabban elfordul rosszindulat daganat

Nyelcs laphmrkok elfordulsa vilgszerte lassan nvekszik, adenocc.-k szma rapidan n.

5 ves tlls USA-ban 14%

Nyelcsrk etiolgia, tnetek

Hajlamost tnyezk: GERD - Barrett metaplasia-dysplasia dohnyzs, alkohol, forr telek. stricturk frfi nem, magasabb letkor

Tnetek: dysphagia, odynophagia fogys retrosternalis fjdalom rekedtsg, khgs refluxos panaszok okkult GI vrzs oesophago-bronchilis fistula

Nyelcsrk - patolgia

Lokalizci: Nyelcs fels harmad: 15%

(dnten laphmrk) Kzps harmad: 50%

(dnten laphmrk) Als harmad: 35% (dnten

adenocc.)

Szvettan: Laphmrk: 80% Adenocarcinoma: 20%.

stage I, cancer has formed and spread beyond the innermost layer of tissue to the next layer of tissue in the wall of the esophagus.

Stage II Stage IIA: Cancer has spread to the layer of esophageal muscle

or to the outer wall of the esophagus.

Stage IIB: Cancer may have spread to any of the first three layers of the esophagus and to nearby lymph nodes.

stage III, cancer has spread to the outer wall of the esophagus and may have spread to tissues or lymph nodes near the esophagus.

Stage IV Stage IVA: Cancer has spread to nearby or distant lymph nodes.

Stage IVB: Cancer has spread to distant lymph nodes and/or organs in other parts of the body.

Nyelcsrk - diagnzis

endoscopia szvettani mintavtel

endoscopos ultrahang

nyelsi rtg

mellkas rtg., CT / PET-CT, hasi UH

Bronchoscopia, mediastinoscopia

Nyelcsrk kezels, prognzis Rossz prognzis: sikeres resectio

utn az 5 ves tlls: 15-18% Terpia:

T1-2: rezekci T1-4,N0-1: neoadjuvns radio-

kemoterpia (cisplatin+5 FU) majd rezekci

M1 (vagy loklisan irrezekbilis): palliatv kemoterpia (mono vagy kombinci: cisplatin, 5FU, taxnok, irinothecan; standard kombinci: CDDP + 5FU), palliatv irradici, palliatv mtti megolds (stent, bypass mtt).

PEG /PEJ

Gyomor daganatok

Gyomor daganat - elforduls

Incidencija vilgszerte cskken (kivve az oesophagogastricus junctio daganatait, ezek szma n).

A vilgon a daganatos hallozs msodik leggyakoribb oka

Frfiakban ktszer olyan gyakori mint nkben

Mo.-on a hatodik leggyakoribb rkflesg

5 ves tlls USA-ban 20%, Japnban 40%

Gyomor daganat etiolgia, tnettan

Hajlamost tnyezk: korbbi gyomor mtt H. pylori fertzs (MALT lymphoma) gyomorfekly (second look gastroscopia,

szvettan!!) atrophis gastritis (anaemia perniciosa) ill. egyb

chronicus gyullads a gyomorban fstlt hsok, halak; inaktivits, elhzs

Tnetek anaemia, okkult vrzs, hematemesis, vashiny tvgytalansg (hsundor) hnyinger, hnys fogys epigasrialis diszkomfort, fjdalom nyelsi nehzsg

Gyomor daganat - diagnzis

endoscopia - szvettan

endoscopos ultrahang

mellkas rtg., CT/PET-CT, hasi UH

laparoscopia

kontrasztanyagos gyomorrtg.

Advanced gastric cancer (Borrmann type III) in 50-year-old woman. A, Virtual gastroscopy image shows typical ulcerated carcinoma in stomach body. B, Surgical specimen shows a similar lesion. CE, Transverse dynamic contrast-enhanced CT images obtained in, C, arterial phase, D, portal venous phase, and, E, delayed phase show transmural, gradually enhancing tumor (arrow) with smooth outer border of gastric wall; these findings suggest pathologic stage T2. F, Photomicrograph shows subserosal invasion of gastric cancer (pT2). (Hematoxylin-eosin stain; original magnification, 5.) - Radiology February 2007 vol. 242 no. 2 472-482

Gyomor daganat - patolgia

Makroscopos megjelens alapjn (Borrmann klaszifikci):

Type I: polypoid Type II: kifeklyesed felhnyt szlekkel Type III: kifeklyesed fali infiltrcival Type IV: diffz fali infiltratio (linitis

plastica) Type V: nem besorolhat

Szvettan: adenocarcinoma (intestinalis s diffz

tpus): 95% laphm: 1% pecstgyrsejtes sarcomk (leiomyoma) Lymphomk: 2-5% - MALT neuroendokrin tumorok, carcinoid: 1% GIST

Tvoli ttt: bal supraclaviculris nycs. (Wirchov), hematogen ttt: mj, csont. Kzvetlen terjeds: carcinosis peritonei, ovarium (Krukenberg tumor: 6-8 %)

Diffuse type demonstrating individual red, mucin-containing malignant cells in the lamina propria of an intact mucosa. (Mucicarmine stain.)

Intestinal type gastric carcinoma

Morbiditsi, mortalitsi adatok

5 ves tlls kuratv mtt utn II stdium gyomorrk esetn 30-50%, III stdiumban 10-25 %

Loklrecidva s tvoli ttt gyakran alakul ki

Mtti mortalits 3% alatt kuratv rezekci esetn

zsiban a diagnzis gyakran egszen korai stdiumban trtnik, az ilyen betegeknek kivl a prognzisuk

zsiban jobbak a tllsi mutatk a betegsg minden stdiumban mint a nyugati vilgban; egyes vlemnyek szerint ms a betegsg biolgiai viselkedse a kt rgiban.

Gyomorrk sebszi kezels

D Nomenklatra A nyirokcsomdisszekci

kiterjesztettsge alapjn hrom tpus ismert (D1,D2 s D3)

D1: gyomor krli nycs.-k eltvoltsa a kis s nagy csepleszben

D2: D1 + lig. hepatoduodenale- ban, a. hep. comm. a. coeliaca a. lienalis tengelyben lv nycs.k eltvoltsa + lp s distalis pancreas rezekcija.

Mdostott D2: D2, kivve a lp s pancreas rezekcija.

D3: D2 + paraaorticus nycs.-k eltvoltsa.

A radikalits fokozsval javul a potencilis tlls de a mtti szvdmnyek is gyakoribbak.

Eurpban ltalban D1 rezekci ajnlott; nagy, specializlt centrumban mdostott D2 rezekci.

Mtt A tumortl szmtott min. 5-6 cm-es p szli zna kell a daganat biztos eltvoltshoz. ltalban totl gastrectomia szksges, distalis gyomortumor esetn subtotlis gastrectomia jn szba. A cardia s GE junctio daganatai esetn gyakran esophago-gastrectomia szksges. Distalis gyomortumor esetn subtotlis s totlis rezekci utn hasonl a tlls.

Adjuvns/neoadjuvns kezels

MAGIC vizsglat: 3 sorozat preop. ECF (epirubicin + cisplatin + 5FU) kezels mtt 3 sorozat postop. ECF vs. mtt obs. 5 ves median tlls 36% vs. 23% a kezelt betegek javra (Angliban s Eurpban elterjedt megkzelts).

Amerikai Intergroup vizsglat: mtt radiokemoterpia (5 sorozat 5FU/Leu + prhuzamosan 45 Gy irradiatio 5 ht alatt) vs. mtt obs. 15 %-kal jobb 5 ves tlls a kezelt karon (USA-ban elterjedt kezels)

Palliatv Kemoterpia

Elsvonalbeli standard kezels: ECF (epirubicin + cisplatin + 5FU)

5FU Xelodra (X) ill. Cisplatin Oxaliplatinra (O) cserlhet ECF vs. ECX vs. EOF vs. EOX = hasonlan hatkony kezelsek

DCF (docetaxel + cisplatin + 5FU): potens de nagyon toxikus kezels.

msodvonalban monoterpia preferland (irinothecan/taxol)

HER2 pozitv gyomordaganatok (15-20%): elsvonalban Herceptin + cisplatin + 5FU

j lehetsgek: clzott terpik (pl. angiogenzis gtls-ramucirumab, met inhibitorok)

Pancreas daganat

Pancreas daganat - elforduls

Frfiakban gyakoribb, etnikai klnbsgek

Mo.-on a hetedik leggyakrabban diagnosztizlt rosszindulat daganat.

Diagnziskor a betegek 85%-a inoperbilis vagy tttes

USA-ban 5 ves tlls 5% alatt

Pancreas daganat: tnetek

Tnetek: hasi fjdalom

srgasg Courvoisier tnet (tapinthat, fjdalmatlan

epehlyag + srgasg) fogys, anorexia jkelet diabetes mellitus akut pancreatitis

Fiziklis jelek icterus Hepatomegalia Lymphadenomegalia:

Left supraclavicle: Virchows node Periumbilical: Sister Mary Josephs node Peri-rectal region: Blumers shelf

Patolgia Exokrin

Szolid Ductalis adenocarcinoma s varinsai (90%) Acinussejtes carcinoma (1%) Pancreatoblastoma (1%)

Cisztikus (jobb prognzis) Mucinosus cisztikus tumor (1%) Intraductalis papillris mucinzus neoplasia

(IPMN) (2%) Szerzus cisztikus tumor (1%)

Endokrin (2%) ltalban benignusak Insulinoma Glucogonoma Gastrinoma ; Somatostatatinoma; VIPoma

Ductalis adenocarcinoma histologiai jellegzetessgei:

Citokeratin(CK): 7(+), 19(+), 20(-) CEA CA19-9

Islet cell ca

adenocarcinoma

Pancreas daganat rizikfaktorai

ids kor

szegnysg

dohnyzs

DM

chronicus pancreatitis

magas zsr s cholesterin tartalm dita

carcinognek: PCBs, DDT, NNK, benzidine

Diagnzis

Kpalkotk: CT vagy MR ERCP EUS

EUS-FNA

PET

Szvettani diagnzis explorci s mintavtel perkutn (FNAB vagy core biopsia)

Szvdmnyek: vrzs, infectio, blperforci, daganat disseminatio

EUS-FNA

Tumorous formation arising from the body of pancreas, the tail of pancreas has dilated duct and is atrophic. Multiple small nodules on the mesentery. Massive ascites.

The outlines of the pancreatic duct are extremely irregular at the juction between body and head. Additionally there are segmental stenosis

Kezels - mtt

Pancreas fej s test Pancreaticoduodenectomia +/- distalis gastrectomia: Whipple mtt

Mortalits: 2-3% Sepsis, vrzs

Morbidits: 40-50% Varratinsuff., tlyog, ksleltetett gyomorrls

Pancreas farok Nincsen obstruktv icterus korai stdiumban

Diagnziskor gyakran elrehaladott, tttes betegsg

Distalis pancreatectomia

Palliatv mtt Obstruktv icterus Duodenalis obstrukci

Hepaticojejunostomia Choledochoduodenostomia Cholecystojejunostomia

Fjdalomcsillapts Ganglion blokd

Adjuvns/neoadjuvns kezels

A betegsg termszete: kijulsra, tttkpzsre hajlamos

Adjuvns/neoadjuvns kezels

radiokemoterpia

5FU, MMC, Cisplatin, Paclitaxel, Gemcitabine

Sugrrezisztens betegsg

tbbnyire egykar vizsglatok

biztos tllsi elny nem volt

Inoperabilis s tttes esetek kezelse

Palliatv kemoterpia

Nehzsgek:

Kemoterpia rezisztens betegsg

A betegek rossz ltalnos llapota fjdalom, cachexia, inanitio

Rossz mjfunkci, mjelgtelensg

Mrhet laesio hinya

Kemoterpia 5FU

Trtnetileg az 5-FU volt a kezels sarokkve

Kombinci:

Adramycin, mitomycin: FAM

Cyc, MTX, Vincristine, Mitomycin

Epirubicin, cisplatin, carboplatin, Ara-C

Kombincis kezelsnek nem jobbak az eredmnyei (PFS, OS) mint a mono 5FU-nak

Kemoterpia - gemcitabine

Jl tolerlhat kezels

Fzis III vizsglat: Gemzar vs. 5-FU

RR: 5.4% vs. 0%

Tlls: 5.65m vs. 4.41m (p=0.0025)

Toxicits hasonl mk. karon

Gemcitabin jobb mint az 5-FU

Gemcitabine kombincik

Kemoterpia j lehetsgek

Gem + erlotinib (EGFR TKI)

FOLFOXIRI (oxaliplatin + irinothecan +5FU): jobb eredmnyek mint GEM-mel, de nagyon toxikus!!

Epeutak s az epehlyag daganatai

Elforduls

Mo.-on kb. ezer j eset vente.

Nkben gyakoribb mint frfiakban

USA-ban 5 ves tlls 5 % alatt

Gyakorisga a nyugati vilgban cskken a laparoscopos cholecystectomia elterjedsvel (nem csak az epehlyag de az epeti daganatok is!!)

Pathologia, Klasszifikci

Cholangiocarcinoma Mindegyik fajtja az epeutak

epitheliumbl indul ki Tbbnyire adenocc.

Intrahepaticus (6%) Hilris (perihilaris) - 67%: Klatskin

tumor Distalis (27%) Epehlyag

Histology Adenocarcinoma: 95%

CK20(-), CK7(+)

laphm, kissejtes, sarcoma, lymphoma

DD IHC alapjn: CK20(-), CK7(+)

Cholangiocc., pancreascc.,td adenocc.

CK20(+), CK7(-) CRC

Nodularis tpus

Intrahepaticus

Mjdaganat DD

HCC, cholangiocc., met. hep.

Sclerotizl tpus

Hilris s distalis tpus

Etiolgia, tnetek Etiolgia:

Chronicus gyullads Primer sclerotizl cholangitis (PSC):

autoimmun Choledochus cysta : congenitlis Parazita fertzs Kvek nem bizonytott Ismtelt cholangitis, strictura

Karcinognek (dohnyzs, gumiipari termkek, azbeszt, fenilek)

Tnetek Fjdalmatlan icterus

Korai tnet hilaris s distalis tpusban Ksei tnet intrahepaticus tpusban

Abnormlis ALP/GGT

Fogys, hnyinger, hnys Tapinthat mj

Intrahepaticus tpus Courvoisier epehlyg

Distalis tpus

Tumor markerek

Emelkedett se CEA s CA19-9

Diagnzis

CT, ultrahang Fjdalmatlan icterus esetn, epeti k kizrsra

ERCP epeutak megjelentsre

intervenci: stent beltets, kefecitolgia

MRI/MRCP Non-invazv

Epeutak vizualizlsa, de intervencira nincsen lehetsg

Kezels

Elssorban mtti, amennyiben operbilis

Elszr diagnosztika a rezekbilits megtlsre

Intrahepaticus: mjrezekci

Extrahepaticus: gyakran pancreaticoduodenectomia, gyakori szvdmnyek

Prognzis: ritkasga miatt nem egyrtelm

Kezels

Neoadjuvns s postop. adjuvns kezels hatsossga nem nyert bizonytst

Loklisan elrehaladott, primeren inop. esetekben megksrelhet a radiokemoterpia (5FU/Leucovorin + szinkron irradiatio), de csak j ltalnos llapot

betegekben jn szba

Egybknt palliatv kemoterpia

Palliatv kemoterpia

5FU/Leucovorin az alapszer

RR: 20%-30%

OS: 6-7 hnap

Kombincik:

Hagyomnyosan: cisplatin, mitomycin

j szerek: gemcitabine, capecitabine, taxn

Clzott terpik: cetuximab, erlotinib

Palliatv beavatkozsok

Epeti stentek, PTD

Epeti stentek komplikcii:

fertzs veszly

gyakran kimozdulnak, csere szksges

Mj daganatok

Klasszifikci

hemangioma

focalis nodularis hyperplasia

adenoma

mj cystk

1. Primer mjdaganatok hepatocellularis carcinoma cholangiocarcinoma hepatoblastoma angiosarcoma/epitheloid

hemangioendothelioma/ differencilatlan sarcoma

2. Metastasis

Benignus Malignus

Benignus laesiok 1. Hemangioma

leggyakoribb mjdaganat Boncolsok 5%-ban UH-on echogn, jl demarklt laesio ltalban tnetmentes

2. Focalis nodularis hyperplasia Norml mjparenchymbl ll Kzponti csillag alak heg Gyakoribb fiatal s kzpkor nkben Asymptomaticus ill. minimlis panaszt okozhat

3. Adenoma Benignus daganat mely hepatocytkbl ll; epeutat, centrlis

vnt nem tartalmaz Nkben gyakoribb Fogamzsgtl szedssel sszefgg a kialakulsa ltalban tnetmente, jobb bordav alatti fjdalmat okozhat Ruptura, bevrzs vagy malignus talakuls nagyon ritkn

elfordulhat.

4. Cystk Egyszeres vagy tbbszrs is lehet Ritkn polycysts vesebetegsg rsze Betegek ltalban tnetmentesek Nem ignyel terpit

Malignus mj daganatok

Elforduls

HCC a malignus mjdaganatok 90%-t teszi ki

Vilgszerte az tdik leggyakoribb daganatflesg frfiakban, nyolcadik leggyakoribb nkben.

Incidencija 500 000-100000 eset/v vilgszerte

USA-ban az 5 ves tlls 10% krl van

Malignus mj daganatok

1. hepatocellularis carcinoma (HCC)

2. intrahepaticus cholangiocarcinoma

3. hepatoblastoma

4. sarcomk

5. egyebek

HCC: rizikfaktorok s klinikum

Legfontosabb rizikfaktor a brmilyen okbl kialakult mjcirrhosis:

Hepatitis B Hepatitis C Alkohol Aflatoxin Egyb Klinikai jellegzetessgek fogys s jobb bordav alatti fjdalom aszimptomatikus meglv chronicus mjbetegsg

rosszabbodsa akut mjelgtelensg cirrhosis jelei Megnagyobbodott, tmtt tapintat mj

laborleletek

Hypercalcaemia

Hypoglycaemia

Hyperlipidemia

Hyperthyreosis

Tumormarker:

AFP (Alfa feto protein)

HCC tumormarker

100ng/ml feletti rtkek ersen gyansak HCC-re

Betegek tbb mint 70%-ban emelkedett az rtke

HCC: Metastasis

mj tbbi rszbe

vena portae-ba

nyirocsomk

td

csont

agy

HCC: Diagnzis

klinikai tnetek

emelkedett AFP

ultrahang

CT

MRI

Biopsia Venous phase Arterial phase

HCC: Prognzis

tumormret

extrahepaticus terjeds

httrben ll mjbetegsg

beteg ltalnos llapota/komorbiditsok

laborok:

Albumin

Thrombocyta

Bilirubin

Barcelona Liver Cancer Classification

Liver Transplantation, Vol 10, No 2, Suppl 1 (February), 2004: pp S115S120

HCC: mjtransplantatio

legjobb ismert kezels

daganat mellett a hepaticus alapbetegsget is gygythatja

csak ha egygc (kisebb mint 5 cm) ill. max 3 gc (gcok egyenknt kisebbek 3 cm-nl) a daganat

Alacsony a kijuls valsznsge

Nem szles krben elrhet (kevs donor mj)

HCC: rezekci

Kis daganatoknl megtartott mjfunkci esetn (nincsen srgasg vagy portalis hypertonia)

Magas a kijuls valsznsge

HCC: Loklis ablatio nem rezekbilis betegsg esetn

A kezelend laesio mrete nem tl nagy (

HCC: kemoembolizci

Kemoterpia (doxorubicin, epirubicin, cisplatin stb.) majd embolizl anyag (zselatin, kollagn, polivinil stb.) loklisan az arteria hepaticba injectlva

Kontraindikci: mjelgtelensg, rossz vesefunkci, extrahepaticus ttt, portlis vena thrombosis, biliris obstrukci

Szisztms kezels

Kemorezisztens betegsg: sem monoterpia (doxorubicin, cisplatin) sem kombincis terpia (PIAF regime: cisplatin + interferon- alfa + doxorubicin +5FU) nem javtotta a teljes tllst a BSC-hez kpest. RR: 10-25% kztt.

SHARP vizsglat: 602 dnten BCLC C stdium beteget randomizltak. Egyik karon sorafenibet (orlian szedhet multikinz [EGFR, PDGFR, RAF- kinzok] gtl) msik karon placebot kaptak a betegek. OS: 5,5 vs. 2,8 hnap a sorafenib vs. placebo karon.

Nem mthet s loklis terpiban nem rszesthet betegek esetben, megfelel mjfunkci mellett (CP: A-B stdium) a sorafenib (Nexavar) az ajnlott elsvonalbeli kezels.

Msodlagos mjtttek

A hematogen metastasisok leggyakoribb lokalizcija a mj

Gyakori primer tumorok: vastagbl, eml, td, gyomor, pancreas, melanoma

ltalban megtartott mjfunkci, magas gamma-GT, SAP, LDH.

Diagnzis: kpalkotk, tbiopsia

Kezels a primer tumor kezelst jelenti

Nhny esetben rezekci vagy kemoembolizci szbajn

Mjtttek differencildiagnzisa a szvettan IHC vizsglata alapjn

CK7+/CK20+ CK7+/CK20- CK7-/CK20+ CK7-/CK20-

urothelialis

cholangiocc.

gyomor

tdadenocc.

ovarium serosus cc.

pancreas

cholangiocc.

endometrium

eml

pajzsmirigy

Gyomor

CRC

gyomor

merkel sejtes

HCC

RCC

td laphmcc

fej-nyak

prostata