PLANIFICAREA FAMILIALĂ. CONTRACEPŢIA

Deşi scopul principal al planificării familiale este reducerea creşterii haotice a populaţiei, în ţara noastră are drept scop reducerea numărului mare de avorturi la cerere şi nu reducerea naşterilor, întrucât sporul natural în România este negativ.

Planificarea familială caută să creeze cuplurilor posibilitatea de a procreea atunci când cuplul în cauză se consideră pregătit şi nu la întâmplare, realizând totodată şi spaţierea naşterilor, deoarece se consoderă că o femeie revine la starea biologică dinaintea naşterii numai după un interval de 2-3 ani.

Pentru a realiza aceste deziderate planificarea familială face apel la contracepţie.

Contracepţia reprezintă totalitatea metodelor prin care este împiedicată întâlnirea spermatozoidului cu ovulul, fecundaţia, deci concepţia. Ea se poate realiza pe mai multe căi:

Contracepţia hormonală Contracepţia prin dispozitiv intrauterin Contracepţia prin metode de barieră Contracepţia prin metode naturale Sterilizarea feminină şi masculină

Pentru a aprecia eficienţa metodelor contraceptive se utilizează Indicele Pearl, care reprezintă rata de eşec a metodei contraceptive rezultată din numărul de sarcini nedorite survenite în timpul folosirii unei metode contraceptive de către 100 femei timp de 12 luni. Astfel indicele Pearl este de 0,5-1 pentru sterilizare, contracepţie hormonală şi D.I.U. şi poate ajunje la 20 pentru metodele naturale.

1. CONTRACEPŢIA HORMONALĂ

Se poate realiza pe 2 căi: contracepţia orală şi contracepţia hormonală de lungă durată.Contracepţia orală se poate realiza folosind în preparatul contraceptiv asocierea între

estrogeni şi progestative (pilula combinată), sau folosind doar progestative.

1.1. Contracepţia hormonală orală combinată

Contraceptivele orale combinate (COC) folosesc asocierea dintre un estrogen, reprezentat de regulă de etinil-estradiol şi un progestativ.

Componenta estrogenicăEstrogenii sintetici sunt activi prin administrare orală având un efect mai intesns decât o

doză similară de estrogen natural şi păstrând toate efectele acestora.Odată ajunşi în organism estrogenii sintetici se cumulează cu cei endogeni produşi de ovar

şi cu cei rezultaţi din conversia androgenilor la nivelul ţesutului adipos, rezultând un efect estrogenic total:

Se suprimă variaţiile fiziologice ale FSH şi LH rezultând un grad înalt de inhibiţie a ovulaţiei

Endometrul rămâne întrun stadiu proliferativ precoce

Componenta progestativăProgesteronul administrat oral nu are efecte specifice, motiv pentru care s-au inventat o

serie de produşi sintetici denumiţi generic progestative. După hormonii steroizi care stau la baza acestor preparate este se clasifică în:

derivate de 17α-hidroxi-progesteron – pregnan progestative derivate de 19-nortestosteron

1

- prima generaţie: estran progestative- a doua generaţie: gonan progestative: norgestrel, levonorgestrel- a treia generaţie: desogestrel, gestoden

derivat de 17α-spironolactonă- drospirenona.

Efectele progestative ale derivaţilor de 19-nortestosteron includ: Asupra endometrului: atrofie glandulară cu decidualizare marcată Efecte androgenice de diferite grade Efect antiovulator remarcabil prin inhibiţia sistemului hipotalamo-hipofizar Masculinizarea fătului de sex feminin Efecte metabolice importante:

scad HDL colesterolul determină hiperinsulinism cresc plasminogenul, deci cresc tensiunea arterială produc retenţie hidro-sodată reduc nivelul antitrombinei III, deci favorizează coagularea

Drospirenona reprezintă ultimul progestativ creat şi folosit în contracepţia orală, care are efecte similare progestetronului natural şi în plus faţă de celelalte progestative are efect antimineralocorticoid şi antiandrogenic. În acest fel drospirenona scade retenţia hidrică şi are un efect de blocare a acţiunii testosteronului prin blocarea receptorilor pentru testosteron. În plus anulează stimulerea produsă de estrogeni asupra sistemului renină-angiotensină-aldosteron.

Astfel efectele pilulei contraceptive combinate se pot sistematiza în: Suprimarea ovulaţiei Blocarea penetrării glerei cervicale de către spermatozoizi Crearea unui endometru impropriu nidaţiei Sângerarea similară menstruaţiei este o sângerare de privare hormonală care apre

după încetarea administrării combinaţiei estro-progestative

Indicaţiile COC- sunt o opţiune atractivă prin faptul că nu interferează cu actul sexual: Femei tinere active sexual Lăuzelor care nu alăptează Imediat după avort Acnee Dismenoree accentuată Chist ovarian

Efectele secundare ale COCDeşi tendinţa actuală este aceea de a folosi microdozarea- doza minimă de hormoni eficace,

există multiple efecte secundare atribuite COC: Asupra aparatului cardiovascular:

Boala trombembolică: determinată de estrogeni Aterogeneza: prevenită de estrogeni şi favorizată de progesteron prin

reducerea HDL colesterol Infacrtul miocardic: potenţat de asocierea cu fumatul şi vârsta peste 35

ani. Accidentul vascular cerebral HTA: prin activarea de către estrogeni a sistemului renină-

angiotensină-aldosteron cumulat cu retenția hidrică suplimentară datorată progestativelor. De regulă HTA dispare după încetarea utilizării.

2

Sângerare (spotting) sau amenoree în legătură cu doza de estrogeni Greaţă, cefalee, creştere în greutate care dispar de regulă după 2-3 cicluri controlate Efect teratogen- amplu discutat, pare a fi nefondat Efecte necontraceptive- COC determină o stare de bine a femeii prin reducerea

durerilor premenstruale, a pierderii de sânge de la menstruaţie, reduce acneea, reduce simptomatologia BIP

Efectul carcinogenetic este unul dintre efectele cel mai de temut şi mai controversate, ştiut fiind că tumorile aparatului genital feminin sunt hormono-dependente:

Cc de col uterin: datele sunt controversate, dar se pare că COC determină modificări ale mucusului cervical care generează o creştere a sensibilităţii la infecţia cu HPV şi alterează răspunsul imunitar la infecţia cu HPV.

Cc de corp uterin: COC reduc riscul de cancer de endometru, deoarece progesteronul reduce proliferarea endometrului către hiperplazie

Cc ovarian: COC suprimă activitatea ovariană şi inhibă ovulaţia, existând o ipoteză că duce la scăderea incidenţei acestui tip de cancer.

Cc sân: progesteronul antagonizează efectele estrogenului de stimulare a ţesutului mamar, dar studii largi arată că există un risc relativ crescut de 1,24 ori la utilizatoarele curente.

1.2. Contracepţia hormonală orală numai cu progesteron

Această categorie cuprinde preparate care au ca substanţă activă doar progestative sintetice, în principal derivaţi de 19-nortestosteron care au ca efecte:

La nivel hipotalamo-hipofizar: reduc producţia de GnRH cu scăderea consecutivă a LH, inhibând ovulaţia

La nivelul endometrului: reduc dezvoltarea stromei endometriale La nivelul glerei cervicale: reducerea volumului, creşterea vâscozităţii şi a

celularităţii cu reducerea penetrării glerei de către spermatozoizi La nivelul trompelor: scad motilitatea tubară

Indicaţiile particulare ale acestor contraceptive se găsesc la: Femeile care alăptează- nu au efect negativ asupra lactaţiei Femeile peste 40 ani Femeile care, din diferite motive nu pot folosi estrogeni

1.3. Contracepţia hormonală de durată

Acest tip de contracepţie se efectuează practic prin preparate injectabile lunar sau trimestrial, implante subdermice, inele vaginale cu hormoni şi sterilete cu progestative. În principiu substanţele active folosite sunt progestativele.

Cel mai frecvent este utilizat Medroxiprogesteron Acetat Depozit, derivat de 17α-hidroxiprogesteron, preparatul comercial fiind Depo-Provera şi care se administrează o dată la 3 luni, în ziua a 5-a de ciclu.

Mecanism de acţiune sunt cele ale progestativelor : Inhibiţia ovulaţiei prin efect antigonadotrofic şi antiestrogenic Creşterea vâscozităţii glerei cervicale

3

Transformarea endometrului care devine impropriu nidaţiei Reducerea motilităţii şi a secreţiilor tubare

Aceste produse au toate efectele adverse ale progestativelor: creşetere în greutate, prgmentarea feţei, galactoree, depresii, ameţeli, cefalee, sângerări intermenstruale. De regulă folosirea preparatelor cu injectare trimestrială duce la dispariţia menstruaţiei după 2-3 doze.

Aceste preparate rămân rezervate femeilor care nu pot lua COC – retard mental, mediu rural sau care prezintă un factor de risc la estrogeni.

Implantele subdermice sunt mici rezervoare care eliberează constant o cantitate redusă de hormoni asigurând o contracepţie de lungă durată: 3 sau 5 ani. Ele se introduc pe faţa internă a braţului, deasupra articulaţiei cotului, cu ajutorul unui trocar special. Substanţa activă este levonorgestrel sau desogestrel iar preparatele comerciale sunt Norplant sau Implanon.

Inelele vaginale cu hormoni (NuvaRing) sunt nişte inele confecţionate de obicei din silastic iar substanţa activă este fie levonorgestrelul sau o combinaţie estro-progestativă. Ele se păstrează în vagin timp de 3 luni chiar şi în timpul actului sexual, scoţându-se la 3 săptămâni timp de 1 săptămână pentru a permite apariţia menstruaţiei.

Steriletele cu progestative sunt de regulă sterilete în formă de T care au la capăt un progestativ: levonorgestrel în sistemul intrauterin MIRENA care este activ timp de 5 ani şi acţionează atât prin efectul de corp străin cât şi prin progestativul eliberat.

2. CONTRACEPŢIA PRIN DISPOZITIV INTRAUTERIN (D.I.U.) SAU STERILET

Mecanismul de acţiune al acestor dispozitive este complex şi nu pe deplin elucidat: au loc modificări morfologice la nivelul endometrului datorate unei reacţii de corp străin manifestate similar unei reacţii inflamatorii, care vor duce la schimbarea caracteristicilor fluidului intrauterin cu modificarea consecutivă a enzimelor din endometru, a metabolismului glicogenului şi a răspunsului endometrului la estrogeni.

Mai au loc modificări induse de prostaglandine cu efect luteolitic şi cu afectarea metabolismului spermatozoizilor sau a unui eventual ou.

Steriletul poate fi aplicat imediat sau în timpul menstruaţiei, după avort sau naştere fiind recomandat femeilor care au cel puţin o naştere şi mai puţin nuliparelor.

3. CONTRACEPŢIA PRIN METODE DE BARIERĂ

Metodele de barieră pot fi fizice, chimice sau mixte, cu utilizare masculină şi feminină.

3.1. Metode de barieră masculine - prezervativulPrezervativul a fost descoperit pentru prima oară în Roma antică, fiind confecţionat din

vezică urinară de ţap. Carierea mondială a prezervativului începe după inventarea tehnicii de vulcanizare a cauciucului în 1840.

Trebuie precizat că principalul avantaj al prezervativului constă în prevenirea bolilor cu transmitere sexuală. În plus este ieftin, uşor de procurat, uşor de folosit şi măreşte durata erecţiei.

Ca şi dezavantaje trebuie menţionat că interferează cu mersul spontan al actului sexual, reduce sensibilitatea glandului la bărbat, reducând plăcerea sexuală şi poate creea alergie la latex.

3.2. Metode de barieră feminine

3.2.1. Metode de barieă mecanice:

4

Diafragmul vaginal: este o confecţionat dintr-un material similar prezervativelor şi se fixează cu marginea anterioară în spatele simfizei pubiene şi cu cea posterioară în fundul de sac vaginal posterior.

Cupolele sau diafragmele cervicale: sunt o variantă de dimensiuni mai reduse a diafragmului care se aplică pe col, astfel că nu permit accesul spematozoizilor în cavitatea uterină. Eficienţa lor poate fi sporită prin folosirea unui spermicid.

Prezervativul feminin: este o invenţie a anilor noştri, fiind similar prezervativului masculin, cu un inel superior care se introduce în vagin, cât mai sus posibil şi unul extern care se păstrează lipit de vulvă.

3.2.2. Metode de barieră chimice: substanţele spermicide. Acestea sunt substanţe de obicei tensio-active care imobilizează şi distrug spermatozoizii, cele mai folosite au ca substanţe active nonoxynolul, menfegolul şi clorura de benzalkoniu. Se pot prezenta sub formă de creme, geluri, supozitoare vaginale, etc. Acestea aplicate în vagin înainte de actul sexual vor lubrefia vaginul iar după ejaculare vor imobiliza şi distruge spermatozoizii. Trebuie ţinut cont de rata mare de eşec.

4. Metode de contracepţie naturaleAceste metode contraceptive au caracteristic faptul că nu folosesc nici un fel de substanțe

sau dispozitive. Coitul întrerupt- una dintre cele mai vechi metode folosite, constă în finalizarea

actului sexual prin ejaculare în afara căilor genitale feminine. Depinde de antrenamentul bărbatului în a sesiza iminența ejaculării și are o rata de eșec ridicată de aproximativ 20 %.

Metoda calendarului- metoda corespunde femeilor cu cicluri regulate, dar are de asemenea o rată mare de eșec.

Metoda temperaturii bazale- în momentul ovulației se va dezvolta corpul galben secretor de progesteron în locul foliculului, progesteronul are efect hipertermizant asupra hipofizei, ceea ce va face ca temperatura bazală a femeii să crească. În ziua a 14-a a ciclului temperatura bazală este peste 37 grade, fenomen numit defazaj termic. Contactele sexuale sunt permise după a 3-a zi din momentul defazajuluitermic, dar metoda nu dă informații despre fertilitate în restul ciclului.

Controlul fertilității prin alăptare- bazează pe faptul că, în perioada în care mama alăptează, stimularea mecanică a mamelonului de către nou născut menține un nivel înalt al secreției de prolactină, care inhibă ovulația. Studii statistice ample arată că această protecție este redusă prin scăderea ritmului alimentării datorită diversificării alimentației și că efectul contraceptiv scade drastic după luna a 4-a de alăptare.

5. Sterilizarea feminină și masculinăÎn momentul în care partenerii dintr-un cuplu consideră că nu mai doresc alți copii pot

solicita limitarea capacității reproductive prin sterilizare. Ei trebuie să fie conștienți că metoda este definitivă cu posibilități de reversibilitate limitate.

Sterilizarea feminină pe cale chirurgicală constă în ligaturarea trompelor uterine bilateral, de regulă după tehnica Pomeroy la unirea treimii externe cu cea mijlocie, pentru a nu intercepta artera utero-ovariană cu compromiterea secundară a ovarului și apariția temutei îngrășări.

Sterilizarea masculină pe cale chirurgicală constă în vasectomie, prin ligaturarea și secționarea ductului deferent, izolat din funiculul spermatic.

6. Contracepția de urgență

5

Se definește ca totalitatea metodelor prin care se poate preveni sarcina, în situația unui act sexual neprotejat sau în caz de incest sau viol. Se poate realiza prin:

Folosirea estrogenilor: estrogeni în doze mari timp de 5 zile

Folosirea COC sau doar cu progesteron:

Doza se calculează astfel încăt să se ajungă la 1 mg de levonorgestrel, excepție preparatele progesteronice special concepute- POSTINOR, sau pilula de a doua zi.

Mecanismul de acțiune nu e pe deplin elucidat, dar se consideră că: împiedică/întârzie ovulația, determină modificări caracteristice ale endometrului care împiedică

nidația, determină luteoliza cu scăderea funcției corpului galben și scăderea

consecutivă a progesteronului pot interfera cu transportul oului

Efectele secundare constau în general în grețuri, vărsături, tulburări de ritm menstrual, menstruația apărând de obicei mai repede, iar eficiența este ridicată în cursul primelor 72 de ore după contact.

Steriletul- se poate obține contracepția de urgență prin aplicarea unui sterilet în primele 5 zile după contact

Antiprogesteronicele- este vorba în principal de RU 486 sau MIFEPRISTON care este un blocant al receptorilor pentru progesteron, anulând efectul acestuia.

6