077 Lupescu I

  • View
    1.050

  • Download
    1

Embed Size (px)

Text of 077 Lupescu I

Subiectul 77 Explorarea radioimagistic a afeciunilor sistemului nervos central i a mduvei spinrii la copilDr. Ioana Lupescu UMF "Carol Davila", Bucuresti Patologia SNC i a mduvei spinrii grupeaz 3 mari grupe de entiti lezionale: - congenitale - ereditare - dobndite Indicaiile explorrii radioimagistice n patologia cerebral sunt reprezentate de: 1. retardul psihomotor - dismorfie asociat cu anomalii de dezvoltare ale SNC - prematuritate; asfixie neonatal; traumatisme; infecii. 2. convulsii - acut: neoplasme, patologie vascular cu debut acut (ischemie/hemoragie), infecii - epilepsie: parial sau generalizat: tulburri de dezvoltare, neoplasme, malformaii vasculare, leziuni sechelare. 3. deficite neurologice acute focale - patologie vascular acut: ischemie sau hemoragie - neuropatie 4. encefalopatia acut sau progresiv focal; com - infecie - tromboz sinusuri venoase - tulburri metabolice 5. tumori - detecie, stadializare, planing chirurgical - monitorizarea eficienei terapeutice i detecia complicaiilor terapeutice. 6. macrocrania - hidrocefalie acut sau cronic - tulburri de dezvoltare; tulburri metabolice 7. microcrania- craniostenozele 8. cefalee - sever, complicat cu deficite focalizate - migren atipic. Indicaiile explorrii radioimagistice n patologia vertebro-medular: 1. malformaii congenitale - spina bifida sau disrafii deschise: meningocel; mielomeningocel; meningocel sacrat anterior; lipomielocel; lipomielomeningocel; mielocistocel. - spina bifida oculta sau disrafii oculte: mduv n poziie joas; lipoame; diastematomielii; sinus dermic; chiste dermoide i epidermoide; anomalii de sacru; chiste meningeale; 2. patologie osoas constituional 3. patologie ortopedic - scolioze idiopatice - scolioze secundare - boala Scheuermann - spondiloliz - luxaie atloaxoidian - calcificri discale 4. patologie traumatic - etaj cervical

438

5. 6. -

-

etaj dorso-lombar sindrom Silverman traumatisme obstericale patologie infecioas i inflamatorie vertebro-medular discite i spondilodiscite scleroza mulipl tumori: osoase benigne (osteom osteoid, osteoblastom, chist anevrismal, granulom eozinofil, hemangiom vertebral, condrom, tumora cu celle gigante, teratom sacrococcigian). osoase maligne (sarcomul Ewing; osteosarcom; cordom; neuroblastom; metastaze vertebrale; hemopatii: leucemie acut, limfom, anemii hemolitice; modificri postradioterapie. tumori extradurale: extensia proceselor tumorale ce afecteaz vertebrele sau esuturile moi perivertebrale; neuroblastomul este cea mai importanto tumor extradural la copil. intrdurale extramedulare: neurofibroame- Schwannoame; tumori dermoide i epidermoide; metastaze de la tumori ale SNC (ependimoame, PNET, germinoame, glioame anaplazice, neuroblastoame, limfoame, tumori de plexuri coroide). intramedulare: astrocitoame, ependimoame, hemangioblastoame.

Tehnici radioimagistice n patologia cerebral. Aspecte normale Ecografia transfontanelar reprezint metoda de screening n patologiaSNC fetal, neonatal i a sugarului. Nu este necesar sedarea nou nscutului examinarea putndu-se realiza n orice circumstan. Examinarea se realizeaz de regul prin fontanela anterioar utiliznd o sond cu frecven nalt de tip sectorial cu realizarea de seciuni: n plan sagital median: prin fisura interemisferic, corpul calos, V3, regiunea supraselar i trunchiul cerebral, apeductul Sylvius, V4, vermisul i cisterna magna; n plan parasagital oblic drept i stng: partea nalt a emisferelor cerebrale, ventriculii laterali, nucleii bazali (nucleul caudat, nucleul lenticular, talamusul ce intr n raport cu capsula intern), carrefurul ventricular, structurile coroide i hipocampice; n plan sagital extern drept i stng: regiunile insulare i vasele; n plan coronal anterior: lobii frontali, coarnele frontale, fisura interemisferic; n plan coronal intermediar; convexitatea cerebral, coarnele frontale, orificiile Monro, V3, regiunea supraselar, poligonul Willis i ramurile sale, vile silviene, regiunile insulare, corpii striai, coarnele temporale; un plan coronal mai posterior: convexitatea, corpii ventriculilor laterali, corpul calos, V3, trunchiul cerebral, regiunile insulare i coarnele temporale; un plan coronal posterior: coarnele posterioare ale ventriculilor laterali i plexurile coroide, spleniumul corpului calos, vermisul. Alte ferestre posibile: fontanela posterioar, suturile coronale sau interparietale, scuamele temporalelor. Avantaje: neinvaziv, neiradiant; explorare multiplanar. Limite: rezoluie n contrast limitat; dificulti de explorare (gsirea unei ferestre acustice optime) dup nchiderea fontanelelor. Aspecte normale. Ecogenitatea structurilor encefalice este monoton: - Lichidul cefalorahidian este normal anecogen modificndu-i aspectul cnd conine snge i puroi. - Parenchimul cerebral prezint ecogenitate variabil funcie de structura explorat, de orientarea fibrelor i vaselor n raport cu sonda i planul de seciune: prin fontanela anterioar trunchiul cerebral este foarte ecogen n poriunea sa anterioar (fibre ncruciate i transversale) i puin ecogen n poriunea sa posterioar (fibre longitudinale); substana alb periventricular este mai ecogen n plan coronal dect n plan plan sagital. - Orice modificare de structur a parenchimului cerebral: snge, edem, necroz,

439

tumor apare sub forma unei leziuni hiperecogene. Ecografia Doppler permite studiul vascular intracerebral. Se realizeaz prin fontanela anterioar care permite studiul: arterelor cerebrale anterioare anterior de corpul calos; arterelor carotide interne la ieirea din canalul carotidian; trunchiului bazilar anterior de trunchiul cerebral; arterele cerebrale medii n vile silviene. Se calculeaz velocitile absolute n sistol (Vs) i diastol (Vd) i indicele de rezisten Pourcelot (Vs-Vd/ Vs). Nou-nscutul la termen prezint un indice de 0,70+/-0,05; indicele este crescut la prematuri. Ecografia orbitelor permite studiul globilor oculari precum i a structurilor perioculare. Grsimea este puternic ecogen i datorit acestui fapt nervii optici i partea terminal a muchilor oculomotori pot fi vizualizate n contact cu globii oculari. Spre poriunea posterioar a orbitelor ecourile se atenueaz foarte repede, partea posterioar fiind foarte greu de explorat.

Computertomografia (CT) permite un diagnostic etiologic n majoritatea entitilor

patologice ale SNC, n studiul bazei craniului i a feei cu limite n explorarea fosei cerebrale posterioare ndeosebi a trunchiului cerebral, n patologia de giraie i migrare neuronal, n patologia substanei albe i n malformaiile congenitale complexe. Evideniaz cel mai bine calcificrile. Sedarea corespunztoare a sugarului (peste 3 luni) i a copilului este necesar (vezi metodologia la examinarea IRM). Explorarea CT se realizeaz n seciuni axiale de 3mm n fosa cerebral posterioar i 5 mm n etajul supratentorial cu constante -mA i KV- reduse fa de explorarea la adult, aparatele actuale avnd protocoale preformate de infant/ pediatric brain.Aspecte normale.

1. La nou-nscutul la termen - cisterna insular este larg - densitatea parenchimului cerebral este mai sczut datorit hidratrii mai mari a parenchimului cerebral i a defectelor de mielinizare. 2. La prematur, aspectul depinde de gradul de dezvoltare: n S 28 de via fetal anurile de ordinul doi devin identificabile; cavitile ventriculare sunt mai largi dect cele ale nou-nscutului la termen; cavumul septului pellucid persit pn la natere. 3. Datorit coninutului crescut n ap a parenchimului cerebral 90% la nou-nscut fa de 75% la adult, n contrast cu hipodensitatea cerebral, structurile durale i sinusurile venoase apar hiperdense spontan. Dac volumul cerebral este de aproximativ 350 ml la natere el atinge volumul definitiv n jurul vrstei de 4 ani cnd se definitiveaz nchiderea suturilor craniene. Limite: iradierea i utilizarea contrastului iodat. Calcificri intracraniene Nou nscut Citomegalovirus Toxoplasmoz Herpes i rubeol Copil Tumorale: craniofaringiom (intra/supraselare); teratom, ependimom, meduloblastom, papilom, astrocitom (excepionale) Infecioase: infecii transplacentare, meningite TBC Facomtoze: scleroz tuberoas Bourneville, sindrom Sturge Weber Traumatice: hematom subdural calcificat Malformaii vasculare Metabolice: hipo, pseudohipoparatiroidism Toxice: Vit D, Pb, metotrexat intratecal, iradiere Calcificri n nucleii bazali: sindrom Fahr, sindrom

440

Cockayane, boli mitocondriale

Imagistica prin rezonan magnetic (IRM)

este metoda de elecie n evaluarea proceselor lezionale din SNC n special n evaluarea malformaiilor congenitale, n patologia substanei albe , n bilanul tumorilor cerebrale i n patologia infecioas i inflamatorie. Pregtirea, sedarea i monitorizarea sugarului i copilului. Dac pentru perioada 03 luni nu este necesar sedarea fiind suficiente hrnirea sugarului i imobilizarea corespunztoare a acestuia, pentru perioada 3 luni-5 ani este necesar sedarea sau chiar anestezia general cu supravegherea copilului de ctre un anestezist. Dup 5 ani simpla explicare a modalitii de examinare i prezena unuia din prini n sala de explorare sunt de regul suficiente pentru desfurarea n bune condiii a examinrii IRM. Dac este necesar injectarea, obligatoriu nounscutului, sugarului sau copilului i se va prinde n prealabil pe secie o linie venoas. Pentru orice procedur de sedare copilul nu trebuie s mnnce sau s bea cu cel puin 4 ore nainte de explorare. Monitorizarea este fundamental i se realizeaz cu un puls oximetru (monitorizarea semnelor vitale: oxigenare, ventilaie, circulaie, temperatur). Sedarea se poate face cu Cloralhidrat 50-100 mg/kg rectal sau Diazepam 0,2-0,5 mg/kg rectal. Alternativ copiii pot primi Midazolam 0,2-0,5 mg/Kg oral. Toate medicamentele mai sus amintite trebuie administrate cu 0,5-1,5 ore nainte de realizarea examinrii, de preferat ntr-o camer ntunecat. Contrastul paramagnetic este reprezentat de Gd-DTPA n doz de 0,2 ml/Kg corp. Contrastul oral i specific celular nu au fost aprobai pentru utilizarea la sugari i copii. An