11.04.23

Der menschliche Wasser- und Elektrolythaushalt

Der Säure- Basen- Haushalt

- Krankheiten und Störungen –-Infusionstherapie-

„Bei der Infusionstherapie assistieren“LE I.14

Quellen: „Mensch-Körper-Krankheit“, Urban & Fischer, 3. Auflage, 1999

„Pflege Heute“, Urban & Fischer, 2. Auflage, 2001 „Innere Medizin“, Weiße Reihe, Band 4, 7. Auflage, 2004

Copyright © Dr.Weerts, im Juli 2006KPS, KKPS, HS

35 Folien2 dh

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1. Der Wasserhaushalt 70% des

Körpergewichtes ist Wasser

schwankt bei Alter und Geschlecht

Wo ist das Wasser? 60% intrazellulär 40% extrazellulär (im

interstitiellen Gewebe)

7.5% im Blut

ausgeglichene Wasserbilanz wichtig für körperliche Leistung geistige Leistung

kontinuierliche Regulation wichtig sonst Dehydratation (Austrocknung)oder Hyperhydratation = Ödeme (Überwässerung)

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Wie und wo erfolgt die Regulation im Wasserhaushalt………?Flüssigkeitsbilanzierung und Wasserein- und ausfuhr

im Tubulussystem der Niere hier Rückresorption von Wasser abhängig von

Außentemperaturkörperl. BelastungErnährung

Steuerung durch das Hormon Adiuretin (HHL)

Flüssigkeitsbilanzierung wichtig für gesunde, aber auch

besonders für Kranke Berechnung und Messung von

Einfuhr und Ausfuhr ausgeglichene Bilanz (Einfuhr

= Ausfuhr) negative Bilanz (zu viel

Ausscheidung) positive Bilanz ( zu viel Einfuhr)

Wasserein- und –ausfuhr direkte Einfuhr

TrinkenInfusionen

indirekte Einfuhrwasserhaltige feste Nahrungsmittel

normale Einfuhrmengen 2 Liter/täglich(gesunder Mensch, keine körperl. Arbeit)

1.500 ml durch Getränke+ 600 ml durch feste Nahrung+ 400 ml Oxydationswasser ausStoffwechsel- Abbauvorgängen:1 g Kohlenhydrate = o.6 ml 1 g Fett = 1ml1 g Eiweiß = 0.4 ml

normale Ausscheidungsmengen1.500 ml durch Urin200 ml über den Darm300 ml über Haut (Verdampfung und Schwitzen)500 ml befeuchtete Ausatemluft

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Wie kann man den Wasserhaushalt am besten überwachen…….?

durch den Hydratationszustand!

Der Wassergehalt des Körpers entspricht in etwa dem Blutdruck in den großen Venen!

zentraler Venendruck ZVD

wird mit zentralem Venenkatheter gemessen(1-2 cm vor dem re. Vorhof in der oberen Hohlvene)

beste Methode zur Überwachung von

Volumenmangel (z. B. beim Volumenmangel- Schock) Volumenüberlastung (z. B. bei zu intensiver Infusionstherapie)

Überwachung einer Infusionstherapie

normaler ZVD = 3 – 7 cm H2O (Wassersäule)

Überwässerung (Hyperhydratation) Volumenüberlastun

g häufig durch zu

intensive Infusionstherapie

gefährlich bei Alten und HerzinsuffizienzRückstau des Blutes vor dem re. HerzenRR AnstiegSerum tritt durch die Gefäße in das GewebeÖdeme

Überwässerung führt zu Gegenregulation vermehrte Urinausscheidung

(Polyurie)

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Wie funktioniert diese Gegenregulation??

2 Möglichkeiten:

1. Volumen- und Osmorezeptoren in den Gefäßwänden

Meldung Volumenüberangebot Gehirn

Bremsung Adiuretin- Ausscheidung im HHL

vermehrte Urinausscheidung2.Volumenüberangebot im Gefäßsystem

Steigerung der Nierendurchblutung vermehrte Urinausscheidung

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Unterwässerung(Dehydratation)

„Volumendefizit“ durch verminderte Flüssigkeitsaufnahme durch vermehrtes Schwitzen

starkes Durstgefühl entsteht bei Wasserdefizit von ca. 2 Liter

Symptome des Wassermangels trockene Schleimhäute rissige Zunge Hautfalten bleiben stehen Schwäche Kreislaufsymptome (Tachykardie, Niedriger RR, kollabierte

Halsvenen) Oligurie dunkler, hochkonzentrierter Urin Bewusstseinseintrübung Fieber

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Dehydratation kann zum Nierenversagen führen!

Unterwässerung ist auch häufig mit einem Elektrolytverlust

verbunden!

(Wasser ist Lösungs- und Transportmittel für

Elektrolyte)

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2. Der ElektrolythaushaltEs gibt 6 wichtige Elektrolyte im Organismus (= Spurenelemente = Mineralstoffe)

Natrium (Na+) im Extrazellulärraum, regelt dort den osmotischen Druck

Kalium (K+) im Intrazellulärraum, wichtig für die Übertragung der Erregung im

Nervensystem und am Herzen, hilft beim Insulintransport in die Zelle

Calcium (Ca++) Aufbau von Knochen und Zähnen,

Erregungsübertragung im Nervensystem, Muskelkontraktion

Magnesium (Mg++) Erregungsübertragung am Muskel

Chlorid (Cl-) im Extrazellulärraum, regelt den osmotischen Druck

Phosphat (PO4---) Baustein von ATP, der Zellmembran, Knochen

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Mittelwerte der Elektrolyte beim Gesunden

Na 140 mmol/l K 4 mmol/l Ca 2.4 mmol/l Mg 0.9 mmol/l Cl 102 mmol/l PO4 1.2 mmol/l

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Störungen im Natrium- und WasserhaushaltHypernatriämie „zuviel Na“

hypertone Dehydratation= zu viel Na + zu wenig WasserUrsachen häufigste Störung fehlender Durstreiz (Kinder, Alte, Schwerkranke), Diabetes insipidus (Mangel an Adiuretin)Therapie viel Trinken Infusion mit 5% Glukosehypertone Hyperhydratation= zu viel Na + zu viel WasserUrsache meist bei falscher InfusionstherapieTherapie wenig Trinken Diuretika Flüssigkeitszufuhr bilanziert einschränken

Hyponatriämie „zu wenig Na“Ursachen zu viel Diuretika Nierenerkrankungen starkes Erbrechen, Durchfälle

hypotone Dehydratation zu wenig Na + zu wenig WasserUrsachen bei allen WassermangelzuständenTherapie viel Trinken über zentralen Venenkatheter konzentrierte NaCl – Lösung (langsam!) bilanzierte Wasserzufuhrhypotone Hyperhydratation zu wenig Na + zu viel WasserUrsachen zu geringe Urinproduktion bei Nierenerkrankungen Leberzirrhose HerzinsuffizienzTherapie Einschränkung der Wasserzufuhr Trinkmenge o.5 – 1 L/Tag + Diuretika

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Störungen im KaliumhaushaltHypokaliämie (Kaliummangel) und Hyperkaliämie(Kaliumüberschuss)

führen zu

Störungen der Erregbarkeit der quergestreiften und glatten Muskulatur

Symptome

Herzrhythmusstörungen (u.U. Herzstillstand bei Hyperkaliämie)MuskelschwächeLähmungen der MuskulaturObstipation

HypokaliämieUrsachen Obstipation Missbrauch von Abführmitteln Erbrechen + Durchfälle Hormonstörungen Cortison – TherapieTherapie Kalium oral (Kalinor®) oder vorsichtig i.v. K – reiche Kost (Banane)HyperkaliämieUrsachen meist als Folge von akuter/chron.

Niereninsuffizienz post Op. Azidose TraumaSymptome Kribbeln auf der Haut Herzrhythmusstörungen bis zum Herzstillstand LähmungenTherapie Diuretika Dialyse Ca - Gabe

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Störungen im KalziumhaushaltDie hormonelle Regulation des

Kalziumhaushaltshaushaltes

Ca – und Phosphat Regulation sind eng miteinander verkoppelt!

2 Hormone regeln den Ca – Haushalt

Schilddrüse Calcitonin Nebenschilddrüse Parathormon

Die Ca- und Phosphatausscheidung

Wirkung von Calcitonin hemmt Ca – Rückresorption in der Niere

Wirkung von Parathormon fördert Ca – Rückresorption in der Niere hemmt die Phosphat – Rückresorption in

der Niere

HypokalzämieUrsachen hormonelle Störungen Diuretika – GabeTherapie Ca – reiche Kost Ca oral ggfs. i.v.Symptomeakuter Ca – Mangel psychisch verursachte Hyperventilation

Alkalose im Blut Hyperventilationstetanie mit Muskelzittern, Krämpfen und Kollapsneigung

chron. Ca – mangel Osteoporose!HyperkalzämieUrsachen meist Überfunktion der Nebenschilddrüse auch bei Ca. (Knochen)Symptome vermehrte Urinproduktion (Polyurie) Gefahr des Volumenmangels Bewusstseinsstörungen psychische Störungen HerzrhythmusstörungenTherapie der Grundkrankheit + Ca –arme Diät

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Störungen im Magnesium-, Chlorid- und PhosphathaushaltMagnesiumhaushalt

Hypomagnesiämie (Mg – Mangel) häufig gleichzeitig Ca – MangelUrsachen in der Schwangerschaft bei Stoffwechselstörungen bei Mangel-/Fehlernährung Resorptionsstörungen des DarmesSymptome gesteigerte muskuläre Erregbarkeit Wadenkrämpfe Herzrhythmusstörungen Störungen des Wachstums des

FoetenHypermagnesiämie (zu viel Mg) bei Niereninsuffizienz

Chloridhaushalt

Chloridmangel bei massivem Erbrechen von

Magensäure Infusionstherapie

Phosphathaushalt

Hypophosphatämie ( Phosphat -Mangel)

bei Nierenerkrankungen Alkoholismus Mangel-/Fehlernährung Resorptionsstörungen des Darmes bei SepsisHyperphosphatämie ( zu viel Phosphat) bei Hormonstörungen Nierenkrankheiten besonderen Grunderkrankungen

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3. Der Säure – Basenhaushalt Der Blut – pH und seine

Konstanthaltung

Normalwert 7.4 (leicht alkalisch) pH muss in einem Bereich von 7.36

7.44 konstant gehalten werden!

Azidose = pH < 7.36Alkalose = pH > 7.44

Für die Aufrechterhaltung eines konstanten pH – Werts sorgen

1. das Blut2. die Atmung3. die Niere

durch Pufferungssysteme

1. Bikarbonat – Puffer2. Eiweiß – Puffer3. Hämoglobin - Puffer

Wie funktioniert diese Pufferung im menschlichen Körper….?

alle Stoffwechselvorgänge laufen pH – abhängig ab

bei allen Stoffwechselvorgängen entstehen Säuren als Stoffwechselendprodukte

Säuren werden an Puffer gebunden Säuren werden im Blut durch Puffer

in H2O und CO2 zerlegt Ausscheidung von CO2 über die

Atmung/Niere

Wichtigster Puffer ist derBikarbonat – Puffer!

bindet 75% der Säurenim Blut!

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Respiratorische Azidose Abatmung von CO2 vermindert (Hypoventilation) Anhäufung von Säuren im Blut

pH Wert erniedrigt H+- Konzentration erhöht BE erniedrigt pCO ₂ erhöht

Ursachen Atemdepression (z. B. medikamentös) Lungenfunktionsstörungen Schock TraumaSymptome Zyanose DyspnoeTherapie Stützung der Atmung bei pH < 7.2 Intensivstation + Beatmung

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Respiratorische Alkalose Abatmung von CO2 vermehrt (bei Hyperventilation) Mangel an Säuren im Blut

pH- Wert erhöht H+ Ionenkonzentration erniedrigt BE erhöht pCO erniedrigt₂

oft gleichzeitig Ca – Mangel im Blut

Ursachen Überreizung des Atemzentrums bei psycho- vegetativen Störungen Fieber Schädelhirntrauma Meningitis Enzephalitis Leberzirrhose Sepsis Therapie Ausgleich durch Infusionstherapie

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Nicht- respiratorische („metabolische“) Azidose Überschuss von Säuren (akutes Nierenversagen, Schock) Mangel an Basen/Laugen

pH Wert erniedrigt pCO₂ erhöht H+ - Konzentration erhöht BE erniedrigt

Ursache liegt im Stoffwechsel (=Metabolismus)

Beispiel „diabetisches Koma“ = ketoazidotisches Koma Anfall von vielen Säuren Azidose

Wie ist das zu erklären…..? bei Erhöhung des Blutzuckerspiegels (durch Insulinmangel)

Energiegewinnung durch Verbrennung von Fettsäuren (Lipolyse) Entstehung von freien Fettsäuren (sog. Ketonkörpern) Übersäuerung des Blutes

Gegenregulation bei Azidose verstärkte Atmung (wichtigste Form des Säurenausgleichs) vermehrte Nierenausscheidung

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Nicht- respiratorische („metabolische“) Alkalose Säureverlust durch Verlust von Wasser und H⁺Cl⁻ aus dem

Magensaft (starkes und häufiges Erbrechen) Vermehrung von Basen/Laugen im Blut pH – Wert erhöht H⁺ - Konzentration erniedrigt pCO₂ erniedrigt BE erhöht

Regulation nur bedingt durch recht und schlecht durch willkürliche Beeinflussung der Atmung mögliche Verlangsamung der Atmung möglich !!

nur durch Infusionstherapie möglich

Kenngrößen des Säure- Basenhaushaltes bei der Blutgasanalyse pH- Wert, CO₂-Konz., Base-excess

pH pCO₂ BEnormal 7.37 - 7.43 36-44 mmHg -2.5 - +2.5Azidose <7.37 Hyperkapnie>44 < - 2.5Alkalose >7.43 Hypokapnie <36 > + 2.5

Je höher die H⁺ Ionenkonzentration

umso niedriger der pH- Wert!

CO ist ₂ ein Gas , wirkt aber im Blut wie eine Säure!CO + H O ₂ ₂ H CO (Kohlensäure₂ ₃ ) !

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Häufige Ursachen von pH – Verschiebungen im Körper

Azidose (pH < 7.36)Azidose (pH < 7.36)

1.1. metabolische metabolische UrsachenUrsachen

diabetisches Koma akutes Nierenversagen chron. Niereninsuffizienz Pankreatitis Leberkoma Schock rezidiv. Diarrhoen Sepsis

2. respiratorische 2. respiratorische UrsachenUrsachen

Hypoventilation

Alkalose (pH > 7.44)Alkalose (pH > 7.44)

1.1. metabolische Ursachenmetabolische Ursachen Säureverluste durch Erbrechen Diuretikatherapie

2. respiratorische 2. respiratorische UrsachenUrsachen

Hyperventilation hypocalcämische Tetanie Fieber

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4. Infusionstherapie

Behandlungsziel

ist die

Erhaltung und Wiederherstellung der Homöostase

= inneres Gleichgewichtes des Organismus = „inneres Milieu“

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Einzelne Ziele, Sinn und Zweck von InfusionenWiederherstellung und

Aufrechterhaltung der/des

intra- und

extrazellulärenFlüssigkeitsvolumina

Osmolarität Elektrolytkonzentratio

n Säure- Basen

Gleichgewicht Nährstoffzufuhr

Weitere Ziele

Verabreichung von Medikamenten in die Blutbahn

Osmotherapie (Ausschwemmen von Ödemen)

Offenhalten von Gefäßen (Venöser Zugang)

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Arten von InfusionenGefäßort

intravenös intraarteriell

(bei arteriellen Durchblutungsstörungen)

subcutan (selten) intraossär im Notfall bei

Kindern (selten)

Infusionsort peripher- venös zentralvenösInfusionsdauerDauerinfusion über 24 h, z. B. bei

parenterale Ernährung

Kurz(zeit)Infusion 15-30 min 3 h 50 -100 ml Medikamente

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Infusionslösungen

Begriff der Osmose Übergang des Lösungsmittel (z.

B. Wasser) einer Lösung in eine stärke konzentrierte Lösung durch eine semipermeable Membran.

Diese Membran ist nur für das Lösungsmittel durchgängig

nicht für die gelösten Stoffe (z. B. Bluteiweiße)

Begriff der Osmolarität Maß für die Stärke des

Lösungsmittelüberganges bei der Osmose

Menge der gelösten Teilchen pro kg Lösungsmittel

Isotone Infusionslösungen entsprechen der Osmolarität

des Bluteshypotone Infusionslösungen haben niedrigere Osmolaritäthypertone Infusionslösungen haben höhere Osmolarität

Alle Infusionslösungen müssen

steril und pyrogenfrei (frei von Fiebererregenden

Substanzen)sein!

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Infusionen zur Elektrolytzufuhr Vollelektrolytlösungen

Sterofundin®

Zweidrittel-, Halb- und Eindrittellösungenbei Na-Mangel + K – Überschuss (Nierenkrankheiten)

Kaliumfreie Lösungenmit geringem Kohlehydratzusatz

Lösungen für Säure-Basenausgleich bei AzidoseNa-Bikarbonat Braun(R) Trometamol comp. Berlin Chemie®

Lösungen zum Ersatz spezieller Elektrolytez. B. KaliumInzolen®Sterofundin K®

Elektrolytkonzentratezum Zumischen bei Infusionen

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Infusionen zur EnergiezufuhrKohlenhydratlösungen

meist verwendete Infusionslösungen bei hochprozentigen Lösungen ZVK

erforderlich

Verwendete Kohlehydrate

GlukoseXylitol (Zuckeralkohol)

am häufigsten 5% Glukose - Lösung NährstoffzufuhrAusgleich Volumenmangelals Trägerflüssigkeit für Elektrolytkonzentrate und Medikamente

Fettlösungen

für parenterale Ernährung 20% Fettemulsionen auf

Sojaölbasis

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AminosäurelösungenAnwendung Trauma nach Op. nach mehrtägiger Nahrungskarenz bei schweren Erkrankungen mit Eiweißdefizit (Leber,

Niere)Ziel der Therapie Abbau von körpereigenem Eiweiß zu verlangsamen anabole Heilungsprozesse unterstützenZusammensetzung Aminosäuren (Aminofusin®) +/- Kohlenhydrate

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Kombinationslösungen zur parenteralen ErnährungZusammensetzung Aminosäuren Kohlenhydrate Elektrolyte

AKE 1.100®

Ziel der Therapie alle Krankheitszustände bei denen die Ernährung nicht

über dem enteralen Wege (Magen/Darm) erfolgen kann oder darf

AnwendungBeispiel: akute Pankreatitisintensivmedizinische Behandlung (Koma etc.)

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Lösungen zur OsmotherapieZiel der Therapie osmotische

Rückgewinnung von Ödem aus dem interstitiellen Raum

vermindern Wasser – Rückresorption

fördern die Diurese

AnwendungHirnödem (Trauma, Tumor, Entzündungen des ZNS)

Vergiftungen (beginnendes) akutes

NierenversagenZusammensetzung 10 -20% Mannitol

Osmofundin 10%(R)

Osmosteril 20%(R)

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Lösungen zum Volumenersatz und bei MikrozirkulationsstörungenAnwendung Volumenmangel – Schock mit

Störungen der Mikrozirkulation bei Durchblutungsstörungen

Zusammensetzung

niedermolekulare Dextranebei Störungen der MikrozirkulationRheomakrodex®

hochmolekulare Dextranebei VolumenmangelMakrodex®

HydroxyaethylstärkePlasmasteril®

Vorsicht! Allergische Reaktionen bei Dextranen!

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Weitere Infusionslösungen

Serumabkömmlinge Albumin – Lösungen(bei bestimmten Albuminmangelzuständen)

bei diagnostischen Maßnahmen (Rö –Kontrastmittel)

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zentraler Venenkatheter und zentralvenöse Infusionzentralvenöser Venenkatheter

(ZVK) Einlage eines Katheters in die

großen, klappenlosen Venen unmittelbar vor dem rechten Herzen

Anwendung zur Messung des zentralen

Venendrucks (Notfall) bei Langzeitinfusionen für Massen- und

Druckinfusionen (Notfall) für hypertone Infusionen bei Gefäßwandreizende

Infusionsflüssigkeiten (Zytostatika)

zur längeren parenteralen Ernährung

Venenzugänge beim ZVK

von zentral (Katheter 30 cm)V. subclaviaV. jugularis externaV. jugularis interna

von peripher (Katheter 70 cm)V. basilicaV. cephalica

Einlage unter Monitorkontrolle auf

Intensivstation präoperativ im Anästhesie-

Einleitungsraum

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Komplikationen bei ZVKDas Legen eines ZVK ist komplikationsarm aber nicht

komplikationsfrei!

Häufigste Komplikationen aller Zugangswege

Hämatome Pneumothorax irrtümliche Punktion einer Arterie Hämatothorax Dissektionsaneurysma (Gefäßwandschaden) Luftembolie Chylothorax (Verletzung des thorakalen Lymphganges) Verletzungen des Plexus brachialis Herzrhythmusstörungen bei zu weit vorgeschobenem Katheter re.

Herz Infektionen des Katheters Thrombose der punktierten Vene

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ENDE