0HASIL PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU ... - …rszahirah.com/wp-content/uploads/2017/12/MADING-DATA-UNIT-2018.pdfintravena, intramuscular, atau rute lainnya), sebelum pemberian darah

1

0HASIL PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU UNIT 408

JULI 2018 - SEPTEMBER 2018

Judul Kepatuhan Identifikasi Pasien Dengan Benar Sebelum Tindakan Medis

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan Mencegah terjadinya kesalahan pasien

Definisi

Operasional

Identifikasi pasien dengan benar adalah identifikasi yang dilakukan dengan

menggunakan sedikitnya dua identifikator yaitu nama lengkap dan nomor rekam

medik atau nama lengkap dan tanggal lahir pasien.

Identifikasi dilakukan setiap sebelum melakukan pemberian obat-obatan (perolar,

intravena, intramuscular, atau rute lainnya), sebelum pemberian darah atau

produk darah, sebelum pengambilan darah atau spesiemen lain untuk tes klinis,

sebelum melakukan proses pengobatan atau prosedur lainnya.

Proses identifikasi dilakukan oleh semua staf yang bertanggungjawab dalam

melakukan semua prosedur di atas.

Kepatuhan Identifikasi Pasien Dengan Benar adalah tingkat kepatuhan staf dalam

melaksanakan proses identifikasi pasien dengan benar sesuai ketentuan di atas.

Monitoring dilakukan di unit- unit yang dibawah unit Keperawatan, unit

Pelayanan Medik, unit Penunjang Medik, unit pelayanan rawat jalan, yang dinilai

oleh masing-masing kepala unit terhadap setiap staf di unit tersebut.

Frekuensi

Pengumpulan

Data

Tiap bulan

Metodologi

Pengumpulan

data

Metode sensus harian masing-masing unit

Periode Analisa Tiap bulan

Numerator Jumlah proses yang diamati yang melakukan identifikasi pasien dengan benar dalam

satu bulan

Denominator Jumlah proses yang yang diamati dalam bulan yang sama

Sumber Data Observasi

Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses dan outcome

Standar 80 %

Penanggung

jawab

Pengumpul Data

Ka unit

Analisa Penanggung Jawab PMKP dan pihak terkait

2

Judul Ketepatan Melakukam TbaK saat memberi/Menerima insrruksi verbal dan telepon

Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Mencegah terjadinya kesalahan instruksi, pelaporn hasil pemeriksaan

Definisi

Operasional

Komunikasi verbal yang dimaksud adalah :

- Komunikasi via telepon maupun secara langsung.

- Komunikasi dalam memberikan instruksi (baik terapi, prosedur/tindakan, diit,

dll)

- Komunikasi dalam melaporkan hasil pemeriksaan (fisik maupun penunjang:

laboratorium, radiologi, imaging dll)

- Komunikasi dalam hal konsultasi antar dokter (dr. jaga, DPJP, konsulen dll)

Persyaratan komunikasi verbal:

- Penerima informasi mencatat informasi yang diberikan (di form yang ditujukan

untuk penulisan tersebut atau di secarik kertas untuk kemudian disalin di form

yang semestinya)

- Setelah informasi dicatat, dilakukan pembacaan ulang terhadap informasi tadi.

- Setelah pembacaan ulang, pemberi informasi mengkonfirmasikan kebenaran

hasil pembacaan ulang

- Di form pencatatan ditulis identitas pemberi informasi, penerima informasi dan

waktu (tanggal & jam).

Kepatuhan komunikasi verbal yang efektif adalah tingkat kepatuhan staf dalam

melakukan komunikasi verbal yang efektif sesuai ketentuan di atas degan teknik

TbaK-SBAR

Monitoring dilakukan di unit- unit yang dibawah unit perawatan rawat inap yang

dinilai oleh kepala unit terhadap setiap staf di unit tersebut.

Frekuensi

Pengumpulan

Data

Tiap bulan

Metodologi

Pengumpulan

data


Periode Analisa Tiap bulan sekali

Numerator Jumlah proses yang melakukan komunikasi verbal efektif dengan benar dalam satu

bulan

Denominator Jumlah proses yang diamati dalam bulan yang sama



Standar 80 %

Penanggung

jawab

Pengumpul Data

Ka unit


3

Judul Angka Kepatuhan Cuci Tangan


Tujuan Menegah dan mengurangi infeksi terkait pelayanan kesehatan

Definisi

Operasional

Cuci tangan adalah proses yang secara mekanik melepaskan kotoran dan debris

dari kulit tangan dengan menggunakan air bersih dan sabun atau menggunakan

Alkohol based handrub

Indikasi Cuci tangan :

sebelum & sesudah kontak dengan pasien;

Sebelum menangani alat infasif dengan pasien

Setelah kontak dengan cairan tubuh atau eskresi pasien

Bila berpindah dari bagian tubuh pasien yang terkontaminasi kebagian tub

uh pasien lainnya selama perawatan pasien yang sama

Setelah kontak dengan benda-benda dan permukaan lingkungan sekitar

pasien

Setelah melepaskan sarung tangan steril dan non steril

Setelah keluar dari kamar mandi/WC

Angka kepatuhan cuci tangan adalah tingkat kepatuhan staf dalam melakukan

cuci tangan sesuai kondisi diatas

Monitoring dilakukan di unit- unit yang dibawah unit Keperawatan rawat inap

dan rawat jalan, unit Pelayanan Medik, unit Penunjang Medik yang dinilai oleh

masing-masing kepala unit terhadap semua staf di unit tersebut

Frekuensi

Pengumpulan

Data

Tiap bulan

Metodologi

Pengumpulan

data

Survei


Numerator Jumlah proses yang melakukan cuci tangan sesuai dengan prosedur dalam satu

bulan

Denominator Jumlah proses yang yang diamati dalam satu bulan



Standar 80 %

Penanggung

jawab

Pengumpul Data

Quality representatif terkait


4

Jan-18

Feb-18

Mar-18

Apr-18

Mei-18

Jun-18

Jul-18Agust

-18Sep-18

Okt-18

Nop-18

Des-18

Identifikasi 94% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Pe

rse

nta

se

Indikator Identifikasi Pasien Dengan Benar unit 408

Jan-18

Feb-18

Mar-18

Apr-18

Mei-18

Jun-18

Jul-18Agust

-18Sep-18

Okt-18

Nop-18

Des-18

Komunikasi 88% 87% 93% 93% 93% 87% 87% 87% 100% 87%

Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Pe

rse

nta

se

Indikator Ketepatan Melakukam TbaK saat memberi/Menerima instrruksi verbal dan telepon unit 408

Jan-18

Feb-18

Mar-18

Apr-18

Mei-18

Jun-18

Jul-18

Agust-18

Sep-18

Okt-18

Nop-18

Des-18

Cuci Tangan 84% 81% 78% 82% 80% 85% 81% 93% 80% 86%

Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Pe

rse

nta

se

Indikator Kepatuhan Cuci Tangan Unit 408

5

HASIL PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU UNIT 226

JULI 2018 – SEPTEMBER 2018




Definisi

Operasional





intravena, intramuscular, atau rute lainnya), sebelum pemberian darah atau produk

darah, sebelum pengambilan darah atau spesiemen lain untuk tes klinis, sebelum

melakukan proses pengobatan atau prosedur lainnya.





Monitoring dilakukan di unit- unit yang dibawah unit Keperawatan, unit Pelayanan

Medik, unit Penunjang Medik, unit pelayanan rawat jalan, yang dinilai oleh

masing-masing kepala unit terhadap setiap staf di unit tersebut.

Frekuensi

Pengumpulan

Data

Tiap bulan

Metodologi

Pengumpulan

data




satu bulan




Standar 80 %

Penanggung

jawab

Pengumpul Data

Ka unit


6




Definisi

Operasional




dll)







yang semestinya)








TbaK-SBAR



Frekuensi

Pengumpulan

Data

Tiap bulan

Metodologi

Pengumpulan

data




bulan




Standar 80 %

Penanggung

jawab

Pengumpul Data

Ka unit


7




Definisi

Operasional








Bila berpindah dari bagian tubuh pasien yang terkontaminasi kebagian tub uh

pasien lainnya selama perawatan pasien yang sama


pasien



Angka kepatuhan cuci tangan adalah tingkat kepatuhan staf dalam melakukan

cuci tangan sesuai kondisi diatas

Monitoring dilakukan di unit- unit yang dibawah unit Keperawatan rawat inap

dan rawat jalan, unit Pelayanan Medik, unit Penunjang Medik yang dinilai oleh


Frekuensi

Pengumpulan

Data

Tiap bulan

Metodologi

Pengumpulan

data

Survei



bulan




Standar 80 %

Penanggung

jawab

Pengumpul Data



8

Jan-18

Feb-18

Mar-18

Apr-18

Mei-18

Jun-18

Jul-18Agust

-18Sep-18

Okt-18

Nop-18

Des-18

Identifikasi 94% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Pe

rse

nta

se

Indikator Identifikasi Pasien Dengan Benar unit 226

Jan-18

Feb-18

Mar-18

Apr-18

Mei-18

Jun-18

Jul-18Agust

-18Sep-18

Okt-18

Nop-18

Des-18

Komunikasi 100% 92% 100% 100% 100% 100% 90% 80% 80% 92%

Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Pe

rse

nta

se

IndikatorKetepatan Melakukam TbaK saat memberi/Menerima instrruksi verbal dan telepon Unit 226

Jan-18

Feb-18

Mar-18

Apr-18

Mei-18

Jun-18

Jul-18Agust

-18Sep-18

Okt-18

Nop-18

Des-18

Cuci Tangan 100% 92% 100% 100% 100% 100% 94% 86% 80% 100%

Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Pe

rse

nta

se

Indikator Kepatuhan Cuci Tangan 226

9

HASIL PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU UNIT OBGYN





Definisi

Operasional















Frekuensi

Pengumpulan

Data

Tiap bulan

Metodologi

Pengumpulan

data




satu bulan




Standar 80 %

Penanggung

jawab

Pengumpul Data

Ka unit


10




Definisi

Operasional




dll)







yang semestinya)








TbaK-SBAR



Frekuensi

Pengumpulan

Data

Tiap bulan

Metodologi

Pengumpulan

data




bulan




Standar 80 %

Penanggung

jawab

Pengumpul Data

Ka unit


11




Definisi

Operasional










Setelah kontak dengan benda-benda dan permukaan lingkungan sekitar pasien



Angka kepatuhan cuci tangan adalah tingkat kepatuhan staf dalam melakukan cuci

tangan sesuai kondisi diatas

Monitoring dilakukan di unit- unit yang dibawah unit Keperawatan rawat inap dan

rawat jalan, unit Pelayanan Medik, unit Penunjang Medik yang dinilai oleh


Frekuensi

Pengumpulan

Data

Tiap bulan

Metodologi

Pengumpulan

data

Survei


Numerator Jumlah proses yang melakukan cuci tangan sesuai dengan prosedur dalam satu bulan




Standar 80 %

Penanggung

jawab

Pengumpul Data



12

Jan-18

Feb-18

Mar-18

Apr-18

Mei-18

Jun-18

Jul-18Agust

-18Sep-18

Okt-18

Nop-18

Des-18

Identifikasi 100% 100% 100% 100% 100% 89% 70% 100% 100% 100%

Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Pe

rse

nta

se

Indikator Identifikasi Pasien Dengan Benar Unit Obgyn

Jan-18

Feb-18

Mar-18

Apr-18

Mei-18

Jun-18

Jul-18Agust

-18Sep-18

Okt-18

Nop-18

Des-18

Komunikasi 100% 100% 100% 100% 100% 89% 70% 100% 80% 100%

Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Pe

rse

nta

se

Indikator Ketepatan Melakukam TbaK saat memberi/Menerima instrruksi verbal dan telepon

Unit Obgyn

Jan-18

Feb-18

Mar-18

Apr-18

Mei-18

Jun-18

Jul-18Agust

-18Sep-18

Okt-18

Nop-18

Des-18

Cuci Tangan 92% 100% 100% 100% 100% 95% 70% 75% 80% 100%

Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Pe

rse

nta

se

Indikator Kepatuhan Cuci Tangan Unit Obgyn

13

HASIL PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU UNIT ANAK





Definisi

Operasional















Frekuensi

Pengumpulan

Data

Tiap bulan

Metodologi

Pengumpulan

data




satu bulan




Standar 80 %

Penanggung

jawab

Pengumpul Data

Ka unit


14




Definisi

Operasional




dll)





- Penerima informasi mencatat informasi yang diberikan (di form yang

ditujukan untuk penulisan tersebut atau di secarik kertas untuk kemudian

disalin di form yang semestinya)




- Di form pencatatan ditulis identitas pemberi informasi, penerima informasi

dan waktu (tanggal & jam).


melakukan komunikasi verbal yang efektif sesuai ketentuan di atas degan

teknik TbaK-SBAR

Monitoring dilakukan di unit- unit yang dibawah unit perawatan rawat inap

yang dinilai oleh kepala unit terhadap setiap staf di unit tersebut.

Frekuensi

Pengumpulan

Data

Tiap bulan

Metodologi

Pengumpulan

data



Numerator Jumlah proses yang melakukan komunikasi verbal efektif dengan benar dalam

satu bulan




Standar 80 %

Penanggung

jawab

Pengumpul

Data

Ka unit


15




Definisi

Operasional


















Frekuensi

Pengumpulan

Data

Tiap bulan

Metodologi

Pengumpulan

data

Survei






Standar 80 %

Penanggung

jawab

Pengumpul Data



16

Jan-18

Feb-18

Mar-18

Apr-18

Mei-18

Jun-18

Jul-18Agust

-18Sep-18

Okt-18

Nop-18

Des-18

Identifikasi 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Pe

rse

nta

se

Indikator Indikator Identifikasi Pasien Dengan Benar Unit Anak

Jan-18

Feb-18

Mar-18

Apr-18

Mei-18

Jun-18

Jul-18Agust

-18Sep-18

Okt-18

Nop-18

Des-18

Komunikasi 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 80% 85% 100%

Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Pe

rse

nta

se

Indikator Ketepatan Melakukam TbaK saat memberi/Menerima instrruksi verbal dan telepon Unit Anak

Jan-18

Feb-18

Mar-18

Apr-18

Mei-18

Jun-18

Jul-18Agust

-18Sep-18

Okt-18

Nop-18

Des-18

Cuci Tangan 100% 100% 86% 97% 75% 100% 100% 80% 80% 100%

Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Pe

rse

nta

se

Indikator Kepatuhan Cuci Tangan Unit Anak

17

HASIL PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU UNIT 318





Definisi

Operasional


menggunakan sedikitnya dua identifikator yaitu nama lengkap dan nomor

rekam medik atau nama lengkap dan tanggal lahir pasien.

Identifikasi dilakukan setiap sebelum melakukan pemberian obat-obatan

(perolar, intravena, intramuscular, atau rute lainnya), sebelum pemberian darah

atau produk darah, sebelum pengambilan darah atau spesiemen lain untuk tes

klinis, sebelum melakukan proses pengobatan atau prosedur lainnya.



Kepatuhan Identifikasi Pasien Dengan Benar adalah tingkat kepatuhan staf

dalam melaksanakan proses identifikasi pasien dengan benar sesuai ketentuan

di atas.


Pelayanan Medik, unit Penunjang Medik, unit pelayanan rawat jalan, yang

dinilai oleh masing-masing kepala unit terhadap setiap staf di unit tersebut.

Frekuensi

Pengumpulan

Data

Tiap bulan

Metodologi

Pengumpulan

data



Numerator Jumlah proses yang diamati yang melakukan identifikasi pasien dengan benar

dalam satu bulan




Standar 80 %

Penanggung

jawab

Pengumpul

Data

Ka unit


18




Definisi

Operasional




dll)














melakukan komunikasi verbal yang efektif sesuai ketentuan di atas degan

teknik TbaK-SBAR



Frekuensi

Pengumpulan

Data

Tiap bulan

Metodologi

Pengumpulan

data




satu bulan




Standar 80 %

Penanggung

jawab

Pengumpul

Data

Ka unit


19




Definisi

Operasional


















Frekuensi

Pengumpulan

Data

Tiap bulan

Metodologi

Pengumpulan

data

Survei






Standar 80 %

Penanggung

jawab

Pengumpul Data



20

Jan-18

Feb-18

Mar-18

Apr-18

Mei-18

Jun-18

Jul-18

Agust-18

Sep-18

Okt-18

Nop-18

Des-18

Identifikasi 90% 80% 79% 94% 83% 94% 80% 100% 80% 80%

Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%P

ers

en

tase

Indikator Identifikasi Pasien Dengan Benar Unit 318

Jan-18

Feb-18

Mar-18

Apr-18

Mei-18

Jun-18

Jul-18Agust

-18Sep-18

Okt-18

Nop-18

Des-18

Komunikasi 80% 83% 74% 76% 77% 70% 75% 100% 80% 74%

Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Pe

rse

nta

se

Indikator Ketepatan Melakukam TbaK saat memberi/Menerima instrruksi verbal dan telepon Unit 318

Jan-18

Feb-18

Mar-18

Apr-18

Mei-18

Jun-18

Jul-18Agust

-18Sep-18

Okt-18

Nop-18

Des-18

Cuci Tangan 93% 90% 87% 92% 78% 70% 70% 75% 70% 78%

Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Pe

rse

nta

se

Indikator Kepatuhan Cuci Tangan Unit 318

21

Rencana Tindak Lanjut

Why What When Who Where How

Indikator

mutu di unit

bpjs dapat

dikatakan

mencapai

standar yang

diinginkan.

Indikator

mutu ini

dapat

mencegah

terjadinya

kesalahan

pasien,

kesalahan

instruksi dan

pelaporan

serta

mencegah

dan

mengurangi

infeksi terkait

pelayanan

kesehatan

Diharapkan

dapat terjadi

peningkatan

di bulan-

bulan

berikutnya

Staf

keperawatan

unit bpjs

Unit 318 Mengaktifkan

sarana-sarana

edukasi dan

sosialisasi,

seperti rapat

mingguan

unit sebagai

sarana

pembelajaran

dan saling

mengingatkan

satu sama

lain.

22

HASIL PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU UNIT PERINATOLOGI





Definisi

Operasional












Monitoring dilakukan di unit- unit yang dibawah unit Keperawatan, unit Pelayanan

Medik, unit Penunjang Medik, unit pelayanan rawat jalan, yang dinilai oleh masing-

masing kepala unit terhadap setiap staf di unit tersebut.

Frekuensi

Pengumpulan

Data

Tiap bulan

Metodologi

Pengumpulan

data




satu bulan




Standar 80 %

Penanggung

jawab

Pengumpul Data

Ka unit


23




Definisi

Operasional




dll)















TbaK-SBAR



Frekuensi

Pengumpulan

Data

Tiap bulan

Metodologi

Pengumpulan

data




satu bulan




Standar 80 %

Penanggung

jawab

Pengumpul Data

Ka unit


24




Definisi

Operasional


















Frekuensi

Pengumpulan Data

Tiap bulan

Metodologi

Pengumpulan data

Survei






Standar 80 %

Penanggung jawab

Pengumpul Data



25

Jan-18

Feb-18

Mar-18

Apr-18

Mei-18

Jun-18

Jul-18Agust

-18Sep-18

Okt-18

Nop-18

Des-18

Identifikasi 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 90%

Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Pe

rse

nta

se

Indikator Identifikasi Pasien Dengan Benar Unit Perinatologi

Jan-18

Feb-18

Mar-18

Apr-18

Mei-18

Jun-18

Jul-18Agust

-18Sep-18

Okt-18

Nop-18

Des-18

Komunikasi 88% 80% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 80% 90%

Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Pe

rse

nta

se

Indiaktor Ketepatan Melakukam TbaK saat memberi/Menerima instrruksi verbal dan telepon

Unit Perinatologi

Jan-18

Feb-18

Mar-18

Apr-18

Mei-18

Jun-18

Jul-18Agust

-18Sep-18

Okt-18

Nop-18

Des-18

Cuci Tangan 67% 90% 93% 80% 80% 100% 100% 85% 75% 90%

Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Pe

rse

nta

se

Indikator Kepatuhan Cuci Tangan Unit Perinatologi

26

HASIL PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU UNIT POLIKLINIK





Definisi

Operasional





(perolar, intravena, intramuscular, atau rute lainnya), sebelum pemberian

darah atau produk darah, sebelum pengambilan darah atau spesiemen lain

untuk tes klinis, sebelum melakukan proses pengobatan atau prosedur

lainnya.




dalam melaksanakan proses identifikasi pasien dengan benar sesuai

ketentuan di atas.




Frekuensi

Pengumpulan

Data

Tiap bulan

Metodologi

Pengumpulan

data




dalam satu bulan




Standar 80 %

Penanggung

jawab

Pengumpul

Data

Ka unit


27




Definisi

Operasional

Cuci tangan adalah proses yang secara mekanik melepaskan kotoran dan

debris dari kulit tangan dengan menggunakan air bersih dan sabun atau

menggunakan Alkohol based handrub





Bila berpindah dari bagian tubuh pasien yang terkontaminasi kebagian

tub uh pasien lainnya selama perawatan pasien yang sama


pasien



Angka kepatuhan cuci tangan adalah tingkat kepatuhan staf dalam

melakukan cuci tangan sesuai kondisi diatas

Monitoring dilakukan di unit- unit yang dibawah unit Keperawatan rawat

inap dan rawat jalan, unit Pelayanan Medik, unit Penunjang Medik yang

dinilai oleh masing-masing kepala unit terhadap semua staf di unit tersebut

Frekuensi

Pengumpulan

Data

Tiap bulan

Metodologi

Pengumpulan

data

Survei



bulan




Standar 80 %

Penanggung

jawab

Pengumpul

Data



28



Indikator

mutu di unit

Poliklinik

dapat

dikatakan

mencapai

standar yang

diinginkan.

Indikator

mutu ini

dapat

mencegah

terjadinya

kesalahan

pasien,

mencegah

dan

mengurangi

infeksi terkait

pelayanan

kesehatan

Diharapkan

dapat terjadi

peningkatan

di bulan-

bulan

berikutnya

Staf

keperawatan

unit

poliklinik

Unit

poliklinik

Mengaktifkan

sarana-sarana

edukasi dan

sosialisasi,

seperti rapat

mingguan

unit sebagai

sarana

pembelajaran

dan saling

mengingatkan

satu sama

lain.

Jan-18

Feb-18

Mar-18

Apr-18

Mei-18

Jun-18

Jul-18Agust

-18Sep-18

Okt-18

Nop-18

Des-18

Identifikasi 70% 100% 80% 80% 80% 75% 80% 80% 100% 75%

Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Pe

rse

nta

se

Indikator Identifikasi Pasien Dengan Benar Unit Poliklinik

Jan-18

Feb-18

Mar-18

Apr-18

Mei-18

Jun-18

Jul-18Agust

-18Sep-18

Okt-18

Nop-18

Des-18

Cuci Tangan 60% 70% 70% 75% 75% 60% 70% 80% 80% 75%

Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Pe

rse

nta

se

Indikator Kepatuhan Cuci Tangan Unit Poliklinik

29

HASIL PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU UNIT KAMAR BERSALIN





Definisi

Operasional








lainnya.





ketentuan di atas.




Frekuensi

Pengumpulan

Data

Tiap bulan

Metodologi

Pengumpulan

data




dalam satu bulan




Standar 80 %

Penanggung

jawab

Pengumpul

Data

Ka unit


30




Definisi

Operasional











pasien








Frekuensi

Pengumpulan

Data

Tiap bulan

Metodologi

Pengumpulan

data

Survei

Periode

Analisa

Tiap bulan sekali

Numerator Jumlah proses yang melakukan cuci tangan sesuai dengan prosedur dalam

satu bulan




Standar 80 %

Penanggung

jawab

Pengumpul

Data



31

Jan-18

Feb-18

Mar-18

Apr-18

Mei-18

Jun-18

Jul-18Agust

-18Sep-18

Okt-18

Nop-18

Des-18

Identifikasi 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Pe

rse

nta

se

Indiakator Identifikasi Pasien Dengan Benar Unit Kamar Bersalin

Jan-18

Feb-18

Mar-18

Apr-18

Mei-18

Jun-18

Jul-18Agust

-18Sep-18

Okt-18

Nop-18

Des-18

Cuci Tangan 100% 100% 100% 100% 100% 80% 100% 80% 80% 100%

Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Pe

rse

nta

se

Indiakator Kepatuhan Cuci Tangan Unit Kamar Bersalin

32

HASIL PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU UNIT IGD





Definisi

Operasional








lainnya.





ketentuan di atas.




Frekuensi

Pengumpulan

Data

Tiap bulan

Metodologi

Pengumpulan

data




dalam satu bulan




Standar 80 %

Penanggung

jawab

Pengumpul

Data

Ka unit


33




Definisi

Operasional











pasien








Frekuensi

Pengumpulan

Data

Tiap bulan

Metodologi

Pengumpulan

data

Survei



bulan




Standar 80 %

Penanggung

jawab

Pengumpul

Data



34



Indikator

mutu di unit

IGD dapat

dikatakan

mencapai

standar yang

diinginkan.

Indikator mutu

ini dapat

mencegah

terjadinya

kesalahan

pasien,

mencegah dan

mengurangi

infeksi terkait

pelayanan

kesehatan

Diharapkan

dapat terjadi

peningkatan

di bulan-

bulan

berikutnya

Staf

keperawatan

unit IGD

Unit

IGD

Mengaktifkan

sarana-sarana

edukasi dan

sosialisasi,

seperti rapat

mingguan unit

sebagai sarana

pembelajaran

dan saling

mengingatkan

satu sama lain.

Jan-18

Feb-18

Mar-18

Apr-18

Mei-18

Jun-18

Jul-18Agust

-18Sep-18

Okt-18

Nop-18

Des-18

Identifikasi 100% 100% 80% 100% 80% 100% 100% 85% 80% 80%

Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Pe

rse

nta

se

Indikator Identifikasi Pasien Dengan Benar Unit IGD

Jan-18

Feb-18

Mar-18

Apr-18

Mei-18

Jun-18

Jul-18Agust

-18Sep-18

Okt-18

Nop-18

Des-18

Cuci Tangan 100% 80% 80% 80% 80% 100% 100% 80% 80% 77%

Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Pe

rse

nta

se

Indikator Kepatuhan Cuci Tangan Unit IGD

35

HASIL PENGUMPULAN DATA INDIKATORMUTU UNIT HEMODIALISA





Definisi

Operasional








lainnya.





ketentuan di atas.




Frekuensi

Pengumpulan

Data

Tiap bulan

Metodologi

Pengumpulan

data




dalam satu bulan




Standar 80 %

Penanggung

jawab

Pengumpul

Data

Ka unit


36




Definisi

Operasional











pasien








Frekuensi

Pengumpulan

Data

Tiap bulan

Metodologi

Pengumpulan

data

Survei



bulan




Standar 80 %

Penanggung

jawab

Pengumpul

Data



37

Jan-18Feb-18

Mar-18

Apr-18Mei-18

Jun-18 Jul-18Agust-

18Sep-18

Okt-18Nop-

18Des-18

Identifikasi 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Pe

rse

nta

se

Indikator Identifikasi Pasien Dengan Benar Unit Hemodialisa

Jan-18

Feb-18

Mar-18

Apr-18

Mei-18

Jun-18

Jul-18Agust

-18Sep-18

Okt-18

Nop-18

Des-18

CuciTangan

100% 80% 100% 70% 80% 80% 80% 80% 80% 100%

Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Pe

rse

nta

se

Indikator Kepatuhan Cuci Tangan Unit Hemodialisa

38

HASIL PENGUMPULAN DATA INDIKATORMUTU UNIT ICU





Definisi

Operasional








lainnya.





ketentuan di atas.




Frekuensi

Pengumpulan

Data

Tiap bulan

Metodologi

Pengumpulan

data




dalam satu bulan




Standar 80 %

Penanggung

jawab

Pengumpul

Data

Ka unit


39

Judul Ketepatan Melakukam TbaK saat memberi/Menerima insrruksi verbal dan

telepon



Definisi Operasional Komunikasi verbal yang dimaksud adalah :


- Komunikasi dalam memberikan instruksi (baik terapi, prosedur/tindakan,

diit, dll)

- Komunikasi dalam melaporkan hasil pemeriksaan (fisik maupun

penunjang: laboratorium, radiologi, imaging dll)

- Komunikasi dalam hal konsultasi antar dokter (dr. jaga, DPJP, konsulen

dll)





- Setelah informasi dicatat, dilakukan pembacaan ulang terhadap informasi

tadi.

- Setelah pembacaan ulang, pemberi informasi mengkonfirmasikan

kebenaran hasil pembacaan ulang



Kepatuhan komunikasi verbal yang efektif adalah tingkat kepatuhan staf

dalam melakukan komunikasi verbal yang efektif sesuai ketentuan di atas

degan teknik TbaK-SBAR



Frekuensi

Pengumpulan Data

Tiap bulan

Metodologi

Pengumpulan data




satu bulan




Standar 80 %

Penanggung jawab

Pengumpul Data

Ka unit


40




Definisi

Operasional











pasien








Frekuensi

Pengumpulan

Data

Tiap bulan

Metodologi

Pengumpulan

data

Survei

Periode

Analisa

Tiap bulan sekali


satu bulan




Standar 80 %

Penanggung

jawab

Pengumpul

Data



41

Jan-18

Feb-18

Mar-18

Apr-18

Mei-18

Jun-18

Jul-18Agust

-18Sep-18

Okt-18

Nop-18

Des-18

Identifikasi 58% 90% 71% 71% 71% 100% 80% 100% 100% 100%

Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Pe

rse

nta

se

Indikator Identifikasi Pasien Dengan Benar Unit ICU

Jan-18

Feb-18

Mar-18

Apr-18

Mei-18

Jun-18

Jul-18Agust

-18Sep-18

Okt-18

Nop-18

Des-18

Komunikasi 57% 60% 71% 71% 71% 100% 80% 80% 80% 100%

Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Pe

rse

nta

se

Indikator Ketepatan Melakukam TbaK saat memberi/Menerima instrruksi verbal dan telepon Unit ICU

Jan-18

Feb-18

Mar-18

Apr-18

Mei-18

Jun-18

Jul-18Agust

-18Sep-18

Okt-18

Nop-18

Des-18

Cuci Tangan 57% 80% 71% 71% 75% 100% 80% 80% 80% 100%

Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Pe

rse

nta

se

Indikator Kepatuhan Cuci Tangan Unit ICU

42

HASIL PENGUMPULAN DATA INDIKATORMUTU UNIT FISIOTERAPI





Definisi

Operasional








lainnya.





ketentuan di atas.




Frekuensi

Pengumpulan

Data

Tiap bulan

Metodologi

Pengumpulan

data




dalam satu bulan




Standar 80 %

Penanggung

jawab

Pengumpul

Data

Ka unit


43




Definisi

Operasional











pasien








Frekuensi

Pengumpulan

Data

Tiap bulan

Metodologi

Pengumpulan

data

Survei



bulan




Standar 80 %

Penanggung

jawab

Pengumpul

Data



44

Jan-18

Feb-18

Mar-18

Apr-18

Mei-18

Jun-18

Jul-18Agust

-18Sep-18

Okt-18

Nop-18

Des-18

Identifikasi 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Pe

rse

nta

se

Indikator Identifikasi Pasien Dengan Benar Unit Fisioterapi

Jan-18

Feb-18

Mar-18

Apr-18

Mei-18

Jun-18

Jul-18Agust

-18Sep-18

Okt-18

Nop-18

Des-18

Cuci Tangan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 80% 80% 100%

Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Pe

rse

nta

se

Indikator Kepatuhan Cuci Tangan Unit Fisioterapi

45

HASIL PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU UNIT GIZI


Judul Kepatuhan Identifikasi Pasien Dengan Benar Sebelum Pemberian Makanan



Definisi

Operasional




Identifikasi dilakukan setiap sebelum melakukan pemberian diet makanan

Proses identifikasi dilakukan oleh semua staf yang bertanggungjawab

dalam melakukan semua prosedur di atas.



ketentuan di atas.




Frekuensi

Pengumpulan

Data

Tiap bulan

Metodologi

Pengumpulan

data


Periode

Analisa

Tiap bulan


dalam satu bulan




Standar 80 %

Penanggung

jawab

Pengumpul

Data

Ka unit


46




Definisi

Operasional




Indikasi Cuci tangan di unit gizi :

sebelum menjamah atau memegang makanan

Sebelum memegang peralatan makan

Setelah keluar dari kamar mandi/ WC

Setelah meracik bahan makanan mentah seperti daging, ikan, sayuran


pasien

Setelah mengerjakan pekerjaan lain, seperti berslaman, menyetir,

memegang uang, dll.






Frekuensi

Pengumpulan

Data

Tiap bulan

Metodologi

Pengumpulan

data

Survei



bulan




Standar 80 %

Penanggung

jawab

Pengumpul

Data



47

Jan-18

Feb-18

Mar-18

Apr-18

Mei-18

Jun-18

Jul-18Agust

-18Sep-18

Okt-18

Nop-18

Des-18

Identifikasi 90% 70% 70% 100% 73% 100% 80% 100% 100% 77%

Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Pe

rse

nta

se

Indikator Identifikasi pasien Dengan Benar Unit Gizi

Jan-18

Feb-18

Mar-18

Apr-18

Mei-18

Jun-18

Jul-18

Agust-18

Sep-18

Okt-18

Nop-18

Des-18

Cuci Tangan 80% 80% 86% 77% 73% 83% 80% 80% 85% 72%

Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Pe

rse

nta

se

Indikator Kepatuhan Cuci Tangan Unit Gizi

48

HASIL PENGUMPULAN DATA INDIKATORMUTU UNIT RADIOLOGI


Judul Kepatuhan Identifikasi Pasien Dengan Benar Sebelum tTindakan radiografi



Definisi

Operasional

Identifikasi pasien dengan benar adalah identifikasi yang dilakukan

dengan menggunakan sedikitnya dua identifikator yaitu nama lengkap

dan nomor rekam medik atau nama lengkap dan tanggal lahir pasien.

Identifikasi dilakukan setiap sebelum melakukan tindakan radiografi

Proses identifikasi dilakukan oleh semua staf yang bertanggungjawab

dalam melakukan semua prosedur di atas.

Kepatuhan Identifikasi Pasien Dengan Benar adalah tingkat kepatuhan

staf dalam melaksanakan proses identifikasi pasien dengan benar sesuai

ketentuan di atas.


Pelayanan Medik, unit Penunjang Medik, unit pelayanan rawat jalan,

yang dinilai oleh masing-masing kepala unit terhadap setiap staf di unit

tersebut.

Frekuensi

Pengumpulan

Data

Tiap bulan

Metodologi

Pengumpulan

data


Periode

Analisa

Tiap bulan

Numerator Jumlah proses yang diamati yang melakukan identifikasi pasien dengan

benar dalam satu bulan




Standar 80 %

Penanggung

jawab

Pengumpul

Data

Ka unit


49




Definisi

Operasional

Cuci tangan adalah proses yang secara mekanik melepaskan kotoran

dan debris dari kulit tangan dengan menggunakan air bersih dan sabun

atau menggunakan Alkohol based handrub



Monitoring dilakukan di unit- unit yang dibawah unit Keperawatan

rawat inap dan rawat jalan, unit Pelayanan Medik, unit Penunjang

Medik yang dinilai oleh masing-masing kepala unit terhadap semua staf

di unit tersebut

Frekuensi

Pengumpulan

Data

Tiap bulan

Metodologi

Pengumpulan

data

Survei

Periode

Analisa

Tiap bulan sekali


satu bulan




Standar 80 %

Penanggung

jawab

Pengumpul

Data



50

Judul Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Rontgen Thorax Rutin

Dimensi Mutu Efektifitas dan efisiensi

Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan radiologi

Definisi

Operasional

Waktu tunggu hasil pelayanan rontgen thorax rutin adalah tenggang

waktu mulai pasien non cito dilakukan pemeriksaan rontgen thorax

sampai dengan hasil pemeriksaan tersedia dan terekspertise

Frekuensi

Pengumpulan

Data

Tiap bulan

Metodologi

Pengumpulan

data

Metode dengan cek data rekapan waktu tunggu

Periode

Analisa

Tiap bulan sekali

Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan rontgen thorax rutin yang

diamati yang mencapai target dalam periode satu bulan

Denominator Jumlah pasien dengan pemeriksaan rontgen thorax rutin yang diamati

dalam bulan yang sama

Sumber Data Formulir hasil pemerksaan Rontgen


Standar 6 jam

Penanggung

jawab

Pengumpul

Data

Ka unit radiologi


51

Jan-18

Feb-18

Mar-18

Apr-18

Mei-18

Jun-18

Jul-18Agust

-18Sep-18

Okt-18

Nop-18

Des-18

Identifikasi 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 80% 100% 100%

Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Pe

rse

nta

se

Indikator Identifikasi Pasien Dengan Benar Unit Radiologi

Jan-18

Feb-18

Mar-18

Apr-18

Mei-18

Jun-18

Jul-18Agust

-18Sep-18

Okt-18

Nop-18

Des-18

Cuci Tangan 80% 100% 100% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Pe

rse

nta

se

Indikator Kepatuhan Cuci Tangan Unit Radiologi

Jan-18

Feb-18

Mar-18

Apr-18

Mei-18

Jun-18

Jul-18

Agust-18

Sep-18

Okt-18

Nop-18

Des-18

Waktu Tunggu PelayananRontgen Thorax

96% 90% 80% 75% 80% 85% 95% 92% 94% 93%

Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Pe

rse

nta

se

Indikator Waktu Tunggu Pelayanan Rontgen Thorax Rutin

52



Indikator mutu

waktu tungu

pelayanan

rontgen thorax

rutin dapat

dikatakan belum

mencapai standar

yang diinginkan

karena belum

adanya dokter

spesialis

radiologi full

timer.

Indikator

mutu ini

menggambar

kan

efektifitas

dan efisiensi

pelayanan

radiologi

Diharapkan

dapat terjadi

peningkatan

di bulan-

bulan

berikutnya

Petugas

radiologi

Unit

radiologi

Bekerja sama

dengan

pelayanan

medis untuk

terus mencari

dokter

spesialis

radiologi full

timer

53

HASIL PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU UNIT LABORATORIUM


Judul Kepatuhan Identifikasi Pasien Dengan Benar Sebelum tTindakan radiografi



Definisi

Operasional




Identifikasi dilakukan setiap sebelum melakukan tindakan radiografi





ketentuan di atas.




Frekuensi

Pengumpulan

Data

Tiap bulan

Metodologi

Pengumpulan

data




dalam satu bulan




Standar 80 %

Penanggung

jawab

Pengumpul

Data

Ka unit


54




Definisi

Operasional








dinilai oleh masing-masing kepala unit terhadap semua staf di unit

tersebut

Frekuensi

Pengumpulan

Data

Tiap bulan

Metodologi

Pengumpulan

data

Survei

Periode

Analisa

Tiap bulan sekali


satu bulan




Standar 80 %

Penanggung

jawab

Pengumpul

Data



55

Judul Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium

Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan dan efisiensi

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium

Definisi

Operasional

Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan

pemeriksaan laboratorium rawat jalan non cito untuk darah rutin

(Routine Blood Count) dan kimia darah.

Yang dimaksud pasien rawat jalan adalah pasien dari unit rawat jalan

(OPD), rujukan dari dokter luar RSU Zahirah, dan pasien atas

permintaan sendiri (APS)

Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium adalah tenggang waktu

mulai pasien diambil sample darah sampai dengan hasil pemeriksaan

tersedia dan terekspertise

Jumlah Sample :

o ≥ 59 = 58

o ≤ 58 = seluruh populasi diambil (tidak dilakukan sampling)

o Interval sample yang diambil: Jumlah populasi dibagi 58. Contoh :

Populasi ada 360 360 / 58 = 6.2 (sampel diambil setiap interval 6)

Frekuensi

Pengumpulan

Data

Tiap bulan

Metodologi

Pengumpulan

data

Metode dengan cek data rekapan waktu tunggu

Periode

Analisa

Tiap bulan sekali

Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium pasien

rawat jalan yang diamati dalam periode satu bulan

Denominator Jumlah pasien rawat jalan dengan pemeriksaan laboratorium yang diamati

dalam bulan yang sama

Sumber Data Formulir Pemeriksaan Laboratorium dan Formulir Hasil Pemeriksaan

Laboratorium


Standar ≤120 menit

Penanggung

jawab

Pengumpul

Data

Ka unit Laboratorium


56

Jan-18

Feb-18

Mar-18

Apr-18

Mei-18

Jun-18

Jul-18Agust-

18Sep-18

Okt-18

Nop-18

Des-18

Identifikasi 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

0%20%40%60%80%

100%

Pe

rse

nta

se

Indikator Identifikasi Pasien Dengan Benar Unit Laboratorium

Jan-18

Feb-18

Mar-18

Apr-18

Mei-18

Jun-18

Jul-18Agust

-18Sep-18

Okt-18

Nop-18

Des-18

Cuci Tangan 100% 80% 100% 100% 100% 100% 100% 80% 82% 80%

Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Pe

rse

nta

se

Indikator Kepatuhan Cuci Tangan Unit Laboratorium

Jan-18

Feb-18

Mar-18

Apr-18

Mei-18

Jun-18

Jul-18Agust

-18Sep-18

Okt-18

Nop-18

Des-18

Waktu Tunggu 80% 100% 100% 100% 95% 80% 100% 100% 100% 100%

Target SPM RS 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Pe

rse

nta

se

Indikator Mutu Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium

57

HASIL PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU UNIT FARMASI


Judul Kepatuhan Identifikasi Pasien Dengan Benar Sebelum pemberian obat kepada

pasien



Definisi

Operasional




Identifikasi dilakukan setiap sebelum melakukan pemberian obat kepada

paasien





ketentuan di atas.




Frekuensi

Pengumpulan

Data

Tiap bulan

Metodologi

Pengumpulan

data




dalam satu bulan




Standar 80 %

Penanggung

jawab

Pengumpul

Data

Ka unit


58

Judul Angka obat yang mencapai 6 bulan sebelum kadaluarsa

Dimensi Mutu Efisiensi, efektivitas dan kesinambungan pelayanan

Tujuan Tergambarnya kemampuan unit pelayanan pasien dalam mengelola obat-

obatan

Definisi

Operasional

Angka obat yang mencapai kadaluarsa adalah obat yang telah mencapai

batas akhir penggunaan yang telah ditentukan

Monitoring angka obat yang mencapai kadaluarsa dilakukan di unit

Perawatan umum, UGD dan Intensif (ICU,Perinatal Risiko Tinggi)

Frekuensi

Pengumpulan

Data

Tiap bulan

Metodologi

Pengumpulan

data

Observasi dan atau catatan farmasi

Periode

Analisa

Tiap tiga bulan sekali

Numerator Jumlah item obat-obatan yang mencapai kadaluarsa dalam periode satu

bulan

Denominator Jumlah seluruh item obat-obatan dalam bulan yang sama



Standar ≤ 1%

Penanggung

jawab

Pengumpul

Data

Ka unit Farmasi


59

Judul Kepatuhan Penyimpanan Elektrolit Terkonsentrasi


Tujuan Mencegah kesalahan pemberian elektrolit terkonsentrasi

Definisi

Operasional

Elektrolit terkonsentrasi adalah KCl (2mEq/ml atau lebih pekat), Kalium

fosfat, NaCl lebih pekat dari 0,9 %, dan Mg SO4 (50% atau lebih pekat).

KCL tidak boleh disimpan sebagai stock di unit pelayanan pasien kecuali

di unit OK dan unit perawatan intensif.

NaCl tidak boleh disimpan sebagai stock di unit pelayanan pasien kecuali

di UGD dan unit perawatan intensif.

Elektrolit terkonsentrasi harus berada dalam kemasan asli dan disimpan

dalam lemari yang SELALU terkunci, kecuali saat mengambil elektrolit

terkonsentrasi. Kunci dipegang oleh penanggung jawab ruangan / shift.

Penataan harus dipisahkan antar Elektrolit terkonsentrasi satu dengan

yang lain, tidak boleh berada dalam satu kompartemen. Pemisah diberi

identitas, isi sesuai identitas.

Kepatuhan penyimpanan elektrolit terkonsentrasi adalah tingkat

kepatuhan unit dalam melakukan penyimpanan elektrolit terkonsentrasi

sesuai dengan ketentuan di atas

Monitoring dilakukan di unit-unit di bawah Departemen Keperawatan

dan Departemen Pelayanan Medik

Frekuensi

Pengumpulan

Data

Tiap bulan

Metodologi

Pengumpulan

data

Survei

Periode

Analisa

Tiap bulan sekali

Numerator Jumlah unit yang melakukan penyimpanan elektrolit terkonsentrasi sesuai

dengan ketentuan dalam satu bulan

Denominator Jumlah unit yang diamati dalam satu bulan



Standar 100 %

Penanggung

jawab

Pengumpul

Data

Ka unit Farmasi


60

Jan-18Feb-18

Mar-18

Apr-18Mei-18

Jun-18 Jul-18Agust-

18Sep-18

Okt-18Nop-

18Des-18

Identifikasi 80% 100% 100% 100% 100% 94% 100% 100% 100% 100%

Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%P

ers

en

tase

Indikator Identifikasi Pasien Dengan Benar Unit Farmasi

Jan-18

Feb-18

Mar-18

Apr-18

Mei-18

Jun-18

Jul-18

Agust-18

Sep-18

Okt-18

Nop-18

Des-18

Penyimpanan Elektrolit 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Pe

rse

nta

se

Indikator Kepatuhan Penyimpanan Elektrolit Terkonsentrasi

Januari

2018

Februari

2018

Maret

2018

April2018

Mei2018

Juni2018

Juli2018

Agustus

2018

Septemb

er2018

Oktober

2018

Nopember2018

Desember2018

Obat Kadaluarsa 0.02% 0.01% 0.01% 0.02% 0.01% 0.02% 0.02% 0.01% 0.03% 0.01%

Target <1% 1.00% 1.00% 1.00% 1.00% 1.00% 1.00% 1.00% 1.00% 1.00% 1.00% 1.00% 1.00%

0.0%0.1%0.2%0.3%0.4%0.5%0.6%0.7%0.8%0.9%1.0%

Pe

rse

nta

se

Indikator Mutu Farmasi Obat 6 bulan Sebelum Kadaluarsa

61

HASIL PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU UNIT KAMAR OPERASI


Judul Kesesuaian diagnosa pre dan post operasi


Tujuan Mencegah terjadinya kesalahan tindakan operasi

Definisi

Operasional

Kesesuaian diagnosa pre dan post operasi adalah kesesuaian catatan

dokter yang ditulis antara diagnosa pre dan post operasi

Diagnosa pre dan post operasi harus sesuai dengan catatan dokter

Diagnosa pre dan post operasi harus tercatat dalam catatan dokter dan

laporan operasi

Dalam prosedurnya, dokter operator wajib menuliskan diagnosa pre dan

post operasi dalam laporan operasi dan catatan dokter

Catatan diagnosa pre dan post operasi tercatat di rekam medis

Frekuensi

Pengumpulan

Data

Tiap bulan

Metodologi

Pengumpulan

data

Metode dengan cek dokumen laporan operasi

Periode

Analisa

Tiap bulan

Numerator Jumlah kejadian kesesuaian diagnosa pre dan post operasi dalam satu bulan

Denominator Jumlah operasi dalam satu bulan

Sumber Data Laporan bulanan OK


Standar 100%

Penanggung

jawab

Pengumpul

Data

Ka unit OK


62

Judul Pemberian Antibiotik Profilaksis 60 menit sebelum Operasi Mayor

Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efesiensi dan efektifitas

Tujuan Tergambarnya kuantitas pemberian antibiotik profilaksis 60 menit sebelum

operasi

Definisi

Operasional

Antibiotik profilaksis pada pembedahan adalah antibiotik yang diberikan

pada penderita yang mengalami pembedahan sebelum adanya

infeksi,tujuannya ialah untuk mencegah terjadinya infeksi luka operasi.

Frekuensi

Pengumpulan

Data

Tiap bulan

Metodologi

Pengumpulan

data

Metode dengan cek dokumen laporan operasi

Periode

Analisa

Tiga bulan

Numerator Jumlah pasien yang mendapatkan antibiotik profilaksis 60 menit sebelum

operasi dalam satu bulan

Denominator Jumlah pasien yang mendapatkan tindakan operasi pada bulan yang sama

Sumber Data Laporan bulanan OK


Standar

Penanggung

jawab

Pengumpul

Data

Ka unit OK


63

Judul Angka Kepatuhan Melakukan Time Out dalam prosedur pembedahan


Tujuan Mencegah terjadinya salah pasien, salah prosedur dan salah lokasi dalam

prosedur pembedahan

Definisi

Operasional

Prosedur pembedahan yang dimaksud adalah prosedur pembedahan yang

dilaksanakan di seluruh kamar operasi

Kepatuhan melakukan time out adalah kepatuhan tim pembedahan dalam

melaksanakan semua persyaratan time out.

Persyaratan Time Out :

- Dilakukan di kamar operasi sebelum insisi dilakukan

- Dipimpin oleh petugas yang ditunjuk oleh Spv. Unit Kamar Bedah

- Diikuti oleh seluruh tim pembedahan

- Berisi konfirmasi kebenaran identifikasi pasien, lokasi pembedahan dan

prosedur pembedahan

- Didokumentasikan dalam bentuk check list.

Jumlah Sample :

o ≥ 59 = 58


Interval sample yang diambil: Jumlah populasi dibagi 58. Contoh : Populasi

ada 360 360 / 58 = 6.2 (sampel diambil setiap interval 6)

Frekuensi

Pengumpulan

Data

Tiap bulan

Metodologi

Pengumpulan

data

Cek Dokumen

Periode

Analisa

Tiap bulan sekali

Numerator Jumlah prosedur pembedahan yang diamati yang disertai dengan time out

sesuai dengan ketentuan dalam satu bulan

Denominator Jumlah prosedur pembedahan yang diamati dalam bulan yang sama



Standar 80 %

Penanggung

jawab

Pengumpul

Data

Ka unit OK


64

Jan-18

Feb-18

Mar-18

Apr-18

Mei-18

Jun-18

Jul-18

Agust-18

Sep-18

Okt-18

Nop-18

Des-18

Diagnosa Pre & Post Op 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%P

ers

en

tase

Indikator Kesesuaian Diagnosa Pre dan Post OP Unit Kamar Operasi

Jan-18

Feb-18

Mar-18

Apr-18

Mei-18

Jun-18

Jul-18

Agust-18

Sep-18

Okt-18

Nop-18

Des-18

Antibiotik Profilaksis 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Pe

rse

nta

se

Indikator Antibiotik Profilaksis 60 Menit Pada Jenis Operasi Mayor Unit Kamar Operasi

Jan-18

Feb-18

Mar-18

Apr-18

Mei-18

Jun-18

Jul-18

Agust-18

Sep-18

Okt-18

Nop-18

Des-18

Kepatuhan Time Out 93% 94% 90% 93% 90% 92% 90% 85% 95% 98%

Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Pe

rse

nta

se

Indikator Kepatuhan Time Out Dalam Proses Pembedahan

65

HASIL PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU UNIT REKAM MEDIS


Judul Kelengkapan pengisian resume pasien pulang

Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan & keselamatan

Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam

medik

Definisi

Operasional

Resume pasien pulang yang lengkap adalah resume pasien pulang yang

telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu 2x24 jam setelah pasien rawat

inap pulang.

Resume pasien pulang ditaruh di berkas rekam medik

Jumlah Sample :

o ≥ 59 = 58


Interval sample yang diambil: Jumlah populasi dibagi 58. Contoh : Populasi

ada 360 360 / 58 = 6.2 (sampel diambil setiap interval 6)

Frekuensi

Pengumpulan

Data

Tiap bulan

Metodologi

Pengumpulan

data

Metode dengan cek dokumen rekam medis pasien


Numerator Jumlah rekam medik dalam 1 bulan yang resume pasien pulangnya diisi

lengkap

Denominator Jumlah rekam medik pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat

inap dalam 1 bulan yang sama

Sumber Data Catatan Rekam Medik


Standar 100 %

Penanggung

jawab

Pengumpul

Data

Ka unit rekam medis


66



Kelengkapan

resume

pasien

pulang belum

mencapai

target

Kelengkapan

resume

pasien

pulang harus

diisi DPJP

dalam 2x24

jam setelah

pasien

pulang

Diharapkan

terjadi

peningkatan

pencapaian

angka

kelengkapan

resume

pasien

pulang

Manajer

Pelayanan

Medis

Ka unit

rawat inap

Unit Rawat

inap

Pemberitahuan

ulang kepada

dokter yang

belum

melengkapi

data resume

pasien pulang

Peran aktif

dari Ka unit

dan PJ shift

untuk

mengingatkan

DPJP dalam

mengisi

resume

Jan-18

Feb-18

Mar-18

Apr-18

Mei-18

Jun-18

Jul-18

Agust-18

Sep-18

Okt-18

Nop-18

Des-18

KelengkapanResume Pasien

Pulang70% 75% 64% 67% 70% 75% 70% 70% 80% 82%

Target SPM RS 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Pe

rse

nta

se

Perbandingan Indikator Mutu Kelengkapan Resume Pasien Pulang

Documents

0HASIL PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU ... - …rszahirah.com/wp-content/uploads/2017/12/MADING-DATA-UNIT-2018.pdfintravena, intramuscular, atau rute lainnya), sebelum pemberian darah