1.¸„ู่มือ LTC .pdf · 1. ระบบการดูแลระยะยาว (Long-term care) คืออะไร? ระบบการดูแลระยะยาว

1. ระบบการดแลระยะยาว (Long-term care) คออะไร?

ระบบการดแลระยะยาว(Long–term care) หมายถงการจดบรการสาธารณสขและบรการสงคมเพอตอบสนองความตองการความชวยเหลอของผทประสบภาวะยากลาบาก อนเนองมาจากภาวการณเจบปวยเรอรง การประสบอบตเหต ความพการตางๆ ตลอดจนผสงอายทชราภาพไมสามารถชวยเหลอตวเองไดในชวตประจาวน โดยมรปแบบทงทเปนทางการ(ดแลโดยบคลากรดานสาธารณสขและสงคม) และไมเปนทางการ(ดแลโดยครอบครว อาสาสมคร เพอน เพอนบาน) ซงบรการทดแทนดงกลาวมกเปนบรการสงคมเพอมงเนนในดานการฟนฟ บาบด รวมถงการสงเสรมสขภาพใหแกกลมคนเหลานอยางสมาเสมอและตอเนอง เพอใหเขามคณภาพชวตทด สามารถดาเนนชวตใหเปนอสระเทาทจะเปนไปได โดยอยบนพนฐานของการเคารพศกดศรของความเปนมนษย โดยสรปคอ เปนบรการสาธารณสขและบรการสงคมทจดสาหรบผทมภาวะพงพง ไมสามารถชวยเหลอตนเองไดในการปฏบตกจวตรประจาวน เปนผปวยหรอผสงอายทนอนตดเตยง หรอตดบาน โดยบรการดานสาธารณสขมกเปนเรองการฟนฟสมรรถภาพ การพยาบาล ในขณะทความตองการบรการดานสงคมมกมากกวา และมทงในเรองการชวยเหลอในชวตประจาวน เชน อาหารการกน การดแลสขวทยาสวนบคคล การขบถาย งานบาน รวมไปถงการปรบปรงสภาพแวดลอมความเปนอย เปนตน

2. ทาไมตองพฒนาการจดระบบการดแลระยะยาวดานสาธารณสขในพนท จากจานวนและสดสวนผสงอายทเพมขนเปนลาดบรวมกบการเปลยนแปลงดาน

ระบาดวทยาของการเจบปวยของประชาชนจากโรคตดตอแบบเฉยบพลนเปนโรคไมตดตอเรอรง ซงมกนามาซงภาวะทพลภาพ ไมสามารถรกษาใหหายขาดได ตองการบรการดแลแบบตอเนอง ในขณะทศกยภาพของครวเรอนในการดแลผสงอายถดถอยลง จากขนาดครวเรอนทลดลง การเคลอนยายของวยแรงงานจากชนบทสเมอง สตรมบทบาทในการทางานนอกบานมากขน รวมถงการเปลยนแปลงของสงคมจากสงคมชนบทไปสสงคมเมองมากขน ทาใหปญหาในการดแลผสงอายทมภาวะพงพงและผปวยทมภาวะทพลภาพปรากฏตอสงคมมากขน.....

......ภาพผสงอายทนอนตดเตยงหรอตดบานและขาดผดแล ชวยเหลอตนเองไมไดหรอทาไดจากด หรอภาพผสงอายทมปญหาสมองเสอมถกทอดทง ภาพผสงอายทชวยเหลอตนเองไมไดและตองอยบานคนเดยวในชวงกลางวนเพราะลกหลานตองออกไปทางานในชวง

คมอระบบการดแลระยะยาวดานสาธารณสข สำาหรบผสงอายทมภาวะพงพงในพนท หนา 1

ระยะยาวดานสาธารณสขสาหรบผสงอายทมภาวะพงพงจะไดรบความเหนชอบในหลกการจากคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาตแลวกตาม แตคณะกรรมการฯมอบหมายใหคณะอนกรรมการดานการเงนการคลงฯไปพจารณาดานความเหมาะสมของงบประมาณทตองใช และมขอสงเกตและประเดนคาถามหลายประเดนทจาเปนตองทาใหมความชดเจนกอนจะขยายไปทงประเทศ โดยประเดนทถกตงคาถามคอ 1) รปแบบการจดระบบการดแลระยะยาวทเปนมาตรฐานเปนอยางไร โดยใคร 2) รปแบบการอภบาลระบบและการบรหารจดการในพนทเปนอยางไร 3) ชดสทธประโยชนจะประกอบไปดวยอะไรบาง 4) เครองมอตางๆรวมถงหลกสตรในการพฒนาบคคลากรทเปนมาตรฐาน

4. เปาประสงคการพฒนาระบบการดแลระยะยาวดานสาธารณสขในพนท “บคคล ครอบครวและชมชน ไดรบการสนบสนนใหมขดความสามารถในการดแล

สงอาย เพอใหผสงอายสามารถดารงชวตไดอยางมศกดศรในครอบครวและชมชน และไดรบบรการทงดานสาธารณสขและบรการดานสงคมทเชอมโยงกนอยางมประสทธภาพ”

4.1 เปาหมายเฉพาะของการพฒนาระบบการดแลระยะยาวดานสาธารณสขในพนท

1. ผสงอายทกคน ไดรบการคดกรอง และมระบบ สงเสรม ปองกน ฟนฟและการดแล ตามระดบความจาเปนในการดแลระยะยาว ใหสามารถดารงชวตไดอยางมศกดศร

2. ผสงอายไดรบการสงเสรม สนบสนน เพอปองกนการเขาสภาวะพงพง 3. มระบบการเงนการคลงทยงยน ในการดแลผสงอายทมภาวะพงพงอยาง

ครบวงจร 4. ทกชมชน มระบบสนบสนนการดแลผสงอายทมภาวะพงพง ใหอยใน

ครอบครวไดอยางมความสขเชน มสถานทดแลชวคราว(respite care)/ ศนยดแลผสงอายในชมชน(community LTC center)/การดแลผสงอายทบาน (home care)

5. สถานพยาบาลทกแหงมระบบการสนบสนนการดแลผสงอายทมภาวะพงพงในขมชนและครอบครว

กลางวน......แมในครอบครวทมผดแล..กมปญหาภาระของผดแลไมนอยรวมถงมผลกระทบตอการเสยโอกาสในดานตางๆทางสงคมของผดแลโดยเฉพาะเมอทานไดจากไปแลว......

จากสภาพดงกลาวในครอบครวทมฐานะดหนอยกอาจเลอกไปใชบรการผดแลทจางมาหรอบางครอบครวกเลอกสงผสงอายเหลานไปอยในเนอรสซงโฮม ในขณะทครอบครวทฐานะไมดกคงตองดแลกนไปตามอตภาพ แตหากไมสามารถดแลไดกกลายเปนความรนทดของผสงอายในชวงบนปลายของชวต...

ทงนพนทบางแหงไดตระหนกถงสภาพปญหาดงกลาว และไดชวยเหลอกนภายใตแนวคด“คนในชมชนไมทอดทงกน” โดยอาจมจดเรมตนจากทางทมโรงพยาบาลชมชน โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตาบล หรอองคกรปกครองทองถนตระหนกในสภาพปญหาและเรมตนจดบรการขน แตยงคงมลกษณะเปนหยอมๆบางพนทขนกบความสนใจของบคคลากรและชมชนในพนทนนๆเปนหลก อยางไรกดความตองการบรการคงมอยทกพนท ดงนนจงควรตองพฒนาระบบการดแลดงกลาวขนเพอใหความจาเปนดานสาธารณสขของผสงอายไดรบการตอบสนองอยางเหมาะสม ไมนาจะปลอยใหขนกบความสนใจของบคลากรเปนหลก....

แผนยทธศาสตรการพฒนาระบบการดแลระยะยาวสาหรบผสงอาย ซงผานความเหนชอบจากคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาต และคณะกรรมการผสงอายแหงชาต รวมถงนโยบายพฒนาระบบการดแลระยะยาวในระดบตาบลของกระทรวงสาธารณสขและหนวยงานอนๆทเกยวของ ตางลวนเปนความพยายามในการทจะรอยเรยงดอกไมทสวยงามทผลขนเปนหยอมๆเหลานใหเปนพวงมาลยทมความงดงาม.......

ทงนผสงอายสวนใหญลวนตองการอาศยอยในบานของตนเอง เนองจากทนนคออาณาจกรของทาน เปนทๆทานคนเคยอาศยอยมาชวงชวต มญาต พนอง ลกหลาน เพอนบานทรจก และทสาคญคอไดอาศยอยกบลกหลานทรกทาน ดงนนการพฒนาระบบเพอไปสนบสนนครอบครวใหมศกยภาพในการดแลเพมขน และเออใหผสงอายไดอาศยในบานตนเองในชมชน จงเปนความสาคญลาดบแรกทตองพฒนาขน....

3. ทาไมจงตองคอยๆ ขยายระบบการดแลระยะยาวดานสาธารณสขในพนท ในการขบเคลอนการพฒนาระบบการดแลระยะยาวดานสาธารณสขในพนท

จาเปนตองมการพฒนาทงระบบ ทงในดาน ระบบบรการ ระบบการเงนการคลง ระบบกาลงคน ระบบการอภบาลและบรหารจดการ รวมถงระบบขอมล ทงนไดมความพยายามในการขบเคลอนในทกเรองไปพรอมๆกน ทงนแมแผนยทธศาสตรการพฒนาระบบการดแล

2 หนา คมอระบบการดแลระยะยาวดานสาธารณสข สำาหรบผสงอายทมภาวะพงพงในพนท

ระยะยาวดานสาธารณสขสาหรบผสงอายทมภาวะพงพงจะไดรบความเหนชอบในหลกการจากคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาตแลวกตาม แตคณะกรรมการฯมอบหมายใหคณะอนกรรมการดานการเงนการคลงฯไปพจารณาดานความเหมาะสมของงบประมาณทตองใช และมขอสงเกตและประเดนคาถามหลายประเดนทจาเปนตองทาใหมความชดเจนกอนจะขยายไปทงประเทศ โดยประเดนทถกตงคาถามคอ 1) รปแบบการจดระบบการดแลระยะยาวทเปนมาตรฐานเปนอยางไร โดยใคร 2) รปแบบการอภบาลระบบและการบรหารจดการในพนทเปนอยางไร 3) ชดสทธประโยชนจะประกอบไปดวยอะไรบาง 4) เครองมอตางๆรวมถงหลกสตรในการพฒนาบคคลากรทเปนมาตรฐาน

4. เปาประสงคการพฒนาระบบการดแลระยะยาวดานสาธารณสขในพนท “บคคล ครอบครวและชมชน ไดรบการสนบสนนใหมขดความสามารถในการดแล

สงอาย เพอใหผสงอายสามารถดารงชวตไดอยางมศกดศรในครอบครวและชมชน และไดรบบรการทงดานสาธารณสขและบรการดานสงคมทเชอมโยงกนอยางมประสทธภาพ”

4.1 เปาหมายเฉพาะของการพฒนาระบบการดแลระยะยาวดานสาธารณสขในพนท

1. ผสงอายทกคน ไดรบการคดกรอง และมระบบ สงเสรม ปองกน ฟนฟและการดแล ตามระดบความจาเปนในการดแลระยะยาว ใหสามารถดารงชวตไดอยางมศกดศร

2. ผสงอายไดรบการสงเสรม สนบสนน เพอปองกนการเขาสภาวะพงพง 3. มระบบการเงนการคลงทยงยน ในการดแลผสงอายทมภาวะพงพงอยาง

ครบวงจร 4. ทกชมชน มระบบสนบสนนการดแลผสงอายทมภาวะพงพง ใหอยใน

ครอบครวไดอยางมความสขเชน มสถานทดแลชวคราว(respite care)/ ศนยดแลผสงอายในชมชน(community LTC center)/การดแลผสงอายทบาน (home care)

5. สถานพยาบาลทกแหงมระบบการสนบสนนการดแลผสงอายทมภาวะพงพงในขมชนและครอบครว


สวนทองถน กองทนหลกประกนสขภาพระดบทองถนหรอพนท โรงพยาบาลชมชน โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตาบล อาสาสมคร วด และโรงเรยน เปนตน

6. กรอบแนวคดการพฒนาระบบการดแลระยะยาวดานสาธารณสขสาหรบผสงอายใน พนท

ภาพท 1 กรอบแนวคดการดาเนนงานจดระบบการดแลระยะยาวสาหรบผสงอายทมภาวะพงพงในพนท

1.แนวคดหลกในการพฒนาคอ พฒนาจากตนทนทางสงคมและทรพยากรทมอย

โดยในขณะนเปนท ยอมรบกนทวไปวาองคกรปกครองสวนทองถน เปนกลไกหลกในการบรณาการการจดบรการตางๆทลงไปสชมชน ขณะเดยวกนในปจจบน กองทนหลกประกนสขภาพระดบทองถนหรอพนทซงเกดจากความรวมมอระหวาง สปสช. และ อปท. เปนกลไกหลก ในการสนบสนนการดาเนนงานตางๆในชมชน ขณะเดยวกนเรามทรพยากรบคคลทมอยในชมชนทสามารถ สนบสนนการดาเนนงานเรองนได เชน อสม. อผส. อผก. ผชวยเหลอดแลรวมถงชมรมผสงอายทมการจดตงในทกพนท

2. เพอใหผสงอายไดรบการดแลอยางเหมาะสม จาเปนตองมการสารวจและจาแนกผสงอายโดยผชวยเหลอดแลผสงอาย ตามระดบการพงพงของผสงอายโดยจาแนก

4.2 เปาหมายเฉพาะของการนารองการพฒนาระบบการดแลระยะยาวดานสาธารณสขในพนท

สาหรบพนททมการดาเนนการนารองในระยะแรกนนเปนการทดลองรปแบบการดาเนนการ เพอสรางความชดเจนของระบบกอนทจะมการขยายไปยงพนทตางๆทวประเทศ โดยมเปาหมายเฉพาะดงน

1. พฒนาและทดสอบเครองมอทจะใชในการคดกรองและประเมนความจาเปนในการไดรบบรการดแลระยะยาวดานสาธารณสข

2. พฒนาชดสทธประโยชนดานบรการสาธารณสขและบรการดานสงคมทเปนรปธรรมและเปนไปไดเหมาะสมสาหรบการจดระบบการดแลระยะยาวดานสาธารณสขในพนท

3. พฒนาหลกสตรการอบรมทงผจดการระบบการดแลระยะยาวดานสาธารณสขในพนท (Long Term Care Manager) และผชวยเหลอดแลผสงอายภาคทางการ (Care Giver) ทจะไปสนบสนนการดแลโดยครอบครวในชมชน

4. พฒนารปแบบการอภบาลและการบรหารจดการระบบการดแลระยะยาวดานสาธารณสขในพนท

5. หลกการสาคญในการพฒนา 1. ผมภาวะทพลภาพและผสงอายทมภาวะพงพง(ตดเตยง และตดบาน) สามารถ

เขาถงระบบการดแลระยะยาวทพงไดรบไดอยางเหมาะสมตอเนอง โดยมการเชอมโยงของระบบการดแลอยางตอเนอง ตงแตสถานพยาบาล ชมชน และครอบครว

2. การสนบสนนการจดระบบการดแลระยะยาวในพนทหรอชมชนไมไปแยงชงบทบาทหนาทการดแลของครอบครว โดยครอบครวยงคงเปนผดแลหลกและระบบเขาไปสนบสนนยกเวนในรายทไมมผดแล โดยการสนบสนนเปนไปตามศกยภาพของครอบครวในการดแลและระดบการพงพง

3. ในการจดระบบการดแลระยะยาวดานสาธารณสขอาศยบคลากรทมใชวชาชพเปนหลก เชน ผชวยเหลอดแลผสงอาย โดยมบคลากรดานวชาชพเชน แพทย พยาบาล นกกายภาพบาบด เปนผสนบสนนในการจดระบบการดแล

4. ทกพนทมการพฒนาระบบการดแลระยะยาวดานสาธารณสขในพนท โดยอาศยตนทนทางสงคมทมอยและการมสวนรวมของทกภาคสวน เชน องคกรปกครอง


สวนทองถน กองทนหลกประกนสขภาพระดบทองถนหรอพนท โรงพยาบาลชมชน โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตาบล อาสาสมคร วด และโรงเรยน เปนตน

6. กรอบแนวคดการพฒนาระบบการดแลระยะยาวดานสาธารณสขสาหรบผสงอายใน พนท

ภาพท 1 กรอบแนวคดการดาเนนงานจดระบบการดแลระยะยาวสาหรบผสงอายทมภาวะพงพงในพนท

1.แนวคดหลกในการพฒนาคอ พฒนาจากตนทนทางสงคมและทรพยากรทมอย

โดยในขณะนเปนท ยอมรบกนทวไปวาองคกรปกครองสวนทองถน เปนกลไกหลกในการบรณาการการจดบรการตางๆทลงไปสชมชน ขณะเดยวกนในปจจบน กองทนหลกประกนสขภาพระดบทองถนหรอพนทซงเกดจากความรวมมอระหวาง สปสช. และ อปท. เปนกลไกหลก ในการสนบสนนการดาเนนงานตางๆในชมชน ขณะเดยวกนเรามทรพยากรบคคลทมอยในชมชนทสามารถ สนบสนนการดาเนนงานเรองนได เชน อสม. อผส. อผก. ผชวยเหลอดแลรวมถงชมรมผสงอายทมการจดตงในทกพนท

2. เพอใหผสงอายไดรบการดแลอยางเหมาะสม จาเปนตองมการสารวจและจาแนกผสงอายโดยผชวยเหลอดแลผสงอาย ตามระดบการพงพงของผสงอายโดยจาแนก


1. ผสงอายทพงตนเองได (กลมตดสงคม) ชวยเหลอผอน ชมชนและสงคมได มคะแนนรวมความสามารถทาง รางกายเทากบหรอมากกวา 12/20 คะแนน และมคะแนนรวมความสามารถทางความคดความเขาใจเทากบหรอมากกวา 5/8 คะแนน

2. ผสงอายทเคลอนไหวไดบาง ชวยเหลอตนเองไดบาง(กลมตดบาน) มคะแนนรวมความสามารถทางรางกาย อยในชวง 5-11/20 คะแนน และมคะแนนรวมความสามารถทางความคดความเขาใจนอยกวา 5/8 คะแนน

3. ผสงอายกลมทเคลอนไหวเองไมได ชวยเหลอตนเองไมได พการ หรอทพพลภาพ (กลมตดเตยง) มคะแนนรวมความสามารถทางรางกายอยในชวง 0-4/20 คะแนน และมคะแนนรวมความสามารถทางความคดความเขาใจนอยกวา 5/8 คะแนน

การตรวจประเมนภาวะพงพงของผสงอายรวมกบประเมนศกยภาพของครอบครวในการดแลและระดบความจาเปนทตองไดรบการดแลเฉพาะราย ผทจดอยในกลมตดบานและตดเตยงเมอผานการคดกรองจาแนกขางตนแลวตองไดรบการประเมนโดยผจดการระบบการดแลระยะยาวดานสาธารณสข (LTC manager) เปนระยะๆ โดยมวตถประสงคเพอ

1. ประเมนซาเพอดความถกตองของการคดกรอง รวมกบประเมนความจาเปนดานสาธารณสขและดานสงคมของผสงอายทตองไดรบการดแลและไดรบบรการ

2. เพอจดทาแผนการดแลเฉพาะราย(care plan) สาหรบผตองไดรบบรการสาธารณสขและการดแล

3. ทาการประเมนซาเปนระยะตามความจาเปน เพอตดตามการเปลยนแปลงของระดบการพงพงและการไดรบการตอบสนองตามความจาเปนของผสงอายเมอมการจดบรการสาธารณสขของหนวยงานทเกยวของแลว

ทงนขอมลจากการคดกรองและประเมนภาวะพงพงผสงอายนยงเปนเครองมอสาคญสาหรบการหารอประชมรวมกบหนวยงานทเกยวของเพอสรางความตระหนกของคนในชมชนทองถนและวางแผนการดแลผสงอายเฉพาะรายนนๆรวมกน

ผสงอายเปนสองกลม คอ 1) กลมตดบานหรอกลมทเคลอนไหวไดบางมปญหาการกน/การขบถายแตไมมภาวะสบสน และกลมทเคลอนไหวไดบาง มภาวะสบสนและอาจมปญหาการกน/การขบถาย 2) กลมตดเตยงหรอกลมทเคลอนไหวเองไมได ไมมปญหาการกน/การขบถาย หรอเจบปวยรนแรง และกลมทเคลอนไหวเองไมได เจบปวยรนแรงหรออยในระยะทายของชวต

3. ตองมการประเมนระดบการพงพงและความตองการสนบสนนในการดแลระยะยาวซาทงสกลม โดยผจดการระบบการดแลระยะยาวดานสาธารณสขในพนท(LTC manager) เพอประเมนวาผสงอายแตละรายจาเปนตองไดรบการดแลดานสาธารณสขอะไรบางและจดการใหเขาถงบรการทจาเปน ขณะเดยวกนกทาการประเมนซาและตดตามเปนระยะๆเพอดการเปลยนแปลงและการเขาถงบรการ

4. ผจดการระบบฯ ตองนาขอมลของผสงอายทจาเปนตองไดรบการดแล ประชมรวมกบภาคภาคสวนทเกยวของและทมสหวชาชพ เพอวางแผนการดแลแกผสงอายทมภาวะพงพงแตละรายรวมถงกาหนดบทบาทวาภาคภาคสวนใดตองเขาไปสนบสนนและชวยเหลอการดแลอยางไรบาง

5. ระบบการดแลทจดครอบคลมบรการดานสาธารณสข โดยในกลมทมภาวะพงพงมากหรอเคลอนไหวเองไมได (ตดเตยง) มงเนนการฟนฟ ปองกนภาวะแทรกซอนทจะตามมาและการดแลชวยเหลอดานการกนอยในชวตประจาวน สวนกลมทเคลอนไหวไดบาง (ตดบาน) มงเนนการฟนฟปองกนการเขาสภาวะพงพง เพอใหผสงอายดารงชพไดอยางอสระไดนานทสดและลดภาระในการดแลในระยะยาว

7. การคดกรองและตรวจประเมนภาวะพงพงจาเปนแคไหน? การคดกรองระดบภาวะพงพงของผสงอายนนมความจาเปนสาหรบ “การวางแผน

การดแลผสงอายเฉพาะรายอยางเหมาะสม” มไดทาเพอเพยงใหมขอมลจานวนผสงอายทมภาวะพงพงเทานน ขณะเดยวกนการคดกรองจะมประโยชนกตอเมอมบรการสาธารณสขรองรบเมอพบผสงอายทมภาวะพงพง หากไมมบรการกไมมประโยชนใดๆกบในผสงอายในการคดกรอง ทงนการคดกรองเบองตนสามารถดาเนนการไดโดยอาสาสมครสาธารณสขหรอผชวยเหลอดแลผสงอาย โดยใชแบบคดกรองทดดแปลงมาจากแบบประเมนทพฒนาขนโดยกรมอนามยและผานการทดสอบมาแลว ซงเมอทาการตรวจคดกรองแลวจะสามารถจาแนกผสงอายไดเปนสามกลมคอ


1. ผสงอายทพงตนเองได (กลมตดสงคม) ชวยเหลอผอน ชมชนและสงคมได มคะแนนรวมความสามารถทาง รางกายเทากบหรอมากกวา 12/20 คะแนน และมคะแนนรวมความสามารถทางความคดความเขาใจเทากบหรอมากกวา 5/8 คะแนน

2. ผสงอายทเคลอนไหวไดบาง ชวยเหลอตนเองไดบาง(กลมตดบาน) มคะแนนรวมความสามารถทางรางกาย อยในชวง 5-11/20 คะแนน และมคะแนนรวมความสามารถทางความคดความเขาใจนอยกวา 5/8 คะแนน

3. ผสงอายกลมทเคลอนไหวเองไมได ชวยเหลอตนเองไมได พการ หรอทพพลภาพ (กลมตดเตยง) มคะแนนรวมความสามารถทางรางกายอยในชวง 0-4/20 คะแนน และมคะแนนรวมความสามารถทางความคดความเขาใจนอยกวา 5/8 คะแนน

การตรวจประเมนภาวะพงพงของผสงอายรวมกบประเมนศกยภาพของครอบครวในการดแลและระดบความจาเปนทตองไดรบการดแลเฉพาะราย ผทจดอยในกลมตดบานและตดเตยงเมอผานการคดกรองจาแนกขางตนแลวตองไดรบการประเมนโดยผจดการระบบการดแลระยะยาวดานสาธารณสข (LTC manager) เปนระยะๆ โดยมวตถประสงคเพอ

1. ประเมนซาเพอดความถกตองของการคดกรอง รวมกบประเมนความจาเปนดานสาธารณสขและดานสงคมของผสงอายทตองไดรบการดแลและไดรบบรการ

2. เพอจดทาแผนการดแลเฉพาะราย(care plan) สาหรบผตองไดรบบรการสาธารณสขและการดแล

3. ทาการประเมนซาเปนระยะตามความจาเปน เพอตดตามการเปลยนแปลงของระดบการพงพงและการไดรบการตอบสนองตามความจาเปนของผสงอายเมอมการจดบรการสาธารณสขของหนวยงานทเกยวของแลว

ทงนขอมลจากการคดกรองและประเมนภาวะพงพงผสงอายนยงเปนเครองมอสาคญสาหรบการหารอประชมรวมกบหนวยงานทเกยวของเพอสรางความตระหนกของคนในชมชนทองถนและวางแผนการดแลผสงอายเฉพาะรายนนๆรวมกน

ผสงอายเปนสองกลม คอ 1) กลมตดบานหรอกลมทเคลอนไหวไดบางมปญหาการกน/การขบถายแตไมมภาวะสบสน และกลมทเคลอนไหวไดบาง มภาวะสบสนและอาจมปญหาการกน/การขบถาย 2) กลมตดเตยงหรอกลมทเคลอนไหวเองไมได ไมมปญหาการกน/การขบถาย หรอเจบปวยรนแรง และกลมทเคลอนไหวเองไมได เจบปวยรนแรงหรออยในระยะทายของชวต

3. ตองมการประเมนระดบการพงพงและความตองการสนบสนนในการดแลระยะยาวซาทงสกลม โดยผจดการระบบการดแลระยะยาวดานสาธารณสขในพนท(LTC manager) เพอประเมนวาผสงอายแตละรายจาเปนตองไดรบการดแลดานสาธารณสขอะไรบางและจดการใหเขาถงบรการทจาเปน ขณะเดยวกนกทาการประเมนซาและตดตามเปนระยะๆเพอดการเปลยนแปลงและการเขาถงบรการ

4. ผจดการระบบฯ ตองนาขอมลของผสงอายทจาเปนตองไดรบการดแล ประชมรวมกบภาคภาคสวนทเกยวของและทมสหวชาชพ เพอวางแผนการดแลแกผสงอายทมภาวะพงพงแตละรายรวมถงกาหนดบทบาทวาภาคภาคสวนใดตองเขาไปสนบสนนและชวยเหลอการดแลอยางไรบาง

5. ระบบการดแลทจดครอบคลมบรการดานสาธารณสข โดยในกลมทมภาวะพงพงมากหรอเคลอนไหวเองไมได (ตดเตยง) มงเนนการฟนฟ ปองกนภาวะแทรกซอนทจะตามมาและการดแลชวยเหลอดานการกนอยในชวตประจาวน สวนกลมทเคลอนไหวไดบาง (ตดบาน) มงเนนการฟนฟปองกนการเขาสภาวะพงพง เพอใหผสงอายดารงชพไดอยางอสระไดนานทสดและลดภาระในการดแลในระยะยาว

7. การคดกรองและตรวจประเมนภาวะพงพงจาเปนแคไหน? การคดกรองระดบภาวะพงพงของผสงอายนนมความจาเปนสาหรบ “การวางแผน

การดแลผสงอายเฉพาะรายอยางเหมาะสม” มไดทาเพอเพยงใหมขอมลจานวนผสงอายทมภาวะพงพงเทานน ขณะเดยวกนการคดกรองจะมประโยชนกตอเมอมบรการสาธารณสขรองรบเมอพบผสงอายทมภาวะพงพง หากไมมบรการกไมมประโยชนใดๆกบในผสงอายในการคดกรอง ทงนการคดกรองเบองตนสามารถดาเนนการไดโดยอาสาสมครสาธารณสขหรอผชวยเหลอดแลผสงอาย โดยใชแบบคดกรองทดดแปลงมาจากแบบประเมนทพฒนาขนโดยกรมอนามยและผานการทดสอบมาแลว ซงเมอทาการตรวจคดกรองแลวจะสามารถจาแนกผสงอายไดเปนสามกลมคอ


ผสงอาย เชน นกสงคมสงเคราะห เปนตน เบองตนเพอความสะดวกนาจะเปนบคลากรสาธารณสข เชน พยาบาลทโรงพยาบาลชมชน/ โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตาบล/หรอบคลากรสาธารณสขของทองถน (ทองถนขนาดใหญทมสถานพยาบาล/กองสาธารณสข) นกสงคมสงเคราะห เปนตน

โดยจานวนของผจดการระบบฯ ขนกบขนาดของประชากรผมภาวะพงพงทตองดแลเปนหลก ในสดสวน ผจดการระบบ 1 คนตอผชวยเหลอดแล 5-10 คน

ผชวยเหลอดแลผสงอายภาคทางการ (Trained Care Giver) หมายถงผชวยเหลอดแลผสงอายในระบบการดแลระยะยาวดานสาธารณสขแก

ผสงอายทมภาวะพงพงในพนท โดยเปนผผานการอบรมและมประสบการณในการดแลผสงอาย ทงนผชวยเหลอดแลผสงอายภาคทางการน อาจพฒนาขนมาจากอาสาสมครสาธารณสขหรออาสาสมครดแลผสงอาย มารบการอบรมและไดรบคาตอบแทนอยางเปนทางการ เนองจากบรการดแลระยะยาวดานสาธารณสขนนเปนบรการทจาเปนตองมการจดอยางตอเนองสมาเสมอ ไมเหมาะสาหรบการจดในลกษณะอาสาสมครเพราะองกบความสะดวกของผอาสา

บทบาทหนาทของผชวยเหลอดแลผสงอายนนประกอบดวย การชวยเหลอในการดแลกจวตรประจาวนของผสงอายทมภาวะพงพง การดแลกรณใชอปกรณเครองชวย (สายสวนตางๆ การใหอาหารทางสาย การใชเครองชวยหายใจ เครองดดเสมหะ) การดแลแผลกดทบ การทากายภาพบาบดเบองตน การดแลระยะสดทาย เปนตน ทงนผชวยเหลอดแลผสงอายภาคทางการจาเปนตองไดรบการฝกอบรม โดยในปจจบนมหลกสตรการอบรมทจดโดยหลายหนวยงาน เชน กระทรวงศกษา กระทรวงแรงงาน และปจจบนมของกรมอนามย รวมดวย ทงนหลกสตรมาตรฐานตามทกรมแรงงานกาหนดคอ 420 ชวโมง ซงเมออบรมหลกสตรนแลวสามารถมาสอบขนทะเบยนได หากสอบไดจะไดรบประกาศนยบตรและไดรบการคมครองดานแรงงาน (คาตอบแทน) ดงนนเพอรกษาสทธแกผชวยเหลอดแล จงควรจดการอบรมใหไดตามมาตรฐานกฎหมายแรงงานกาหนด อยางไรกดในการอบรมนนควรอบรมเปนระยะและใหปฏบตงานไปดวย เชน อาจจะเรมท 70 ชวโมงและใหไปทางานและฝกอบรมเฉพาะเพมเตมเมอมผสงอายในแตละลกษณะ เปนตน และสะสมใหไดครบ 420 ชวโมง ผชวยเหลอดแลผสงอายภาคทางการ 1 คน ควรดแลผสงอายทมภาวะพงพง 5-10 ราย คละระดบของการมภาวะพงพง

8. ชดสทธประโยชนระบบการดแลระยะยาวดานสาธารณสขสาหรบผสงอายทมภาวะพงพง จากสภาพความจาเปนดานสขภาพของผสงอายทมภาวะพงพง จะเหนไดวาจาเปนตองไดรบบรการทงในดานบรการสาธารณสขและบรการดานสงคม ทงน ชดสทธประโยชนดานสาธารณสขปรากฎตามภาคผนวก ข.

ทงนระดบการดแลและความถในการจดบรการสาธารณสขใหเปนไปตามระดบความจาเปนดานสขภาพ/สงคม และศกยภาพในการดแลของครอบครว

9. บคลากรทจาเปนสาหรบการจดระบบการดแลระยะยาวดานสาธารณสขในพนท

จากทไดเกรนไปบางแลวขางตน ในการจดระบบการดแลระยะยาวในพนทนน จาเปนตองมบคลากรททาหนาทในการจดการระบบเพอใหผสงอายทมภาวะทพลภาพหรอผสงอายทมภาวะพงพงสามารถเขาถงบรการสาธารณสขไดอยางเหมาะสม ไดแกผจดการระบบการดแลระยะยาว (LTC manager) ขณะเดยวกนกตองมผชวยเหลอดแลผสงอายภาคทางการ (Care Giver) เพอจดบรการดแลระยะยาวสาหรบผสงอายมภาวะพงพงทบาน นอกเหนอจากบคลากรทมอยแลวในระบบอนๆ เชน บคลากรสหวชาชพทางการแพทยและสาธารณสขและอาสาสาสมครตางๆ ในทนจะเนนหนกในบคลากรสองประเภทใหมทจาเปนตองม คอ ผจดการระบบการดแลระยะยาวดานสาธารณสข และ ผชวยเหลอดแลผสงอายภาคทางการ ผจดการระบบการดแลระยะยาวดานสาธารณสข(LTC manager)

เปนบคคลสาคญทจาเปนตองม มหนาทหลกในการคนหา ประเมน วางแผนและจดการใหผทมภาวะพงพง (ตดบาน/ตดเตยง) สามารถเขาถงบรการสาธารณสขไดอยางเหมาะสม โดยทาการประชมรวมกบภาคทเกยวของและทมสหวชาชพเพอวางแผนการดแลเฉพาะราย รวมถงตดตามความกาวหนาของการดาเนนงาน นอกจากนนผจดการระบบการดแลระยะยาวดานสาธารณสขยงมบทบาทในการมอบหมายภารกจใหผชวยเหลอดแลผสงอายภาคทางการ รวมถงการกากบการเขาไปจดบรการดานสาธารณสขแกผทมภาวะพงพง และสรปประเมนผลการดาเนนงาน คณสมบตของบคคลทจะทาหนาทเปนผจดการควรตองจบปรญญาตรเปนอยางนอยและมองคความรและประสบการณในดานการดแลผสงอาย โดยอาจเปนบคลากรทางการแพทยและสาธารณสข เชน พยาบาล นกกายภาพบาบด หรอบคลากรดานสาธารณสขอน หรอหากไมใชบคลากรดานการแพทยและสาธารณสข กควรมประสบการณในการดแล


ผสงอาย เชน นกสงคมสงเคราะห เปนตน เบองตนเพอความสะดวกนาจะเปนบคลากรสาธารณสข เชน พยาบาลทโรงพยาบาลชมชน/ โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตาบล/หรอบคลากรสาธารณสขของทองถน (ทองถนขนาดใหญทมสถานพยาบาล/กองสาธารณสข) นกสงคมสงเคราะห เปนตน

โดยจานวนของผจดการระบบฯ ขนกบขนาดของประชากรผมภาวะพงพงทตองดแลเปนหลก ในสดสวน ผจดการระบบ 1 คนตอผชวยเหลอดแล 5-10 คน

ผชวยเหลอดแลผสงอายภาคทางการ (Trained Care Giver) หมายถงผชวยเหลอดแลผสงอายในระบบการดแลระยะยาวดานสาธารณสขแก

ผสงอายทมภาวะพงพงในพนท โดยเปนผผานการอบรมและมประสบการณในการดแลผสงอาย ทงนผชวยเหลอดแลผสงอายภาคทางการน อาจพฒนาขนมาจากอาสาสมครสาธารณสขหรออาสาสมครดแลผสงอาย มารบการอบรมและไดรบคาตอบแทนอยางเปนทางการ เนองจากบรการดแลระยะยาวดานสาธารณสขนนเปนบรการทจาเปนตองมการจดอยางตอเนองสมาเสมอ ไมเหมาะสาหรบการจดในลกษณะอาสาสมครเพราะองกบความสะดวกของผอาสา

บทบาทหนาทของผชวยเหลอดแลผสงอายนนประกอบดวย การชวยเหลอในการดแลกจวตรประจาวนของผสงอายทมภาวะพงพง การดแลกรณใชอปกรณเครองชวย (สายสวนตางๆ การใหอาหารทางสาย การใชเครองชวยหายใจ เครองดดเสมหะ) การดแลแผลกดทบ การทากายภาพบาบดเบองตน การดแลระยะสดทาย เปนตน ทงนผชวยเหลอดแลผสงอายภาคทางการจาเปนตองไดรบการฝกอบรม โดยในปจจบนมหลกสตรการอบรมทจดโดยหลายหนวยงาน เชน กระทรวงศกษา กระทรวงแรงงาน และปจจบนมของกรมอนามย รวมดวย ทงนหลกสตรมาตรฐานตามทกรมแรงงานกาหนดคอ 420 ชวโมง ซงเมออบรมหลกสตรนแลวสามารถมาสอบขนทะเบยนได หากสอบไดจะไดรบประกาศนยบตรและไดรบการคมครองดานแรงงาน (คาตอบแทน) ดงนนเพอรกษาสทธแกผชวยเหลอดแล จงควรจดการอบรมใหไดตามมาตรฐานกฎหมายแรงงานกาหนด อยางไรกดในการอบรมนนควรอบรมเปนระยะและใหปฏบตงานไปดวย เชน อาจจะเรมท 70 ชวโมงและใหไปทางานและฝกอบรมเฉพาะเพมเตมเมอมผสงอายในแตละลกษณะ เปนตน และสะสมใหไดครบ 420 ชวโมง ผชวยเหลอดแลผสงอายภาคทางการ 1 คน ควรดแลผสงอายทมภาวะพงพง 5-10 ราย คละระดบของการมภาวะพงพง


สาธารณสข (LTC manager) จะเปนบคคลสาคญ ทมหนาทหลกในการคนหา ประเมน วางแผนและบรหารจดการใหผสงอายทมภาวะพงพง(ตดบาน/ตดเตยง) เขาถงบรการสาธารณสขและบรการดานสงคมไดอยางเหมาะสม

3. การวางแผนการดแลเฉพาะราย(Care Plan) ผจดการระบบบรการดแลระยะยาวดานสาธารณสข(LTC manager) จะทาการ

ตรวจประเมนภาวะพงพงของผสงอาย (รายละเอยดตามแบบประเมนในภาคผนวก) และศกยภาพของครอบครวผสงอาย เพอประเมนหาความตองการดานบรการสาธารณสข จดลาดบความสาคญของปญหา เพอจดทาแผนการดแลเฉพาะราย (Care Plan) อาจจดทาเปนแผนงานรายสปดาห(Weekly Plan)/รายเดอน(Monthly Plan) ตามชดสทธประโยชนการดแลระยะยาวดานสาธารณสขสาหรบผสงอายทมภาวะพงพงทกาหนด

จากนนผจดการระบบบรการดแลระยะยาวดานสาธารณสข (LTC manager) นาเสนอแผนการดแลเฉพาะราย (Care Plan) แกภาคเกยวของ โดยจดการประชมการจดการดแลเฉพาะราย(Case Conference) รวมกบภาคหลก เพอรวมอภปรายแผนการดแล ใหมความเหมาะสม เปนไปได และกาหนดตารางการดแล ผรบผดชอบการดแลบรการดานสาธารณสขให ชดเจน ซ งประกอบดวย ทมสหวชาชพ แพทย พยาบาล นกกายภาพบาบด เภสชกร นกโภชนาการ นกการแพทยแผนไทย นกสงคมสงเคราะห นกพฒนาชมชน รวมทงการมอบหมายภารกจแกผชวยเหลอดแลภาคทางการ (Care Giver) กอนทจะมการดาเนนการตามแผนการดแล ผจดการระบบบรการดแลระยะยาวดานสาธารณสข (LTC manager) ตองมการเตรยมการและอธบายใหครอบครวผสงอายเขาใจ มสวนรวมในการตดสนใจ และยอมรบในแผนการดแล

กลาวโดยสรปผจดการระบบบรการดแลระยะยาวดานสาธารณสข(LTC manager) จะมหนาทประเมนปญหา จดทาแผนการดแลเฉพาะราย ประสานงาน/สนบสนน/จดสรร ทรพยากร ภาคเกยวของ เพอใหเกดการดแลตามแผนการดแลทกาหนด

4. การควบคมกากบ และตดตามประเมนผล การควบคมตดตามกากบ ขนอยกบเปาหมายในการดแลผสงอายทมภาวะพงพง ซง

ในการตงเปาหมายการดแลนน จะขนอยกบสภาพปญหา ความตองการดานสาธารณสขของผสงอายแตละราย โดยกาหนดเปนเปาหมายระยะสนและระยะยาว เมอมการมอบหมายบทบาทภาคเกยวของตามแผนการดแล ผจดการระบบบรการดแลระยะยาวดานสาธารณสข(LTC manager) มหนาทควบคมกากบใหเปนไปตามแผนทกาหนด และ

นอกเหนอจากบคลากรทงสองประเภททกลาวขางตนแลว ตนทนทางสงคมหลกททกพนทมคอ อาสาสมครสาธารณสข/อาสาสมครดแลผสงอาย/ชมรมผสงอาย/วด/ โรงเรยน ซงสามารถนามาสนบสนนการจดระบบการดแลระยะยาวในพนทไดอยางเหมาะสม

10. ภาคเกยวของและทมสหวชาชพเพอวางแผนการดแลระยะยาวดานสาธารณสขเฉพาะราย (Case conference and setting care plan) เนองจากการดแลผสงอายทมภาวะพงพงตองการบรการสาธารณสขทหลากหลายและจาเพาะเพอตอบสนองตอความจาเปนดานสขภาพทแตกตางกนของแตละคน และไมสามารถจดบรการไดเบดเสรจในหนวยงานใดหนวยงานหนง อยางนอยกตองมการบรณาการการดแลรวมกนระหวางบรการดานสาธารณสขและบรการดานสงคม ซงในการจดบรการดแลใหแกครอบครวจาเปนตองระดมภาคทเกยวของเขามารวมหารอและวางแผนการดแลเฉพาะราย

1. การระดมภาคเกยวของ ในการพฒนาระบบการดแลระยะยาวดานสาธารณสข จาเปนตองมการสารวจ

ตนทนดานสงคมของพนทวา ในชมชนมตนทนทางสงคมอะไรอยบาง เพอนามาใชใหเกดการดแลอยางเหมาะสม ตนทนทางสงคมทมอยจะเปนพนฐานในการกาหนดภาคหลกทเกยวของ เพอมารวมหารอ กาหนดบทบาท สนบสนนการจดบรการใหเปนไปตามแผนการดแล (Care Plan) โดยทวไปภาคหลกทเกยวของ ไดแก อปท. รพ.สต. รพ.แมขาย อสม./อผส. ชมรมผสงอาย ในบางพนท ทงนขนกบบรบทในแตละพนท อาจมการขยายการมสวนรวมไปยง วดและโรงเรยน ตลอดจนขยายบทบาทหนาทของศนยพฒนาคณภาพชวตและอาชพผสงอาย ซงกระทรวงพฒนาสงคมฯ ไดรเรมไวในพนทใหมาจดบรการดแลระยะยาวดานสาธารณสขในพนทชมชนรวมดวย นอกจากนยงมตนทนทางสงคมบางประเภทอาจอยนอกพนท อาท กองทนฟนฟสมรรรถภาพทจาเปนตอสขภาพระดบจงหวด สปสช. พมจ. สภาผสงอาย ฯลฯ ซงจะเปนแหลงทรพยากรสาคญทจะสนบสนนการดแล

2. การประชมรวมเพอวางแผนการดแล เมอสารวจตนทนทางสงคมทมอย และกาหนดภาคหลกแลว การจดประชมเพอ

ระดมความเหนจากภาคเกยวของในการออกแบบระบบการดแลระยะยาวดานสาธารณสข จดทาผงการดแล (Care Map) กาหนดบทบาทของภาคหลก และระดมทรพยากรทมอยในชมชน เพอมาบรหารจดการใหเกดระบบการดแล โดยผจดการระบบการดแลระยะยาวดาน


สาธารณสข (LTC manager) จะเปนบคคลสาคญ ทมหนาทหลกในการคนหา ประเมน วางแผนและบรหารจดการใหผสงอายทมภาวะพงพง(ตดบาน/ตดเตยง) เขาถงบรการสาธารณสขและบรการดานสงคมไดอยางเหมาะสม

3. การวางแผนการดแลเฉพาะราย(Care Plan) ผจดการระบบบรการดแลระยะยาวดานสาธารณสข(LTC manager) จะทาการ

ตรวจประเมนภาวะพงพงของผสงอาย (รายละเอยดตามแบบประเมนในภาคผนวก) และศกยภาพของครอบครวผสงอาย เพอประเมนหาความตองการดานบรการสาธารณสข จดลาดบความสาคญของปญหา เพอจดทาแผนการดแลเฉพาะราย (Care Plan) อาจจดทาเปนแผนงานรายสปดาห(Weekly Plan)/รายเดอน(Monthly Plan) ตามชดสทธประโยชนการดแลระยะยาวดานสาธารณสขสาหรบผสงอายทมภาวะพงพงทกาหนด

จากนนผจดการระบบบรการดแลระยะยาวดานสาธารณสข (LTC manager) นาเสนอแผนการดแลเฉพาะราย (Care Plan) แกภาคเกยวของ โดยจดการประชมการจดการดแลเฉพาะราย(Case Conference) รวมกบภาคหลก เพอรวมอภปรายแผนการดแล ใหมความเหมาะสม เปนไปได และกาหนดตารางการดแล ผรบผดชอบการดแลบรการดานสาธารณสขให ชดเจน ซ งประกอบดวย ทมสหวชาชพ แพทย พยาบาล นกกายภาพบาบด เภสชกร นกโภชนาการ นกการแพทยแผนไทย นกสงคมสงเคราะห นกพฒนาชมชน รวมทงการมอบหมายภารกจแกผชวยเหลอดแลภาคทางการ (Care Giver) กอนทจะมการดาเนนการตามแผนการดแล ผจดการระบบบรการดแลระยะยาวดานสาธารณสข (LTC manager) ตองมการเตรยมการและอธบายใหครอบครวผสงอายเขาใจ มสวนรวมในการตดสนใจ และยอมรบในแผนการดแล

กลาวโดยสรปผจดการระบบบรการดแลระยะยาวดานสาธารณสข(LTC manager) จะมหนาทประเมนปญหา จดทาแผนการดแลเฉพาะราย ประสานงาน/สนบสนน/จดสรร ทรพยากร ภาคเกยวของ เพอใหเกดการดแลตามแผนการดแลทกาหนด

4. การควบคมกากบ และตดตามประเมนผล การควบคมตดตามกากบ ขนอยกบเปาหมายในการดแลผสงอายทมภาวะพงพง ซง

ในการตงเปาหมายการดแลนน จะขนอยกบสภาพปญหา ความตองการดานสาธารณสขของผสงอายแตละราย โดยกาหนดเปนเปาหมายระยะสนและระยะยาว เมอมการมอบหมายบทบาทภาคเกยวของตามแผนการดแล ผจดการระบบบรการดแลระยะยาวดานสาธารณสข(LTC manager) มหนาทควบคมกากบใหเปนไปตามแผนทกาหนด และ


4. รวมจดกระบวนการถอดบทเรยนและแลกเปลยนเรยนรระหวางพนท 5. ตดตามและประเมนผลการดาเนนงานและพฒนาขยายผล หนวยบรการปฐมภม(เชน รพศ./รพท. และ รพ.ชมชน) 1. จดบรการ/บรหารการจดบรการ ตรวจคดกรอง ตรวจประเมนความ

ตองการดแลผสงอาย การวางแผนการดแลโดยสหสาขาวชาชพ รวมถงกจกรรมบรการตามชดสทธประโยชนการดแลระยะยาวดานสาธารณสขสาหรบผสงอาย

2. จดทาฐานขอมลดานสขภาพของผสงอายทรบผดชอบในระดบอาเภอ กระตนใหภาคเครอขายในระดบอาเภอใชขอมลและทรพยากรทมอยเปนฐานในการจดบรการ เพอใหผสงอายเขาถงบรการตามชดสทธประโยชนทงในดานบรการทางการแพทยและบรการดานสงคม

3. สนบสนนงบประมาณ สนบสนนวชาการแก รพ.สต. ดาเนนกจกรรมบรการตามชดสทธประโยชนการดแลระยะยาวดานสาธารณสขสาหรบผสงอายทมภาวะพงพง

4. ปรบระบบการจดบรการของสถานพยาบาล เพอรองรบความจาเปนดานสขภาพทเปลยนแปลงไป(จาก acute care oriented เปน chronic care oriented) ซงตองมการจดกระบวนการปรบเปลยนมโนทศนการจดบรการ

5. แสวงหาความรวมมอจากหนวยบรการ หนวยบรหารจดการ อปท. อสม. อผส. รวมถง สมาคม ชมรม เครอขายภาคประชาชนรวมจดบรการ รวมสนบสนนการจดบรการ

6. พฒนาการจดระบบการดแลระยะยาวดานสาธารณสขในชมชนทมความเชอมโยงกบสถานพยาบาล และบรณาการระหวางบรการดานการแพทยและบรการดานสงคม

เครอขายหนวยบรการปฐมภม(เชน รพ.สต.) เปนหนวยบรการทเปนจดเชอมตอจากชมชนเขาสระบบบรการสาธารณสข

รวมกบโรงพยาบาลชมชนและศนยบรการดแลระยะยาวดานสาธารณสขในพนท(ศนยพฒนาคณภาพชวตผสงอายภายใตองคกรปกครองสวนทองถน) ในการพฒนาระบบการดแลระยะยาวดานสาธารณสขสาหรบผสงอายทมภาวะพงพง ดงน

ประเมนซาเปนระยะๆ อยางเหมาะสม ประชมรวมภาคเกยวของ เพอประเมนผลแผนการดแล เพอปรบเปลยนแผนการดแลใหสอดคลองกบปญหาและความตองการของผสงอายซงอาจมการเปลยนแปลง ตลอดจนการประเมนผลระบบการดแลในพนท การมสวนรวมของภาคเกยวของ เพอพฒนาใหระบบการดแลระยะยาวดานสาธารณสขเปนไปอยางมประสทธภาพ

5. บทบาทหนาทของสวนตางๆ สปสช. กระทรวงสาธารณสข และหนวยงานสวนกลาง 1. จดทากรอบแนวทาง ประกาศ ระเบยบ พนทเปาหมายรวมกบเขตและ

กระทรวงสาธารณสข 2. จดสรรงบประมาณรายเขตทจะโอนใหกองทน อปท.ในพนททเขารวม

ดาเนนงาน 3. สนบสนนดานขอมลวชาการ องคความร และเครองมอตางๆ ทจาเปนตอง

ใช 4. กาหนดชดสทธประโยชนและเกณฑการไดรบการสนบสนนตามชดสทธ

ประโยชน 5. พฒนาระบบขอมลเพอนาไปใชในการวางแผน และบรหารจดการระบบ

การดแลระยะยาวดานสาธารณสขในพนทสาหรบผสงอายทมภาวะพงพง 6. สนบสนนดานการพฒนาบคลากรในสวนกลาง เขตและพนท 7. จดกระบวนการถอดบทเรยนและแลกเปลยนเรยนรระหวางพนท 8. ตดตามและประเมนผลการศกษาและพฒนาขยายผล สปสช.สาขาเขต และเขตบรการสขภาพกระทรวงสาธารณสข 1. ประชมชแจง ทาความเขาใจแนวทางการดาเนนงาน แกกองทน อปท.

และหนวยงานทเกยวของในพนท 2. บรหารจดการงบประมาณเพอสนบสนนกจกรรมการดาเนนงาน ไดแก

การจดประชมชแจงแนวทางการดาเนนงานในระดบพนท การฝกอบรม Care Manager Care Giver เปนตน

3. ประสานสน บส นนการ ด า เ นน ง านกล ไกคณะกรรมการ ได แ ก คณะกรรมการกองทนหลกประกนสขภาพในระดบทองถนหรอพนท และคณะกรรมการบรหารเครอขายบรการสขภาพระดบอาเภอ เพอบรหารจดการระบบการดแลระยะยาวดานสาธารณสขสาหรบผสงอายทมภาวะพงพง


4. รวมจดกระบวนการถอดบทเรยนและแลกเปลยนเรยนรระหวางพนท 5. ตดตามและประเมนผลการดาเนนงานและพฒนาขยายผล หนวยบรการปฐมภม(เชน รพศ./รพท. และ รพ.ชมชน) 1. จดบรการ/บรหารการจดบรการ ตรวจคดกรอง ตรวจประเมนความ

ตองการดแลผสงอาย การวางแผนการดแลโดยสหสาขาวชาชพ รวมถงกจกรรมบรการตามชดสทธประโยชนการดแลระยะยาวดานสาธารณสขสาหรบผสงอาย

2. จดทาฐานขอมลดานสขภาพของผสงอายทรบผดชอบในระดบอาเภอ กระตนใหภาคเครอขายในระดบอาเภอใชขอมลและทรพยากรทมอยเปนฐานในการจดบรการ เพอใหผสงอายเขาถงบรการตามชดสทธประโยชนทงในดานบรการทางการแพทยและบรการดานสงคม

3. สนบสนนงบประมาณ สนบสนนวชาการแก รพ.สต. ดาเนนกจกรรมบรการตามชดสทธประโยชนการดแลระยะยาวดานสาธารณสขสาหรบผสงอายทมภาวะพงพง

4. ปรบระบบการจดบรการของสถานพยาบาล เพอรองรบความจาเปนดานสขภาพทเปลยนแปลงไป(จาก acute care oriented เปน chronic care oriented) ซงตองมการจดกระบวนการปรบเปลยนมโนทศนการจดบรการ

5. แสวงหาความรวมมอจากหนวยบรการ หนวยบรหารจดการ อปท. อสม. อผส. รวมถง สมาคม ชมรม เครอขายภาคประชาชนรวมจดบรการ รวมสนบสนนการจดบรการ

6. พฒนาการจดระบบการดแลระยะยาวดานสาธารณสขในชมชนทมความเชอมโยงกบสถานพยาบาล และบรณาการระหวางบรการดานการแพทยและบรการดานสงคม

เครอขายหนวยบรการปฐมภม(เชน รพ.สต.) เปนหนวยบรการทเปนจดเชอมตอจากชมชนเขาสระบบบรการสาธารณสข

รวมกบโรงพยาบาลชมชนและศนยบรการดแลระยะยาวดานสาธารณสขในพนท(ศนยพฒนาคณภาพชวตผสงอายภายใตองคกรปกครองสวนทองถน) ในการพฒนาระบบการดแลระยะยาวดานสาธารณสขสาหรบผสงอายทมภาวะพงพง ดงน


องคกรปกครองสวนทองถน (อปท.) มบทบาทหลกในการดาเนนงานและบรหารจดการระบบบรการดแลระยะยาว

ดานสาธารณสขภายใตกองทนหลกประกนสขภาพระดบทองถนหรอพนท เนนการจดบรการดานสาธารณสข โดยบรณาการกบการบรการดานสวสดการสงคม จงมบทบาทโดยตรงในการสนบสนนใหเกดระบบสวสดการสงคมใหแกผสงอายทมภาวะพงพง ไดแก สวสดการเบยยงชพ การปรบสภาพแวดลอมทบาน การสนบสนนการเดนทางเพอมารบบรการ การสนบสนนกายอปกรณ การพฒนาดานอาชพรายไดแกทง ผสงอาย/ผดแล การสนบสนนดานสงคมอนๆ เชน การจดตงศนยบรการดแลระยะยาวดานสาธารณสข ศนยดแลผสงอาย ศนยฟนฟสภาพผสงอาย การสนบสนนงบประมาณใหแกหนวยงาน/องคกร/ชมรมในการพฒนาคณภาพชวตของผสงอาย รวมจดทาแผนงาน/โครงการในการจดบรการดแลระยะยาวดานสาธารณสขสาหรบผสงอายในพนท และรวมกากบตดตามประเมนผลการดาเนนงาน

1. จดบรการเชงรก/บรหารการจดบรการตรวจคดกรอง ตรวจประเมนความตองการดแลผสงอาย การวางแผนการดแลโดยสหสาขาวชาชพ รวมถงกจกรรมบรการตามชดสทธประโยชนการดแลระยะยาวดานสาธารณสขสาหรบผสงอายทงบรการดานการแพทยและบรการดานสงคม

2. จดทาแผนงาน/โครงการในการจดบรการดแลระยะยาวดานสาธารณสขสาหรบผสงอายทมภาวะพงพงในพนทรวมกบศนยบรการดแลระยะยาวดานสาธารณสขในพนท

3. จดทาฐานขอมลดานสขภาพของผสงอายทรบผดชอบในระดบตาบล กระตนใหภาคเครอขายในระดบตาบลใชขอมลและทรพยากรทมอยเปนฐานในการจดบรการ เพอใหผสงอายเขาถงบรการตามชดสทธประโยชนทงในดานบรการทางการแพทยและบรการดานสงคม

4. ประสานงานกบผจดการระบบบรการดแลระยะยาวดานสาธารณสข ควบคมกากบการดาเนนงานของผชวยเหลอดแลผสงอาย (Care giver) เพอใหดาเนนงานตามภารกจไดอยางถกตอง เหมาะสม

5. ใหการสนบสนนดานวชาการแก อปท./ภาคประชาชน ในการดแลผสงอายใหมคณภาพชวตทดขน

6. รวมกบผจดการระบบฯ เปนพเลยงใหแก ผชวยเหลอดแลผสงอาย (Care giver) ในการทางานเชงรกในระดบพนท ทงการนเทศตดตาม การใหคาปรกษาทงทางดานการดแลและการทางาน เชนปญหาดานสมพนธภาพ ดานความเครยด

7. เสรมพลงแกครอบครวผสงอายและชมชนในการดแลผสงอายทมภาวะพงพง โดยการใหความร/คาปรกษา/คาแนะนา

8. แสวงหา ประสานความรวมมอจาก รพช. สสอ. อปท.รวมถง สมาคม ชมรม เครอขายภาคประชาชน พมจ. รวมจดบรการ รวมสนบสนนการจดบรการ สนบสนนงบประมาณ

9. รวมกากบตดตามประเมนผลการดาเนนงาน


องคกรปกครองสวนทองถน (อปท.) มบทบาทหลกในการดาเนนงานและบรหารจดการระบบบรการดแลระยะยาว

ดานสาธารณสขภายใตกองทนหลกประกนสขภาพระดบทองถนหรอพนท เนนการจดบรการดานสาธารณสข โดยบรณาการกบการบรการดานสวสดการสงคม จงมบทบาทโดยตรงในการสนบสนนใหเกดระบบสวสดการสงคมใหแกผสงอายทมภาวะพงพง ไดแก สวสดการเบยยงชพ การปรบสภาพแวดลอมทบาน การสนบสนนการเดนทางเพอมารบบรการ การสนบสนนกายอปกรณ การพฒนาดานอาชพรายไดแกทง ผสงอาย/ผดแล การสนบสนนดานสงคมอนๆ เชน การจดตงศนยบรการดแลระยะยาวดานสาธารณสข ศนยดแลผสงอาย ศนยฟนฟสภาพผสงอาย การสนบสนนงบประมาณใหแกหนวยงาน/องคกร/ชมรมในการพฒนาคณภาพชวตของผสงอาย รวมจดทาแผนงาน/โครงการในการจดบรการดแลระยะยาวดานสาธารณสขสาหรบผสงอายในพนท และรวมกากบตดตามประเมนผลการดาเนนงาน


ตาราง สรปรายละเอยดดานบคลากรในระบบการดแลระยะยาวดานสาธารณสขสาหรบผสงอายทมภาวะพงพงในพนท

รายการ Care Giver Care Manager แหลงเงน คาตอบแทนจากกองทน อปท. เ งนเดอน/คาจางจากหนวย

บรการหรอ อปท.หรอกองทนฯ อปท.

วทยากร ศนยอนามยเขต/บคลากรจาก CUP ศนยอนามยเขต/บคลากรจาก CUP

ระยะเวลาการอบรม เรมตน 70 ชม. ขยายใหผาน 420 ชม.

70 ชม.

คณสมบตผเขารบ การอบรม

1. มอายไมตากวา 18 ปบรบรณ 2. จบการศกษาไมตากวาระดบมธยมศกษาตอนตน หรอเทยบเทา 3. เปนผมประสบการณในการดแลผสงอายไมนอยกวา 1 ป หรอ เปนอาสาสมครสาธารณสข (อสม.)ไมนอยกวา 3 ป โดยมหนงสอรบรองจากหนวยงานทเกยวของ

1. มอายไมตากวา 25 ปบรบรณ 2. จบการศกษาไมตากวาปรญญาตรดานการแพทย หรอการพยาบาลหรอการพยาบาลและการผดงครรภหรอ ประกาศนยบตรการพยาบาล 3. จบปรญญาตรดานอน หรอจบหลกสตรผชวยพยาบาล และตองมประสบการณปฏบตงานดานผสงอาย ไมนอยกวา 3 ป

ทกษะทคาดหวง(สามารถทาอะไรไดบาง)

1. ดแลผสงอายตามกจวตรประจาวนของผสงอาย เชน การรบประทานอาหาร การนอนหลบพกผอน การเคล อน ย าย การข บถ า ย ให ถ กสขลกษณะปลอดภยเหมาะสมกบวยของผสงอาย 2. สงเกตพฤตกรรมการเปลยนแปลงตางๆ ของผ ส งอาย รวมท ง เรองสขภาพของผสงอาย และตองรายงานใหญาต ของผสงอายทราบทกวน

1 . จ ดท า ข อม ล ผ ส ง อ า ยทตองการ การดแลชวยเหลอ ทงเชงรบและ เชงรก 2. ประเมนคดกรอง 3. จดทาแผนการดแลรายบคล Care plan , Weekly plan 4. จดทา Case Conference 5.ประสานการปฏบตงานการดแลตามแผน

แผนภาพขนตอนการบรการดแลระยะยาวดานสาธารณสขผสงอาย


ตาราง สรปรายละเอยดดานบคลากรในระบบการดแลระยะยาวดานสาธารณสขสาหรบผสงอายทมภาวะพงพงในพนท

รายการ Care Giver Care Manager แหลงเงน คาตอบแทนจากกองทน อปท. เ งนเดอน/คาจางจากหนวย

บรการหรอ อปท.หรอกองทนฯ อปท.

วทยากร ศนยอนามยเขต/บคลากรจาก CUP ศนยอนามยเขต/บคลากรจาก CUP

ระยะเวลาการอบรม เรมตน 70 ชม. ขยายใหผาน 420 ชม.

70 ชม.

คณสมบตผเขารบ การอบรม

1. มอายไมตากวา 18 ปบรบรณ 2. จบการศกษาไมตากวาระดบมธยมศกษาตอนตน หรอเทยบเทา 3. เปนผมประสบการณในการดแลผสงอายไมนอยกวา 1 ป หรอ เปนอาสาสมครสาธารณสข (อสม.)ไมนอยกวา 3 ป โดยมหนงสอรบรองจากหนวยงานทเกยวของ

1. มอายไมตากวา 25 ปบรบรณ 2. จบการศกษาไมตากวาปรญญาตรดานการแพทย หรอการพยาบาลหรอการพยาบาลและการผดงครรภหรอ ประกาศนยบตรการพยาบาล 3. จบปรญญาตรดานอน หรอจบหลกสตรผชวยพยาบาล และตองมประสบการณปฏบตงานดานผสงอาย ไมนอยกวา 3 ป

ทกษะทคาดหวง(สามารถทาอะไรไดบาง)

1. ดแลผสงอายตามกจวตรประจาวนของผสงอาย เชน การรบประทานอาหาร การนอนหลบพกผอน การเคล อน ย าย การข บถ า ย ให ถ กสขลกษณะปลอดภยเหมาะสมกบวยของผสงอาย 2. สงเกตพฤตกรรมการเปลยนแปลงตางๆ ของผ ส งอาย รวมท ง เรองสขภาพของผสงอาย และตองรายงานใหญาต ของผสงอายทราบทกวน

1 . จ ดท า ข อม ล ผ ส ง อ า ยทตองการ การดแลชวยเหลอ ทงเชงรบและ เชงรก 2. ประเมนคดกรอง 3. จดทาแผนการดแลรายบคล Care plan , Weekly plan 4. จดทา Case Conference 5.ประสานการปฏบตงานการดแลตามแผน


ภาคผนวก ก. สรประบบการดแลระยะยาวดานสาธารณสขสาหรบผสงอายทมภาวะพงพงในระบบหลกประกน

สขภาพแหงชาต และการสนบสนนงบประมาณป 2559

1. ทมา : ความสาคญ รฐบาลใหความสาคญกบการทประเทศไทยจะเขาสสงคมผสงอาย และมนโยบายดานการ

ดแลสขภาพสาหรบผสงอาย ทกกลมมาอยางตอเนอง ภายใตการสนบสนนงบประมาณกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต โดยผสงอายทกรายซงมจานวนประมาณ 10 ลานคนทวประเทศ คาดวาจะเปนผสงอายตดบานตดเตยง 1 ลานคน มสทธไดรบการดแลสขภาพ โดยเฉพาะบรการสรางเสรมสขภาพและปองกนโรค บรการฟนฟสมรรถภาพดานการแพทย ตามชดสทธประโยชน ซงเปนบรการทจาเปนสาหรบผสงอาย ทผานมาระบบบรการสาธารณสขและบรการดานสงคมอยในลกษณะตงรบ สามารถใหบรการหลกแกกลมทไมมภาวะพงพง สาหรบกลมผมภาวะพงพง บรการมจากด และมกเปนในรปการสงเคราะหเปนครงคราวไมตอเนอง ขณะเดยวกน ศกยภาพของครอบครวในการดแลผสงอาย ถดถอยลง จากขนาดครอบครวทเลกลง การเคลอนยายแรงงานจากชนบทสเมอง การทางานนอกบานของสตร โดยคาดการณคาใชจายสขภาพสาหรบผสงอายจะเพมขน จาก 60,000 ลานบาทในป 2553 เปน 220,000 ลานบาท ในป 2565 หรอคดเปน 2.8% ของ GDP ในป 2565

2. กรณผสงอายตดบานตดเตยง นโยบายสาคญคอการทาอยางไรไมใหผสงอายทยงแขงแรงเจบปวยจนตองอยในภาวะพงพง และทาอยางไรใหผสงอายทอยในภาวะพงพงไดรบการดแลอยางเหมาะสมไมเปนภาระแกครอบครวมากเกนไป ในปงบประมาณ 2559 รฐบาลมงเนนในการดแลผสงอายทมภาวะพงพง ทงกลมตดบาน และกลมตดเตยง โดยสนบสนนงบประมาณเพมเตมจากงบเหมาจายรายหวปกตในระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา จานวน 600 ลานบาท ใหแกสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช.) เพอบรหารจดการใหผสงอายกลมทมภาวะพงพงจานวนประมาณ 100,000 ราย ครอบคลมรอยละ 10 ของกลมเปาหมายและพนท และจะขยายงบประมาณใหครอบคลมกลมเปาหมายใหเตมพนทภายใน 3 ป โดยมวตถประสงค เพอใหผสงอายทอยในภาวะพงพงจะไดรบดแลจากทมสหสาขาวชาชพของหนวยบรการปฐมภมและเครอขายโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพระดบตาบล ใหบรการดแลดานสาธารณสขถงทบานอยางตอเนองและสมาเสมอ ตามปญหาสขภาพและชดสทธประโยชน โดยการมสวนรวมของครอบครว ชมชนและทองถนใหผสงอายมคณภาพชวตทด อยในสงคมอยางมศกดศร

รายการ Care Giver Care Manager 3. สงเสรมสขภาพของผสงอายทกดานตลอดจนดแลสภาพแวดลอมใหปลอดภยถกสขลกษณะเออตอการสงเสรมสขภาพของผสงอาย 4. เขยนรายงานการปฏบตงานเสนอตอหนวยงานตนสงกด 5. กรณทมการประกอบอาหารใหผสงอายตองดาเนนการเตรยม ปรง ประกอบอาหาร พ รอมท ง ด แล เ ค ร อ ง ม อ เ ค ร อ ง ใ ช ใ นก า รป ร ง ประกอบอาหารใหสะอาด และถกสขลกษณะในทกขนตอนและลางมอใหสะอาดอยเสมอ 6. จดการสงปฏกลและมลฝอย ทเกดจากการดแลผสงอายอยางถกตอง โดยทงลงในภาชนะรองรบทถกหลกสขาภบาล และระวงปองกนไมใหเกดการปนเปอน กบอาหารและเกดการแพ รกระจายของ เช อ โ รค หร อกอใหเกดเหตราคาญตอบานเรอนใกลเคยง 7. สงตอผสงอายกรณทพบวามเหตฉ ก เ ฉ น หร อการ เจ บ ป วย หร อบาดเจบเกดขนกบผสงอายตามระบบการสงตอและ วธการอยางถกตอง 8. จดทารายงานผลการดแลผสงอายรายเดอน เ พอรายงานตอ Care Manager

6 . ท า ง าน เ ปนท ม (Team building) 7. บรหารจดการ และควบคมกากบ (รวมถงการควบคมกากบการทางานของ Care Giver) 8. การประเมนแผนงาน และ ผลการปฏบตงานเชงระบบเพอปรบปรงพฒนา

จานวนทเหมาะสม สดสวนจานวน Care Giver : ผสงอาย = 1: 5-10 คน

สดสวนจานวน Care Manager: Care Giver = 1: 5-10 คน


ภาคผนวก ก. สรประบบการดแลระยะยาวดานสาธารณสขสาหรบผสงอายทมภาวะพงพงในระบบหลกประกน

สขภาพแหงชาต และการสนบสนนงบประมาณป 2559

1. ทมา : ความสาคญ รฐบาลใหความสาคญกบการทประเทศไทยจะเขาสสงคมผสงอาย และมนโยบายดานการ

ดแลสขภาพสาหรบผสงอาย ทกกลมมาอยางตอเนอง ภายใตการสนบสนนงบประมาณกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต โดยผสงอายทกรายซงมจานวนประมาณ 10 ลานคนทวประเทศ คาดวาจะเปนผสงอายตดบานตดเตยง 1 ลานคน มสทธไดรบการดแลสขภาพ โดยเฉพาะบรการสรางเสรมสขภาพและปองกนโรค บรการฟนฟสมรรถภาพดานการแพทย ตามชดสทธประโยชน ซงเปนบรการทจาเปนสาหรบผสงอาย ทผานมาระบบบรการสาธารณสขและบรการดานสงคมอยในลกษณะตงรบ สามารถใหบรการหลกแกกลมทไมมภาวะพงพง สาหรบกลมผมภาวะพงพง บรการมจากด และมกเปนในรปการสงเคราะหเปนครงคราวไมตอเนอง ขณะเดยวกน ศกยภาพของครอบครวในการดแลผสงอาย ถดถอยลง จากขนาดครอบครวทเลกลง การเคลอนยายแรงงานจากชนบทสเมอง การทางานนอกบานของสตร โดยคาดการณคาใชจายสขภาพสาหรบผสงอายจะเพมขน จาก 60,000 ลานบาทในป 2553 เปน 220,000 ลานบาท ในป 2565 หรอคดเปน 2.8% ของ GDP ในป 2565

2. กรณผสงอายตดบานตดเตยง นโยบายสาคญคอการทาอยางไรไมใหผสงอายทยงแขงแรงเจบปวยจนตองอยในภาวะพงพง และทาอยางไรใหผสงอายทอยในภาวะพงพงไดรบการดแลอยางเหมาะสมไมเปนภาระแกครอบครวมากเกนไป ในปงบประมาณ 2559 รฐบาลมงเนนในการดแลผสงอายทมภาวะพงพง ทงกลมตดบาน และกลมตดเตยง โดยสนบสนนงบประมาณเพมเตมจากงบเหมาจายรายหวปกตในระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา จานวน 600 ลานบาท ใหแกสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช.) เพอบรหารจดการใหผสงอายกลมทมภาวะพงพงจานวนประมาณ 100,000 ราย ครอบคลมรอยละ 10 ของกลมเปาหมายและพนท และจะขยายงบประมาณใหครอบคลมกลมเปาหมายใหเตมพนทภายใน 3 ป โดยมวตถประสงค เพอใหผสงอายทอยในภาวะพงพงจะไดรบดแลจากทมสหสาขาวชาชพของหนวยบรการปฐมภมและเครอขายโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพระดบตาบล ใหบรการดแลดานสาธารณสขถงทบานอยางตอเนองและสมาเสมอ ตามปญหาสขภาพและชดสทธประโยชน โดยการมสวนรวมของครอบครว ชมชนและทองถนใหผสงอายมคณภาพชวตทด อยในสงคมอยางมศกดศร


4. ชดสทธประโยชนบรการดแลระยะยาวดานสาธารณสขสาหรบผสงอายทมภาวะพงพงทบานหรอในชมชน ประกอบดวย

1) บรการดานสาธารณสข เชน - บรการการตรวจคดกรอง ประเมนความตองการดแล - บรการดแลทบาน บรการสรางเสรมสขภาพและปองกนโรค

- บรการกายภาพบาบด บรการกจกรรมบาบด บรการดานการพยาบาลและอปกรณเครองชวย ทางการแพทยตามทคณะอนกรรมการพฒนาระบบบรการดแลระยะยาวดานสาธารณสข สาหรบผสงอายทมภาวะพงพง หรอ สปสช. กาหนด

2) บรการดานสงคม เชน - บรการชวยเหลองานบาน การปฏบตกจวตรประจาวน บรการอปกรณชวยเหลอทางสงคม กจกรรมนอก บาน และอนๆ

5. การจดสรรงบประมาณของป 2559 กระทรวงสาธารณสข และสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต(สปสช.) รวมกนออกแบบการจดสรรงบประมาณภายใตการมสวนรวมขององคกรปกครองสวนทองถน และหนวยบรการปฐมภมในพนท วงเงนจดสรรงบประมาณจานวน 600 ลานบาท โดยจดสรรดงน

สวนท 1 จานวน 500 ลานบาทจดสรรไปยงกองทนหลกประกนสขภาพในระดบทองถนหรอพนทจานวนประมาณ 1,000 แหงทมความพรอม เพอดแลผสงอายทมภาวะพงพงในพนทจานวนประมาณ 100,000 คน วงเงนเฉลยประมาณ 5,000 บาทตอคนของผสงอายทมภาวะพงพงในพนท บรหารจดการโดยคณะกรรมการบรหารกองทนหลกประกนสขภาพระดบทองถนหรอพนทตามประกาศกองทนทกาหนดเพมเตม เพอจดใหมบรการดานการแพทยและสาธารณสขแกผสงอายทมภาวะพงพงทบานและในชมชน โดยมศนยพฒนาคณภาพชวตผสงอาย หรอศนยทเรยกชออนเปนศนยบรหารจดการและใหบรการอยางตอเนอง

และสวนท 2 จานวน 100 ลานบาท จดสรรไปยงหนวยบรการปฐมภมในพนทประมาณ 1,000 แหงๆ ละ ประมาณ 100,000 บาท เพอสนบสนนการจดบรการดแลผสงอายทมภาวะพงพงตอเนองในพนทรวมกบองคกรปกครองสวนทองถนทดาเนนงานดงกลาว รวมทงรบสงตอในกรณทตองใหบรการในหนวยบรการ

เขาถงบรการอยางถวนหนาและเทาเทยม เปนการสรางสงคมแหงความเอออาทร และสมานฉนท สามารถลดภาระงบประมาณคาใชจายดานสขภาพภาครฐ ตลอดจนสนบสนน และพฒนาอาชพผชวยเหลอดแลผสงอายควบคไปกบการพฒนาทมหมอครอบครวและอาสาสมครในชมชน

3. หลกสาคญในการออกแบบระบบ 1. เนนบรณาการดานบรการสาธารณสขและบรการดานสงคมในระดบพนท (ตาบล/หมบาน/ครอบครว)

2. คานงถงความยงยนและเปนไปไดของงบประมาณระยะยาวในอนาคต 3. สนบสนนการมสวนรวมโดยให อปท.(เทศบาล/อบต.) เปนเจาภาพหลกในการบรหารระบบภายใต การสนบสนนของเครอขายหนวยบรการปฐมภมในพนท 4. พฒนาและขยายระบบบรการดแลระยะยาวดานสาธารณสขสาหรบผสงอายทมภาวะพงพงในพนท (Long Term Care-LTC) โดยมผจดการดแล(Care Manager) (พยาบาล หรอนกกายภาพบาบด หรอนกสงคมสงเคราะห ฯลฯ) และผชวยเหลอดแลผสงอาย (Care giver) ทผานการฝกอบรมและขนทะเบยน ดแลผสงอายทมภาวะพงพงเชงรกในพนท 1 : 10 คน โดยไดรบคาตอบแทนจากกองทนหลกประกนสขภาพในระดบทองถนหรอพนททดาเนนงานอยแลวภายใตการบรหารขององคกรปกครองสวนทองถน(อปท.)

ทางเลอกการออกแบบระบบ LTC บรการในหนวยบรการ (Hospital based)

บรการในชมชน (Community based)

1. มศกยภาพ ความพรอมในการจดการและ บรการดานการแพทย

2. ไมครอบคลมสทธประโยชนบรการดาน สงคม

3. การบรณาการกบงานอนและหนวยงานอนมขอจากด

4. ภาระทางการเงนสงมาก(400 บาทx365 วน=146,000 บาท/คน/ป)

1. มกองทนหลกประกนสขภาพทองถน รวมสมทบงบประมาณของ อปท. กบ สปสช. ทกตาบลทวประเทศประเทศ ประสบการณ 9 ป

2. บรณาการไดทงบรการดานการแพทยและดานสงคม

3. แนวโนม อปท.มบทบาทและงบประมาณเพมมากขน

4. ภาระทางการเงนไมสง (16,000 บาท/คน/ป)

สรป ใช บรการในชมชน (Community based) เปนหลกภายใตการสนบสนนทางวชาการและบรการจากหนวยบรการ (Hospital based)


4. ชดสทธประโยชนบรการดแลระยะยาวดานสาธารณสขสาหรบผสงอายทมภาวะพงพงทบานหรอในชมชน ประกอบดวย

1) บรการดานสาธารณสข เชน - บรการการตรวจคดกรอง ประเมนความตองการดแล - บรการดแลทบาน บรการสรางเสรมสขภาพและปองกนโรค

- บรการกายภาพบาบด บรการกจกรรมบาบด บรการดานการพยาบาลและอปกรณเครองชวย ทางการแพทยตามทคณะอนกรรมการพฒนาระบบบรการดแลระยะยาวดานสาธารณสข สาหรบผสงอายทมภาวะพงพง หรอ สปสช. กาหนด

2) บรการดานสงคม เชน - บรการชวยเหลองานบาน การปฏบตกจวตรประจาวน บรการอปกรณชวยเหลอทางสงคม กจกรรมนอก บาน และอนๆ

5. การจดสรรงบประมาณของป 2559 กระทรวงสาธารณสข และสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต(สปสช.) รวมกนออกแบบการจดสรรงบประมาณภายใตการมสวนรวมขององคกรปกครองสวนทองถน และหนวยบรการปฐมภมในพนท วงเงนจดสรรงบประมาณจานวน 600 ลานบาท โดยจดสรรดงน

สวนท 1 จานวน 500 ลานบาทจดสรรไปยงกองทนหลกประกนสขภาพในระดบทองถนหรอพนทจานวนประมาณ 1,000 แหงทมความพรอม เพอดแลผสงอายทมภาวะพงพงในพนทจานวนประมาณ 100,000 คน วงเงนเฉลยประมาณ 5,000 บาทตอคนของผสงอายทมภาวะพงพงในพนท บรหารจดการโดยคณะกรรมการบรหารกองทนหลกประกนสขภาพระดบทองถนหรอพนทตามประกาศกองทนทกาหนดเพมเตม เพอจดใหมบรการดานการแพทยและสาธารณสขแกผสงอายทมภาวะพงพงทบานและในชมชน โดยมศนยพฒนาคณภาพชวตผสงอาย หรอศนยทเรยกชออนเปนศนยบรหารจดการและใหบรการอยางตอเนอง

และสวนท 2 จานวน 100 ลานบาท จดสรรไปยงหนวยบรการปฐมภมในพนทประมาณ 1,000 แหงๆ ละ ประมาณ 100,000 บาท เพอสนบสนนการจดบรการดแลผสงอายทมภาวะพงพงตอเนองในพนทรวมกบองคกรปกครองสวนทองถนทดาเนนงานดงกลาว รวมทงรบสงตอในกรณทตองใหบรการในหนวยบรการ


7. พนทเปาหมายการดาเนนงานและหลกเกณฑการคดเลอกพนทเปาหมาย ครอบคลมทกจงหวดรวมกรงเทพมหานคร และทกอาเภอทวประเทศ อาเภอละ 1-2 ตาบล

ประมาณ 1,000 แหง ไดแกเทศบาลนคร เทศบาลเมองและ อบต.ขนาดใหญทมความพรอมเขารวมดาเนนงาน มความเขมแขง และเปนพนททมการนารองดาเนนงานระบบการดแลผสงอายทมภาวะพงพงของหนวยงานตางๆ ในปจจบน และดาเนนงานกองทนหลกประกนสขภาพในระดบทองถนหรอพนททมการบรหารจดการทด สาหรบพนทกรงเทพมหานคร ดาเนนการทศนยบรการสาธารณสข

8. กลไกการดาเนนการและการบรหารจดการ มกลไกการดาเนนงานทมสวนรวมของหนวยงานและภาคสวนทเกยวของ

1.คณะกรรมการนโยบายและกากบทศทางในสวนกลาง มหนาทกาหนดทศทางการพฒนา จดทาแนวทางการดาเนนงาน และการประเมนผล 2.คณะกรรมการสนบสนนระดบจงหวด มหนาทคดเลอกพนทเปาหมายการดาเนนงาน ประสานงานดานงบประมาณ สนบสนนวชาการ ควบคมกากบประเมนผลและรายงานสวนกลาง 3.คณะกรรมการประสานงานระดบอาเภอ มหนาท บรณาการการดาเนนงานระดบพนท ใหบรรลตามวตถประสงค 4.คณะกรรมการบรหารกองทนหลกประกนสขภาพในระดบทองถนหรอพนท มหนาทบรหารเงนกองทนและดาเนนการใหผสงอายทมภาวะพงพงไดรบบรการตามชดสทธประโยชน

9. เปาหมายการดาเนนงานใน 3 ป (ทวประเทศ) ชวงเวลา เปาหมาย

ปท 1 (2559) ครอบคลมพนทและผสงอายตดบาน ตดเตยง 10% ประมาณ 1,000 ตาบล และ 100,000 ราย


ปท 3 (2561) ครอบคลมพนทและผสงอายตดบาน ตดเตยง 100% หรอ ทกตาบล ประมาณ 1,000,000 ราย

10. ตวชวด (KPI) ของงบคาบรการ LTC ป 2559

1. KPI หรอบทบาทของหนวยบรการปฐมภม 1.1 มระบบบรการ LTC ภายในหนวยบรการ 1.2 มทมหมอครอบครวใหบรการ LTC เชงรกในพนทรบผดชอบ 1.3 มการใหการสนบสนนและตดตามประเมนการบรการ LTC ของ อปท.

2. KPI หรอบทบาทของ อปท.ในการจดบรการ LTC 2.1 มการบรหารจดการกองทนหลกประกนสขภาพ อปท. ในระดบดอยางตอเนอง

สรประบบการดแลระยะยาวดานสาธารณสขสาหรบผสงอายทมภาวะพงพงและการสนบสนนงบประมาณป 2559

6. ศนยบรการดแลระยะยาวสาหรบผสงอายทมภาวะพงพง หรอศนยพฒนาคณภาพ

ชวตผสงอาย มบทบาทหนาท 1. จดใหมผจดการดแลประจาศนย (Care Manager) ทอาจเปนพยาบาล นก

กายภาพบาบด นกสงคมสงเคราะห และผชวยเหลอดแลผสงอายทมภาวะพงพง(Trained Care giver) ทผานหลกสตรฝกอบรมตามมาตรฐานทกาหนด

2. จดทาขอมลและแผนดแลกลมเปาหมายผสงอายทมภาวะพงพงในพนทเปนรายคน ขนทะเบยนและจดใหมการฝกอบรมผชวยเหลอดแลผสงอายทมภาวะพงพง (In service training) และบรหารจดการผชวยเหลอดแลผสงอายทมภาวะพงพง(Trained Care giver) ใหบรการเชงรกทบาน รวมทงใหบรการฟนฟสมรรถภาพ กายภาพบาบดและกจกรรมบาบดทศนย (Day care)


7. พนทเปาหมายการดาเนนงานและหลกเกณฑการคดเลอกพนทเปาหมาย ครอบคลมทกจงหวดรวมกรงเทพมหานคร และทกอาเภอทวประเทศ อาเภอละ 1-2 ตาบล

ประมาณ 1,000 แหง ไดแกเทศบาลนคร เทศบาลเมองและ อบต.ขนาดใหญทมความพรอมเขารวมดาเนนงาน มความเขมแขง และเปนพนททมการนารองดาเนนงานระบบการดแลผสงอายทมภาวะพงพงของหนวยงานตางๆ ในปจจบน และดาเนนงานกองทนหลกประกนสขภาพในระดบทองถนหรอพนททมการบรหารจดการทด สาหรบพนทกรงเทพมหานคร ดาเนนการทศนยบรการสาธารณสข

8. กลไกการดาเนนการและการบรหารจดการ มกลไกการดาเนนงานทมสวนรวมของหนวยงานและภาคสวนทเกยวของ

1.คณะกรรมการนโยบายและกากบทศทางในสวนกลาง มหนาทกาหนดทศทางการพฒนา จดทาแนวทางการดาเนนงาน และการประเมนผล 2.คณะกรรมการสนบสนนระดบจงหวด มหนาทคดเลอกพนทเปาหมายการดาเนนงาน ประสานงานดานงบประมาณ สนบสนนวชาการ ควบคมกากบประเมนผลและรายงานสวนกลาง 3.คณะกรรมการประสานงานระดบอาเภอ มหนาท บรณาการการดาเนนงานระดบพนท ใหบรรลตามวตถประสงค 4.คณะกรรมการบรหารกองทนหลกประกนสขภาพในระดบทองถนหรอพนท มหนาทบรหารเงนกองทนและดาเนนการใหผสงอายทมภาวะพงพงไดรบบรการตามชดสทธประโยชน

9. เปาหมายการดาเนนงานใน 3 ป (ทวประเทศ) ชวงเวลา เปาหมาย



ปท 3 (2561) ครอบคลมพนทและผสงอายตดบาน ตดเตยง 100% หรอ ทกตาบล ประมาณ 1,000,000 ราย

10. ตวชวด (KPI) ของงบคาบรการ LTC ป 2559

1. KPI หรอบทบาทของหนวยบรการปฐมภม 1.1 มระบบบรการ LTC ภายในหนวยบรการ 1.2 มทมหมอครอบครวใหบรการ LTC เชงรกในพนทรบผดชอบ 1.3 มการใหการสนบสนนและตดตามประเมนการบรการ LTC ของ อปท.

2. KPI หรอบทบาทของ อปท.ในการจดบรการ LTC 2.1 มการบรหารจดการกองทนหลกประกนสขภาพ อปท. ในระดบดอยางตอเนอง


2.2 มการจดตงและจดบรการศนยพฒนาคณภาพชวตผสงอายในชมชน 2.3 มการทางานและพฒนาระบบบรการรวมกบหนวยบรการปฐมภมในพนท

2.4 มขอมล มแผนการบรการ LTC ของกลมเปาหมายเปนรายบคคล และมการ จดบรการเชง รกตามชดสทธประโยชน

ตวชวด (KPI) ดานผลผลตในภาพรวม 1. รอยละของผสงอายทเขาถงระบบบรการสขภาพ 2. สดสวนผชวยเหลอดแลผสงอายเมอเทยบกบจานวนผสงอายกลมเปาหมายทงหมด 3. จานวนผสงอายทมภาวะพงพงทไดรบการดแลตามแผนการดแลรายบคคล (Care

plan) ทมระดบคะแนน ADL ดขนจากกลมตดเตยงเปนตดบานและกลมตดบานเปนกลมตดสงคม(ตวชวดระดบพนท)

11. การควบคม กากบ ตดตาม ประเมนผล มการควบคมกากบ ตดตามประเมนผลการดาเนนงานอยางสมาเสมอทงดานการบรหาร การจดการ การดาเนนงาน การใชจายงบประมาณ ระดบผลสมฤทธของงาน ใหเปนไปตามแผน เพอปรบปรงใหผสงอายทมภาวะพงพงไดรบการดแลตามเปาหมาย โดยมคณะกรรมการรวม ดงน 1) คณะกรรมการรวมระหวางกระทรวงสาธารณสขและ สปสช. ทงในสวนกลางและในระดบพนท เปนการตดตามประเมนผลในระบบปกต ผานระบบการตรวจราชการ ซงเปนการตดตามการดาเนนงานรายไตรมาสโดยกาหนดเปนตวชวดและใหรายงานตามระบบรายงาน 2) การกากบตดตาม และประเมนผลโดยหนวยงานภายนอก ทงดานตรวจสอบการเบกจายงบประมาณใหเปนไปตามหลกเกณฑ แนวทางทกาหนด และ ดานประสทธภาพประสทธผลการดาเนนงาน


ภาคผนวก ข. ชดบรการดานสาธารณสขสาหรบผสงอายทมภาวะพงพงในพนท

ประเภทบรการ

การดแล

การจาแนกกลมประเภทการใหบรการทางการแพทยตามชดสทธประโยชน กลมตดบาน

กลมตดเตยง 1.กลมทเคลอนไหวไดบางมปญหาการกน/การขบถายแต

ไมมภาวะสบสน ( TAI : B3)

2.กลมทเคลอนไหวไดบาง มภาวะสบสน และอาจมปญหา

การกน/การขบถาย (TAI : C 4, 3, 2)

3.กลมทเคลอนไหวเองไมได ไมมปญหาการกน

หรอเจบปวย รนแรง ( TAI : I3)

4.กลมทเคลอนไหวเองไมได เจบปวยรนแรงหรออยในระยะทาย

ของชวต (TAI : I 2 , 1)

หมายเหต : มงบบรการประคบประคองฯ

การประเมน วางแผนการรกษาและดแลทางการแพทย

- รวมประเมน วางแผนการดแลกบทมสหสาขาวชาชพ และใหคาปรกษา

- รวมประเมน วางแผนการดแลกบทมสหสาขาวชาชพ และใหคาปรกษา - เยยมดแลทบานตามความจาเปน

- รวมประเมน วางแผนการดแลกบทมสหสาขาวชาชพ และใหคาปรกษา - นาทมทาcase conference - เยยมดแลทบานอยางนอย 1 ครง

- รวมประเมน วางแผนการดแลกบทมสหสาขาวชาชพ และใหคาปรกษา - นาทมทาcase conference เยยมดแลทบานรวมกบทมฯอยางนอย 1 ครง และเยยมตามความจาเปน

การดแลทางการพยาบาล

- การดแลดานการพยาบาล ;

ตามมาตรฐานการใหบรการพยาบาลทบาน(รายละเอยดตามภาคผนวก)

- การดแลดานการพยาบาล ; ตามมาตรฐานการใหบรการพยาบาลทบาน(รายละเอยดตามภาคผนวก) - ใหคาแนะนาในการจด

- การดแลดานการพยาบาล ; ตามมาตรฐานการใหบรการพยาบาลทบาน(รายละเอยดตามภาคผนวก) - ใหคาแนะนาในการจด

- การดแลดานการพยาบาล ; ตามมาตรฐานการใหบรการพยาบาลทบาน(รายละเอยดตามภาคผนวก) - ใหคาแนะนาในการจดสภาพแวดลอมทปลอดภยแกผดแล


ปร

ะเภทบ

รการ

กา

รดแล

การจ

าแนก

กลมป

ระเภท

การให

บรกา

รทาง

การแ

พทยต

ามชด

สทธป

ระโยช

น กล

มตดบ

าน

กลมต

ดเตยง

1.ก

ลมทเค

ลอนไ

หวได

บางม

ปญหา

การก

น/กา

รขบถ

ายแต

ไม

มภาว

ะสบส

น ( T

AI : B

3)

2.กลม

ทเคลอ

นไหว

ไดบา

ง มภา

วะสบ

สน แล

ะอาจ

มปญห

ากา

รกน/

การข

บถาย

(T

AI : C

4, 3,

2)

3.กลม

ทเคลอ

นไหว

เองไม

ได

ไมมป

ญหาก

ารกน

ห

รอเจบ

ปวย

รนแร

ง ( TA

I : I3

)

4.กลม

ทเคลอ

นไหว

เองไม

ได

เจบปว

ยรนแ

รงหรอ

อยใน

ระยะ

ทาย

ของช

วต

(TAI

: I 2 ,

1)

หมาย

เหต : ม

งบบร

การ

ประค

บประ

คองฯ

สภ

าพแว

ดลอม

ทปลอ

ดภยแ

กผส

งอาย

สมอง

เสอม

สภาพ

แวดล

อมทป

ลอดภ

ยแก

ผดแล

- ก

ารปอ

งกนแ

ละดแ

ลแผล

กด

ทบ

- การ

ปองก

นและ

ดแลแ

ผล

กดทบ

- ส

นบสน

น/จด

หาวส

ด-อปก

รณ

การแ

พทยท

จาเปน

(med

ical

devic

e) -เน

นการ

ใหบร

การแ

บบอง

ครวม

-ป

ระเมน

ความ

ปวดแ

ละคณ

ภาพช

วตขอ

งผสง

อาย

การด

แลดา

นเภสช

กรรม

- แ

นะนา

การใช

ยาตา

มภาว

ะโรค

- แนะ

นากา

รใชยา

ตามภ

าวะโร

ค ให

ความ

ร/คาแ

นะนา

การใช

ยาแก

ผดแล

และญ

าต (ก

ารใช

– กา

รเกบร

กษา-ผ

ลขางเ

คยง)

- แนะ

นากา

รใชยา

ตามภ

าวะโร

ค ให

ความ

ร/คาแ

นะนา

การใช

ยาแก

ผดแล

และญ

าต

(การใช

– กา

รเกบร

กษา-

ผลขา

งเคยง

)

- วางแ

ผน/ก

ากบ/

รายง

านกา

รใชยา

ลดปว

ดและ

อนๆ ท

จาเป

น โดย

บคลา

กรสา

ธารณ

สข

- การ

ใหยา

ลดปว

ดและ

อนๆ ท

จา

เปน

โดยบค

ลากร

สาธา

รณสข

- ใ

หควา

มร/ค

าแนะ

นากา

รใชยา

แกผด

แลแล

ะญาต



การดแล











(การใช – การเกบรกษา-ผลขางเคยง)

การฟนฟสมรรถภาพ หมายเหต : มงบบรการฟนฟสมรรถภาพดานการแพทย

- ประเมนระดบความบกพรอง/ความพรอมของรางกาย - วางแผน/ใหความรเพอเขาถงบรการตามชดสทธประโยชน - แนะนาและประสานการปรบสภาพแวดลอมเพอการใชชวตอยางปกต - ประเมน/ปองกนการหกลมและอบตเหตอน - สนบสนน/จดหาอปกรณเครองชวยเพอการฟนฟอยางเตมศกยภาพ

- ประเมนระดบความบกพรอง/ความพรอมของรางกาย - วางแผน/ใหความรเพอเขาถงบรการตามชดสทธประโยชน - แนะนาและประสานการปรบสภาพแวดลอมเพอการใชชวตอยางปกตและปลอดภย - ประเมน/ปองกนการหกลมและอบตเหตอน - ใหคาแนะนาแกผดแลและญาตตามความจาเปนรายกรณ - สนบสนน/จดหาอปกรณ

- ประเมนระดบความบกพรอง/ความพรอมของรางกาย - วางแผน/ใหความรเพอเขาถงบรการตามชดสทธประโยชน - แนะนาการปรบสภาพแวดลอมเพอการใชชวตอยางปกตและปลอดภย - ประเมน/ปองกนอบตเหตเชนตกเตยง - ใหคาแนะนาแกผดแลและญาตตามความจาเปนรายกรณ - สนบสนน/ จดหาอปกรณ

- วางแผน/ใหความรเพอเขาถงบรการตามชดสทธประโยชน - แนะนาการปรบสภาพแวดลอมเพอการใชชวตใหสขสบาย - ประเมน/ปองกนอบตเหต - ใหคาแนะนาแกผดแลและญาตตามความจาเปนรายกรณ - ปองกนกลมอาการอวยวะไมไดใชงาน


ปร

ะเภทบ

รการ

กา

รดแล

การจ

าแนก

กลมป

ระเภท

การให

บรกา

รทาง

การแ

พทยต

ามชด

สทธป

ระโยช

น กล

มตดบ

าน

กลมต

ดเตยง

1.ก

ลมทเค

ลอนไ

หวได

บางม

ปญหา

การก

น/กา

รขบถ

ายแต

ไม

มภาว

ะสบส

น ( T

AI : B

3)

2.กลม

ทเคลอ

นไหว

ไดบา

ง มภา

วะสบ

สน แล

ะอาจ

มปญห

ากา

รกน/

การข

บถาย

(T

AI : C

4, 3,

2)

3.กลม

ทเคลอ

นไหว

เองไม

ได

ไมมป

ญหาก

ารกน

ห

รอเจบ

ปวย

รนแร

ง ( TA

I : I3

)

4.กลม

ทเคลอ

นไหว

เองไม

ได

เจบปว

ยรนแ

รงหรอ

อยใน

ระยะ

ทาย

ของช

วต

(TAI

: I 2 ,

1)

หมาย

เหต : ม

งบบร

การ

ประค

บประ

คองฯ

เค

รองช

วยเพ

อการ

ฟนฟอ

ยาง

เตมศก

ยภาพ

เคร

องชว

ยเพอก

ารฟน

ฟอยา

งเตม

ศกยภ

าพ

- ปอง

กนกล

มอาก

ารอว

ยวะ

ไมได

ใชงาน

กา

รดแล

ดานส

ขภาพ

จต

- ประ

เมนดา

นสขภ

าพจต

- ใ

หคาแ

นะนา

/วาง

แผนก

ารดแ

ลตาม

อากา

ร - ป

องกน

/ชะล

อภาว

ะสมอ

งเสอ

ม - ป

องกน

ภาวะ

ซมเศร

า

- ประ

เมนดา

นสขภ

าพจต

- ใ

หคาแ

นะนา

/วาง

แผนก

ารดแ

ลตาม

อากา

ร - ใ

หคาแ

นะนา

การด

แลแก

ผดแล

และญ

าต

- ปอง

กนพฤ

ตกรร

มทเป

นปญห

า ชะ

ลอภา

วะสม

องเสอ

ม - ป

องกน

ภาวะ

ซมเศร

า

- ประ

เมนดา

นสขภ

าพจต

- ใ

หคาแ

นะนา

/วาง

แผนก

ารดแ

ลตาม

อากา

ร - ใ

หคาแ

นะนา

การด

แลแก

ผดแล

และญ

าต

- ปอง

กนพฤ

ตกรร

มทเป

นปญห

า - ป

องกน

ภาวะ

ซมเศร

า

- ประ

เมนดา

นสขภ

าพจต

- ใ

หคาแ

นะนา

/วางแ

ผนกา

รดแล

ตาม

อากา

ร - ใ

หคาแ

นะนา

การด

แลแก

ผดแล

และ

ญาต

- ปอง

กนพฤ

ตกรร

มทเป

นปญห

า - บ

รการ

ดานจ

ตสงค

มผสง

อายแ

ละผด

แล/ค

รอบค

รว

- เนน

การใ

หบรก

ารแบ

บองค

รวม

พรอม

เผชญ

การต

ายอย

างมศ

กดศร



การดแล











ในมตของแตละความเชอ/ศาสนา - ปองกนภาวะซมเศรา

การดแลดานสขภาพชองปาก

- ใหบรการดานทนตกรรมตามชดสทธประโยชน PP

- ใหบรการดานทนตกรรมตามชดสทธประโยชน PP - ใหคาแนะนาแกผดแล/ญาตสามารถดแลสขภาพชองปากผสงอายได - ประสานการสงตอตามความจาเปน

- ใหบรการดานทนตกรรมตามชดสทธประโยชน PP - ใหคาแนะนาแกผดแล/ญาตสามารถดแลสขภาพชองปากผสงอายได - ประเมนสขภาพชองปากโดยบคลากรสาธารณสข - จดบรการทบานตามความจาเปน

- ใหบรการดานทนตกรรมตามชดสทธประโยชน PP - ใหคาแนะนาแกผดแล/ญาตสามารถดแลสขภาพชองปากผสงอายได - ประเมนสขภาพชองปากโดยบคลากรสาธารณสข - จดบรการทบานตามความจาเปน

การดแลดานโภชนาการ

- ประเมนความสามารถในการกลน การบดเคยวและอนๆ - ประเมนและใหความรดาน



- ประเมนและดแลความสามารถในการกลน การบดเคยวและอนๆ - ประเมนและใหความรดาน


ภาคผนวก ค.

บนทกความรวมมอ

เพอสนบสนนการดาเนนงานขององคกรปกครองสวนทองถน ในเรองการจดระบบการดแลระยะยาวดานสาธารณสขสาหรบผสงอายทมภาวะพงพง

(Long Term Care) แบบบรณาการในพนท ระหวาง

กระทรวงสาธารณสข สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต สมาคมสนนบาตเทศบาลแหงประเทศไทย และ สมาคมองคการบรหารสวนตาบลแหงประเทศไทย

บนทกความรวมมอ ท /๒๕๕๘

บนทกความรวมมอเพอสนบสนนการจดระบบการดแลระยะยาวดานสาธารณสขสาหรบผสงอาย ทมภาวะพงพง (Long Term Care) แบบบรณาการในพนท จดทาขน ณ “ศนยราชการเฉลมพระเกยรต ๘๐ พรรษา ธนวาคม ๒๕๕๐” กรงเทพฯ วนท ๓๐ เดอน พฤศจกายน พ.ศ.๒๕๕๘ ระหวาง กระทรวงสาธารณสข โดย นายโสภณ เมฆธน ปลดกระทรวงสาธารณสข ฝายหนง สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต โดย นายประทป ธนกจเจรญ รองเลขาธการ รกษาการแทนเลขาธการสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต ฝายหนง สมาคมสนนบาตเทศบาลแหงประเทศไทย โดย นายเกรยงไกร ภมเหลาแจง นายกสมาคมสนนบาตเทศบาลแหงประเทศไทย ฝายหนง และสมาคมองคการบรหารสวนตาบลแหงประเทศไทย โดย นายนพดล แกวสพฒน นายกสมาคมองคการบรหารสวนตาบลแหงประเทศไทย อกฝายหนง

ทงสฝายจะรวมมอกนเพอสนบสนนใหองคกรปกครองสวนทองถน เชน เทศบาล หรอองคการบรหารสวนตาบล สามารถจดระบบการดแลระยะยาวดานสาธารณสขสาหรบผสงอายทมภาวะพงพง (Long Term Care) แบบบรณาการในพนท ไดอยางมประสทธภาพ เนนการบรการดานการแพทยทเกยวของเชงรกในพนทโดยการบรหารจดการอยางมสวนรวมของบคคลในพนท

บนทกความรวมมอน ทงสฝายมความเหนรวมกนในการกาหนดบทบาทและภาระหนาทของทกฝาย ดงตอไปน

๑. กระทรวงสาธารณสข สงเสรมและจดใหหนวยงานและหนวยบรการในสงกดกระทรวงสาธารณสขใหความ

รวมมอและสนบสนนชวยเหลอองคกรปกครองสวนทองถน เชน เทศบาล หรอ องคการบรหารสวน ปร

ะเภทบ

รการ

กา

รดแล

การจ

าแนก

กลมป

ระเภท

การให

บรกา

รทาง

การแ

พทยต

ามชด

สทธป

ระโยช

น กล

มตดบ

าน

กลมต

ดเตยง

1.ก

ลมทเค

ลอนไ

หวได

บางม

ปญหา

การก

น/กา

รขบถ

ายแต

ไม

มภาว

ะสบส

น ( T

AI : B

3)

2.กลม

ทเคลอ

นไหว

ไดบา

ง มภา

วะสบ

สน แล

ะอาจ

มปญห

ากา

รกน/

การข

บถาย

(T

AI : C

4, 3,

2)

3.กลม

ทเคลอ

นไหว

เองไม

ได

ไมมป

ญหาก

ารกน

ห

รอเจบ

ปวย

รนแร

ง ( TA

I : I3

)

4.กลม

ทเคลอ

นไหว

เองไม

ได

เจบปว

ยรนแ

รงหรอ

อยใน

ระยะ

ทาย

ของช

วต

(TAI

: I 2 ,

1)

หมาย

เหต : ม

งบบร

การ

ประค

บประ

คองฯ

โภ

ชนาก

าร

โภชน

าการ

- เ

ฝาระ

วง วา

งแผน

ดาน

โภชน

าการ

รายบ

คคล

- แนะ

นาแล

ะประ

สานเพ

อแกไ

ขภา

วะขา

ดอาห

าร

โภชน

าการ

- เ

ฝาระ

วง วา

งแผน

ดาน

โภชน

าการ

รายบ

คคล

- ใหค

วามร

และส

อนเตร

ยมอา

หารท

เหมา

ะสมร

ายบค

คล

โภชน

าการ

- เ

ฝาระ

วง วา

งแผน

ดานโ

ภชนา

การ

รายบ

คคล

- ใหค

วามร

และส

อนเตร

ยมอา

หารท

เห

มาะส

มแกผ

ปวยร

ายบค

คล

การด

แลดา

นการ

แพทย

แผนไ

ทย/ท

างเลอ

ก หม

ายเห

ต : ม

งบบร

การ

แพทย

แผนไ

ทย

- ประ

เมน/ให

ความ

รดาน

การใช

สม

นไพร

เพอก

ารพง

ตนเอ

งแก

ผสงอ

ายแล

ะผดแ

ล - แ

นะนา

การเ

ขาถง

บรกา

รแพ

ทยแผ

นไทย

ตามช

ดสทธ

ประโย

ชน

- จดบ

รการ

ทบาน

เพอส

งเสรม

สขภา

พและ

ฟนฟส

มรรถ

ภาพ

- ประ

เมน/ให

ความ

รและ

การใช

สมนไ

พรเพ

อการ

พงตน

เองแ

กผส

งอาย

และผ

ดแล

- แนะ

นากา

รเขา

ถงบร

การ

แพทย

แผนไ

ทยตา

มชดส

ทธปร

ะโยชน

- จ

ดบรก

ารทบ

านเพ

อสงเส

รมสข

ภาพแ

ละฟน

ฟสมร

รถภา

พ

- ประ

เมนแ

ละวา

งแผน

การ

ใหบร

การต

ามคว

ามจา

เปน

- ให

ความ

รและ

การใช

สมนไ

พรเพ

อการ

พงตน

เองแ

กผสง

อาย

และผ

ดแล

- แนะ

นา/ส

อนผด

แลหร

อญาต

ใหบร

การพ

นฐาน

ได

-จดบร

การท

บานเ

พอสง

เสรม

สขภา

พและ

ฟนฟส

มรรถ

ภาพ

- ประ

เมนแล

ะวางแ

ผนกา

รใหบร

การ

ตามค

วามจ

าเปน

- แนะ

นา/ส

อนผด

แลหร

อญาต

ใหบร

การพ

นฐาน

ได

- จดบ

รการ

ทบาน

โดยเ

นนกา

รดแล

เพอค

วามส

ขสบา

ยของ

ผสงอ

าย


ภาคผนวก ค.

บนทกความรวมมอ

เพอสนบสนนการดาเนนงานขององคกรปกครองสวนทองถน ในเรองการจดระบบการดแลระยะยาวดานสาธารณสขสาหรบผสงอายทมภาวะพงพง

(Long Term Care) แบบบรณาการในพนท ระหวาง

กระทรวงสาธารณสข สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต สมาคมสนนบาตเทศบาลแหงประเทศไทย และ สมาคมองคการบรหารสวนตาบลแหงประเทศไทย

บนทกความรวมมอ ท /๒๕๕๘

บนทกความรวมมอเพอสนบสนนการจดระบบการดแลระยะยาวดานสาธารณสขสาหรบผสงอาย ทมภาวะพงพง (Long Term Care) แบบบรณาการในพนท จดทาขน ณ “ศนยราชการเฉลมพระเกยรต ๘๐ พรรษา ธนวาคม ๒๕๕๐” กรงเทพฯ วนท ๓๐ เดอน พฤศจกายน พ.ศ.๒๕๕๘ ระหวาง กระทรวงสาธารณสข โดย นายโสภณ เมฆธน ปลดกระทรวงสาธารณสข ฝายหนง สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต โดย นายประทป ธนกจเจรญ รองเลขาธการ รกษาการแทนเลขาธการสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต ฝายหนง สมาคมสนนบาตเทศบาลแหงประเทศไทย โดย นายเกรยงไกร ภมเหลาแจง นายกสมาคมสนนบาตเทศบาลแหงประเทศไทย ฝายหนง และสมาคมองคการบรหารสวนตาบลแหงประเทศไทย โดย นายนพดล แกวสพฒน นายกสมาคมองคการบรหารสวนตาบลแหงประเทศไทย อกฝายหนง

ทงสฝายจะรวมมอกนเพอสนบสนนใหองคกรปกครองสวนทองถน เชน เทศบาล หรอองคการบรหารสวนตาบล สามารถจดระบบการดแลระยะยาวดานสาธารณสขสาหรบผสงอายทมภาวะพงพง (Long Term Care) แบบบรณาการในพนท ไดอยางมประสทธภาพ เนนการบรการดานการแพทยทเกยวของเชงรกในพนทโดยการบรหารจดการอยางมสวนรวมของบคคลในพนท

บนทกความรวมมอน ทงสฝายมความเหนรวมกนในการกาหนดบทบาทและภาระหนาทของทกฝาย ดงตอไปน

๑. กระทรวงสาธารณสข สงเสรมและจดใหหนวยงานและหนวยบรการในสงกดกระทรวงสาธารณสขใหความ

รวมมอและสนบสนนชวยเหลอองคกรปกครองสวนทองถน เชน เทศบาล หรอ องคการบรหารสวน


ตาบลใหสามารถดาเนนงาน และบรหารจดการระบบดแลระยะยาวดานสาธารณสขสาหรบผสงอายทมภาวะพงพงแบบบรณาการ ในพนท ไดอยางมประสทธภาพตามความพรอมความเหมาะสมและตามภารกจทตกลงกน

๒. สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (๑) สงเสรมกระบวนการการมสวนรวมตามความพรอมความเหมาะสมและความ

ตองการของประชาชนในทองถนหรอพนท โดยสนบสนนและกาหนดหลกเกณฑเพอใหองคกรปกครองสวนทองถน เชน เทศบาล หรอองคการบรหารสวนตาบล เปนผจดตงระบบการดแลระยะยาวดานสาธารณสขสาหรบผสงอายทมภาวะพงพงแบบบรณาการในพนท และสามารถบรหารจดการใหเปนไปตามวตถประสงค

(๒) จดสรรงบประมาณใหหนวยบรการและกองทนหลกประกนสขภาพในระดบทองถนหรอพนทเพอสนบสนนเปนคาใชจายเพอการบรการสาธารณสขในการดาเนนงานและบรหารจดการระบบการดแลระยะยาวดานสาธารณสขสาหรบผสงอายทมภาวะพงพงแบบบรณาการในพนท ตามภารกจทตกลงกนตามกรอบทคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาตมอบหมาย

(๓) ดาเนนการเพอแกปญหาใหแกองคกรปกครองสวนทองถน เชน เทศบาล หรอองคการบรหารสวนตาบลอนเกดจากการดาเนนงานและบรหารจดการใหลลวงไปไดดวยความรวดเรวไมเปนอปสรรคตอการดาเนนงานตามภารกจทตกลงกน

๓. สมาคมสนนบาตเทศบาลแหงประเทศไทย และสมาคมองคการบรหารสวนตาบลแหงประเทศไทย

สงเสรมและสนบสนนการดาเนนการเพอใหองคกรปกครองสวนทองถนสามารถดาเนนการบรหารจดการระบบดแลระยะยาวดานสาธารณสขสาหรบผสงอายทมภาวะพงพงแบบบรณาการในพนท ไดอยางมประสทธภาพสอดคลองกบความตองการของประชาชนและลกษณะเฉพาะของแตละพนท บนทกความรวมมอน ทาขนสฉบบมขอความถกตองตรงกน ซงทงสฝายไดอานและเขาใจขอความ โดยตลอด จงไดลงลายมอชอไวเปนสาคญ

(นายนพดล แกวสพฒน) นายกสมาคมองคการบรหารสวนตาบลแหงประเทศไทย

(นายเกรยงไกร ภมเหลาแจง) นายกสมาคมสนนบาตเทศบาลแหงประเทศไทย

( นายโสภณ เมฆธน ) ปลดกระทรวงสาธารณสข

(นายประทป ธนกจเจรญ) รองเลขาธการ รกษาการแทน

เลขาธการสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต




Documents

1.¸„ู่มือ LTC .pdf · 1. ระบบการดูแลระยะยาว (Long-term care) คืออะไร? ระบบการดูแลระยะยาว