Anemia: Clasificacin. Anemia Ferropnica.IntroduccinQu es la eritropoyesis? Fundamentalmente es la formacin de glbulos rojos. Hay una Stem cell hematopoytica que est fundamentalmente a nivel de medula sea y que va a ser la que va a generar todos los otros elementos figurados que van a circular en la sangre perifrica. La Stem cell se diferencia en la lnea mieloide y en la lnea linfoide, esto es importante porque de esta manera podemos entender porque cuando se afectan los glbulos rojos tambin tengo comprometida las plaquetas y monocitos y que pueda conservarse la lnea linfoide. En el caso especfico de los glbulos rojos, estos se forman de una unidad formadora de colonias eritroides, que es bastante sensible a la eritropoyetina (dato importante en la enfermedad renal).

En el feto, en la parte intrauterina, hay una produccin de elementos figurados que no es en la medula sea, es fundamentalmente a nivel de bazo e hgado, y es importante porque esto despus va cayendo, pero cuando la medula sea falla puedo tener una hematopoyesis extramedular, lo que puede llevar a hepato-esplenomegalia. Vamos a ver que los pro eritroblastos, que son clulas inmaduras de los glbulos rojos, ya van a producir globulina. La vida media de los glbulos rojos es de 120 das y esto es importante porque hay patologas en que esta se acorta y los glbulos rojos envejecidos o defectuosos se eliminan en el bazo.

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Los glbulos rojos a medida que maduran van disminuyendo su tamao y perdiendo el ncleo, ya que su funcin es transportar 02 con la hemoglobina y mantener una maquinaria energtica que mantenga indemne la membrana celular. Dentro de la eritropoyesis esta la formacin de hemoglobina, con 4 cadenas Hem y 4 cadenas globinas. En un glbulo rojo normal del adulto predomina la hemoglobina A.

AnemiaLa anemia constituye una causa frecuente de consulta. Tiene mayor incidencia en mujeres de edad frtil, nios y adultos mayores. En adultos mayores se puede asociar a enfermedades crnicas y a falla renal. Las mujeres pueden estar condicionadas por la menstruacin que disminuye los niveles de fierro y aparte hay que considerar que el embarazo aumenta los requerimientos de fierro. La anemia muchas veces acompaa a otros procesos patolgicos, casi no existen las anemias primarias, casi siempre son manifestaciones de otras patologas, por lo que lo mas importantes es buscar la causa subyacente. Hay una elevada incidencia en ciertos grupos tnicos como pases en vas de desarrollo y lugares con malnutricin. Lejos la causa ms importante de anemia es la falta de fierro! La anemia es un valor de laboratorio, se constata mediante un hemograma. diferenciados en hombre y mujeres para considerar anemia: Hombres: Hb < 13.5 gr% - Hto < 40% Mujeres: Hb < 12 gr% - Hto < 36% La fisiopatologa est dada por la menor capacidad transportadora de oxigeno a los tejidos. Clnica La clnica muchas veces es poco especfica, no puedo diagnosticar una anemia solo por esto, lo puedo sospechar pero lo debo confirmar con un hemograma. Vamos a tener sntomas como disnea, fatigabilidad, palpitaciones, es raro tener sincope y lipotimia. Al examen fsico hay palidez de piel y mucosas, puede haber taquicardia, pulso amplio y discreto y algn tipo de soplo eyectivo. Hay valores

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La clnica depende de la velocidad de instalacin, de las caractersticas del paciente, de la intensidad y de la causa que provoque la anemia. Entre mas intensa la anemia mayor van a ser las manifestaciones clnicas. La velocidad de instalacin me permite o no un proceso de adaptacin. Un paciente con menor reserva fisiolgica va a ser mucho ms sintomtico. Clasificacin

Las anemias se clasifican de dos formas fundamentales, segn el tamao del glbulo rojo ( micro, macro o normoctica) o segn si son o no regenerativos (respuesta de la medula sea) Entonces vemos que hay anemia regenerativas, que son fundamentalmente dos, hemolisis y sangramientos agudos, que se ven reflejados en un aumento de los reticulocitos. Las hipo regenerativas son todas la otras y se deben a una falla en la respuesta de la medula sea, por alteraciones locales o por dficit de componentes necesarios en la eritropoyesis. Regenerativas 1.Hemolisis: -Inmune -No inmune: - Congnita -Adquirida 2.Hemorrgicas Hipo regenerativas 1.Estados deficitarios de Fe y vitaminas 2.Aplasia medular 3.Aplasia pura de glbulos rojos 4.Sndrome mielodisplsicos 5.Infiltracin Medular

Tambin se pueden clasificar dependiendo de la fisiopatologa, por ejemplo en defectos en la produccin, anemia en enfermedad crnica, anemia por falla renal, anemia por disminucin en la sobrevida del glbulo rojo (hemolisis) ya sea por defectos intrnsecos (defecto de enzimas por ejemplo) o extrnsecos (fundamentalmente autoinmune) y por causas post hemorrgicas. Otra forma de clasificarlos es en causas pre medulares (disminucin del aporte de Fe y vitaminas), medulares (aplasia, leucemia) y post medulares (hemorragia, hemolisis, hiperesplenismo).

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Y otra clasificacin es en centrales (alteraciones pre medulares y medulares) y perifricas (son las regenerativas). ndice Reticulocitario Cuando los reticulocitos estn aumentados significa que la medula est respondiendo. El problema de esto es el valor absoluto ya que si, por ejemplo, tengo 45 % de Hto y 5 % de reticulocitos, vamos a tener que es 5% de 45 Hto. Si yo tengo 25% Hto tengo una masa menor y tengo los mismos 5 % de reticulocitos, entonces si yo saco el valor absoluto voy a tener un valor absoluto menor. Otra forma de explicarlo, si tengo 100 glbulos rojos el 5% de100 seria 5, si yo tengo 50 glbulos rojos el 5% de 50 seria 2.5, entonces esto me traducira que esta medula no est respondiendo, ya que el valor normal es alrededor de 2, por eso hay que sacar el valor absoluto y no solo quedarse con el porcentaje de reticulocitos. El porcentaje del reticulocitos se corrige con la siguiente frmula:

Pero tambin se debe corregir por un factor adicional, ya que si tengo un paciente con 45% de Hto y reticulocitos normales, este va a sobrevivir ms o menos 1 da en sangre y en la medula sea queda guardado 3.5 das, pero si un paciente cae en anemia el reticulocito va a vivir en sangre perifrica 1.5 das, ya que la medula sea lo saca a circular antes, entonces si yo contabilizo 5% de reticulocitos de 100 pero el paciente tiene un Hto de 20% seria aproximadamente 3.5 reticulocitos del da y 1.5 son del da anterior, porque sali a circular medio da antes, entonces este 1.5 reticulocitos que sali medio da antes no me sirve para el clculo, entonces debo corregir segn Hto y segn grado de anemia, ya que a mayor anemia el reticulocito va a salir a circular antes (pero va a vivir lo mismo) Otro mtodo es el valor absoluto, esto es tomar el nmero total de glbulos rojos y multiplicarlo por el porcentaje de reticulocitos y debera ser menor de 150.000-200.000 si esta sobre esto se considera regenerativa. El ndice regenerativo se considera regenerativo cuando es mayor o igual a 2.5

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Entonces tenemos esta primera clasificacin: si es o no regenerativa, y la segunda clasificacin que es la ms importante es segn el tamao: VCM. Tenemos anemia con VCM bajo (microcticas), VCM normal (normocticas) o VCM alto (macrocticas). Anemias ms representativas de cada grupo (pero no exclusivas de cada uno): Microctica anemia ferropnica Normoctica anemia de enfermedad crnica Macroctica anemia megaloblstica

La anemia ferropnica en forma inicial puede presentarse como anemia normoctica. La anemia megaloblstica (dficit de cido flico o vitamina B12), si se presentan en concomitancia con dficit de fierro, tambin pueden pertenecer al grupo de las normocticas. Hay algunas alteraciones en tiroides que tambin pueden llegar a desarrollar una anemia macroctica. Las anemias hemolticas que son generalmente normocticas, cuando tienen un alto ndice de regeneracin vamos a ver que tienen tambin un alto ndice de reticulocitos. Estos son glbulos rojos un poco ms grandes de lo normal, por lo tanto puede parecer ms anemia macroctica. Las mielodisplasias o las aplasias medulares tambin se encuentran en este grupo. Dentro de las normocticas tenemos la anemia de enfermedad crnica, la anemia por hemlisis y la ferropnica en fase incial. La anemia de enfermedad crnica tambin puede ser microctica, junto con la ferropnica y las talasemias que son bien caractersticas de este grupo. Las talasemias no se encuentran habitualmente en Chile, tiene un origen tnico y una distribucin geogrfica bien caracterstica (alrededor del mediterrneo) La sideroblastica es un tipo de anemia mielodisplsica. Entonces, despus de haber revisado el VCM y haber encasillado a la anemia en un grupo especfico, hay que realizar exmenes para determinar cul de todas las anemias es.

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Con un VCM menor 80 realizamos un estudio de fierro. Acordarse de que en el grupo de las microcticas la ferropnica es la ms frecuente.

Se analiza fundamentalmente la ferritina. La cintica de fierro consta de ferritina, saturacin de transferrina y otros valores como por ejemplo la ferremia y otros adicionales si estn disponibles.

Anemia FerropnicaEs la ms frecuente Se caracteriza por tener una ferritina baja, fierro srico bajo y saturacin de transferrina baja. Hto bajo Grupo de riesgo: recin nacidos prematuros, hijos de madres con antecedentes de dficit de fierro, adolecentes y mujeres en edad frtil. En general hay una ingesta de 10mg de fierro por da, y la absorcin es slo de 1 a 2 mg/ da. Generalmente tenemos prdidas de 1-2 mg/da. Esto indica que nuestro sistema est en equilibrio casi perfecto y que si tenemos cualquier prdida adicional vamos a caer rpidamente en ferropenia y luego en anemia. Tenemos tambin depsitos importantes: el ms grande es a nivel del mismo glbulo rojo. Hay otras a nivel del hgado, a nivel de mdula sea (ac fundamentalmente esta todo lo que tiene que ver con el sistema retculo endotelial: los macrfagos son grandes depositarios de fierro en el organismo) El fierro se absorbe principalmente a nivel del duodeno y yeyuno proximal 6

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La absorcin puede estar alterada por distintos productos: o Alcalinos o Fosfatos o Fibratos o Polifenoles (t, caf) o Protenas de huevos y frutos secos Estas sustancias generalmente no alteran la absorcin hasta llegar a tener una anemia producto de ello. No tienen una gran importancia.

Causas de anemia ferropnica: a) Ingesta pobre de fierro b) Mala absorcin (fundamentalmente enfermedad celiaca, aclorhidria. Los frmacos son un poco ms dudosos y el doctor piensa que puede ser ms que causa por si sla, un factor contribuyente) c) Aumento en los requerimientos: por ejemplo mujeres embarazadas d) Aumento de prdida (probablemente es LA gran causa de anemia ferropriva): estas pedidas son fundamentalmente de dos tipos, gastrointestinales o ginecolgicas. Esto hay que preguntarlo muy dirigidamente (duracin de los ciclos menstruales, si es que son muy abundantes en cantidad o no, presencia o no de cogulos, pero no preguntar si su menstruacin es normal o no porque si la mujer tiene algn trastorno de hemostasia, lo ms probable es que siempre va a haber tenido las mismas reglas) Sntomas de anemia ferropnica: o o o o o o o o o Retraso en desarrollo psicomotor Fragilidad ungueal, coiloniquia Disfagia (membranas) Cefalea Alopeca Sindrome de PICA: comer hielo o tierra Glositis Lengua depapilada Queilitis angular

Hallazgos de laboratorio: Anemia microctica hipocrmica (globulos rojos ms plidos, con menos hemoglobina corpuscular media) Ferritina: examen muy importante. Una ferritina baja indica que los depsitos de fierro estn bajos, y dice que la anemia es ferropnica. Disminucin de proporcin de VCM con HCM Anemia arregenerativa (falla premedular porque falta sustrato para que se produzcan los globulos rojos, pero es de origen central) 7

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Trombocitosis reactiva: no hay que asustarse si tenemos este tipo de anemia con un recuento de plaquetas alto (500-600mil plaquetas). Esto se ve en las ferropenias y en los sangrados agudos Leucocitosis reactiva: mucho menos frecuente

La ferritina es EL examen para poder diagnosticar ferropenia, pero esta es un reactante de fase aguda. Es decir, hay determinadas situaciones clnicas en las que la ferritina va a estar ms alta. Por ejemplo, si el paciente tiene una anemia ferropnica y una artritis reumatoide. Este paciente va a tener una ferritina ms alta. En este caso para ayudarnos y hacer el diagnstico diferencial hay que apoyarse en el resto de la cintica de fierro (ndice de saturacin de transferrina, CFT o capacidad de fijacin de la transferrina y la ferremia). Despus vamos a ver que hay diferencias importantes por ejemplo con la anemia de enfermedad crnica que es una anemia de inflamacin. En las causas mixtas, por ejemplo un paciente con a. ferropnica y a. de enfermedad crnica se hace un poco ms difcil llegar al diagnsico (dice que lo va a explicar ms adelante) Estudio de mdula osea: es raro que se necesite para estudio de una anemia ferropnica. Generalmente con la ferritina y la cintica de fierro se puede llegar a un diagnstico claro. En casos muy excepcionales hacemos un mielograma que sera el gold starndard, se ven los depsitos de fierro en la mdula sea, pero es un examen muy invasivo y doloroso. Otra cosa muy importante es que las anemias ferropnicas son secundarias a otros trastornos, por ejemplo si es por falta de fierro hay q averiguar por qu le est faltando al paciente. Es sper importante pedir una endoscopa digestiva alta (si una mujer no tiene una causa ginecolgica evidente, la causa es gastrointestinal y por eso la vamos a estudiar con EDA: busca lceras, esofagitis, sangrados ocultos, cncer. Otra cosa importante es la presencia de enfermedad celiaca que se asocia a mala absorcin. Esto tambin podemos detectarlo con una EDA (atrofia o signos de la enfermedad a nivel del duodeno). El estudio colonoscpico se hace generalmente despus de la endoscopa si esta sale normal. Acordarse que un porcentaje importante de las anemia ferropnicas no tienen causa aparente ni en la EDA ni en la colonoscopa. Algunos dicen que estos exmenes se pueden repetir para encontrar el origen de la perdida digestiva, pero el doctor dice que basta y sobre con una vez cada estudio. Otros exmenes son por ejemplo la sangre oculta en deposiciones, pero el doctor dice que en lo personal a el no le gusta pedirlo. Hay que acordarse que para que salga positivo necesitamos una cierta cantidad de ml de sangre por deposiciones y si el sangrado es muy microscpico lo ms probable es que salga negativo. Por otro lado tambin pueden haber falsos positivos, si tengo por ejemplo alguna fisura o algo ms. Parasitolgico seriado de deposiciones Biopsia de la segunda porcin del duodeno: buscando enfermedad celiaca Serologa para enfermedad celiaca (anticuerpo antitransglutaminasa) 8

Menos frecuente es buscar la causa de perdida a nivel urinario. Tratamiento Reposicin de fierro: hay muchas formas. Es importante conocer la cantidad de fierro elemental que tiene el preparado que vamos a usar. Hay algunos mdicos que dicen que se puede hacer una dosificacin escalonada de fierro porque este tiene una toxicidad digestiva importante (epigastralgia, nauseas y otros sntomas que llevan a una mala adherencia al tratamiento) 15-20% de los pacientes describen una mala tolerancia al fierro oral. La duracin de la reposicin de fierro se estima en 4 a 6 meses, pero hay otros autores que describen hasta 12 meses de utilizacin de fierro exgeno: la anemia por falta de fierro se corrige muy rpido al administrar suplementos. Generalmente, si hay una buena absorcin, se habla de un aumento de 1mg de hemoglobina/semana. (estos tipos de anemia por lo general llegan a 7-8 de hemoglobina, por lo tanto en un mes de tratamiento ya vamos a encontrar valores normales) Se deja por ms tiempo porque adems de la anemia hay que reponer los depsitos de fierro. Vimos que era una anemia arregenerativa, pero al darle lo que les falta podemos ver que los reticulocitos comienzan a corregir. Si falla la respuesta y no tengo el aumento esperado, tengo que considerar algunos fallos: o sndrome de mala absorcin dar fierro endovenoso o incumplimiento del tratamiento frecuente en pacientes con mala tolerancia digestiva al tratamiento o error diagnstico Fierro parenteral: Excepcional. La mayora de los pacientes son capaces de corregir su dficit con tratamiento oral. Transfusin de glbulos rojos: Excepcional anemias con reserva de Fe muy bajas, pacientes muy sintomticos, comorbilidad cardiaca asociada, presencia de sangrado agudo activo.

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Hierro elemental 150-180 mg (200-300 mg) o Mltiples formas: Conocer cant. Fe elemental. o Dosificacin escalonada? o 4-6 meses (otros describen hasta 12 meses) o Toxicidad digestiva / Tolerancia (15-20%) o Reduccin dosis 50 100 mg da Criterios de respuesta o Aumento Hb 1 gr/dl semanal o Aumento mx. Reticulocitos a las 1,5 semana o Evaluar respuesta a tto. y considerar fallos: Malabsorcin, incumplimiento, error diagn. Hierro Parenteral o Excepcional 9

Transfusiones GR: o Excepcional. Se reserva para pacientes con: Anemia sintomtica Inestabilidad cardiovascular Sangrado activo

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