1. ANEMII MICROCITARE

Embed Size (px)

DESCRIPTION

1. ANEMII MICROCITARE

Citation preview

ANEMII MICROCITARE

ANEMII MICROCITAREHb 15% din eritroblati.Diagnostic

Frotiu de snge periferic: anemie dimorf cu microcite slab ncrcate cu Hb i He normocitare bine ncrcate cu Hb.MRH:sideroblati inelariANEMII MICROCITARE HIPOCROMEPRIN ANOMALII N METABOLISMUL FeMetabolismul FeOrganismul uman conine o cantitate de 3000-5000 mg Fe (ct un cui):

SectorBrbatFemeieHb2500 mg1700 mgMioglobin,Enzime500 mg300 mgLegat de transferin3 mg3 mgFicat, SRE (feritin)600-1000 mg0-300 mgFe se gsete n organism exclusiv sub form legat deoarece n stare liber:Se poate lega nespecific de proteine denaturareCatalizeaz reacia de oxidare a H2O2 la radicali liberi lezarea oxidativ a membranelor celulare, proteinelor i ADN-ului. Fe se elimin din organism n cantiti foarte mici (1-2 mg/zi), numai prin:HemoragiiDescuamri celulare Transfer de la mam la ft n cursul sarcinii i lactaiei. Fe provine exclusiv din alimentaie.n alimente se afl sub 2 forme principale:Fe heminic (mioglobna i Hb) din carnea roie, care se absoarbe mai uorFe non-heminic (anorganic) care se absoarbe mult mai greu(vegetarienii au un aport redus de Fe).Aliment (gtit)Coninutul de Fe (mg%/porie)Proporia absorbie Fe (%)Muschi vit5,920Spanac42Pine integral3,15Carne de pasre1,918Muchi porc1,518Peste0,98Absorbia Fe re loc n duoden i se face prin mecanisme diferite pentruFe heminicFe neheminic.Fe neheminic, sub aciunea HCl din sucul gastric este oxidatdin Fe2+ n Fe3+ (care este insolubil i disociaz mai uorde liganzi).In duoden, sub aciunea ferireductazei Dcytb de la nivelulmarginii n perie, Fe 3+ e redus din nou la Fe 2+ care e formaabsorbabil. Absorbia prin membrana apical este asiguratde DMT 1 (divalent metal transporter 1)

Fe heminic: hemul este absorbit indiferent de pH duodenal, datorit proteinei de transport al hemului 1 (heme carrier protein, HCP1),Intracelular, Fe este disociat de inelul tetrapirolic sub aciuneahemoxigenazei 1 i urmeaz apoi aceeai cale metabolic cuFe anorganic.

Absorbia Fe este influenat de celelaltecomponente ale alimentelor:

Inhib absorbia:Oxalaii (spanac)Fitaii (cereale care nu au suferit fermentaia cu drojdie, ex: pastele finoase)Proteinele din soiaFenolii din ceai, cafea, cacao, vin rou.Favorizeaz absorbia: Vitamina CCitraii.

Fe2+n citoplasma polului bazal al enterocitului Fe este legat ncentrul unei proteine cu 24 subuniti numit apo-feritin. O molecul de apo-feritin poate lega pn la 3000 atomi deFe, transformndu-se astfel n feritin (forma de depozit a Fe).

FeroportinHefestinFeritinTransferinaCeruloplasminCAPILARDUODENENTEROCITPe msura necesitilor, Fe2+ traverseaz apoi membrana bazal a enterocitului cu ajutorul unui alt transportor (feropontina) i este oxidat de hefestin i ceruloplasmin la Fe3+ care este preluat de transferin.Feroportina esteO protein transmembranar format din 10-12 segmenteSingurul sistem de export al Fe la vertebratePrezent n macrofage, enterocitele duodenale, hepatocite, macrofage i placent.NC4523611158096152127186203206228307324343362374393450471512493537518Donovan A, et al. Nature. 2000;403:776-781. McKie AT, et al. Mol Cell. 2000;5:299-309. Abboud S, et al. J Biol Chem. 2000;275:19906-19921.19

Fe3+Fe seric e transportat legat de transferin (sintetizat in ficat) pe 2 situsuri.Normal doar 1/3 din transferin a saturat cu Fe, astfel nct orice cretere a concentraiei serice de Fe poate fi rapid fixat.Fe transportat de transferin este livrat ctre MRH (cca 80%), HepatociteCelulele sistemului reticuloendotelial (SRE) din ficat i splin.MRH (eritronul) are prioritate fa de celelalte esuturi i de aceea anemia nu apare dect dup epuizarea Fe din depozite.

TransferinaTfRTransferina ptrunde n precursorii eritrocitari prin endocitoz mediat de un receptor specific (receptorul transferinei, TfR), proces numit ciclul transferinei.Membrana celularFe de depozit se gsete50% n hepatocite sub form de feritin50% n celulele SRE din ficat i splin, care preiau Fe din hematiile mbtrnite i l stocheaz ca hemosiderin (format din agregate compacte de feritin) n vederea reciclrii.Necesarul de Fe este proporional cu pierderile:Brbat: 0,5-1 mg/ziFemeie: 1,5 mg/zi (pentru acoperirea pierderilor menstruale). La femeia nsrcinat, necesarul crete la 5-6 mg/zi (pentru acoperirea transferului a 400 mg Fe ctre ft i a pierderilor de la natere - 150 mg prin placent i 175 mg prin sngerare). Pe timpul alptrii femeia pierde suplimentar 0,5 mg Fe/zi.Copil i adolescent: 2-3 mg/zi.Reglarea metabolismului Fe este asigurat de hepcidin = peptid circulant sintetizat de ficat (codat de gena HAMP). Hepcidina se leag de feroportin, determinnd internalizarea acesteia i degradarea sa sub aciunea enzimelor lizozomale. Enterocit: acderea absorbiei Fe alimentarMacrofag ( hepatocit): scderea eliberrii Fe de depozit.

FpnFeferitinaHepcidina Hepcidina FehepcidinferitinaEliberarea Fe n plasmCelulele exportatoare de Fe (enterocitele duodenale, macrofagele, hepatocitele)XFpnPreluarea FePreluarea FeNemeth E, et al. Science. 2004;306:2090-2093Fpn = feropontina26Hepcidina asigur corelarea absorbiei, utilizrii i depozitrii Fe.

Suprancrcarea cu FeInflamaia (citokine)Stressul oxidativAlcoolulHepatita CObezitateaHepcidina

AnemieHipoxieHepcidina Evaluarea balanei FeUzuale:SideremiaCapacitatea total de legare a Fe de ctre transferin (CTLF)FeritinaAltele:Puncia aspiraie/biopsia MRHProtoporfirina eritrocitarForma solubil a receptorului transferinei (sTfR)SideremiaN = 50-150 g% (F = 70 mg%, B = 100 mg%)Variaia circadian (maxim la mijlocul dimineii i minim la sfritul dup-amiezei, n raport de 1,5-2) valoarea diagnostic relativ sczut.CTLFN = 300-360 g%Deficit Fe: > 360 g%Valori crescute n absena deficitului de Fe: sarcin, anticoncepionale orale.Valori sczute n prezena deficitului de Fe: inflamaii cronice, boli hepatice, cancere

Coeficientul de saturare a transferinei exprim raportul procentual Fe x 100 / CTLFN = 30-50%Deficitul de Fe: < 20%Cel mai sensibil i specific test pentru aprecierea mrimii depozitelor de Fe.Prima variabil care se modific cnd stocurile tisulare de Fe ncep s scad.Scderea feritinei serice precede instalarea anomaliilor morfologice He.Anemia feripriv = singura form de anemie n care feritinemia este sczut. Feritina seric difer de cea tisular prin coninutul sczut de Fe. Normal: B = 20-250 g/l F = 15-120 g/lEpuizarea depozitelor de Fe: < 15 g/l Valori normale cnd depozitele de Fe sunt sczute n:Boli inflamatorii acute/croniceUnele cancereBoli hepatice Examenul MRH Coloraia Perls (albastru de Prusia) apreciaz depozitele de fier din celulele SRE din MRH cu ajutorul unei scri calitative de la 0 la +4. In plus apreciaz procentul sideroblatilor (precursorii eritrocitari care prezint granulaii de feritin n citoplasm) fa de totalul populaiei eritroide (N>20%, n anemia feripriv 150 g%

Valori crescute i n Anemia sideroblastic idiopaticAnemia din intoxicaia cronic cu Pb (saturnism).

sTfRN = 4-9 g/lDeficitul de Fe: valori crescute (apar i n poliglobulie i hemoliz, indiferent de statusul Fe)Valori sczute (chiar n prezena deficitului de Fe): insuficiena renal cronic, aplazia medular.Permite diagnosticul diferenial ntre anemia feripriv i cea din bolile inflamatorii (n care feritina i CTLF pot da rezultate fals negative)1. Carena de Fe: anemia feripriva2. Repartiia anormal a Fe n organism: 2.1. Blocarea Fe in macrofage:- Anemia din bolile cronice- Anemia din hemosideroza pulmonara2.2. Anomalie in transportul Fe: atransferinemia congenitala / dobndit2.3. Blocarea receptorilor pentru Fe ai eritroblatilor: anemia Shahidi-Diamond (congenitala / prin mecanism imun) Etiologia anemiilor tulburri n metabolismul FeAnemia feriprivEtiologie1.Hemoragiile = cauza principal a deficitului de Fe 2.Biodisponibilitatea redus: 2.1.Aport insuficient 2.2.Absorbie deficitar1.Hemoragiile:Digestive (cauza cea mai frecvent la brbat): HGTH, varicele esofagiene,ulcerul gastroduodenal, gastritele hemoragice,cancerul gastric, diverticulul Meckel, angiodisplazia de colon, infestrile parazitare (Ancylostoma duodenale, Trichuris trichuria), cancerul de colon, hemoroiziiGenitale (cauza cea mai frecvent la femeie): hipermenoreea, metropatia hemoragic, fibromul i cancerul uterinAltele: urinare, pulmonare.2.Biodisponibilitatea redus: 2.1.Aportul insuficient absolut este rar (subnutriie, sugarii alimentai numai cu lapte de capr), cel relativ frecvent (perioadele de cretere, sarcin, lactaie) 2.2.Absorbia deficitar: Scderea aciditii gastrice: vagotomii, gastrectomii, trat. cu antacide (CaCO3), antagoniti H2, IPP (rar)Reducerea suprafeei de absorbie intestinal: boala Crohn, boala celiac, sprue tropical, enterectomii.

Epuizarea rezervelor de FeEritropoieza feriprivAnemia feriprivCarena de Fe evolueaz n 3 stadii succesive:1.Epuizarea rezervelor de Fe:Hb = NMorfologia eritrocitar normalFeritina seric < 15 g/l,Fe din MRH (coloraia Perls) +32. Eritropoieza feripriv:Hb = 10-12 g%He normocrom-normocitareFe din MRH = 0Fe seric < 60 g%Protoporfirina eritrocitar > 100 g%sTfR crescut 3.Anemia feripriv:Hb < 10-11 g%Microcitoz (precoce), hipocromie (mai tardiv), poikilocitoz (tardiv)Fe seric < 30 g% Tablou clinicPe lng simptomele i semnele comune sindromului anemic, n anemia feripriv se adaug:Tulburri ale gustului: pica = nevoia de a mnca pmnt (geofagie), amidon, ghea Tulburri trofice cutaneo-mucoase i ale fanerelorNuana albstruie a pielii (cloroza tinerelor fete, morbus virginae)

Sensibilitatea i specificitatea acestor semne sunt reduse!!! Tulburrile trofice cutaneo-mucoase i faneriene se datoreaz faptului c Fe este un component al ribonucleotid-reductazei i a multor alte enzime implicate n diviziunea celular. Pielea devine uscat, apar ragade la colurile gurii (cheilosis)Prul devine uscat, pergamentat, se rupe i cade uor, instalndu-se calviia Unghiile se subiaz, devin friabile (micacee), lipsite de luciu, cu striaii, apoi plate (platonichie), ulterior concave, n lingur (coilonichie)

Cheilosis

KoilonichieMucoasele digestive: - Limba: depapilat, pacientul acuz arsuri linguale (glosodinie),pot apare ulceraii pe marginile limbii (glosita Hunter) - Mucoasa esofagian se atrofiaz i dezvolt o strictur postcricoidian care produce disfagia sideropenic (sindromul Plummer-Vinson) - Mucoasa gastric se atrofiaz, aprnd aclorhidia, adesea ireversibil la pacienii de peste 30 ani.

Glosita HunterDiagnostic paraclinicHemoleucogramaFrotiul de snge perifericBilanul FeInvestigarea etiologiei

TratamentAnemia feripriv necesit:Tratament etiologicMonoterapie cu FeMonoterapia cu Fe se face pe cale oral.Preparatele preferate sunt cele de sulfat feros (325 mg/tb sau 300 mg/5 ml sirop) care se absorb cel mai uor. Siropul este preferat la cei cu aclorhidrie sau la gastrectomizai (HCl e necesar pentru solvirea nveliului tabletelor).Doza recomandat: 3-4 tb (3-4 doze a 5 ml sirop)/zi pn la atingerea unei Hb de 11-12 g%, apoi 1-2 tb (doze a 5 ml sirop)/zi, n funcie de tolerana individual, minim 6 luni (pentru a reconstitui depozitele de Fe din sistemul reticuloendotelial).Administrarea se face ntre mese.

Eficiena tratamentului se verific prin apariia crizei reticulocitare care este de mai mic amploare (8-10%) i mai tardiv (10-14 zile) dect n anemia megaloblastic.Lipsa de eficien se poate explica prin:Lipsa complianei (frecvent)Malabsorbia Fe (rar)Sngerare persistent care depete aportul terapeuticFactori suplimentari (inflamaie cronic, leziuni medulare etc)Diagnostic incorect

Efectele secundare ale tratamentului marial p.o.:Scaunele devin negre, mimnd melena (pacientul trebuie atenionat!)Dureri abdominale, grea, vrsturi, constipaie sau diaree (25% din pacieni). n cazul apariiei acestor inconveniente se poate ncerca scderea dozei i/sau administrarea sulfatului feros postprandial. Dac pacientul rmne intolerant, se apeleaz la tratamentul parenteral.Tratamentul parenteral se face cu Fe dextran pe cale i.m sau i.v.

Indicaii:Pacienii care nu tolereaz Fe p.o.Pacienii cu malabsorbie pentru FePacienii care primesc eritropoietin recombinat. Tratamentul i.m. se face cu preparatele care conin sau nu fenol 0,5%, n doze mici (2 ml, adic 100 mg), prin metoda injeciei n Z, pentru a preveni hiperpigmentarea local (principalul efect secundar).

Tratamentul i.v.(preferat) se face prin administrarea n doz unic a ntregii cantiti de Fe necesare sub forma preparatului fr fenol, diluat n 100-250 ml ser fiziologic, timp de 30-90 min.

Doza (mg) = G(kg) x 2,3 x (15 Hb g%) + 500 pn la 1000 mg (completarea rezervelor) Deoarece principalul risc este ocul anafilactic, este obligatoriu un test preliminar cu < 0,5 ml administrai lent, n 5-10 min. Testul i administrarea dozei calculate se va face sub monitorizarea TA, cu ntreruperea imediat la apariia hipotensiunii.

ANEMII MICROCITARE HIPOCROMEPRIN TULBURRI N SINTEZA GLOBINEI:TALASEMIIDefiniieGrup heterogen de anemii hemolitice ereditare cu transmitere autozomal recesiv produse de sinteza redus/absent a unuia din lanurile globinice / Anemie microcitar hipocrom Hipersideremie cu depunerea Fe n esuturiEritropoiez ineficient.Anomalia genetic a lanurilor i oblig la o sintez compensatorie n exces a lanurilor (homozigoii -talasemici, cu Hb F) sau (forma heterozigot cu Hb A2).Lanurile n exces formeaz tetrameri nepereche, insolubili, ce precipit hemoliz att n SRE ct i n MRH.-Talasemia- Blocarea parial (+) sau total (0) a sintezei lanurilor Forme 0 talasemie homozigot anemia Cooley sever+ - forma sever - mediteranean - forma uoar -african-talasemia cu valori normale ale Hb A2 i Hb F(silent thalasemia)

- Talasemia ()0 absena total a i forma heterozigot HbF 2-30%, homozigot HbF 100%

Examene de laborator- Talasemia major Hb -5-7g/dl - VEM,CHEM, VEM variabil - dezordine eritrocitar hipocromie, anizopoikilocitoz- frecvente hematii n int, ovalocite, schizocite, pictur; inele Cabot, corpi Jolly, punctaii bazofile - Eritroblati 5-20% - policromatofilie, reticulocitozMinor anemie moderat, uoar - dezordini eritrocitare moderate - bilirubina indirect, urobilinogen urinar irezistena osmotic crescut MRH: Talasemia major hemosiderina medular i sideroblati Talasemia minor - sideroblati normali

Electroforeza HbTalasemia major Hb F (N-sub 2%)- 20-90%, A2 normal sau uor crescutTalasemia minor Hb A2 -crescut , 4-6%; HbF- 2-5%

- TalasemiaBlocarea parial sau total a sintezei lanurilor Aspect clinic i hematologic asemntor -talasemia blocate - cresc i

- TalasemiaBlocarea parial sau total a sintezei lanurilor Aspect clinic i hematologic asemntor -talasemia .