Upload
iopunctro
View
53
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Emisia bruscă de scaune anormal de:- lichide şi / sau frecvente (vârsta şi tipul alimentatiei)- durată maximă de 14 zile (> 14 zile = diaree cronică)
Citation preview
BOLILE DIAREICE ACUTE SI SINDROMUL DE DESHIDRATARE ACUTA
Cursul 18 - BOLILE DIAREICE ACUTE SI SINDROMUL DE DESHIDRATARE ACUTADefinitia bolilor diareice acute
Emisia brusc de scaune anormal de: lichide i / sau frecvente (vrsta i tipul alimentatiei)
durat maxim de 14 zile (> 14 zile = diaree cronic)
Criterii definitorii
debutul brusc al modificrilor scaunelor
diminuarea consistentei (eliminarea falselor diarei !)
creterea frecventei ( > 3-5 scaune / 24 ore)
prezenta elementelor patologice (mucus, puroi, snge)
manifestrile clinice asociate (febr, vrsturi, refuzul alimentatiei, stagnare / scdere ponderal, etc.)
Culoarea scaunelor = nesemnificativ reducerea pigmentilor stercobilin (incolor)
oxidarea biliari biliverdin (verde)Importanta bolilor diareice acute
Factor important morbiditate i mortalitate infantil 1,2 - 4 miliarde episoade diareice / an
Incidenta anual la copiii < 5 ani
3 6-8 episoade / an trile n curs de dezvoltare
1-2 episoade / an trile dezvoltate
A 2 a cauz de deces la copiii < 5 ani (sugari!)
extinderea terapiei de rehidratare oral (TRO) > 1980
scdere progresiv: 5 mil 2 mil / an
Trile n curs de dezvoltare
20-50% din consultatiile pediatrice
30% din internrile pediatrice
30% din decesele copiilor < 5 aniFactori de risc pentru formele severe / persistente
Vrsta mic < 6 luni, prematuritatea
Malnutritia, deficitele imune / handicap biologic
Infectiile parazitare cronice
Alimentatia artificial (incident < 50% la sugarii alimentati natural !)
Conditiile socioeconomice
Colectivittile de copii, n special < 2 ani
Etiologia variabil nivelul socioeconomic:
rotavirusuri (cel mai sever agent patogen enteric din trile dezvoltate, infectii nosocomiale)
astrovirusuri, norovirusuri
Campylobacter enteritis, E. Coli, etc.Etiologia bolilor diareice acute
Infectioas Enteral Gastroenterocolite acute
Viral 60 %
Bacterian 20 %
Alte cauze 20%
Parenteral - Infectii extradigestive
Otite / otomastoidite, meningite
Infectii respiratorii superioare / inferioare, urinare, etc
Neinfectioas Greelile alimentare cantitative / calitative
Alergiile alimentare
Antibio-/chimio-/radioterapia
Anomaliile proceselor de absorbtie / digestie
MPC / deficitele imune / alt handicap biologic
Etiologia infectioas enteral Neidentificat 40% cazuri
Predominant viral (mai ales n trile dezvoltate)
Rotavirusuri, Astrovirusuri, Norovirusuri
Calicivirusuri (Norwalk, Denver, etc)
Adenovirusuri 40, 41, Enterovirusuri
Bacterian (predomin n trile n curs de dezvoltare)
Campylobacter enteritis (25%) jejuni, foetus
E. Coli:
ETEC = enterotoxigen
EPEC = enteropatogen (O111B4 / O55B5)
EIEC = enteroinvaziv
EHEC = enterohemoragic (O157H7)
EAEC = difuz enteroaderent EAggEC = enteroagregant Salmonella > 2300 serotipuri
Shigella (Dysenteriae, Flexneri, Boydii, Sonnei)
Yersinia enterocolitica
Vibrio cholerae
Clostridium difficile ti perfringens
Stafilococul auriu, Bacillus cereus
Pseudomonas aeruginosa, Plesiomonas
Parazitar, fungic
Giardia lamblia, Entamoeba hystolitica
Cryptosporidium parvum, Candida albicans, etcDiareea infectioas parenteral Prezenta focarelor infectioase extradigestive
Debut brusc precedat de febr, fr antecedente dispeptice
Febra precede diareea NU este paralel cu scderea ponderal
Diaree apoas / fecaloid, alimente nedigerate
Tulburri functionale anorexie, great, vrsturi
( scderea aportului stagnare / scdere ponderal
Rezolutia clinic paralel cu vindecarea infectiilor extradigestive
Coproculturi / coprocitograma negative
Patogeneza bolilor diareice acute Diareea dezechilibrul circuitului enterosistemic al apei si electrolitilor determinat de perturbarea absorbtiei si secretiei intestinale Volumul lichidian manevrat de intestinul adultului
9 l/zi = secretii endogene (7l) + alimente (2l)
200 ml se pierd prin scaun (domin absorbtia)
Absorbtia hidroelectrolitic global 2 fluxuri opuse:
lumen snge = absorbtie Procese active snge lumen = secretie
Transportul hidroelectrolitic intestinal Absorbtia predomin n enterocitele mature vilozitare
Secretia predomin n celulele nediferentiate criptice
Normal absorbtia >> secretia enterocitar
Diareea diminuarea absorbtiei cresterea secretieiCorelatii etiopatogenice1. Diaree osmotica neinfectioasa
2. Diaree secretorie predominant bacteriana
3. Diaree citotoxica predominant virala
4. Diaree de tip enteroinvaziv dizenterie (bacteriana)
5. Mecanism enteroaderent fara enterotoxinaDiareea osmotic neinfectioasa
Cresterea presiunii osmotice intralumenale
dizaharide nescindate prototip = intoleranta c congenitala/ secundar la lactoz malabsorbtia selectiv a glucozei / galactozei
solviti neabsorbabili MgSO4, sorbitol, lactuloz
sd. de intestin scurt / tranzit intestinal accelerat
Diaree apoas exploziv
osmolaritate crescut a scaunului
pH acid < 5,5 (malabsorbia HC)
substante reductoare (acid lactic, etc) crescute
influentat de repaosul digestivDiareea secretorie
Diaree apoas, profuz, de etiologie:
Neinfectioas rara la copii sd. Zollinger Ellison ( gastrin)
sd. Verner Morrison ( VIP)
tumori carcinoide intestinale ( serotonin)
neuroblastoame, etc Predominant infectioas
exotoxinele de tip citotonic germenii enteropatogeni
- prototip = Vibrionul holeric
- E. Coli enterotoxigen = cel mai frecvent
toxiinfectiile alimentare determinate de ingestia - toxinei preformate - germenilor n cantitate mare > 10(la 6) / g alimentDiareea secretorie infectioas
Etiologie:
Vibrionul holeric bacil uniflagelat, G-negativ
transmitere interuman, fecal-oral
ETEC = E. Coli enterotoxigen (bacil G-negativ)
enterotoxine termostabile si termolabile
predilectie pentru sugari si copiii mici < 2 ani
aproximativ 50% din diareea cltorilor
diaree persistent (> 3 sptmni)
Toxiinfectiile alimentare
toxin preformat (Stafilococ auriu, Bacillus cereus, Clostridium perfringens)
Salmonella > 10 / g, Shigella, Clostridium botilinumDiareea infectioas enterotoxigen exotoxinele citotonice activarea adenilciclazei / guanilciclazei (ETEC) cresterea AMPc / GMPc inversarea pompei de Na secretie crescuta de Na, Cl, H2O
Patogenia diareei enterotoxigene
Diareea secretorie trsturi definitorii Diaree - apoas, profuz, neinfluentat de post
- caracter functional (fr leziuni histologice)
- compozitie plasma ( Deshidratare izoton Clinic
febr de obicei nesemnificativ
vrsturi preced diareea
distensie abdominals Sinteza crescuta de PG colici abdominale
scaune apoase, explozive ( SDA, acidoz Coprocitogram negativDiareea secretorie toxiinfectii alimentare
Context epidemiologic evocator
Caracter autolimitat, sezonier
Incubatie scurt: ore 1-3 zile
1-7 ore ingestie de toxin preformat
Stafilococ auriu Vara! Bacillus cereus 8-12 ore ingestie de toxin preformat
Clostridium perfringens Iarna!
12-72 ore ingestie de germeni enterotoxigeni
Salmonella 106 / g aliment
Clostridium botulinum, Shigella
Greturi, vrsturi, colici abdominale, diaree apoas +/- SDADiareea secretorie msuri terapeutice generale Rehidratare oral / parenteral = de prim intentie
Continuarea alimentatiei naturale precoce > 4-6 ore
diminu durata evolutei + scderea ponderal
Tratament etiologic antibioterapie
reduce durata + volumul diareei
TMP SMX (10 mg / Kg / zi TMP, dou prize)
Ciprofloxacin (20 mg / Kg / zi, dou prize)
Furazolidon (5 mg / Kg /zi, patru prize)
Cefalosporine, Amoxicilin
Tratament simptomatic controversat
antiemetic (Ondasetron, 0,1 mg 0,2 mg / Kg / zi, iv, im)
inhibitor al motilittii (Loperamid 0,8 mg / Kg /zi)
probiotice (Lactobacili, Bifidobacterii, etc) absorbante (diosmectita, caolin)
Tratament patogenic antisecretor
Subsalicilat de bismut (Pepto Bismol) = 100 150 mg / Kg / zi
Racecadotril (Hidrasec) = 1,5 mg / Kg la 8 ore, po
antisecretor pur
inhibitor selectiv al enkefalinazei (metalopeptidaz) care inactiveaz enkefalinele endogene, prelungindu-le astfel aciunea antisecretorie fiziologic si reducnd hipersecretia intestinal
enkefalinele = neurotransmittori ai SNE cu actiune antisecretorie si proabsorbitiv activeaz receptorii opiacei enterocitari fara actiune centrala
metod sigur si eficient care reduce durata de evolutie si volumul scaunelor n asociere cu terapia oral de rehidratare activ numai in cazul hipersecretiei intestinale
1,5 mg / Kgc la 8 ore, per os x 5-7 zile
Diareea citotoxic Diaree apoas, profuz, de etiologie infectioas
predominant viral (efect citopatic direct)
EPEC (enteropatogen): O111B4 / O55B5
leziuni enterocitare intestinul subtire, fr enterotoxin
40% din bolile diareice nosocomiale
diareea epidemic neonatal
Cryptosporidium parvum (la imunodeprimati)
Afecteaz predominant enterocitele mature vilozitare
replicare viral intraenterocitar
scderea suprafetei de absorbtie intestinal (atrofie)
capacitate secretorie initial normal
diminuarea activittii dizaharidelor (diaree osmotic)
cresterea permeabilittii proteine (intolerante secundare)
proliferare compensatorie a enterocitelor din cripte hipersecretie hidroelectrolitic
Febr moderat, great, vrsturi, colici diaree
Etiologia gastroenteritei acute virale
Rotavirusuri (ARN-dublu spiralat)
30-60% din BDA sugari si copiii mici (3-24 l)
peste 125 milioane episoade / an la copiii < 5 ani
90-95% dintre copiii < 5 ani ac anti-rotavirusuri
principala cauz a infectiilor nosocomiale pediatrice
Astrovirusuri (ARN- mono spiralat)
afecteaz predominant copiii < 2 ani
infectii izolate / coinfectie cu rotavirusuri / calicivirusuri
tablou clinic rotavirusurilor
Calicivirusurile, Ag Norwalk, Denver, etc
copiii mari > 6 ani si adultii
stabile n mediul extern, evoluie n orice sezon
reinfectii posibile
Adenovirusurile enterice 40, 41 (ADN)
5-10% din BDA sugari si copiii mici < 2 ani
Enterovirusuri (diaree prelungit), NorovirusuriGastroenterita cu Rotavirusuri
Evolutie autolimitat (5-10zile), sporadic / epidemii
Frecventa maxim sezonul rece, clima temperat
Egalizarea incidentei (trile dezvoltate vs n curs de dezvoltare) Transmitere interuman, fecal-oral +/- ap, alimente
Excretia fecal cteva zile nainte + dup debut
Sugarii < 3 luni protejati de anticorpii transplacentari
Morbiditate (SDA, MPC) si mortalitate semnificative
Clasificare: 5 grupe: A E (om: A si B)
34 subtipuri antigenice
VP7 (Ag G) 14 subtipuri
VP4 (Ag P) 20 subtipuri Incubatie scurt 5-10 scaune / zi), rar sanguinolente
Manifestri extradigestive (dureri musculare, rash, IACRS, SDA +/- acidoz, etc)
Histologic - atrofie vilozitar (enterocitele mature din intestinul subtire prox.)
- infiltrat inflamator mononuclear n cripte
- proliferarea criptelor Dezechilibrul raportului fiziologic: absorbtie / secretie
Intolerante secundare (dizaharide, proteinele LV)
Sd. de colon iritabil postinfectios, boli autoimune ( boala celiaca, DZ) Paraclinic - coprocultur + coprocitogram = negative
- Sd. biologic inflamator nespecific = absent
- Ag virale prezente n scaun = ELISA
- dezechilibre hidroelectrolitice (SDA), etc Tratament
Profilactic alimentatie naturala (Ig As cu rol controversat)
vaccinare: Rotarix, Rota Teq
Rotarix - virus viu uman atenuat
- monovalent (proteina G1)
- imunitate serotip specific
- 2 doze la interval de 1 lun
Tratament suportiv obiective majore:
combaterea deshidratrii izotone
mentinerea statusului nutritional: rehidratare oral / parenteral (dup caz)
continuarea alimentatiei naturale
realimentare precoce > 4 ore (adecvat vrstei)
preparate dietetice delactozate cazuri selectate Evitarea antiemeticelor si a antidiareicelor
Antibiotice (ineficiente), Antivirale Ribavirin (forme severe)
Probiotice rol discutabil (scad durata si severitatea)
Reinfectii posibile protectie natural nespecific
Diareea de tip enteroinvaziv (dizenteric)
Etiologie predominant bacterian
Shigella, Campylobacter, E Coli (EIEC, EHEC)
Salmonella, Yersinia, Clostridium difficile, etc
Afecteaz predominant ileonul si colonul (enterocolit)
De obicei, dublu mecanism de producere:
invazie superficial multiplicare intraepitelial
- prototip Shigella
profund multiplicare n lamina propria +/-diseminare sistemic
- prototip: Salmonella
elaborare de enterotoxin
Trsturi evocatoare:
Hipertermie (> 40C)
Debut brusc, fr vrsturi / semne respiratorii
Dureri abdominale +/- tenesme
Scaune
frecvente, de volum redus
cu mucus / puroi / snge
urgent la defecatie
Afectarea SNC (iritabilitate / apatie, convulsii, etc)
Alte manifectri extraintestinale
Sngerri oculte
Coproculturi, coprocitogram +/- H, U, PL = POZITIVE
Sdr biologic inflamator nespecific = PREZENT
Nu se administreaz antiperistalticeDiareea enteroinvaziv cu Shigella
Tablou clinic copiii mici 6 l 5 ani (60% cazuri < 9 ani)
Debut
Hipertemie (> 40), frisoane
convulsii generalizate / meningism
dureri abdominale
+/- diaree Stare
diaree mucopiosanguinolent + febr
tenesme (prolaps rectal), urgent la defecaie
cojunctivit, rash cutanat
anemie hemolitic microangiopatic (SHU)
sd. Reiter (artrit asimetric articulaii mari) Evolutie - n general autolimitat (7 zile)
- convalescenta prelungit recderi + MPC
- purttori cronici 1 an (risc de recidiv distinct de purttorii asimptomatici de Salmonella)
Diagnostic - dureri abdominale + tenesme + diaree
mucopiosanguinolent
- sngerri oculte
- coprocitograma > 5 10 leucocite / cmp
- coproculturi pozitive (H = negative, etc)
Msuri terapeutice igienodietetice adecvate formei
antibioterapia reduce diareea si excretia fecal antibioterapia reduce riscul de SHU antibiorezistent multipl (n crestere !) preferabil antibiogram Azitromicina, cefiximine/ceftriaxone, ampicilina, TMP-SMX
Diareea enteroinvaziv cu Campylobacter
Campylobacter enteritis: jejuni, foetus (imunocompromisi) - 25% din cazurile de diaree acut bacterian
bacterie Gram negativ, spiralat, mobil, microaerofil
rezervorul natural
animalele domestice / slbatice bolnave
purttorii asimptomatici ( 40% trile defavorizate)
apa, laptele nepasteurizat, carnea de pui, etc
incident maxim n sezonul cald, mediul rural
2 vrfuri de incident: 1-5 ani ( max < 12 luni)
15 29 ani
caracter endemic trile subdezvoltate (8-45% din cazurile de diaree) Mecanism de actiune
invazie superficial inflamatie si ulceratii extensive n jejun ileon colon
enterotoxin de tip "citotoxic care lezeaz celulele epiteliale si produc secretie activ (diareea apoas care precede scaunele sanguinolente)
Tablou clinic
incubatie = 2 11 zile
debut brusc - hipertermie
- dureri abdominale
caracteristic durerile periombilicale (70%)
Diareea - apoas (uneori unica manifestare)
- sanguinolent
Rareori manifestri sistemice
Evolutie autolimitat 7 zile / prelungit / recidivant (25%)
Excretie fecal 1 l / prelungit la imunocompromisi
Complicatii - eritem nodos, artrit reactiv
- sd Guillain Barr, SHU, EUN
- pancreatit, meningit, megacolon toxic
Antibioterapia controversat
Eritromicin 2 - 40 mg / Kg / zi x 7 zile
Ciprofloxacin 20-30 mg / Kg / zi x 7 zile
Cefotaxim, Aminoglicozide Diareea enteroinvaziv EIEC si EHEC
Escherichia Coli
cea mai numeroas populatie comensal din tubul digestiv uman capacitate enteropatogen crescut
bacili Gram negativi, mobili, Enterobacteriaceae
171 antigene somatice (O) i 56 flagelare (H)
6 categorii distincte enteropatogene (identificate prin teste genetice / fenotipice) EIEC trsturi genetice, biochimice, clinice Shigella
afecteaz orice vrst, exceptnd nou nscutii
evolueaz n cazuri sporadice
rareori: epidemii de origine alimentar
EIEC mecanism de actiune + tablou clinic
invazie superficial predominat ileocolic
enterotoxin de tip citotoxic sd. dizenteriform + frisoane, mialgii
boal diareic acut febril cu scaune lichide, abundente / gleroase
EHEC identificat n 1982, problem de sntate public
cazuri sporadice / epidemii de colit hemoragic
ingestie de carne vit insuficient preparat (hamburger, grtar, etc), fructe crude (suc de mere), lapte crud, legume
ap de piscin
Trsturi evocatoare
vrsta < 5 ani
colectivittile pediatrice
diareea sanguinolent n afebrilitate
leucocitoza important + anemie
coprocitograma: predomin hematiile
PMN rare / absente
Complicatii predominant intestinale
apendicit, invaginatie, colit pseudomembranoas
SHU la 2-14 zile de la debutul diareei
Antibioterapia - controversat
- n cazuri selectate
Diareea enteroinvaziv Salmonella
Invazie profunda + mecanism enterotoxigen
S. typhi si S. paratyphi (12,5 mil cazuri febr tifoid)
rezervor natural = numai omul
transmitere interuman febr tifoid
purttor cronic
S netifoidice (incident n crestere)
rezervor animal variat (animalele domestice, psri, etc)
afecteaz predominant copiii < 5 ani (peak < 1 an)
factori favorizanti - imunodeficiente congenitale / dobndite
- vrsta < 3 luni
- anemiile hemolitice (drepanocitoza)
- medicatia antisecretorie gastric
- evacuarea gastric rapid
S. enteritidis = toxiinfectie alimentar (ou 80%) S. netifoidice enterocolit dizenteriform
incubatie: 6 ore 10 zile (6 - 48 ore)
enterocolit acut, autolimitat +/- bacteriemie
febr (70%), cefalee, dureri abdominale, vrsturi
diaree apoas +/- snge, mucus
uneori devine persistent
excretie fecal 5 sptmni
5% > 1 an
bacteriemie - n 5-45% cazuri (n general < 1 an)
- febr de tip septic, rash, bradicardie
- focare metastatice (osteomielit,
meningit, pneumonii, hepatit,
peritonit, etc)
Antibioterapia controversat
prelungeste excretia fecal si favorizeaz recidivele
nerecomandat - n formele necomplicate
- la purttorii asimptomatici
creste nivelul antibiorezistentei (plasmide)
indicat la pacientii cu risc crescut (se prefer calea parenteral)
bacteriemia x 2 sptmni
osteomielita x 4-6 sptmni
meningita x 4 sptmni
Ampicilin / Amoxicilin x 7 zile (enterocolit acut)
TMP / SMX, Cefotaxim, Ceftriaxon, Chinolone
Diareea enteroinvaziv Yersinia enterocolitica
Invazie superficiala + enterotoxina
Afecteaza frecvet copiii < 3 ani Incubatie scurt = 3-7zile
Gastroenterit acut cu sd dizenteric cu evolutie autolimitat, prelungit x 14-22 zile
excretie fecal timp de 6-7 sptmni
febr nalt, faringit, adenopatie cervical
dureri abdominale n fosa iliac dreapt
apendicita acut, ileita terminal
diaree mucosanguinolent
+/- artrit, miocardit, eritem nodos
Antibioterapie n formele severe (Biseptol, Cefotaxime, Aminoglicozide)
Diareea enteroinvaziv - Clostridium difficile
Bacil Gram pozitiv, anaerob, component al florei intestinale normale Antobioterapia favorizeaz proliferarea sa excesiv
Una dintre cele mai comune infectii nosocomiale
2 exotoxine citotoxice + reactie inflamatorie intens
Spectru larg de forme clinice
Forme clinice:
Asimptomatice
Colit fr membrane: febr, leucocitoz, dureri abdominale violente, meteorism abdominal, diaree apoas, tenesme, stare septic
Enterocolita pseudomembranoas
Debut: febr + dureri abdominale
Stare: dureri + meteorism + aprare muscular
febr septic + stare general alterat
diaree apoas (mucozitti) - sanguinolent,
- pseudomembrane,SDA +/- edeme hipoproteice
Fulminante: septicemie, peritonit
Antibioterapie: Vancomicin (40 mg / Kg / zi x 10 zile, >3 sptmni: a IIa cur x 10-14 zile Metronidazol, Bacitracin, TMP-SMX, Chinolone
Antitoxina specific, Gamaglobulin iv, Albumin Reechilibrare hidroelectrolitic +/- nutritie parenteral total
Antiperistalticele sunt contraindicate
Profililactic: antibioterapia oral n BDA simpl - durat maxim de 4-5 zile; asocierea de probiotice
Bolile diareice acute forme clinice
BDA simpla
diaree comuna nespecifica
afecteaza predominant varsta mica
deobicei neetichetata etiologic
fara deshidratare/caracter enteroinvaziv
evolutie autolimitata
BDA complicata cu deshidratare acuta (SDA)
usoara,
medie,
severa
SDA = stare de echilibru hidric negativ
Diminuarea Apei totale corporale (LEC, LIC)
normal
80% din G prematurului
70 75% din G nn
60% din G - vrsta 1 an
- adult
LEC
45% din G - prematurului
25% din G - vrsta 1 an
20% din G - adolescentului
LIC
40-45% din G - sugar
- copil mare
33% din G - adult
Compartiment
intravascular =
volemia (6-8%)
Spaiul interstiial 25%
Lichidul interstiial cu schimb rapid 15%
Lichidul interstiial cu schimb lent 8-10%
Lichidul transcelular ( articulaii, LCR, lichid
peritoneal, pericardic, medii oculare, spaii digestive) 2%
Importana deshidratrii acute
Sindrom clinicobiologic determinat de pierderi hidroelectrolitice crescute, survenite ntr-un interval scurt de timp (24 48 ore), Alterarea homeostaziei hidroelectrolitice =rezultatul
Diminurii aportului
Eliminrilor crescute (renale, gastrointestinale, pierderi insensibile)
Spaiilor parazitare (ascit, arsuri, peritonit, etc.)
90 95% dintre cazurile pediatrice de deshidratare acut sunt determinate de bolile diareice acute
Semnele clinice de deshidratare:
Deficit hidroelectrolitic > 5% din greutateSugarii susceptibilitate crescut la SDA Metabolismul bazal, perspiraia insensibil, homeostazia renal sunt proporionale cu SC i nu cu greutatea! Schimburile zilnice de ap dintre organism i mediu sunt mai mari la copii dect la adult (12% fa de 3%) Sugarii prezint un volum crescut al secreiilor digestive zilnice (G = 7 kg 1 l)
Imaturitatea renal a sugarilor => capacitate sczut de concentrare inainte de 3 luni:
1400 mOsm / l (adult)
700 800 mOsm / l (sugari)Clasificarea deshidratrii acute
Fiziopatologic n funcie de osmolaritate
Uree (mg/dl) Glicemie (mg/dl)
Osmolaritatea = 2(Na+) +
+ 2,8 1,8 Normal 280 295 mOsm / l SDA: izoton, hipoton, hiperton
Clinic n funcie de severitate
Procentul scderii ponderale (( G)
Constelaia manifestrilor clinice:uoar, Moderat, Sever
Clasificarea fiziopatologic a SDA
Natremia
Marker surogat al osmolaritii
Reflect compoziia lichidelor pierdute
Exercit consecine fiziopatologice diferite
Izoton (80%):
Na = 130-150 mEq/l
Pierderi proporionale de Na i ap
Suportat exclusiv de LEC (deshidratare extracelular )
Hiperton (5-10%):
Na > 150mEq/l
Pierderi predominant hidrice
Predominant intracelular
Hipoton (5-10%):
Na < 130mEq/l
Pierderi predominant electrolitice
Deshidratare extracelular + hiperhidratare intracelular sever
Deshidratarea izoton (Na = 130 150 mEq/l) Cea mai frecvent form de deshidratare asociat bolilor diareice acute
Pierderea digestiv a lichidelor cu osmolaritate similar mediului intern (Na = 130 150 mEq/l) Fr transfer de ap: LEC ( LIC Semne clinice de deshidratare extracelular variabile n funcie de severitatea deshidratrii:
Uoar scdere ponderal 5%
Medie scdere ponderal 5% - 10%
Sever scdere ponderal 10%
Principalele semne clinice pediatrice de deshidratare extracelular:
ntrzierea timpului de reumplere capilar (>3 sec)
Persistena turgorului cutanat Pattern-ul respirator anormal Evaluarea clinic a severitii determin modul de abodare terapeutic
Forma uoar a deshidratrii izotone:
Asimptomatic /
Mucoase uscate + seteForma medie (5 10%)1. Facies suferind, ncercnat
2. Globi oculari hipotoni; lacrimi reduse
3. Fontanela anterioar deprimat
4. Pliul cutanat abdominal lene / persistent
5. Turgorul diminuat
6. Reumplerea capilar ntrziat (>3 sec)
7. Alura ventricular crescut
8. Pulsul accelerat
9. Frecvena respiratorie crescut
10. Senzaie de sete + mucoase uscate
11. Contiena pstrat
12. Absena colapsului hipovolemicForma sever (10%)
Accentuarea semnelor de deshidratare extracelular preexistente Colaps hipovolemic
Hipotensiune < 65 - 75 mmHg
Tahicardie Puls filiform
Oligurie
Tulburri microcirculatorii (extremiti reci, umede, cianotice, umplere capilar > 3 sec) Manifestri neurologice
Com, convulsii, tonus muscular modificatDeshidratarea hipoton (Na < 130 mEq / l)
Pierderi hidroelectrice predominant saline
Cea mai grav form de deshidratare evolueaz cu transfer din LEC ( LIC
Deshidratare extracelular i
Hiperhidratare intracelular
Circumstane etiologice:
Gastroenterocolita acut cu vrsturi frecvente
Greelile de hidratare din BDA (nlocuirea pierderilor H E cu apa simpl: ceai, coca-cola, sucuri...)
Sd. nefrotic, pierderile cutanate (FKP)
Secreia inadecvat a h. antidiuretic (ADH)
Hiperglicemia, terapia cu diuretice, etc. Semne de deshidratare extracelular severe, care apar la scderi ponderale mai mici dect n alte SDA:
Uoar (scdere G 2%)
Medie (scdere G 4%)
Sever (scdere G 8%) Hiperhidratare celular
Refuzul alimentaiei (absena setei)
Manifestri neurologice (ECA): convulsii hipoNa,com Meninerea diurezei n condiiile unei deshidratri extracelulare severe (hipoNa inhib ADH: diminuarea reabsorbiei renale de ap i electrolii
Deshidratare extracelular i colaps hipovolemic rapid (SDA 5%)
Deshidratarea hiperton (Na > 150 mEq / l) Pierderi hidroelectrolitice predominant apoase Circumstane etiologice
Diminuarea aportului hidroelectrolitic (anorexie rebel; stomatit; disfagie; malformaii bucofaringiene / esofagiene; intoleran gastric de etiologie variat, etc.)
Pierderile excesive de ap (polipnee, hipertermie, diabetul insipid, etc.)
Erorile dietetice (administrarea soluiilor de rehidratare oral hipertone: GeSol 90 exclusiv!)
Pierderi hidroelectrolitice extracelulare predominant apoase (hipotone) cu hipernatremie i transferul apei: LIC ( LEC
Deshidratare predominant intracelular
Manifestri neurologice severe, precoce
Febr (de deshidratare)
Sete vie (hiperosomolaritatea mediului intern)
Oligurie precoce (hipernatremia ( stimuleaz ADH ( crete reabsorbia renal de ap i electrolii)
Deshidratare extracelular minim
Colapsul hipovolemic tardiv (( G 17%)
Predomin manifestrile neurologice (deshidratarea intracelular) Hematom subdural Alterarea strii de contien convulsii -precoce (hipernatremice) - tardive: PEV cu sol. Hipotone
diluarea mediului intern
fuga lichidelor ( LEC ( LIC
edem cerebral acut
RHE blnd ! Hiperexcitabilitate neuromuscular Hipertonie, hiperreflectivitate Modificri fiziopatologice n SDA hiperton
Abordarea clinic a BDA +/ SDAI. Anamneza (etiologie, severitate,management):
Scaune (nr, consisten, elemente anormale ?) Lichide ingerate (cantitate, tip, frecven)
Vrsturi (frecven, volum, aspect ?)
Apetit
Diureza (cantitate, ultima miciune ?, hematurie ?)
Febr
Scderea ponderal
APP: fibroz chistic, diabet zaharat, hipertiroidism, boli renale, accidente neonatale, boli neurologice
Terapia prealabilII. Diagnosticul paraclinic:
Ghidat de datele clinice
40 50% din cazuri = neetichetate etiologic NU se recomand practicarea de rutin a investigaiilor de laborator (hemogram, proteinemie, uree/creatinin, glicemie, ionogram, Astrup) => justificate:I. SDA sever (compromitere circulatorie)
II. SDA moderat cu pliu cutanat pstos (hipernatremie)
III. SDA moderat discordant cu episoadele diareice simple
IV. Alte afeciuni asociate
La pacienii imunocompeteni NU se recomand practicarea de rutin a examenului scaunului pentru
rotavirusuri, bacterii i parazii, aceasta fiind obligatorie n urmtoarele condiii:
Diaree sanguinolent / prelungit
Semne de afectare sistemic
Toxiinfecie alimentar
Cltorie recent
Coprocitograma pozitiv
> 5 PMN / cmpul MO Etiologie infecioas
Sngerrile oculte bacterian enteroinvaziv
Identificarea enterotoxinelor (E. Coli, Shigella, etc.)
pH, osmolaritate, substane reductoare
Bacterioscopie n contrast de faz (V. holeric)
Diagnosticul paraclinic al BDA cu SDA Aprecierea gravitii BDA:
Ionograma sanguin
Normo- / hipo- / hipernatremie
Hiper K+ (acidoza scoate K+ din celul)
Hipo Mg (BDA + MPC) Astrup
Acidoz metabolic compensat respirator (polipnee) pH < 7,20 7,10; EB = 10, 15 mEq/l
Bicarbonat seric sczut (N =24 29 mEq/l) Hemoconcentraie: hemogram, proteinemie
Retenia azotat: IRA funcional ( organic
Glicemia: crescut n SDA hiperton
Calcemie: hipocalcemie postacidotic dup terapia alcalin tetanie normocalcemic - ( H+) Reactanti de faza acuta
Ex. Bacteriologice (C,H,U,PL)Tratamentul BDA simpla / complicata cu deshidratare Adaptat formei clinice: simpl, medie, sever
Gold standard = procentul scderii ponderaleG prealabil G actual
X 100 = % SDA G actualSeveritatea deshidratriiUoarModeratSever
Sugar (G < 10 kg)5%10%15%
Copiii mici (G > 10 kg)3%6%9%
Cei mai buni indicatori clinici ai gradului deshidratrii:
Prelungirea reumplerii capilare
Turgorul diminuat
Absena lacrimilorOportunitatea i momentul spitalizrii Vrsta mic (sugarii < 6 luni)
Diareea sugarilor alimentai artificial, malnutrii, foti prematuri / alt handiap biologic
Frecvena crescut a scaunelor diareice (> 8 scaune / 24 ore) i vrsturile incorcibile / bilioase
Diareea muco-pio-sanguinolent Anomaliile neurologice
Eecul terapiei de rehidratare oral
Hipertermia, alterarea strii generale
Asocierea infeciilor extradigestive Suspiciunea afeciunilor chirurgicale
Diareea cu SDA uoar / moderat (supravegherea medical a succesului rehidratrii x 6 ore) Diareea cu SDA sever Condiiile socioeconomice precare Boala diareic recidivant / persistentTratamentul BDA simpl/complicat cu SDA uoar/medie
1.Terapia de rehidratare oral (TRO)
Metod rapid, sigur, eficient
Inclusiv n cazul vrsurilor (sond nazogastric)
Durat X 4 6 ore (maxim)
2. Realimentarea precoce
Dup 4 6 ore
Reintroducerea proteinelor
Evitarea cercului vicios: diaree malnutriie
3. Terapia farmacologic
Etiologic (antivirale / ageni antimicrobieni)
Patogenic (antisecretoare, adsorbant,antispastic)
Principiile de baz ale tratamentului BDA (ESPGHAN)
1.Administrarea soluiilor de rehidratare oral (SRO)
2. Rehidratarea oral rapid x 3 4 ore
3. Utilizarea SRO hipotone Na 60 mmol/l
glucoz 74 - 110 mmol/l
4. Realimentarea precoce nerestrictiv, adecvat vrstei
inclusiv cu alimente solide
5. Continuarea alimentaiei naturale pe tot parcursul tratamentului
6. Administrarea formulelor speciale nejustificat
7. Utilizarea formulelor diluate nejustificat
8. Suplimentarea SRO pe parcursul meninerii pierderilor digestive ulterioare
9. Limitarea terapiei farmacologiceTerapia de rehidratare oral (TRO)
Piatra de temelie managementul gastroenteritei acute
Cea mai important descoperire a secolului XX
Declinul substanial al mortalitii anuale prin diaree cu deshidratare la copiii < 5 aniComponentWHO-1975WHO-2002ESPGHANAAP
Sodiu (mmol/l)90756045
Potasiu (mmol/l)20202020
Clor (mmol/l)8065(2535
Baz (mmol/l)303010 (citrat)30
Glucoz (mmol/l)1119074 111 138
Osmolaritate331245200 250250
SDA uoar/moderat = 30 80 ml/kg corp x 34 ore
Cantiti mici, progresiv crescnde
Cte 5ml la 1 2 min ( 300 ml/or)
Oral / sond nazogastric
ESPGHAN soluii hipoosmolare n Europa
Prevenirea diareei osmotice
Diaree non-holeriform cu SDA izoton
Lichidele clare (ceai, coca-cola, sucuri de fructe, etc) coninut redus de Na+ = contraindicate Meninerea hidratrii (dup primele 4 ore) x 24 ore
100 ml / kg corp / 24 ore pentru primele 10 kg
50 ml / kg corp / 24 ore pentru urmtoarele 10 kg
20 ml / kg corp / 24 ore pentru fiecare kg peste 20 kg
G = 28 kg: (10x100) + (10x50) + (8x20) = 1660 ml / 24 ore Rehidratarea oral ( concomitent cu alimentaia natural
Rezultatul TRO trebuie verificat periodic (maxim la 1 2 ore)
Suplimentarea SRO cu cte 10 ml / kg corp pentru fiecare scaun apos / vrstur survenite > 4 ore
NU se recomand administrarea SRO ad libitum (clasic) Contraindicaii: abdomenul acut, ocluzia intestinal n lipsa srurilor de rehidratare oral ( Amestec = 2 / 3 glucoz 5% plus 1/3 ser fiziologicTerapia de rehidratare n SDA sever
Cale intravenoas / intraosoas
Indicaii SDA > 10%
hipotensiune, tahicardie, tulburri circulatorii
ineficiena TRO
progresul simptomatologiei Dou etape principale:
1. Reexpansiunea volemic soluii cristaloide:
Ringer lactat / NaCl 0,9% = 20 ml/kgc
Rapid in bolus / PEV timp de 1 or
Reevaluare clinic la 20 30 min Persistena semnelor de oc
Bolusuri adiionale pn la 60 ml/kgc
Soluiile coloidale (Dextran) ( risc CID 2. Reechilibrarea hidroelectrolitic
= pierderile patologice + necesarul fiziologic de ntreinere
+ pierderile patologice ulterioare Necesarul fiziologic / 24 ore:
Pierderile lichidiene prin urin i scaun
Perspiraia insensibil (cutanat, respiratorie 400 500 ml/m2)
G < 10 kg = 100 ml / kgc (G = 8 kg: 8 x 100 = 800 ml)
G = 10 -20 kg = 1000 ml + 50 ml / kgc / 24 ore pentru fiecare kg peste 10kg G = 14 kg: 1000 + (4 x 50) = 1200 ml / 24 ore
G > 20 kg = 1500 ml + 20 ml / kgc / 24 ore pentru fiecare kg peste 20 kg
G = 22 kg: 1500 + (2 x 20) = 1540 ml / 24 ore Terapia dietetic a BDA (realimentarea)
Precoce (> 4 6 ore), nerestrictiv, fr diet de tranziie Variabil vrst
alimentaia + starea de nutriie = prealabile
severitatea afeciunii Sugarii alimentai la sn => lapte de mam la cerere
Sugarii < 6 luni, alimentai artificial, forme uoare sau moderate
Eutrofici: formula de lapte administrat anterior imbolnvirii bine tolerat => continuare
toleran nesatisfctoare => formule dietetice
Malnutrii / sugarii < 3 luni formule
Formele moderate / severe de boal dietetice Sugarii > 6 luni, diversificai Diet normal, nerestrictiv, similar celei prealabile mbolnvirii (cu evitarea aportului crescut de hidrocarbonate / grsimi)
Dietele istorice, nalt specifice (BRAT banane, orez, suc de mere, pine prjit) = component a unei alimentaii sntoase nerestrictive (carne, iaurt, fructe)
Formulele dietetice parial / total delactozate
Vrsta mic < 3 luni
Prematuritatea
Malnutriia / alt handicap biologic
Formele clinice severe de gastroenterit acut
Terapia farmacologic a BDA
Sobrietate terapeutic: boli autolimitate + efecte adverse Administrarea selectiv cu indicaii specifice a agenilor antimicrobieni (etiologie predominant viral, antibiorezisten crescut)
Indicaiile antibioterapiei
Formele enteroinvazive
Pacienii imunocompromii
Sugarii < 6 luni Malnutriia / alt handicap biologic
Deshidratarea sever + alterarea strii generale
Terapia antimicrobian
n funcie de:
Sensibilitatea i virulena agentului etiologic
Severitatea sindromului infecios
Particularitile pacienilor La copii NU se recomand antiseptice intestinale (Mexaform, Saprosan, Intenstopan)
BDA
Simpl, sugari eutrofici
FR antibiotice / chimioterapice
Medie, infecioas, coproculturi negative
FR antibiotice cu spectru larg (A, cefalosporine)
Chimioterapice = Cotrimoxazol = 10 mg/kgc/zi de TMP x 5-6 zile
Sever / etiologie cunoscut
Antibioterapie intit Recomandri ferme: V. cholerae, Shigella, Giardia lamblia, infeciile prelungite cu E. Coli enteropatogen, E. Coli enteroinvaziv, Yersinia enterocolitica, etc.
Terapia farmacologic
1. Inhibitorii motilitii intestinale = administrare limitat la copiii cu BDA
Loperamid (Imodium) = agonist al receptorilor -opiacei; efecte secundare: constipaie de rebound,
megacolon toxic, poluare bacterian,
inhibiie central
Cps = 2 mg; 0,8 mg/kg/zi; CI < 2 ani Lomotil (diphenoxilat), antagonitii serotoninici (5-HT)2. Agenii antisecretori: subsalicilatul de Bs;
somatostatina analogul octreotidului;
indometacin; racecadotril Hidrasec) Racecadotril = cel mai eficient Racecadotril (Hidrasec) = inhibitorul selectiv al enkefalinazei (metalopeptidaz ( inactiveaz enkefalinele endogene) cu prelungirea activitii antisecretorii fiziologice a enkefalinelor (opioide endogene active asupra receptorilor -opiacei enterocitari, fr aciune central) Singurul antidiareic care reduce
- Debitul scaunelor
- Durata diareei
- Consumul de SRO
Activ numai in condiiile hipersecreiei intestinale
1,5 mg/kg corp la 8 ore, per os x 5 7 zile3. Agenii intraluminali
Caolin, sruri Bs, pectin, etc = nerecomandate in prezent pentru c fixeaz nutrienii i antibioticele Diosmectita (Smecta) reduce durata de evoluie a diareei acute i riscul dezvoltrii formelor persistente de boal; recuperare ponderal mai rapid; plic = 3 g (3 6 g / 24 ore, divizat n 2 doze, administrate la interval de 2 ore, fa de alte medicamente; adjuvant util al TRO4. Antiemetice
Ondasetron (Emeset, Zofran), f = 4 mg / 2 ml (agonist al serotoninei; 0,1 0,2 mg/kg/zi, iv
5. Pre- i probioticele
Prebioticele = oligozaharide nedigestibile: multiplicarea selectiv a anumitor specii bacteriene din colon
Probioticele = microorganisme vii nepatogene care moduleaz echilibrul microflorei intestinale, cu efecte benefice incontestabile (activitate antimicrobian, imunostimulatoare, etc)
Lactobacillus, Bifidobacterii, Saccharomiyces boulardii, etc.
Scurtarea duratei de evoluie a diareeii
Prevenirea diareei nosocomiale i a celei secundare antibioterapiei Scderea incidenei i a severitii EUN
Profilaxia diareei cltorilor
Malabsorbia lactozei, sindrom de intestin iritabil
Bolile inflamatorii intestinale, H pylori
Afeciuni extradigestive
Erce Flora duo: 1 3 cps / 24 ore; Enterol plic 250 mg
Rezultate terapeutice optime: din primele 48 ore
5. Zinc elemental 15 30 mg / zi
Scurtarea evoluiei gastroenteritei acute
Favorizarea sporului ponderal
+/ Vitamina A, ndeosebi la malnutrii (100.000 ui, per os, doz unic) EMBED PBrush
Disfuncie enterocitar i hipersecreie
Eliberarea toxinei
Prezena germenilor n lumenul intestinal
Normal
EMBED PBrush