1. Bolile Diareice Acute Si Sindromul de Deshidratare Acuta

  • Published on
    28-Sep-2015

  • View
    7

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Emisia brusc de scaune anormal de:-lichide i / sau frecvente (vrsta i tipul alimentatiei)-durat maxim de 14 zile (> 14 zile = diaree cronic)

Transcript

<p>BOLILE DIAREICE ACUTE SI SINDROMUL DE DESHIDRATARE ACUTA</p> <p>Cursul 18 - BOLILE DIAREICE ACUTE SI SINDROMUL DE DESHIDRATARE ACUTADefinitia bolilor diareice acute</p> <p> Emisia brusc de scaune anormal de: lichide i / sau frecvente (vrsta i tipul alimentatiei)</p> <p> durat maxim de 14 zile (&gt; 14 zile = diaree cronic)</p> <p> Criterii definitorii</p> <p> debutul brusc al modificrilor scaunelor</p> <p> diminuarea consistentei (eliminarea falselor diarei !)</p> <p> creterea frecventei ( &gt; 3-5 scaune / 24 ore) </p> <p> prezenta elementelor patologice (mucus, puroi, snge)</p> <p> manifestrile clinice asociate (febr, vrsturi, refuzul alimentatiei, stagnare / scdere ponderal, etc.)</p> <p> Culoarea scaunelor = nesemnificativ reducerea pigmentilor stercobilin (incolor)</p> <p> oxidarea biliari biliverdin (verde)Importanta bolilor diareice acute</p> <p> Factor important morbiditate i mortalitate infantil 1,2 - 4 miliarde episoade diareice / an</p> <p> Incidenta anual la copiii &lt; 5 ani</p> <p> 3 6-8 episoade / an trile n curs de dezvoltare</p> <p> 1-2 episoade / an trile dezvoltate</p> <p> A 2 a cauz de deces la copiii &lt; 5 ani (sugari!)</p> <p> extinderea terapiei de rehidratare oral (TRO) &gt; 1980</p> <p> scdere progresiv: 5 mil 2 mil / an</p> <p> Trile n curs de dezvoltare</p> <p> 20-50% din consultatiile pediatrice</p> <p> 30% din internrile pediatrice</p> <p> 30% din decesele copiilor &lt; 5 aniFactori de risc pentru formele severe / persistente</p> <p> Vrsta mic &lt; 6 luni, prematuritatea</p> <p> Malnutritia, deficitele imune / handicap biologic</p> <p> Infectiile parazitare cronice</p> <p> Alimentatia artificial (incident &lt; 50% la sugarii alimentati natural !)</p> <p> Conditiile socioeconomice</p> <p> Colectivittile de copii, n special &lt; 2 ani</p> <p> Etiologia variabil nivelul socioeconomic:</p> <p> rotavirusuri (cel mai sever agent patogen enteric din trile dezvoltate, infectii nosocomiale)</p> <p> astrovirusuri, norovirusuri</p> <p> Campylobacter enteritis, E. Coli, etc.Etiologia bolilor diareice acute</p> <p> Infectioas Enteral Gastroenterocolite acute</p> <p> Viral 60 %</p> <p> Bacterian 20 %</p> <p> Alte cauze 20%</p> <p> Parenteral - Infectii extradigestive </p> <p> Otite / otomastoidite, meningite</p> <p> Infectii respiratorii superioare / inferioare, urinare, etc </p> <p> Neinfectioas Greelile alimentare cantitative / calitative</p> <p> Alergiile alimentare</p> <p> Antibio-/chimio-/radioterapia</p> <p> Anomaliile proceselor de absorbtie / digestie</p> <p> MPC / deficitele imune / alt handicap biologic</p> <p>Etiologia infectioas enteral Neidentificat 40% cazuri</p> <p> Predominant viral (mai ales n trile dezvoltate)</p> <p> Rotavirusuri, Astrovirusuri, Norovirusuri</p> <p> Calicivirusuri (Norwalk, Denver, etc)</p> <p> Adenovirusuri 40, 41, Enterovirusuri</p> <p> Bacterian (predomin n trile n curs de dezvoltare)</p> <p> Campylobacter enteritis (25%) jejuni, foetus</p> <p> E. Coli:</p> <p> ETEC = enterotoxigen</p> <p> EPEC = enteropatogen (O111B4 / O55B5)</p> <p> EIEC = enteroinvaziv</p> <p> EHEC = enterohemoragic (O157H7)</p> <p> EAEC = difuz enteroaderent EAggEC = enteroagregant Salmonella &gt; 2300 serotipuri</p> <p> Shigella (Dysenteriae, Flexneri, Boydii, Sonnei)</p> <p> Yersinia enterocolitica</p> <p> Vibrio cholerae</p> <p> Clostridium difficile ti perfringens</p> <p> Stafilococul auriu, Bacillus cereus</p> <p> Pseudomonas aeruginosa, Plesiomonas</p> <p> Parazitar, fungic</p> <p> Giardia lamblia, Entamoeba hystolitica</p> <p> Cryptosporidium parvum, Candida albicans, etcDiareea infectioas parenteral Prezenta focarelor infectioase extradigestive</p> <p> Debut brusc precedat de febr, fr antecedente dispeptice</p> <p> Febra precede diareea NU este paralel cu scderea ponderal</p> <p> Diaree apoas / fecaloid, alimente nedigerate</p> <p> Tulburri functionale anorexie, great, vrsturi</p> <p> ( scderea aportului stagnare / scdere ponderal</p> <p> Rezolutia clinic paralel cu vindecarea infectiilor extradigestive</p> <p> Coproculturi / coprocitograma negative</p> <p>Patogeneza bolilor diareice acute Diareea dezechilibrul circuitului enterosistemic al apei si electrolitilor determinat de perturbarea absorbtiei si secretiei intestinale Volumul lichidian manevrat de intestinul adultului</p> <p> 9 l/zi = secretii endogene (7l) + alimente (2l)</p> <p> 200 ml se pierd prin scaun (domin absorbtia)</p> <p> Absorbtia hidroelectrolitic global 2 fluxuri opuse:</p> <p> lumen snge = absorbtie Procese active snge lumen = secretie </p> <p>Transportul hidroelectrolitic intestinal Absorbtia predomin n enterocitele mature vilozitare</p> <p> Secretia predomin n celulele nediferentiate criptice</p> <p> Normal absorbtia &gt;&gt; secretia enterocitar</p> <p> Diareea diminuarea absorbtiei cresterea secretieiCorelatii etiopatogenice1. Diaree osmotica neinfectioasa</p> <p>2. Diaree secretorie predominant bacteriana</p> <p>3. Diaree citotoxica predominant virala</p> <p>4. Diaree de tip enteroinvaziv dizenterie (bacteriana)</p> <p>5. Mecanism enteroaderent fara enterotoxinaDiareea osmotic neinfectioasa</p> <p> Cresterea presiunii osmotice intralumenale</p> <p> dizaharide nescindate prototip = intoleranta c congenitala/ secundar la lactoz malabsorbtia selectiv a glucozei / galactozei</p> <p> solviti neabsorbabili MgSO4, sorbitol, lactuloz</p> <p> sd. de intestin scurt / tranzit intestinal accelerat</p> <p> Diaree apoas exploziv</p> <p> osmolaritate crescut a scaunului</p> <p> pH acid &lt; 5,5 (malabsorbia HC)</p> <p> substante reductoare (acid lactic, etc) crescute</p> <p> influentat de repaosul digestivDiareea secretorie</p> <p> Diaree apoas, profuz, de etiologie:</p> <p> Neinfectioas rara la copii sd. Zollinger Ellison ( gastrin)</p> <p> sd. Verner Morrison ( VIP)</p> <p> tumori carcinoide intestinale ( serotonin)</p> <p> neuroblastoame, etc Predominant infectioas</p> <p> exotoxinele de tip citotonic germenii enteropatogeni</p> <p> - prototip = Vibrionul holeric</p> <p> - E. Coli enterotoxigen = cel mai frecvent</p> <p> toxiinfectiile alimentare determinate de ingestia - toxinei preformate - germenilor n cantitate mare &gt; 10(la 6) / g alimentDiareea secretorie infectioas</p> <p> Etiologie:</p> <p> Vibrionul holeric bacil uniflagelat, G-negativ</p> <p> transmitere interuman, fecal-oral</p> <p> ETEC = E. Coli enterotoxigen (bacil G-negativ)</p> <p> enterotoxine termostabile si termolabile</p> <p> predilectie pentru sugari si copiii mici &lt; 2 ani</p> <p> aproximativ 50% din diareea cltorilor</p> <p> diaree persistent (&gt; 3 sptmni)</p> <p> Toxiinfectiile alimentare</p> <p> toxin preformat (Stafilococ auriu, Bacillus cereus, Clostridium perfringens)</p> <p> Salmonella &gt; 10 / g, Shigella, Clostridium botilinumDiareea infectioas enterotoxigen exotoxinele citotonice activarea adenilciclazei / guanilciclazei (ETEC) cresterea AMPc / GMPc inversarea pompei de Na secretie crescuta de Na, Cl, H2O</p> <p>Patogenia diareei enterotoxigene</p> <p>Diareea secretorie trsturi definitorii Diaree - apoas, profuz, neinfluentat de post</p> <p> - caracter functional (fr leziuni histologice)</p> <p> - compozitie plasma ( Deshidratare izoton Clinic </p> <p> febr de obicei nesemnificativ</p> <p> vrsturi preced diareea</p> <p> distensie abdominals Sinteza crescuta de PG colici abdominale</p> <p> scaune apoase, explozive ( SDA, acidoz Coprocitogram negativDiareea secretorie toxiinfectii alimentare</p> <p> Context epidemiologic evocator</p> <p> Caracter autolimitat, sezonier</p> <p> Incubatie scurt: ore 1-3 zile</p> <p> 1-7 ore ingestie de toxin preformat</p> <p> Stafilococ auriu Vara! Bacillus cereus 8-12 ore ingestie de toxin preformat</p> <p> Clostridium perfringens Iarna!</p> <p> 12-72 ore ingestie de germeni enterotoxigeni</p> <p> Salmonella 106 / g aliment</p> <p> Clostridium botulinum, Shigella</p> <p> Greturi, vrsturi, colici abdominale, diaree apoas +/- SDADiareea secretorie msuri terapeutice generale Rehidratare oral / parenteral = de prim intentie</p> <p> Continuarea alimentatiei naturale precoce &gt; 4-6 ore</p> <p> diminu durata evolutei + scderea ponderal</p> <p> Tratament etiologic antibioterapie</p> <p> reduce durata + volumul diareei</p> <p> TMP SMX (10 mg / Kg / zi TMP, dou prize)</p> <p> Ciprofloxacin (20 mg / Kg / zi, dou prize)</p> <p> Furazolidon (5 mg / Kg /zi, patru prize)</p> <p> Cefalosporine, Amoxicilin</p> <p> Tratament simptomatic controversat</p> <p> antiemetic (Ondasetron, 0,1 mg 0,2 mg / Kg / zi, iv, im)</p> <p> inhibitor al motilittii (Loperamid 0,8 mg / Kg /zi)</p> <p> probiotice (Lactobacili, Bifidobacterii, etc) absorbante (diosmectita, caolin)</p> <p> Tratament patogenic antisecretor</p> <p> Subsalicilat de bismut (Pepto Bismol) = 100 150 mg / Kg / zi</p> <p> Racecadotril (Hidrasec) = 1,5 mg / Kg la 8 ore, po</p> <p> antisecretor pur</p> <p> inhibitor selectiv al enkefalinazei (metalopeptidaz) care inactiveaz enkefalinele endogene, prelungindu-le astfel aciunea antisecretorie fiziologic si reducnd hipersecretia intestinal</p> <p> enkefalinele = neurotransmittori ai SNE cu actiune antisecretorie si proabsorbitiv activeaz receptorii opiacei enterocitari fara actiune centrala </p> <p> metod sigur si eficient care reduce durata de evolutie si volumul scaunelor n asociere cu terapia oral de rehidratare activ numai in cazul hipersecretiei intestinale</p> <p> 1,5 mg / Kgc la 8 ore, per os x 5-7 zile</p> <p>Diareea citotoxic Diaree apoas, profuz, de etiologie infectioas</p> <p> predominant viral (efect citopatic direct)</p> <p> EPEC (enteropatogen): O111B4 / O55B5</p> <p> leziuni enterocitare intestinul subtire, fr enterotoxin</p> <p> 40% din bolile diareice nosocomiale</p> <p> diareea epidemic neonatal</p> <p> Cryptosporidium parvum (la imunodeprimati)</p> <p> Afecteaz predominant enterocitele mature vilozitare</p> <p> replicare viral intraenterocitar</p> <p> scderea suprafetei de absorbtie intestinal (atrofie)</p> <p> capacitate secretorie initial normal</p> <p> diminuarea activittii dizaharidelor (diaree osmotic)</p> <p> cresterea permeabilittii proteine (intolerante secundare)</p> <p> proliferare compensatorie a enterocitelor din cripte hipersecretie hidroelectrolitic</p> <p> Febr moderat, great, vrsturi, colici diaree</p> <p>Etiologia gastroenteritei acute virale</p> <p> Rotavirusuri (ARN-dublu spiralat)</p> <p> 30-60% din BDA sugari si copiii mici (3-24 l)</p> <p> peste 125 milioane episoade / an la copiii &lt; 5 ani</p> <p> 90-95% dintre copiii &lt; 5 ani ac anti-rotavirusuri</p> <p> principala cauz a infectiilor nosocomiale pediatrice</p> <p> Astrovirusuri (ARN- mono spiralat)</p> <p> afecteaz predominant copiii &lt; 2 ani</p> <p> infectii izolate / coinfectie cu rotavirusuri / calicivirusuri</p> <p> tablou clinic rotavirusurilor</p> <p> Calicivirusurile, Ag Norwalk, Denver, etc</p> <p> copiii mari &gt; 6 ani si adultii</p> <p> stabile n mediul extern, evoluie n orice sezon</p> <p> reinfectii posibile</p> <p> Adenovirusurile enterice 40, 41 (ADN)</p> <p> 5-10% din BDA sugari si copiii mici &lt; 2 ani</p> <p> Enterovirusuri (diaree prelungit), NorovirusuriGastroenterita cu Rotavirusuri</p> <p> Evolutie autolimitat (5-10zile), sporadic / epidemii</p> <p> Frecventa maxim sezonul rece, clima temperat</p> <p> Egalizarea incidentei (trile dezvoltate vs n curs de dezvoltare) Transmitere interuman, fecal-oral +/- ap, alimente</p> <p> Excretia fecal cteva zile nainte + dup debut</p> <p> Sugarii &lt; 3 luni protejati de anticorpii transplacentari</p> <p> Morbiditate (SDA, MPC) si mortalitate semnificative</p> <p> Clasificare: 5 grupe: A E (om: A si B)</p> <p> 34 subtipuri antigenice</p> <p> VP7 (Ag G) 14 subtipuri</p> <p> VP4 (Ag P) 20 subtipuri Incubatie scurt 5-10 scaune / zi), rar sanguinolente</p> <p> Manifestri extradigestive (dureri musculare, rash, IACRS, SDA +/- acidoz, etc)</p> <p> Histologic - atrofie vilozitar (enterocitele mature din intestinul subtire prox.)</p> <p> - infiltrat inflamator mononuclear n cripte</p> <p> - proliferarea criptelor Dezechilibrul raportului fiziologic: absorbtie / secretie</p> <p> Intolerante secundare (dizaharide, proteinele LV)</p> <p> Sd. de colon iritabil postinfectios, boli autoimune ( boala celiaca, DZ) Paraclinic - coprocultur + coprocitogram = negative</p> <p> - Sd. biologic inflamator nespecific = absent</p> <p> - Ag virale prezente n scaun = ELISA</p> <p> - dezechilibre hidroelectrolitice (SDA), etc Tratament</p> <p> Profilactic alimentatie naturala (Ig As cu rol controversat)</p> <p> vaccinare: Rotarix, Rota Teq</p> <p> Rotarix - virus viu uman atenuat</p> <p> - monovalent (proteina G1)</p> <p> - imunitate serotip specific</p> <p> - 2 doze la interval de 1 lun</p> <p> Tratament suportiv obiective majore:</p> <p> combaterea deshidratrii izotone</p> <p> mentinerea statusului nutritional: rehidratare oral / parenteral (dup caz)</p> <p> continuarea alimentatiei naturale </p> <p> realimentare precoce &gt; 4 ore (adecvat vrstei)</p> <p> preparate dietetice delactozate cazuri selectate Evitarea antiemeticelor si a antidiareicelor</p> <p> Antibiotice (ineficiente), Antivirale Ribavirin (forme severe)</p> <p> Probiotice rol discutabil (scad durata si severitatea)</p> <p> Reinfectii posibile protectie natural nespecific</p> <p>Diareea de tip enteroinvaziv (dizenteric)</p> <p> Etiologie predominant bacterian</p> <p> Shigella, Campylobacter, E Coli (EIEC, EHEC)</p> <p> Salmonella, Yersinia, Clostridium difficile, etc</p> <p> Afecteaz predominant ileonul si colonul (enterocolit)</p> <p> De obicei, dublu mecanism de producere:</p> <p> invazie superficial multiplicare intraepitelial</p> <p> - prototip Shigella</p> <p> profund multiplicare n lamina propria +/-diseminare sistemic</p> <p> - prototip: Salmonella</p> <p> elaborare de enterotoxin</p> <p> Trsturi evocatoare:</p> <p> Hipertermie (&gt; 40C)</p> <p> Debut brusc, fr vrsturi / semne respiratorii</p> <p> Dureri abdominale +/- tenesme</p> <p> Scaune</p> <p> frecvente, de volum redus</p> <p> cu mucus / puroi / snge</p> <p> urgent la defecatie</p> <p> Afectarea SNC (iritabilitate / apatie, convulsii, etc)</p> <p> Alte manifectri extraintestinale</p> <p> Sngerri oculte</p> <p> Coproculturi, coprocitogram +/- H, U, PL = POZITIVE</p> <p> Sdr biologic inflamator nespecific = PREZENT</p> <p> Nu se administreaz antiperistalticeDiareea enteroinvaziv cu Shigella</p> <p> Tablou clinic copiii mici 6 l 5 ani (60% cazuri &lt; 9 ani)</p> <p> Debut </p> <p> Hipertemie (&gt; 40), frisoane</p> <p> convulsii generalizate / meningism</p> <p> dureri abdominale</p> <p> +/- diaree Stare </p> <p> diaree mucopiosanguinolent + febr</p> <p> tenesme (prolaps rectal), urgent la defecaie</p> <p> cojunctivit, rash cutanat</p> <p> anemie hemolitic microangiopatic (SHU)</p> <p> sd. Reiter (artrit asimetric articulaii mari) Evolutie - n general autolimitat (7 zile)</p> <p> - convalescenta prelungit recderi + MPC</p> <p> - purttori cronici 1 an (risc de recidiv distinct de purttorii asimptomatici de Salmonella)</p> <p> Diagnostic - dureri abdominale + tenesme + diaree</p> <p> mucopiosanguinolent</p> <p> - sngerri oculte</p> <p> - coprocitograma &gt; 5 10 leucocite / cmp</p> <p> - coproculturi pozitive (H = negative, etc)</p> <p> Msuri terapeutice igienodietetice adecvate formei</p> <p> antibioterapia reduce diareea...</p>