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Europe du médicament********

les enjeux du moment

Danielle Bardelay

La revue Prescrire

GRAS Bruxelles - 10 mai 2006

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Qui autorise les médicaments vendus dans l’UE ?

• des autorisations de mise sur le marché (AMM) de plus en plus européennes.

• en 2005 :– 41 nouvelles substances : AMM

européenne procédure centralisée (dont 15 "médicaments orphelins")

– 30 nouvelles substances : AMM par reconnaissance mutuelle

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et les AMM nationales ?

• en France, des rapports laconiques• pour 2004, selon l ’Afssaps, 2293 décisions• dont 596 octrois d ’AMM• combien de nouvelles substances ?

mystère ….… 10 ? plus ? moins ?

• et en Belgique ? vous allez le dire.

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Qui signe les autorisations ?

• AMM nationale : directeur général de l ’agence nationale, ou ministre de la santé

• AMM par reconnaissance mutuelle : directeur général de l’agence nationale, ou ministre (après le directeur d’une autre agence)

• AMM européenne par procédure centralisée : la Commission européenne

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Qui rend l’avis scientifique?

• AMM nationale : commission d’AMM de l’agence nationale ou équivalent

• AMM par reconnaissance mutuelle : commission d’AMM d’un État membre de l’UE

• AMM européenne centralisée : commission d’AMM (CHMP) de l’Agence européenne du médicament (EMEA)

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Où se passent les travaux ? (relatifs à l ’AMM)

• à Strasbourg ? NON

• à Bruxelles ? OUI

• à Londres ? OUI

• Paris ? Madrid ?... OUI

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AMM nationales

• dans les capitales des États membres de l’Union européenne :

– avis scientifique (Commission d’AMM de l ’agence ou équivalent)

– signature (Directeur général de l’agence ou Ministre)

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AMM par reconnaissance mutuelle

• à Uppsala, ou Copenhague, ou La Haye, etc.– avis scientifique et

signature

• puis dans chaque État :– reconnaissance – signature

• mais aussi :– coordination pour

harmonisation (CMDh, ex-MRFG)

– arbitrage éventuel (referral ; avis du CHMP)

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AMM européenne centralisée

• à Londres :

– EMEA (agence européenne du médicament)

– avis scientifique du CHMP

• puis à Bruxelles :

– Commission européenne (Direction générale Entreprises - DG E)

– signature de l’AMM

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Combien ça coûte ?

• redevance pour une demande d ’AMM européenne centralisée : 232 000 euros

• redevance pour un  "conseil" : (scientific advice ou protocol assistance) de 69000 à 232 000 euros

• budget 2005 de l ’EMEA : 112 millions d ’euros (dont 77 millions de redevances)  

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La Commission européenne et les autres institutions de l’UE

• Parlement européen

• Conseil des ministres de l’Union européenne

• Commission européenne

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de la puissance de la Commission européenne -1

• des fonctions importantes :

– elle est à l’initiative des projets législatifs ;

– elle applique les politiques et le budget ;

– elle est la gardienne des traités : veille à l’application du droit ;

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de la puissance de la Commission - 2

• 25 commissaires• et surtout plus de 22 500 emplois

permanents dans ses services (et 6800 emplois externes) en 2006

• une forte présence à Bruxelles

• la connaissance technique des dossiers

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Le médicament dans la Commission européenne

• dépend de la Direction Générale Entreprises (DG E) chargée de :– la bonne santé ... des entreprises– la compétitivité européenne

• mais la Direction Générale Santé et Protection des consommateurs (DG Sanco) serait-elle vraiment préférable ?

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Un aperçu du Parlement

• 732 députés de 25 États membres

• navette permanente entre Bruxelles (travaux en

commissions parlementaires) et Strasbourg (votes)

• contradictions inter et intra groupes politiques

• forte pression des lobbies (lobby = couloir)

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Un aperçu du Conseil des ministres

• 25 premiers ministres des 25 États membres de l’Union ( = LE Conseil de l’UE)

• conseils des ministres par domaine (exemple : conseil des ministres de la santé)

• COREPER : comités des représentants permanents des gouvernements ("ambassadeurs » des États membres à Bruxelles)

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et les citoyens dans tout ça ? exemple du Collectif Europe et Médicament

• comme révélateur du fonctionnement des institutions européennes

• comme preuve de fait que les absents ont toujours tort, et qu’il vaut la peine d’intervenir

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2001 : deux propositions législatives majeures sur le

médicament

• une Directive sur le médicament destinée à être transposée dans chacun des États de l’Union européenne ;

• un Règlement sur l’Agence européenne et l’AMM centralisée, destiné à une application immédiate.

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Objectifs affichés de la Commission (DG Entreprises)

• un marché intérieur du médicament harmonisé ;

• une industrie européenne du médicament compétitive ;

• simplification des procédures ;

• souplesse et rapidité.

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Dérives prévisibles

• des AMM vite octroyées : délai d’examen passant de 210 à 150 jours ;

• des AMM à durée illimitée : suppression de la réévaluation quinquennale ;

• aucune garantie de transparence des procédures et des décisions ;

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Risques pour les patients

• pharmacovigilance : aucun renforcement et maintien de l’opacité ;

• autorisation de la DTCA : publicité directe auprès du public pour les médicaments de prescription (sous couvert d’information du public)

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Protectionnisme excessif

• allongement important de la durée de protection des données :– protection différente des brevets, et qui

permet d ’empêcher un génériqueur d’utiliser les données d’évaluation clinique relatives à un médicament princeps

– risque d’augmentation vertigineuse des dépenses de santé

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Réactions et mobilisation

• hiver 2001 : consommateurs et patients contactent La revue Prescrire

• janvier 2002 : séminaire de Health Action International - Europe, sur les risques de la DTCA (direct to consumer advertising)

• février 2002 : lettre ouverte des experts du CHMP aux parlementaires européens, sur les risques de dérégulation

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Naissance du Collectif

• mars 2002 : les différents acteurs concernés se réunissent à Paris– associations de patients (Aides, Act ’up, TRT5…)– organisations de consommateurs (UFC, INC...)– professionnels de santé (ISDB principalement)– organismes d ’assurance maladie (FNMF, AIM…)

• créent le Collectif Europe et Médicament et écrivent une plate-forme résumant leurs principaux objectifs

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Des objectifs communs

• enrayer le processus de dérégulation

• préserver la qualité de l ’évaluation

• renforcer la pharmacovigilance

• exiger la transparence des institutions

• assurer la représentation des patients

• limiter la dérive protectionniste et ses conséquences financières

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Des convergences évidentes

• très vite le Collectif compte plus de 50 organisations membres d’une douzaine d’États membres de l’Union ;

• les organisations européennes commencent à collaborer : HAI, BEUC, GPUE, ESIP, etc (et toujours l’AIM)

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Une procédure de co-décision complexe et longue (plus de 2 ans)

• projets déposés par la Commission européenne ;

• première lecture au Parlement européen ;• position commune du Conseil des ministres ;• deuxième lecture au Parlement européen ;• phase de conciliation ;• adoption par le Parlement et le Conseil.

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Adapter les méthodes

• un collectif travaillant en réseau

• une structure ultra légère, réactive

• apprendre à connaître les institutions et les règles de fonctionnement

• apprendre à faire savoir, à convaincre

• multiplier les formes d’action

• ne pas se fatiguer trop vite ...

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Un Parlement très accessible

• beaucoup de députés très actifs• des attachés joignables, incontournables• des traducteurs époustouflants• l’impressionnante diversité des thèmes

abordés (de la pêche au cabillaud jusqu’au médicament)

• le manque de temps pour approfondir

• la présence massive des lobbyistes dans les couloirs, les restaurants, etc.

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Des ministres lointains

• peu présents (travail réalisé par les COREPER, chevilles ouvrières)

• comportements souvent plus nationaux qu’européens

• très sensibles à leurs industries nationales (GSK pour les britanniques, AstraZeneca pour les suédois, etc. etc., devinez pour la France)

• d’accès très difficile : méthodes toniques nécessaires

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La Commission européenne omniprésente

• prépare les propositions de textes• en concertation avec les lobbies industriels

(DG Entreprises oblige)• est présente aux commissions parlementaires• est présente aux réunions des COREPER et

des ministres

• connaît parfaitement les procédures, les moments clés, les personnes clés

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Des méthodes classiques ...

• fiches d’information• communiqués et

conférences presse• contacts téléphone• listes de diffusion • délégations, RV• participation aux

travaux des députés

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aux méthodes...plus toniques !

• pétitions remises en mains propres

• insistance téléphonique

• zapping fax• blocage d’institutions• banderoles dans les

commissions parlementaires ...

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Impressions positives

• des députés parfois très réceptifs, demandeurs d’informations techniques ;

• un ministre exceptionnel d’un seul État peut empêcher une dérive, par nécessité du compromis ;

• il est possible d’intervenir dans le débat, d’éviter que les textes soient adoptés inchangés, dans l’indifférence et la rapidité

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Impressions négatives

• ces actions demandent beaucoup d’énergie et de disponibilité ;

• les lobbies industriels sont beaucoup plus disponibles sur place que les citoyens ;

• l’opacité des phases ultimes de conciliation est encore bien trop grande ;

• la quasi totalité des medias présents manque d’indépendance (financière et intellectuelle)

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Résultats concrets positifs

• des obligations de transparence pour les agences (application du règlement européen sur l ’accès aux documents) ;

• petits progrès dans l’indépendance financière des agences (financement pharmacovigilance) ;

• procédure centralisée (plus transparente) pour 6 catégories de médicaments ;

• délai d’examen des demandes d’AMM maintenu à 210 jours (dont 80 jours pour l ’analyse scientifique) ;

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et encore ...

• pas d’AMM éternelle : ré-examen après 5 ans de la balance bénéfices-risques ;

• retraits, refus d’AMM et obligations post-AMM rendus publics ;

• usage compassionnel reconnu (mais flou sur le financement) ;

• étiquetage des médicaments amélioré (braille, DCI maintenue, notices testées, etc.)

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et encore ...

• financement indépendant des activités de pharmacovigilance des agences ;

• pas d’autorisation de la publicité directe auprès du public pour les médicaments de prescription ;

• représentation des patients et des professionnels de santé au Conseil d’administration de l’Agence européenne du médicament (EMEA)

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Résultats négatifs

• toujours pas d’accès véritable aux données de pharmacovigilance ;

• pas de notification directe des effets indésirables par les patients ;

• un allongement excessif de la durée de protection des données (pour une nouvelle indication, pour un switch, pour une substance d ’usage bien établi ; et

définition floue du biogénérique) qui aura de graves conséquences financières.

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Les délais d’application

• 20 novembre 2004: Règlement appliqué à l’EMEA

• 30 octobre 2005 : Directive en principe transposée

• 20 mai 2008 : procédure centralisée élargie

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L ’application des acquis

• suivre la transposition de la Directive 2004/27/CE pour éviter :– manquements en termes de délais– manquements sur le fond, par agissement

ou par omission (exemple de la France)

• contribuer à la préparation de l’opinion :– ex de la campagne DCI du Collectif

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Acteurs de la transpositionpar exemple en France

• ministère chef de file (santé) :

• SGCI (secrétariat général

du comité interministériel) :

• parlement national :

• prépare le (les) projet(s) de texte (s)

• discute avec autres ministères et divers partenaires (dont Com UE)

• seulement si loi ou décret en Conseil d’État

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Les prochaines batailles

• AMM conditionnelle• médicaments

pédiatriques• thérapies

"innovantes"• information patient

(DTCA déguisée)• santé mentale• prix européen, etc.

• trop tard !• en cours de

deuxième lecture• début de première

lecture• offensive tous

azimuths !• à pas feutrés• faux-semblants

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Médicaments pédiatriques

• comme pour médicaments orphelins : bonnes intentions affichées, et détournements en pratique

• pour quels besoins ?• avec quelle garanties d’évaluation ?• quelle information pour parents et soignants ?• quels délais de mise à disposition ? (pour les

médicaments vraiment utiles)

• des incitations, mais quelle contre partie ?

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Thérapies "innovantes"

• thérapie génique, thérapie cellulaire, cultures de tissus (tissue ingineering) ; alias "advanced therapies"

• une harmonisation bienvenue (avec un statut de médicament)

• mais risque d’une grande flexibilité des exigences sous couvert d’adaptation à la science (les trois tiers : legislative framework / comitology / guidelines)

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Information patient - 1

• en 2002 les députés européens avaient rejeté massivement la proposition de la Commission d’autoriser la publicité directe au public pour certains médicaments de prescription (494 voix contre 42)

• en 2006 la Commission y revient … beaucoup mieux préparée !

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Information patient - 2

• gommage des mots qui fâchent : exit la publicité, on parle d ’information ; exit le PPP, on parle de simple partenariat ; etc.

• simulacre de consultation très large pour impliquer tous les acteurs : Pharmaceutical Forum des DG Entreprise et Sanco, unies pour l’occasion

• longue préparation médiatique, recherche de soutiens parmi les députés PIN), etc.

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Une bataille très difficile

• beaucoup de démagogie

• des députés nouveaux

• des associations de patients financées par l ’industrie

• le pouvoir des annonceurs !

• un débat intense aux USA, au Canada et en Nouvelle Zélande

• des universitaires et chercheurs dénonçant le disease mongering

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Besoin de toutes les bonnes volontés

• Les îlots de résistance (comme le GRAS!) sont nombreux

• … tellement moins puissants que le lobby industriel et ses alliés

• mais … tellement déterminés !

• Souhaitons nous bon courage et succès !