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1. INTRODUÇÃO - ão... · PDF file gastrointestinais (doença do refluxo gastroesofágico, colelitíase), musculoesqueléticas (doença articular degenerativa, ... assintomática

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1. INTRODUO

1.1. Obesidade

A obesidade uma doena crnica cada vez mais prevalente na populao,

estimando-se que atualmente existam cerca de 1.7 bilhes de obesos no mundo1.

Particularmente nos Estados Unidos da Amrica (EUA) cerca de dois teros da

populao se apresentam acima do peso, e metade da populao j apresenta

obesidade1. No Brasil, segundo o IBGE 2015 (referente ao ano de 2013), mais de 50% da populao se encontra acima do peso ideal (sobrepeso e obesidade)2.

Alm dessa estatstica alarmante, a obesidade est associada ao aumento na

incidncia de doenas diversas, como por exemplo: doenas cardiovasculares

(hipertenso arterial sistmica, trombose venosa profunda), pulmonares (apneia

obstrutiva do sono, asma), metablicas (diabetes tipo II, hiperlipidemia),

gastrointestinais (doena do refluxo gastroesofgico, colelitase),

musculoesquelticas (doena articular degenerativa, osteoartrite), genitourinrias

(incontinncia urinria por esforo, doena renal em estdio terminal secundria ao

diabetes e hipertenso arterial), ginecolgica (irregularidades menstruais), de pele

e sistema tegumentar (infeces fngicas, furnculos), oncolgicas ( cncer de

tero, mama, clon), neurolgicas (pseudotumor cerebral, acidente vascular

cerebral), psiquitricas (depresso, baixa autoestima) e sociais (histria de abuso

fsico, discriminao social)3.

A medida mais utilizada para classificar a obesidade o IMC (ndice de

massa corporal), que calculado pelo peso em quilos divido pelo quadrado da altura

em metros (IMC=Peso/Altura). O valor normal do IMC de 18,6 Kg/m at 24,9

Kg/m, como pode ser observado na classificao de obesidade de acordo com o

IMC representada na tabela 1.

A teraputica mais efetiva para tratamento da obesidade a cirurgia

baritrica, a qual pode proporcionar aos pacientes uma perda de peso significativa e

um melhor controle das comorbidades.

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Tabela 1: Classificao de obesidade segundo o ndice de Massa Corprea (IMC)

IMC (kg/m2) CLASSIFICAO

18,6 a 24,9 Normal

25 a 29,9 Sobrepeso

30 a 34,9 Obesidade grau I

35 a 39,9 Obesidade grau II

Acima de 40 Obesidade grau III (Obesidade mrbida) Fonte: Sociedade Brasileira de Cirurgia Baritrica e Metablica

1.2. Cirurgia Baritrica

A histria da cirurgia baritrica teve incio em 1954 com Kremen e Linner nos

EUA, desenvolvendo o bypass jejunoileal, um tipo de cirurgia disabsortiva. Com a

modificao desse procedimento inicial e o desenvolvimento de novas tcnicas, as

tcnicas de cirurgia baritrica passaram a ser dividias em 3 grupos assim divididos:

as restritivas (banda gstrica ajustvel, gastrectomia vertical), as restritivas com

moderada disabsoro (gastroplastia com derivao intestinal) e a combinao de

moderada restrio gstrica com maior disabsoro (duodenal switch)1. As tcnicas

somente disabsortivas se tornaram proscritas, devido a suas complicaes.

Hoje a gastroplastia com derivao intestinal em Y de Roux (Gastroplastia a

Fobi - Capella), tcnica mista, a mais utilizada no Brasil e no mundo, que pode ser associada colocao ou no de prtese (anel) gstrica.

As indicaes de cirurgia baritrica so: IMC maior ou igual a 40 Kg/m, e IMC maior ou igual a 35 Kg/m com presena de comorbidades (como DM e HAS).

O tratamento cirrgico da obesidade tem muitos benefcios, como: bem- estar,

recuperao da autoestima e reintegrao social. E mais importante ainda, ajuda no

controle de comorbidades, como diabetes e hipertenso arterial, e na reduo do risco cardiovascular4.

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A cirurgia possui possveis complicaes ps-operatrias, que podem ser

graves em alguns casos. No PO precoce, as principais complicaes so:

infecciosas (como infeco de ferida operatria), pulmonares (pneumonia,

atelectasia) e vasculares (trombose venosa profunda, tromboembolismo

pulmonar)4,5,6. Vale ressaltar tambm como complicaes precoces as fstulas

anastomticas e da linha de grampeamento, hemorragias digestivas e a distenso

aguda do estmago exclusoA, alm da possvel ocorrncia de rabdomilise, a qual

pode representar grande morbidade, visto que apesar de ser menos frequente, subdiagnosticada pelos cirurgies, e de potencial gravidade4,5,6.

As complicaes tardias da cirurgia esto relacionadas ao procedimento

realizado e perda de peso do paciente, sendo eles: estenose de anastomose,

obstruo intestinal, hrnia interna, coleltiase, deficincia nutricional, lcera marginal e hrnia incisional (mais comum nas cirurgias abertas)1.

1.3. Rabdomilise

A rabdomilise (RML) uma sndrome clinico - laboratorial causada pela

liberao de substncias intracelulares para a circulao sangunea aps lise de

clulas musculares, podendo provocar desde elevaes das enzimas musculares

sem associao a sintomas at situaes gravssimas com insuficincia renal

aguda7 e distrbios eletrolticos severos potencialmente fatais8. Em casos mais

graves pode ocorrer leso de outros rgos alm dos rins, como disfuno heptica,

sndrome da angstia respiratria aguda, coagulao intravascular disseminada e

falncia de mltiplos rgos, leses essas causadas por outras toxinas liberadas juntamente com as enzimas musculares.

Aproximadamente 26.000 casos anuais de RML so descritos nos Estados

Unidos (EUA). Em cerca de 30% dos casos ocorre a insuficincia renal aguda (IRA)

mioglobinrica, e em aproximadamente 5% o paciente evolui para bito8.

Os principais causadores dessa sndrome so: consumo de lcool, exerccio

fsico intenso, compresso muscular traumtica ou no traumtica e o uso de determinadas drogas8.

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O diagnstico da RML pode ser difcil se no houver uma suspeita clnica

grande, pois, como citado anteriormente, as apresentaes podem variar muito,

tendo pacientes assintomticos e outros que podem apresentar mialgias,

parestesias e fraqueza muscular distal em diferentes intensidades, alm de

escurecimento da urina e sinais e sintomas inespecficos, como mal-estar, nuseas,

vmitos, febre e palpitaes4,8,9.

A confirmao diagnstica da RML feita pela dosagem da enzima

creatinofosfoquinase srica (CK), que positiva quando h elevao de mais de 5

vezes o valor normal4,6,10,11,12,13,14,15 ou quando o valor total de mais de 5.000

UI/mL11,16; pela dosagem de mioglobina srica, que uma protena de baixo peso

sendo depurada rapidamente pelo fgado e rim, negativando precocemente, no

podendo, ento, ser usada para excluso do diagnstico6,8; e pela dosagem urinria

da mioglobina, a qual j pode ser detectada no exame cerca de 6 horas aps a injria muscular, sendo encontrada em apenas 19,4% dos casos17.

Outras alteraes laboratoriais podem ocorrer e devem ser pesquisadas nos

pacientes com elevao de CK e/ou presena de mioglobinria, como: elevao de

transaminases (TGO/AST, TGP/ALT) e DHL; hipercalemia; hiperuricemia;

hipocalcemia; hiperfosfatemia; acidose metablica; prolongamento dos tempos de

protrombina, tromboplastina parcial ativada e diminuio do nmero de plaquetas;

elevao de creatinina e ureia sricas; e cilindros pigmentados no sedimento

urinrio8.

A alterao da funo renal provavelmente a complicao mais grave da

RML, podendo variar desde uma discreta elevao de creatinina at uma

insuficincia renal aguda associada oligria, reteno de escrias nitrogenadas,

alterao hidroeletroltica, com necessidade de hemodilise, e nos casos mais graves levando ao bito18.

A RML um complicao rara no ps - operatrio das cirurgias em geral,

estando mais relacionada a pacientes obesos19, o que a deixa mais frequente entre os pacientes submetidos a cirurgia baritrica.

A RML por ser uma complicao pouco frequente, de incidncia real ainda

no determinada no PO de baritrica, no muito conhecida entre os cirurgies

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gerais, e por isso tem o seu diagnstico geralmente retardado, o que atrasa o inicio

do tratamento e, assim, proporciona maior chance de outras complicaes associadas (incluindo a IRA), aumentando a morbidade e a mortalidade do paciente.

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2. OBJETIVOS

2.1. Principal /geral

Identificar os fatores de risco para o desenvolvimento de RML no ps - operatrio de cirurgia baritrica.

2.2. Secundrios /Especficos

Descrever a curva de CK no PO normal de Cirurgia Baritrica Aberta e Vdeo.

Avaliar a importncia da dosagem de CK para diagnstico de RML assintomtica.

Avaliar a presena de sintomas nos pacientes que desenvolveram RML no ps - operatrio da cirurgia baritrica, de acordo com o valor da CK.

Avaliar as leses secundrias a RML, como as leses hepticas (elevao de transaminases) e as renais (elevao de creatinina).

Avaliar a capacidade da vdeocirurgia em minimizar a RML no PO.

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3. MTODOS

3.1. Casustica

Estudo prospectivo, realizado no Hospital Universitrio Cassiano Antnio de

Moraes (HUCAM), onde foram avaliados e comparados os dados dos pacientes

internados para realizao de cirurgia baritrica, durante o perodo de 01 setembro

de 2013 a 31 de agosto de 2014. As tcnicas utilizadas foram Gastroplastia com

derivao intestinal (GDI) e Gastrectomia vertical (GV), pelas vias laparotmica e

laparoscpica.

Os pacientes foram selecionados do ambulatrio de C