21
LAMPIRAN - LAMPIRAN LAMPIRAN - LAMPIRAN 1. 1. Lampiran 1 Lampiran 1 : Pernyataan Kepala Sekolah tentang : Pernyataan Kepala Sekolah tentang keabsahan data pada keabsahan data pada instrumen akreditasi yang dibuat oleh instrumen akreditasi yang dibuat oleh pihak sekolah. pihak sekolah. 2. 2. Lampiran 2 Lampiran 2 : Berita Acara Serah Terima Dokumen : Berita Acara Serah Terima Dokumen Instrumen Instrumen Akreditasi dan Data Pendukung dari Akreditasi dan Data Pendukung dari pihak sekolah. pihak sekolah. 3. 3. Lampiran 3 Lampiran 3 : Pernyataan Asesor : Pernyataan Asesor (ada di laporan (ada di laporan visitasi) visitasi). 4. 4. Lampiran 4 Lampiran 4 : Pernyataan Kepala : Pernyataan Kepala Sekolah/Madrasah tentang Sekolah/Madrasah tentang Pelaksanaan Visitasi Pelaksanaan Visitasi (ada di laporan (ada di laporan visitasi) visitasi). 5. 5. Lampiran 5 Lampiran 5 : Pengolahan Nilai : Pengolahan Nilai (ada di laporan (ada di laporan visitasi). visitasi). 6. 6. Lampiran 6 Lampiran 6 : Laporan Pelaksanaan Hasil : Laporan Pelaksanaan Hasil Visitasi Visitasi (ada di laporan (ada di laporan visitasi). visitasi). 7. 7. Lampiran 7 Lampiran 7 : Berita Acara Serah Terima Laporan : Berita Acara Serah Terima Laporan Hasil Visitasi Hasil Visitasi 8. 8. Lampiran 8 Lampiran 8 : Surat Keputusan tentang Penetapan : Surat Keputusan tentang Penetapan Hasil Akreditasi Hasil Akreditasi

1. Lampiran-lampiran Master

  • Upload
    shndnt

  • View
    275

  • Download
    3

Embed Size (px)

DESCRIPTION

LAMPIRAN

Citation preview

Page 1: 1. Lampiran-lampiran Master

LAMPIRAN - LAMPIRANLAMPIRAN - LAMPIRAN

1.1. Lampiran 1 Lampiran 1 : Pernyataan Kepala Sekolah tentang : Pernyataan Kepala Sekolah tentang keabsahan data pada keabsahan data pada

instrumen akreditasi yang dibuat oleh pihak sekolah. instrumen akreditasi yang dibuat oleh pihak sekolah.

2.2. Lampiran 2Lampiran 2 : Berita Acara Serah Terima Dokumen : Berita Acara Serah Terima Dokumen Instrumen Instrumen

Akreditasi dan Data Pendukung dari pihak sekolah. Akreditasi dan Data Pendukung dari pihak sekolah.

3.3. Lampiran 3Lampiran 3 : Pernyataan Asesor: Pernyataan Asesor (ada di laporan visitasi)(ada di laporan visitasi)..

4.4. Lampiran 4Lampiran 4 : Pernyataan Kepala Sekolah/Madrasah tentang : Pernyataan Kepala Sekolah/Madrasah tentang

Pelaksanaan Visitasi Pelaksanaan Visitasi (ada di laporan visitasi)(ada di laporan visitasi)..

5.5. Lampiran 5Lampiran 5 : Pengolahan Nilai: Pengolahan Nilai (ada di laporan visitasi).(ada di laporan visitasi).

6.6. Lampiran 6Lampiran 6 : Laporan Pelaksanaan Hasil Visitasi: Laporan Pelaksanaan Hasil Visitasi (ada di laporan (ada di laporan

visitasi). visitasi).

7.7. Lampiran 7Lampiran 7 : Berita Acara Serah Terima Laporan Hasil Visitasi: Berita Acara Serah Terima Laporan Hasil Visitasi

8.8. Lampiran 8Lampiran 8 : Surat Keputusan tentang Penetapan Hasil Akreditasi: Surat Keputusan tentang Penetapan Hasil Akreditasi

9.9. Tata Krama dan Tata Tertib AsesorTata Krama dan Tata Tertib Asesor

10.10. Jilid Laporan Hasil VisitasiJilid Laporan Hasil Visitasi

11.11. Penjelasan kelengkapan asesor dan pelaporan hasil visitasiPenjelasan kelengkapan asesor dan pelaporan hasil visitasi

12.12. Acuan pelaksanaan visitasiAcuan pelaksanaan visitasi

Page 2: 1. Lampiran-lampiran Master

Lampiran 1

PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH/MADRASAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : __________________________________________

Nama Sekolah/Madrasah : __________________________________________

Alamat Sekolah/Madrasah : __________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai

dengan keadaan sesungguhnya;

2. Saya bertanggung jawab atas semua jawaban dan pernyataan

yang diberikan dalam dokumen ini.

Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan rasa

tanggung jawab.

Pernyataan ini dibuat pada tanggal _________________

Di ___________________________________________

Kepala Sekolah/Madrasah,

(_____________________________)

Catatan: Tanda tangan harus mengenai materai.

MateraiRp.6000,-

Page 3: 1. Lampiran-lampiran Master

BERITA ACARASERAH TERIMA INSTRUMEN AKREDITASI

DAN DATA PENDUKUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama :_____________________________________________________________

Jabatan :__Kepala Sekolah/Madrasah_________________________________Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : ___________________________________________________________Jabatan : ___________________________________________________________

BAP-S/M Provinsi - UPA Kab./Kota

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA

1. Instrumen Akreditasi

2. Data Pendukung

PIHAK KEDUA menerima berkas/dokumen tersebut untuk dipergunakan

sebagai bahan dalam akreditasi sekolah/madrasah.

Dibuat di : ______________________

Pada tanggal : ______________________

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

____________________ _____________________

Bubuhkan stempel sekolah/madrasah Saudara.

Lampiran 2

Page 4: 1. Lampiran-lampiran Master

Lampiran 3

PERNYATAAN ASESOR

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Drs. Iwan Warosa, M.M.Pd.

Unit Kerja :

Alamat Kantor : ..........................................................................................

...........................................................................................Bertugas sebagai asesor pada ;

Nama Sekolah/Madrasah : ...............................................................................

Alamat Sekolah/Madrasah : ...............................................................................

...............................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan tugas visitasi, saya akan :1. bersikap adil, bekerja dengan obyektif dan bertanggung jawab serta

menjunjung tingi kejujuran ;2. menjaga kerahasiaan data dan informasi yang diperoleh serta hasil

pelaksanaan akreditasi;3. tidak melakukan perjanjian dan/atau kesepakatan sepihak atau

bersama-sama dengan sekolah/madrasah yang divisitasi baik secara individual maupun tim yang mengakibatkan tidak obyektifnya hasil visitasi;

4. tidak menerima apapun dari sekolah/madrasah dan pihak lain baik secara tim maupun individual sehingga mempengaruhi hasil akreditasi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab dan apabila saya melanggar ketentuan-ketentuan pada butir 1 s.d. 4 di atas, saya siap menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku.

Pernyataan ini dibuat pada tangal 4 September 2012Di Kabupaten BogorAsesor

Drs. Iwan warosa, M.M. Pd.

MateraiRp.6000,-

Page 5: 1. Lampiran-lampiran Master

Lampiran 3

PERNYATAAN ASESOR

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Drs. Cece Suharya, MH

Unit Kerja : Disdik Kabupaten Tasikmalaya

Alamat Kantor : Jl, Mangunreja Sukaraja KM. 1.2

...........................................................................................Bertugas sebagai asesor pada ;

Nama Sekolah/Madrasah : ...............................................................................

Alamat Sekolah/Madrasah : ...............................................................................

...............................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan tugas visitasi, saya akan :5. bersikap adil, bekerja dengan obyektif dan bertanggung jawab serta

menjunjung tingi kejujuran ;6. menjaga kerahasiaan data dan informasi yang diperoleh serta hasil

pelaksanaan akreditasi;7. tidak melakukan perjanjian dan/atau kesepakatan sepihak atau

bersama-sama dengan sekolah/madrasah yang divisitasi baik secara individual maupun tim yang mengakibatkan tidak obyektifnya hasil visitasi;

8. tidak menerima apapun dari sekolah/madrasah dan pihak lain baik secara tim maupun individual sehingga mempengaruhi hasil akreditasi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab dan apabila saya melanggar ketentuan-ketentuan pada butir 1 s.d. 4 di atas, saya siap menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku.

Pernyataan ini dibuat pada tangal 4 September 2012Di Kabupaten BogorAsesor

Drs. Cece Suharya, MH.

Lampiran 4

MateraiRp.6000,-

Page 6: 1. Lampiran-lampiran Master

PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH/MADRASAH

Pada hari ini __________________tanggal _________________ bertempat di :

Nama Sekolah/Madrasah : __________________________________________

Alamat Sekolah/Madrasah : __________________________________________

__________________________________________

Berdasarkan surat tugas yang dikeluarkan oleh BAP-S/M dengan Nomor

_________________ pada tanggal _____________ tim asesor yang terdiri dari :

1. _____________________________________

2. _____________________________________

telah melaksanakan visitasi dari tangal ____________ s.d. _____________

Kegiatan visitasi dilakukan melalui observasi lapangan, observasi kelas, dan wawancara dengan warga sekolah/madrasah dalam rangka klarifikasi, verifikasi, serta validasi terhadap data dan informasi yang diberikan oleh sekolah/madrasah melalui instrumen akreditasi sekolah.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pernyataan ini dibuat pada tanggal _________________

Di _________________________

Kepala Sekolah/Madrasah,

_______________________

Saksi-Saksi N a m a Tanda Tangan

1. Wakil Guru

2. Wakil Tata Usaha ____________________ ____________________

Lampiran 5

Page 7: 1. Lampiran-lampiran Master

PENGOLAHAN NILAI

1. Penentuan Hasil Visitasi Tim.

2. Pengolahan Nilai Hasil Visitasi Tim.

3. Rekapitulasi Nilai Hasil Visitasi Tim.

Lampiran 5 a

INSTRUMEN VISITASI

Instrumen Visitasi Individu Asesor I dan Asesor II

Lampiran 6

LAPORAN PELAKSANAAN HASIL VISITASI

Page 8: 1. Lampiran-lampiran Master

Nama Sekolah/Madrasah : __________________________________________

Program Keahlian : __________________________________________

Alamat Sekolah/Madrasah : __________________________________________

Pelaksanaan Visitasi : tanggal _____________ s.d. __________________

No

Komponen

Nilai Komponen Akreditasi(Sekolah)

Nilai Komponen Akreditasi

(Tim Asesor)

Catatan

1 Standar Isi

2 Standar Proses

3 Standar Kompetensi Lulusan

4 Standar Pendidik dan Tendik

5 Standar Sarana dan Prasarana

6 Standar Pengelolaan

7 Standar Pembiayaan

8 Standar Penilaian

Saran dan Rekomendasi

1. Standar Isi

2. Standar Proses

3. Standar Kompetensi Lulusan

Page 9: 1. Lampiran-lampiran Master

4. Standar Pendidik dan Tendik

5. Standar Sarana dan Prasarana

6. Standar Pengelolaan

7. Standar Pembiayaan

8. Standar Penilaian

Anggota Tim Asesor ;

Nama Tanda tangan

1. ___________________________ ____________________________

2. _________________________ __________________________

Lampiran 7

Page 10: 1. Lampiran-lampiran Master

BERITA ACARA SERAH TERIMA LAPORAN HASIL VISITASI

Yang bertanda tangan di bawah ini kami,

A. Tim asesor akreditasi sekolah/madrasah pada BAP-S/Mprovinsi Jawa

Barat yang terdiri dari :

1. ________________________________________

2. ________________________________________

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

B. Nama : ______________________________

Jabatan : ______________________ pada BAP-S/M Prov. Jawa Barat

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA

1. Laporan Tim Pelaksanaan Visitasi di _______________________________

2. Laporan Individu Pelaksanaan Visitasi di ____________________________

3. Data Pendukung

PIHAK KEDUA menerima Laporan Tim, Laporan Individu dan Data Pendukung

tersebut dari PIHAK PERTAMA untuk dipergunakan sebagai bahan untuk

penetapan peringkat akreditasi sekolah/madrasah. Demikian berita acara ini

dibuat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di _______________________

Pada tanggal ___________________________

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

1. ____________________________

_______________________

2. ____________________________

Lampiran 8

SURAT KEPUTUSAN

Page 11: 1. Lampiran-lampiran Master

BADAN AKREDITASI PROVINSI SEKOLAH/MADRASAH (BAP-S/M)PROVINSI JAWA BARAT NOMOR: _____________

TENTANGPENETAPAN HASIL AKREDITASI SEKOLAH/MADRASAH

Menimbang: 1. Bahwa dalam rangka pelaksanaan akreditasi sekolah/madrasah, perlu dilakukan

penetapan hasil akreditasi dalam bentuk peringkat akreditasi sekolah/madrasah.2. Bahwa sehubungan dengan butir (1) di atas dipandang perlu untuk menetapkan

keputusan Ketua BAP-S/M Provinsi Jawa Barat tentang hasil akreditasi. Mengingat: 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan

Nasional.2. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan.3. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 29 Tahun 2005 tentang Badan

Akreditasi Nasional Sekolah/Madrasah.4. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 64/P/2006 tentang Pengangkatan

Anggota Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi, Badan Akreditasi Nasional Sekolah/Madrasah, dan Badan Akreditasi Nasional Pendidikan Nonformal.

5. Keputusan Gubernur Provinsi Jawa Barat Nomor No. 421/Kep.289.Disdik/ 2007.tentang Pengangkatan Anggota Badan Akreditasi Provinsi Sekolah/Madrasah.

Memperhatikan:Hasil Rapat Pleno Badan Akreditasi Provinsi Sekolah/Madrasah Provinsi Jawa Barat yang dilaksanakan pada tanggal __________________

Memutuskan:

Menetapkan:

Nama-nama sekolah/madrasah seperti tercantum dalam lampiran surat keputusan ini dinyatakan terakreditasi dengan peringkat seperti tercantum pada kolom (5) lampiran surat keputusan tersebut.

Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

Ditetapkan di BandungPada Tanggal _____________ Ketua BAP-S/M Provinsi Jawa Barat

Prof. Dr. H. Djam’an Satori, MA

Page 12: 1. Lampiran-lampiran Master

TATA KRAMA DAN TATA TERTIB UNTUK ASESOR

DALAM PELAKSANAAN VISITASI

Beberapa hal yang berkaitan dengan tatakrama yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan visitasi adalah sebagai berikut:

1. Lakukan wawancara dengan suasana yang kondusif;

2. Hindari kesepakatan atau bargaining yang negatif;

3. Jangan mendebat argumentasi yang disampaikan oleh nara sumber (responden);

4. Jangan menggurui nara sumber (responden);

5. Jangan merasa berkedudukan lebih tinggi;

6. Bersahabat dan membantu secara profesional;

7. Hindari suasana menekan;

8. Jangan mengada-ada;

9. Jangan meminta hal-hal yang tidak diperlukan untuk akreditasi;

10. Sesuaikan diri dengan budaya setempat;

11. Tunjukkan kekompakan tim.

Tata Tertib yang harus diperhatikan oleh asesor dalam melaksanakan visitasi adalah:

1. Datang ke sekolah/madrasah tepat waktu sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan;

2. Tunjukkan surat tugas tanpa diminta oleh pihak sekolah/madrasah;

3. Sampaikan secara jelas mengenai tujuan, mekanisme dan jadwal visitasi;

4. Tidak diperkenankan untuk menerima pemberian dalam bentuk apapun (uang atau barang);

5. Agar berpakaian rapih dan sopan.

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

Page 13: 1. Lampiran-lampiran Master

BADAN AKREDITASI PROVINSI SEKOLAH/MADRASAH JL. DR. RAJIMAN NO. 6 No. 6 TELP/FAX (022) 4202759 BANDUNG (40171)

HAL-HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN PADA VISITASI

A. KELENGKAPAN ADMINISTRASI DAN INSTRUMEN

1. Map plastik

2. Nilai Instrumen Akreditasi Sekolah hasil pengolahan BAP-S/M – UPA-

S/M-.

3. Lampiran 3 ( 2 lembar )

4. Lampiran 4 ( 1 lembar )

5. Pengolahan Nilai Tim ( 1 Stel ) / Lampiran 5.

6. Instrumen Visitasi asesor I dan asesor II ( 2 Stel ) / Lampiran 5a.

7. Lampiran 6 ( 1 Stel )

8. Surat Tugas.

B. PELAPORAN

1. Jilid Laporan

2. Lampiran 3 ( 2 asesor ).

3. Lampiran 4 ( 1 lembar ).

4. Pengolahan Nilai Tim ( 1 Stel ) / Lampiran 5.

5. Instrumen Visitasi asesor I dan asesor II ( 2 Stel ) / Lampiran 5a.

6. Lampiran 6 ( diisi lengkap dengan saran-saran )

Nomor 1 s.d. 6. dijilid

Dibuat Rekomendasi secara terpisah ( 3 rangkap ), isi rekomendasi sejalan dengan saran-saran pada Lampiran 6.

C. HAL-HAL YANG HARUS DISAMPAIKAN PADA TEMU AWAL

1. Tunjukan surat tugas.

2. Jelaskan maksud dan tujuan.

a. Visitasi adalah kunjungan Tim Visitasi (Asesor) ke sekolah

untuk verifikasi, validasi dan/atau klarifikasi data yang

diajukan oleh sekolah dalam rangka akreditasi sekolah.

b. Verifikasi dan Validasi terhadap data dan informasi kualitatif

Page 14: 1. Lampiran-lampiran Master

dan kuantitatif yang terjaring melalui instrumen akreditasi

dengan cara membandingkan data dan informasi tersebut

dengan kondisi nyata melalui pengamatan lapangan,

observasi kelas, wawancara dengan warga sekolah, dan

pencermatan ulang tentang data pendukung.

c. Klarifikasi temuan adalah kegiatan berupa pertemuan dengan

maksud untuk mengklarifikasi berbagai temuan penting atau

ketidaksesuaian yang sangat signifikan antara fakta lapangan

dengan data dan informasi yang terjaring dalam instrumen

akreditasi.

Pada tahap ini sekolah memiliki hak jawab untuk

mengklarifikasi berbagai temuan tersebut.

Klarifikasi temuan ini dimaksudkan untuk menyampaikan

secara umum gambaran yang diperoleh asesor untuk

setiap komponen dan aspek, untuk dijadikan perbaikan

bagi sekolah di masa mendatang.

3. Jelaskan bahwa nilai Instrumen Akreditasi diolah oleh BAP-S/M

atau UPA-S/M berdasarkan Instrumen yang diisi oleh sekolah dan

diserahkan oleh sekolah sebagai syarat apakah sekolah tersebut

layak atau tidak layak untuk divisitasi. Nilai olahan BAP-S/M atau

UPA-S/M tersebut sekaligus merupakan nilai yang diajukan oleh

sekolah tersebut.

D. PELAKSANAAN

1. Laksanakan akreditasi sesuai prosedur yang ditetapkan.

2. Perhatikan Tata Krama dan Tata Tertib

E. HAL-HAL YANG HARUS DISAMPAIKAN PADA TEMU AKHIR

a. Ucapan terimakasih dan permohonan maaf dst .

.......................

b. Hasil akreditasi dilaporkan oleh asesor kepada BAP-S/M.

c. Hasil akreditasi diplenokan oleh BAP-S/M.

SELAMAT BEKERJA

Page 15: 1. Lampiran-lampiran Master

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARATBADAN AKREDITASI PROVINSI SEKOLAH/MADRASAH

JALAN DR. RAJIMAN NO. 6 TELP / FAX (022) 4202759 BANDUNG 40171

LAPORAN TIM

LAPORAN

HASIL VISITASI TIM

NAMA SEKOLAH : ________________________________

ALAMAT : ________________________________

________________________________

KAB/KOTA : ________________________________

Page 16: 1. Lampiran-lampiran Master

ASESOR I : ________________________________

ASESOR II : ________________________________