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Nuovi Orizzonti della Incontinenza Urinaria e del Prolasso Genitale FemminileCivitanova Marche 14 giugno 2008

PERCHE’ UNA DONNA E’ CONTINENTE …

quale ruolo per gli estrogeni ?

Dott. Filiberto Di ProsperoResponsabile Unità Semplice di Endocrinologia GinecologicaZona Territoriale 8, Civitanova Marche

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Il problema dei problemi …Il problema dei problemi …

Studi sulla civiltà egizia hanno Studi sulla civiltà egizia hanno portato alla luce documenti che portato alla luce documenti che testimoniano come già più di 4000 testimoniano come già più di 4000 anni fa si discuteva sui meccanismi anni fa si discuteva sui meccanismi della continenza urinariadella continenza urinaria

Ancora ad oggi molti aspetti non Ancora ad oggi molti aspetti non sono stati chiariti ed in particolare il sono stati chiariti ed in particolare il ruolo degli estrogeni e delle terapie ruolo degli estrogeni e delle terapie basate sul loro utilizzo è controversobasate sul loro utilizzo è controverso

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SCOPI DELLA RELAZIONESCOPI DELLA RELAZIONE

Esaminare il ruolo degli estrogeni Esaminare il ruolo degli estrogeni nell’ambito della fisiologia del basso nell’ambito della fisiologia del basso tratto urinario femminiletratto urinario femminile

Mostrare le problematiche relative al Mostrare le problematiche relative al loro utilizzo nell’ambito della loro utilizzo nell’ambito della prevenzione e della terapia prevenzione e della terapia dell’incontinenza urinariadell’incontinenza urinaria

Fornire indicazioni utili nella pratica Fornire indicazioni utili nella pratica clinicaclinica

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Dati epidemiologici Dati epidemiologici incontinenza urinaria incontinenza urinaria

femminilefemminile

Dati ricavati da 13 studi epidemiologici – 27936 donneJ Clin Epidemiol 2000, 53: 1150-7

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STEROIDI SESSUALI E TRATTO STEROIDI SESSUALI E TRATTO URINARIO FEMMINILE URINARIO FEMMINILE

INFERIORE INFERIORE L’apparato genitale femminile ed il tratto urinario L’apparato genitale femminile ed il tratto urinario

inferiore hanno una comune origine embriologica inferiore hanno una comune origine embriologica dal seno urogenitale e questo spiega come dal seno urogenitale e questo spiega come entrambi siano sensibili all’azione degli steroidi entrambi siano sensibili all’azione degli steroidi sessualisessuali

Recettori per gli estrogeni (ER) sono espressi Recettori per gli estrogeni (ER) sono espressi nell’epitelio squamoso dell’uretra prossimale e nell’epitelio squamoso dell’uretra prossimale e distale, nella vagina e nell’utero, nel trigono distale, nella vagina e nell’utero, nel trigono vescicale, nel muscolo pubococcigeo, nella vescicale, nel muscolo pubococcigeo, nella muscolatura del pavimento pelvico e nei muscolatura del pavimento pelvico e nei legamenti uterosacralilegamenti uterosacrali

La volta vescicale ed il muscolo elevatore dell’ano La volta vescicale ed il muscolo elevatore dell’ano non presentano questo tipo di recettorinon presentano questo tipo di recettori

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STEROIDI SESSUALI E TRATTO STEROIDI SESSUALI E TRATTO URINARIO FEMMINILE URINARIO FEMMINILE

INFERIOREINFERIORE ER Alfa e Beta sono entrambi presenti nella ER Alfa e Beta sono entrambi presenti nella

parete vaginale e nei legamenti uterosacrali in parete vaginale e nei legamenti uterosacrali in premenopausa ma solo quelli Alfa continuano premenopausa ma solo quelli Alfa continuano ad essere espressi in post-menopausaad essere espressi in post-menopausa

Nelle stesse aree dove sono presenti ER sono Nelle stesse aree dove sono presenti ER sono presenti anche recettori per il progesterone presenti anche recettori per il progesterone (PR), in concentrazioni sempre inferiori ma (PR), in concentrazioni sempre inferiori ma comunque correlate e probabilmente comunque correlate e probabilmente dipendenti dall’estrogenizzazionedipendenti dall’estrogenizzazione

Sono stati anche descritti recettori per gli Sono stati anche descritti recettori per gli androgeni (AR) a livello vescicale ed uretrale androgeni (AR) a livello vescicale ed uretrale ma il loro ruolo fisiologico è ancora sconosciutoma il loro ruolo fisiologico è ancora sconosciuto

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Sono innumerevoli gli studi Sono innumerevoli gli studi sperimentali e di fisiologia che sperimentali e di fisiologia che

mostrano effetti favorevoli degli mostrano effetti favorevoli degli estrogeni sulla continenza urinaria estrogeni sulla continenza urinaria

femminilefemminile Effetto diretto sul detrusore attraverso una Effetto diretto sul detrusore attraverso una

modificazione di recettori muscarinici e modificazione di recettori muscarinici e l’inibizione del passaggio di ioni calcio dallo l’inibizione del passaggio di ioni calcio dallo spazio extracellulare verso le cellule muscolari spazio extracellulare verso le cellule muscolari con conseguente riduzione dell’ampiezza e della con conseguente riduzione dell’ampiezza e della frequenza delle contrazioni ritmiche spontanee; in frequenza delle contrazioni ritmiche spontanee; in alcune donne possibile incremento della soglia di alcune donne possibile incremento della soglia di sensibilità vescicalesensibilità vescicale

Ottimale mantenimento della pressione di Ottimale mantenimento della pressione di chiusura uretrale per l’azione sullo spessore della chiusura uretrale per l’azione sullo spessore della mucosa e sulla vascolarizzazione localemucosa e sulla vascolarizzazione locale

Azione diretta sulla capacità di resistenza tensile Azione diretta sulla capacità di resistenza tensile delle strutture di sostegnodelle strutture di sostegno

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LA MENOPAUSAE PIU’ IN GENERALE LE CONDIZIONI DI INSORTA INSUFFICIENZA ESTROGENICA

POSSONO ESSERE CONSIDERATI FATTORI DI RISCHIO INDIPENDENTI PER INCONTINENZA URINARIA ?

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L’effetto della HRT sulla continenza L’effetto della HRT sulla continenza urinaria è stato valutato in alcuni urinaria è stato valutato in alcuni

importanti studi randomizzati e meta-importanti studi randomizzati e meta-analiticianalitici

Grady D et al. Postmenopausal hormones and Grady D et al. Postmenopausal hormones and incontinence: the Heart and incontinence: the Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study. HERS Estrogen/Progestin Replacement Study. HERS Research Group. Obstet Gynecol Research Group. Obstet Gynecol 2001;97:116-20. (studio HERS, n=2763 2001;97:116-20. (studio HERS, n=2763

Hendrix SL et al. Effects of estrogens with Hendrix SL et al. Effects of estrogens with and without progestin on urinary and without progestin on urinary incontinence. JAMA 2005;293:935-48. (studio incontinence. JAMA 2005;293:935-48. (studio WHI, n=23296)WHI, n=23296)

Haeusler G. et al. Drug therapy of urinary Haeusler G. et al. Drug therapy of urinary urge incontinence: a systematic review. urge incontinence: a systematic review. Obstet Gynecol 2002;100:1003-16.Obstet Gynecol 2002;100:1003-16.

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Riguardo HRT e continenza Riguardo HRT e continenza urinaria emerge che:urinaria emerge che:

La terapia estrogenica (anche somministrata La terapia estrogenica (anche somministrata localmente) o estroprogestinica non è efficace nel localmente) o estroprogestinica non è efficace nel contrastare l’insorgenza di nuovi casi di contrastare l’insorgenza di nuovi casi di incontinenza urinaria nelle donne in post-incontinenza urinaria nelle donne in post-menopausa che anzi, nei gruppi trattati hanno menopausa che anzi, nei gruppi trattati hanno un’incidenza maggiore rispetto ai controlli un’incidenza maggiore rispetto ai controlli (placebo);(placebo);

Le pazienti affette da incontinenza urinaria Le pazienti affette da incontinenza urinaria generalmente peggiorano nel corso della HRT;generalmente peggiorano nel corso della HRT;

Una qualche efficacia della terapia estrogenica è Una qualche efficacia della terapia estrogenica è stata talvolta riconosciuta esclusivamente nei casi stata talvolta riconosciuta esclusivamente nei casi di vescica iperattivadi vescica iperattiva

Studi di biochimica e morfologia del connettivo Studi di biochimica e morfologia del connettivo pelvico non hanno evidenziato effetti favorevoli pelvico non hanno evidenziato effetti favorevoli della terapia estrogenica in post-menopausa.della terapia estrogenica in post-menopausa.

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Come spiegare tutto Come spiegare tutto questo?questo?

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Qual’è il vero ruolo degli Qual’è il vero ruolo degli estrogeni nell’ambito dei estrogeni nell’ambito dei meccanismi di continenza meccanismi di continenza urinaria femminile ?urinaria femminile ?

E’ possibile che gli estrogeni E’ possibile che gli estrogeni non siano responsabili della non siano responsabili della patologia del connettivo patologia del connettivo pelvico ?pelvico ?

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Può la terapia estrogenica aiutarci concretamente

nell’ambito di un approccio multidisciplinare?

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CONCLUSIONICONCLUSIONI Non vi è un ruolo per gli estrogeni nella prevenzione Non vi è un ruolo per gli estrogeni nella prevenzione

dell’incontinenza urinaria e la HRT non dovrebbe dell’incontinenza urinaria e la HRT non dovrebbe essere utilizzata in pazienti affette da incontinenza essere utilizzata in pazienti affette da incontinenza urinaria (Forza Raccomandazione A, livello di evidenza urinaria (Forza Raccomandazione A, livello di evidenza 1)1)

La terapia estrogenica è considerata di una qualche La terapia estrogenica è considerata di una qualche utilità più sulla sintomatologia irritativa urinaria utilità più sulla sintomatologia irritativa urinaria probabilmente per l’azione trofica sulle cellule probabilmente per l’azione trofica sulle cellule epiteliali di rivestimento vescico-uretrali. (Forza epiteliali di rivestimento vescico-uretrali. (Forza Raccomandazione B, livello di evidenza 1)Raccomandazione B, livello di evidenza 1)

Può essere altresì utile (particolarmente nell’uso Può essere altresì utile (particolarmente nell’uso vaginale) nel ridurre le infezioni urinarie e migliorare il vaginale) nel ridurre le infezioni urinarie e migliorare il trofismo della mucosa vaginale riducendo sintomi trofismo della mucosa vaginale riducendo sintomi come bruciore, dispareunia e portando quindi ad un come bruciore, dispareunia e portando quindi ad un migliore “comfort pelvico” (Forza della migliore “comfort pelvico” (Forza della Raccomandazione B, livello di evidenza 2)Raccomandazione B, livello di evidenza 2)