1) Patologia Funzionale Dell'Esofago

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Universit degli studi di CagliariFacolt di Medicina e Chirurgia

Corso di Chirurgia Generale IProf. G.P.Farina

Anatomia dellEsofagoOrgano tubulare di circa 25 cm di lunghezza che ha il compito di portare il bolo alimentare dal faringe allo stomaco

Il lume esofageo ha un diametro di circa 23 cm, tuttavia in condizione di riposo il lume dellesofago virtuale e la mucosa appare ripiegata in pliche longitudinali Il limite superiore situato allaltezza della VI vertebra cervicale, mentre quello inferiore si trova al cardias, a livello della XI-XII vertebra toracica

Anatomia dellEsofagoEsofago Cervicale 5-6 cm ~

Lunghezza dei vari segmenti dellesofago

Esofago Toracico ~ 16 cm Esofago Addominale ~ 4-5 cm

Muscolo Cricofaringeo (15 cm AD)

Restringimenti fisiologici

Arco aortico (21 cm AD) Bronco principale sinistro (24 cm AD) Jatus esofageo diaframma (36 cm AD)

Anatomia dellEsofagoLa parete esofagea costituita da tre tonacheMucosaRivestita da epitelio pavimentoso non corneificato

Sottomucosa

Muscolare Strato interno circolare Strato esterno longitudinale La muscolatura dellesofago completamente striata nella parte cervicale, essendo la continuazione della muscolatura faringea. A cominciare dalla porzione toracica gradatamente la muscolatura liscia si sostituisce a quella striata

Anatomia dellEsofagoVascolarizzazione dellesofagoEsofago Cervicale Arterie tiroidee inferiori Esofago Toracico Arterie intercostali Arterie esofagee Arterie bronchiali Esofago Addominale Arterie freniche Arteria gastrica sinistra Vascolarizzazione segmentaria, pertanto lesofago, specie nel tratto superiore, non rimane vitale se mobilizzato per un tratto esteso

Anatomia dellEsofagoVascolarizzazione dellesofago

Il drenaggio venoso corrisponde alla distribuzione arteriosa

Nel terzo inferiore dellesofago sono presenti anastomosi tra il sistema venoso portale e quello sistemico che possiedono grande importanza nella patogenesi delle varici esofagee

Anatomia dellEsofagoLa rete linfatica particolarmente ricca nella sottomucosa e nella parete muscolare. I vasi linfatici si estendono riccamente in senso longitudinale

I vasi linfatici drenano in linfonodi periesofagei (superiori, medi e inferiori), intertracheobronchiali, paratracheali, e da questi verso lalto ai linfonodi del collo e verso il basso a quelli del plesso celiaco e della piccola curva gastrica

Anatomia dellEsofagoLinnervazione dellesofago deriva in parte dai rami esofagei del nervo vago, in parte dal tronco del simpatico: i primi sono motori e sensitivi, il secondo ha funzione specialmente vasomotriceLinnervazione simpatica e vagale dellorgano avviene attraverso due reti: intramuscolare (plesso di Auerbach) e sottomucosa (plesso di Meissner)

PATOLOGIE FUNZIONALI DELLESOFAGO

PATOLOGIE FUNZIONALI DELLESOFAGOPrimitive Acalasia Spasmo esofageo diffuso Diverticoli esofagei Presbiesofago

Secondarie

Sclerodermia Neuropatia diabetica Neuropatia alcolica

ACALASIADefinizione

Malattia funzionale dellesofago caratterizzata dalla scomparsa della peristalsi primaria e dalla alterazione del riflesso di apertura del LES con conseguente progressiva dilatazione dellesofago (Megaesofago Acalasico)

ACALASIAEpidemiologia

Incidenza: circa 1:100.000

Compare in tutte le et, maggior frequenza 20 50 anni Sesso: Rapporto M/F = 1/2

ACALASIAEziologia

La causa di questa affezione risulta attualmente sconosciuta

Degenerazione del plesso nervoso intramurale di Auerbach Analogie con la Malattia di Chagas

M. Di ChagasEziologia: Tripanosoma Cruzi

ACALASIA

Patogenesi: Azione tossica del parassita sulle cellule nervose Determina un interessamento sistemico Vengono interessati in particolare Encefalo, Apparato digerente, Cuore e Apparato urinario

Distruzione dei plessi nervosi di Meissner e Auerbach

Megaesofago(5% pazienti)

ACALASIA

Fisiopatologia

Grave alterazione della motilit esofagea per:Perdita della peristalsi primaria Presenza di onde ripetitive terziarie inefficienti (acalasia vigorosa) Alterato rilasciamento del LES

Progressiva dilatazione del viscere con ristagno di saliva e alimenti

ACALASIAMicroscopica

Anatomia Patologica

Riduzione del numero dei neuroni dei plessi di Meissner e Auerbach, in particolare in corrispondenza del LES

Alterazioni a livello dei nuclei centrali del vago (Ambiguo) e segni di degenerazione a carico delle fibre vagali

ACALASIAMacroscopica Fasi iniziali:

Anatomia Patologica

Parete esofagea nella norma Ispessimento del segmento esofageo inferiore per ipertrofia e ipertono della tonaca muscolare

Fasi tardive: Mucosa sottile e pallida Muscolatura assottigliata e localmente assente Atrofia della parete esofagea con aspetto a carta velina

ACALASIAI stadio

Clinica

Disfagia capricciosa e paradossa Crisi di dolore retrosternale crampiforme Disfagia pi frequente Rigurgito precoce Crisi di dolore retrosternale crampiforme Disfagia costante Rigurgito tardivo Scialorrea Calo ponderale Polmonite ab ingestis

II stadio

III stadio

ACALASIADiagnosi

Clinica Radiologia tradizionale

Endoscopia Manometria esofagea

ACALASIADiagnosi

Rx Esofago

Dilatazione ed allungamento (Megaesofago sigmoide) a Calza Stenosi cardiale a coda di topo Profilo mucoso regolare Ristagno del mezzo di contrasto Assenza della bolla gastrica

Rx Esofago

ACALASIA

Diagnosi

Notevole dilatazione dellesofago

Stenosi serrata regolare a coda di topo

Rx Esofago

ACALASIA

Diagnosi

Inadeguata opacizzazione dello stomaco e del duodeno

ACALASIADiagnosi

EGDS Dilatazione del viscere

Ristagno alimentare Lesioni mucose (Esofagite) Sensazione di scatto al passaggio del LES Degenerazione neoplastica (fasi molto avanzate)

ACALASIAEGDSDiagnosi

Esofago Normale

Acalasia: Dilatazione dellesofago; Mucosa pallida

ACALASIAEGDSDiagnosi

Acalasia: Ipertono del LES

Acalasia: Iperplasia della mucosa

ACALASIAManometria esofageaDiagnosi

Scomparsa della peristalsi primaria del corpo esofageo Presenza di onde terziarie ripetitive non propulsive

Incoordinato e incompleto rilasciamento post-deglutitorio del LES

ACALASIADiagnosi Manometria esofagea

ACALASIAComplicanze

Esofagee

Esofagite Emorragie Perforazione Cancerizzazione

Generali

Calo ponderale Anemia Stato settico Polmonite ab ingestis Ascesso polmonare Bronchite cronica

ACALASIATerapiaMedica Calcio Antagonisti (Nifedipina)poco efficace, numerosi effetti collaterali

Endoscopica

Dilatazioni pneumatiche del LESBenefici di breve durata, necessarie numerose sedute

Tossina botulinica

Chirurgica

Esofago-cardiomiotomia longitudinale sec. Heller + plastica antireflusso

ACALASIATerapiaIntervento ChirurgicoEsofago-cardiomiotomia extramucosa sec. Heller per via toracica sinistra

ACALASIATerapiaIntervento ChirurgicoEsofago-cardiomiotomia extramucosa sec. Heller per via toracica sinistra

ACALASIATerapiaIntervento ChirurgicoEsofago-cardiomiotomia extramucosa sec. Heller per via toracica sinistra

ACALASIATerapiaIntervento ChirurgicoEsofago-cardiomiotomia extramucosa sec. Heller per via toracica sinistra

ACALASIATerapiaIntervento ChirurgicoEsofago-cardiomiotomia extramucosa sec. Heller per via toracica sinistra

ACALASIATerapiaIntervento ChirurgicoEsofago-cardiomiotomia extramucosa sec. Heller per via toracica sinistra

Miotomia longitudinale

ACALASIATerapiaIntervento ChirurgicoEsofago-cardiomiotomia extramucosa sec. Heller per via toracica sinistra

ACALASIATerapiaIntervento ChirurgicoEsofago-cardiomiotomia extramucosa sec. Heller per via toracica sinistra

ACALASIATerapiaIntervento ChirurgicoEsofago-cardiomiotomia extramucosa sec. Heller per via toracica sinistra

ACALASIATerapia

Sequele intervento di Heller1. Persistenza della disfagia- miotomia incompleta - sclerosi cicatriziale della miotomia - plastica antireflusso troppo serrata (gas bloat syndrome) 2. Sindrome da reflusso gastro esofageo

Spasmo Esofageo DiffusoDefinizione

Disordine primitivo della motilit esofagea, con ipertono e iperattivit della muscolatura della met inferiore dellesofago, dovuta a contrazioni terziarie abnormi che compaiono saltuariamente intercalate alle normali onde peristaltiche

Spasmo Esofageo DiffusoEpidemiologia

Compare in tutte le et, maggior frequenza 20 50 anni Colpisce indifferentemente i due sessi

Spasmo Esofageo DiffusoFisiopatologia

Normali contrazioni peristaltiche a carico del1/3 superiore dellesofago Comparsa di onde terziarie, ripetitive e non propulsive nella met inferiore dellesofago (ipereccitabilit delle cellule gangliari ?) La funzione del LES appare del tutto nella norma

Spasmo Esofageo DiffusoClinica Quadro clinico influenzato da fattori psicologici: Stress Stati dansia

Dolore retrosternale pseudo-anginoso ma con irradiazione a cuffia verso la base del collo Disfagia Paradossa (lunghi periodi di apparente benessere)

Spasmo Esofageo DiffusoDiagnosi

Clinica Radiologia tradizionale Manometria esofageaSpesso la diagnosi misconosciuta per lungo tempo Lesame radiologico e la manometria sono caratteristici, ma devono essere eseguiti mentre il paziente ha lattacco doloroso

Spasmo Esofageo DiffusoDiagnosi

Rx EsofagoSpasmi segmentari sovrapposti Diverticoli esofagei

Pseudodiverticoli

Immagine a cavaturaccioli o a corona di rosario

Spasmo Esofageo DiffusoDiagnosi

Manometria esofageaPeristalsi normale nel 1/3 superiore dellesofagoDisperistaltismo nella met inferiore dellesofago

Normale attivit del LES (talvolta ipertonico)

Spasmo Esofageo DiffusoDiagnosi Manometria esofagea

Spasmo Esofageo DiffusoTerapiaMedica Calcio Antagonisti (Nifedipina), Nitroglicerina, Isosorbide dinitratopoco efficace, numerosi effetti collaterali

Endoscopica

Dilatazioni pneumaticheBenefici di breve durata, necessarie numerose sedute

Chirurgica

Miotomia longitudinale della met inferiore dellesofago

SclerodermiaIn corso di sclerosi sistemica, lesofago pu presentare lesioni consistenti in atrofia della muscolatura liscia con ipostenia dei due terzi inferiori del corpo esofageo e incontinenza del LESDal punto di vista anatomo-patologico la parete del viscere risulta sottile e atrofica, possono essere presenti aree di fibrosi

SclerodermiaClinica

Disfagia inizialmente limitata ai cibi solidi, nelle fasi avanzate estesa anche ai liquidi

Pirosi retrosternale e reflusso acido (legati al reflusso gastroesofageo e alla esofagite)

SclerodermiaDiagnosi

Rx Esofago

Dilatazione dellesofago

EGDS

Dilatazione del viscere Lesioni mucose (Esofagite)

SclerodermiaDiagnosi

Manometria esofageaRiduzione marcata dellampiezza delle contrazioni della muscolatura liscia Riduzione della pressione del LES a riposo